Caderno Fisioterapia Respiratória 1º Bi

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06.02.2019 
AULA 1 
 
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA 
Professor Vinicius Civile 
Horário: 8h25 – 12h30 
 
REVISÃO 
ANATOMIA DOS SISTEMAS 
 
I – ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
II – FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA 
 
1. Estrutura e Função 
 
2. Ventilação 
 
3. Difusão 
 
4. Relação entre ventilação e perfusão 
 
5. Transporte de gases 
 
6. Mecânica da respiração 
 
7. Controle da ventilação 
 
 BIBLIOGRAFIA 
 
1. Gyton: não presta, é geral, não tem profundidade. 
 
2. Fisiologia Respiratória Moderna. West, John B. (pneumologista). 
(livro de cabeceira) 
 
II – AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA 
 
III – EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 Pelo menos dois: 
 
1. Radiografia de tórax; 
 
2. Gasometria arterial. 
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IV – TÉCNICAS RESPIRATÓRIAS 
 
1. Técnicas de higiene brônquica 
 
2. Técnicas de reexpansão pulmonar (catarro) 
 
 MATÉRIA NP1 
 
 
V – DOENÇAS 
 
1. Síndrome da insuficiência respiratória pulmonar aguda. 
 
2. doenças da pleura. 
 
3. DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) – quase 100% relacionadas ao 
tabagismo. São duas: 
 
a) Enfisema; 
 
b) Asma (doença crônica): não tem cura. É diferente da crise alérgica, que é 
reversível. 
 
4. Infecciosa: pneumonia 
 
5. SDRA (Síndrome do desconforto respiratório aguda) é conhecida como SARA 
(Síndrome da Angústia Respiratória Aguda). É mortal. Qualquer pessoa com 
problema respiratório pode desenvolver. 
 
6. Tuberculose. Pode matar ou deixar sequelas. 
 
 
VI – FISIOTERAPIA PRÉ/ PÓS OPERATÓRIO/ CIRURGIAS TORÁCICAS/ 
ABDOMINAIS. 
 
 BIBLIOGRAFIA 
 
1. Condutas no paciente grave. Knobel, Elias (médico intensivista, mais voltado 
para medicina). 
 
2. Fisioterapia respiratória no paciente crítico. Sarmento, George (fisioterapia + 
artigos – tem uma série de livros desde o neonato). 
 
3. Doenças Pulmonares. Tarantino (aprofunda bens doenças). 
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PROVAS 
 
NP1 (até as técnicas) : 03.04.2019 
NP2 (tudo) : 29.05.2019 
Sub : 05.06.2019 
Exame : 19.06.2019 
 
ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
REVISÃO 
ANATOMIA RESPIRATÓRIA 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
>> Bomba Ventilatória 
 
• Arcabouço ósseo 
 
• Músculos 
 
• Mecanismo pleural 
 
• Sistema Nervoso 
 
 
>> VIA AÉREAS E PULMÕES 
 
• Vias Aéreas 
 
• Unidades de troca 
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>> CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA 
 
• Circulação Funcional 
 
• Circulação Nutricional 
 
 
 
BOMBA VENTILATÓRIA 
 
>> ARCABOUÇO ÓSSEO 
 
• 12 vértebras torácicas 
 
• 12 pares de costelas 
 • 07 verdadeiras (se articulam com o esterno) 
 • 03 vértebro-condrais (se articulam com a cartilagem 
 • 02 flutuantes 
 
• Esterno 
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 O microscópio é que interessa. Há 4 (quatro) grandes pontos, artifícios: 
 
1. Bomba ventilatória (bomba de ar). Regras físicas. Depende de 4 componentes: 
 
a) Arcabouço ósseo (tórax) 
 
b) Músculos respiratórios (movimento para ventilação). Diafragma pode paralisar 
pelo uso da ventilação mecânica 
 
c) Mecanismo pleural (mecanismo conjugado) 
 
d) Sistema nervoso 
 
 Para chegar na respiração precisamos entender a ventilação (entrada e 
saída de ar, nada a ver com trocas gasosas). 
 
 
CAMINHO DO AR: TROCAS GASOSAS 
 
2. Vias Aéreas (onde o ar trafega) 
 
3. Órgãos: pulmões 
 
 Hoje é dito sistema cardiorrespiratório (circulatório + ar) 
 
4. Sangue: circulação sanguínea 
 
a) Circulação funcional (pequena circulação) 
 
b) Circulação nutricional (circulação brônquica) 
 
 Pulmão: recebe gás tóxico e sangue rico em O2 (tem efeito colateral). 
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I – ARCABOUÇO ÓSSEO 
 
1. Doze pares de costelas (12). 
 
 Inseridas nas vértebras torácicas que se inserem no esterno formando o 
gradil costal. 
 
 Na frente não tem espaço para as 12, então, 7 pares de costelas são 
chamadas de verdadeiras (articula osso com outro osso). Na junção dos ossos 
esterno com costela se chama esterno-costal (não se movem com pressão). 
 
 Três pares (não sobra espaço) se inserem na própria cartilagem. Pares 
falsos. Articula osso-cartilagem, chamada de vertebro-condrais, terminam em 
cartilagem (= condral). Se pressionar as 3 últimas, elas afundam. 
 
 Três flutuantes: parte inferior, é a parte mais móvel, e é usada para fazer 
manobras. 
 
 Esteticamente retiram as 2 últimas e funcionalmente não há problemas, 
salvo a presença de patologia, devido ao movimento em “alça-de-balde” 
(depende do movimento das costelas) **. Não se sabe as consequências futuras. 
 
 
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Observação: Paciente com escoliose, de problemas imperceptíveis até nível 
cirúrgico, que se inclinar tem prejuízo na respiração (trocas gasosas), sintoma 
como dor no peito. Pode comprimir o coração. Afetam todos seres que tem 
pulmão, inclusive animais. Exemplo: cavalo que dorme em pé, entre outros que 
não tiveram vantagem anatômica como os seres bípedes. 
 
 8ª, 9ª e 10ª costelas se fundem na cartilagem. Onde tem costela, tem 
pulmão. Na ausculta pulmonar se ausculta onde tem osso. 
 
 Na região anterior a zona de pulmão é menor que na posterior. Conforme 
a vista sagital na ausculta: 
 
 
 
* Ausculta tem que ser na pele; 
* Ausculta completa: vários pontos. 
 
MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS 
 
>> Músculos Principais da Inspiração 
• Diafragma 
• Intercostais Externos 
• Intercostais Internos 
 
 Há muitas controvérsias sobre as ações da musculatura intercostal, na 
respiração, mas basicamente o músculo intercostal externo e a porção 
intercondral do intercostal interno são inspiratórios e a porção interóssea do 
intercostal interno é expiratória. 
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 Em repouso: 
 
>> A inspiração é sempre ativa 
 
>> A expiração é sempre passiva 
 
 Diferenças: 
 
>> A ativa tem gasto energético 
 
>> A passiva: não tem ativação de músculo em repouso, mas quando usa força 
ativa os músculos (forçada). 
 
 REPOUSO (não precisa pensar) 
 
1. Músculo Principal: diafragma, cerca de 70% de todo trabalho respiratório. Se o 
diafragma não funcionar, o paciente tem alguns minutos para ativar a ventilação 
mecânica. 
 
 Exemplo de lesões no diafragma: O físico Stephen Hawking; acidente de 
trânsito. 
 
 Inervação: nervo frênico  vem das raízes de C3 até C5. 
 
 Exemplo: ator Christopher Reeve teve lesão em C1 e C2; Laís Sousa, em C3 
e C4. 
 
 Essa lesão gera perda da respiração. Se cortar totalmente só com a ajuda 
de aparelhos. 
 
 A outra parte do trabalho respiratório, 30%: 
 
2. Intercostais (entre as costelas). Se dispõe em forma de cruz (intercostais 
internos e externos). 
 
>> Intercostais Externos: 100% da extensão participa da inspiração. Função: 
elevar no movimento de expansão torácica. Na anatomia se estuda o tecido 
morto, em pessoas vivas o exame é a eletromiografia – que pelo movimento 
voluntário detecta o movimento respiratório. Contudo, tem que espetar uma 
agulha que machuca o músculo e a pessoa não consegue fazer expansão 
completa. 
 
>> Intercostal Interno: parte trabalha na inspiração e parte na expiração. 
 
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 Professor Vinicius: 
 
>> Os Intercostais Internos na parte intercondral também faz a inspiração. A 
parte interóssea na expiração. A inervação intercostal fica em C7. Consegue 
expandir o tórax, porém sobrecarrega o diafragma. O movimento fica na região 
do abdome (padrão abdominal). 
 
 
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MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS 
 
>> MÚSCULOS ACESSÓRIOS DA INSPIRAÇÃO 
 
• Esternocleidomastóideo 
 
• Escalenos * 
 
• Peitoral Maior e Menor 
 
• Serrátil Anterior 
 
• Grande Dorsal 
 
• Paravertebrais 
 
• Trapézio Superior 
 
 SUSPIRO 
 
>> De 4 a 5 vezes em média/ hora: É um processo fisiológico. Bases pequenas, em 
partes do pulmão colapsa e manda fazer uma respiração profunda. Para isso, 
precisa de outros músculos. São chamados de músculos acessórios da respiração. 
Só durante a inspiração forçada. 
 
 
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>> Músculo Principal: Esternocleidomastoideo 
 
 Ele salta. É sinal de cansaço crônico por sobrecarga crônica do diafragma. 
É acompanhada de dores profundas na região anterior do tórax e pescoço. 
Exemplo: o tabagismo gera sobrecargas musculares. 
 
>> Escalenos. Ficam sob o esternocleidomastoideo. Os 2 (anterior e posterior) 
ajudam a elevar os primeiros pares de costelas. Eles se cansam mais rápido.>> Músculos do tronco também acessórios: 
 
– Paravertebrais; 
 
– Peitoral; 
 
– Serrátil. 
 
* Eles são ativados só numa expiração profunda e forçada de maneira 
involuntária, de 3 a 4 vezes, ou voluntária. 
 
* Não tem capacidade aeróbia (aeróbia age por muito tempo). Exemplo: 
contratura do músculo grande dorsal por espasmos, afetam todos os músculos 
ao mesmo tempo. É preciso relaxantes musculares. 
 
 
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MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS 
 
>> MÚSCULOS EXPIRATÓRIOS (A EXPIRAÇÃO DE REPOUSO É PASSIVA) 
 
• Triangular do esterno 
 
• Reto abdominal 
 
• Oblíquo Interno 
 
• Oblíquo Externo 
 
• Transverso abdominal 
 
>> Músculos da Expiração: Nenhum. Ela é passiva. 
 
 Exemplo: expiração forçada, “músculos da expiração”, são músculos que 
só trabalham na expiração forçada. 
 
 O músculo principal é o reto abdominal, profundo e pequeno é o músculo 
triangular do externo. 
 
>> Oblíquos 
 
>> Transverso do abdome: para mexer é preciso exercício específico. Parece uma 
cinta. Exemplo: Pilates. 
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– Para que serve a respiração forçada: quando aumento a taxa de CO2 como na 
prática esportiva/ exercício físico a respiração forçada é importante (padrão 
abdominal) 
 
– Na patologia é importante a tosse: para movimentar e expulsar o catarro que 
podem virar infecções respiratórias. 
 Exemplo: ELA, compromete os primeiros músculos da expiração e não 
consegue tossir. 
 Exemplo: Funcional, para falar é importante a ativação do músculo 
abdominal. 
 
MECANISMO PLEURAL 
 
 PLEURAS 
 
 São 2 pleuras pra cada pulmão. Lado direito e lado esquerdo. 
 
 São semelhantes a um plástico-filme de embalar alimentos que revestem 
os pulmões. 
 
 Não tem comunicação entre si, nem o lado direito nem o lado esquerdo. 
Contudo, o mecanismo afeta ambos, por exemplo, se tomar tiro do lado direito, 
devido a perfusão da pleura do lado direito, a pessoa não consegue respirar. O 
lado esquerdo continua, porém, para continuar é preciso extrair o pulmão lesado 
(direito), devido ao mecanismo de funcionamento das pleuras. 
 
 São 2 lâminas, 2 camadas: 
 
1 – A camada que encosta no pulmão: pleura visceral; 
 
2 – A camada que encosta na parede torácica: pleura parietal. 
 
 Microscopicamente falando, o espaço entre essas 2 camadas chama-se 
espaço pleural. Não tem nada, mas na física exerce uma pressão chamada vácuo. 
Há uma pequena parte que contém líquido pleural e serve para lubrificar e evitar 
o atrito. 
 
Pleura Direita 
 Pleura Visceral 
 Pleura Parietal 
 
Pleura Esquerda 
 Pleura Visceral 
 Pleura Parietal 
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 Muito líquido no espaço pleural não permite que se mexa ou expanda: 
paciente relata “água no pulmão” após uma pneumonia, mas é nas pleuras. Se 
acumular o líquido pode ser drenado e fazer exercícios respiratórios. 
 
 
 
 Exemplo: trauma no tórax, por onda entra o ar. Figura do lado direito: o 
espaço pleural é invadido por ar, pode até ficar do tamanho de uma bexiga, é o 
pneumotórax, tem que drenar. Por isso, fisiologicamente há só um pouco de 
líquido. 
 
 É preciso uma ação neurológica para respirar*** 
 
VIAS AÉREAS 
 
 VIAS AÉREAS SUPERIORES 
 
 Nariz 
 
 Faringe 
 
 Laringe 
 
 Parte superior da traqueia 
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1. Vias aéreas superiores. 
 
 Fica fora do tórax: nariz, faringe, laringe, traqueia (entre 10 a 12,5cm), tem 
uma parte fora e uma parte dentro do tórax. 
 
 São as mais infectadas por um vírus e não bactérias. O antibiótico não mata 
vírus. 
 
 Toda infecção demora de 7 a 10 dias, o catarro persiste, pois é ação 
mecânica, e a infecção também. Se os agentes patogênicos avançam para dentro 
do tórax as defesas são mais limitadas, pois chegam na via aérea inferior e se 
chegam na parte mais distal é pneumonia. 
 
 A gripe é evento infeccioso mais grave. 
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 Para que serve o nariz? Ele filtra o ar (vibrissas), contém as maiores 
partículas da natureza. A mucosa umidifica o ar. Segundo a OMS o ideal é 60%, 
no mínimo, de umidade no ar, abaixo disso gerar problemas respiratórios e afeta 
a primeira lâmina. 
 
 Aquecimento: a temperatura do ar inalado para ser respirado deve ficar 
entre 32 a 33ºC, que ocorre quando o ar passa pelo nariz e não pela boca, que é 
mais frio e resseca a mucosa. Porém, na respiração forçada é melhor pela boca. 
 
 Na ventilação mecânica, o tubo vai até a traqueia, o ar é frio, pois não 
utiliza o nariz, é tudo externo, tanto o aquecimento como a umidificação. 
 
 Faringe: tubo de passagem do sistema digestório e respiratório. 
 
 Na transição para laringe só pode passar ar. No início há auxílio de uma 
membrana, a epiglote, em forma de tampa, para o ar passar ela abre, na 
alimentação ela tampa para passar o alimento. 
 
 São autônomos: respirar e deglutir. As duas ao mesmo tempo gera tosse, 
se não tosse faz bronco-aspiração. 
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 Bebês: tem soluços por não controlar bem os processos. 
 
 Laringe: pregas vocais. A partir daí avança para próxima parte das vias 
aéreas. 
 
 A primeira parte é uma barreira de proteção. 
 
 VIAS AÉREAS INFERIORES 
 
 Parte inferior da Traqueia 
 
 Brônquios Principais ou Pulmonares 
 
 Brônquios lobares 
 
 Brônquios Segmentares 
 
 Gerações Brônquicas 
 
 Bronquíolos 
 Bronquíolos Terminais 
 Bronquíolos Respiratórios 
 Ductos Alveolares 
 
 
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 Avançado entra no tórax, parte inferior da traqueia. 
 
 A bifurcação onde começa a região das vias aéreas inferiores fica acima da 
carina na traqueia. Na carina começa a árvore brônquica, são 2 brônquios: são os 
principais pulmonares/ fonte, eles entram nos pulmões. 
 
 O brônquio fonte direito é mais vertical e o calibre é maior. Isso gera 
problema: as suspeitas de pneumonia sempre do pulmão direito. 
 
PULMÕES 
 
 São divididos em lobos diferentes. São 3 lobos no direito: superior, inferior 
e médio (o médio tende a sumir em 200 anos); 2 lobos no lado esquerdo: 
superior, inferior e língula (era um lobo médio há centenas de anos). 
 
 Para cada lóbulo, 2 brônquios. 
 
 O brônquio leva para região pulmonar é o brônquio pulmonar, para o lobo, 
lobar. Eles começam a sofrer as primeiras bifurcações. Os brônquios lobares têm 
o mesmo nome dos lobos. 
 
 São separados por partes: segmentos. Cada segmento 1 brônquio. Cada 
brônquio que chegar no segmento é chamado de brônquio segmentar. Tem lobos 
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com 2 segmentos e há com 5 segmentos. Dentro de cada seguimento os 
brônquios geram mais segmentações sem nomenclatura, depende do 
desenvolvimento do pulmão. Menores brônquios de todos recebem nome de 
bronquíolos (dentro dos segmentos), varia, depende do tamanho do segmento. 
 
 
 DIVISÕES DOS PULMÕES 
 
 
PULMÃO DIREITO 
 
 Lobo Superior 
 Segmento Apical 
 Segmento Anterior 
 Segmento Posterior 
 
 Lobo médio 
 Segmento Lateral 
 Segmento Medial 
 
 Lobo Inferior 
 Segmento Basal Anterior 
 Segmento Basal Lateral 
 Segmento Basal Posterior 
 Segmento Basal Medial 
 Segmento Basal Superior 
 
 
PULMÃO ESQUERDO 
 
 Lobo Superior 
 Segmento Ápico-Posterior 
 Segmento Anterior 
 Segmento Lingular Superior 
 Segmento Lingular Inferior 
 
 Lobo Inferior 
 Segmento Basal Anterior 
 Segmento Basal Medial 
 Segmento Basal Lateral 
 Segmento Basal Posterior 
 Segmento Basal Superior 
 
 
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 BRONQUÍOLOS 
 
1. Parte inicial: bronquíolo terminal (via aérea superior + boa parte na via aérea 
inferior). É onde termina a via aérea de condução. Todo ar passa pela região é 
conduzido, mas faz troca gasosa. 
 
 Exemplo: paciente asmático. Ele não precisa de O2: tratamento é parte 
ventilação artificial e parte medicação. Ele tem uma inflamação nas vias aéreas. 
 
 Estetoscópio: exame da área de condução (vai do nariz ao bronquíolo 
terminal). O alvéolo é microscópio, supõe-se, fisiologicamente, pois o raio-X não 
vê catarro. A radiação atravessa o catarro. Nos seios da face é possível ver um 
pouco. 
 
 UNIDADES DE TROCA 
 
2. Parte final: bronquíolo respiratório: tem início a troca gasosa. Contato com 
capilares pulmonares. Origem nos cachos, a parte final dosductos alveolares. Os 
ductos terminam na porção inicial dos sacos alveolares (alvéolos propriamente 
dito). 
 
 As vias aéreas inferiores ficam entre o fim da traqueia até os alvéolos. 
 
 A zona de troca: fica entre os brônquios respiratórios até os alvéolos. 
 
 Bronquíolos Respiratórios 
 
 Ductos Alveolares 
 
 Alvéolo 
 
 
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 Paciente asmático: precisa melhorar a entrada e saída de ar. 
 
 Pneumonia: ataque nos alvéolos, fica na parte final de troca. 
 
 Vias aéreas são divisões anatômicas: via de condução e via de troca é uma 
divisão da fisiologia (segundo a função). 
 
 ALVÉOLOS 
 
 
 
 A área de troca possui mais de 300 milhões de unidades de alvéolos que 
fazem as trocas gasosas no indivíduo adulto que é considerado a partir dos 8 anos 
de idade. Forma uma área de troca proporcional á área entre 50 a 100m2. 
 
 Os capilares passam pelos brônquios respiratórios. É só nessa área que faz 
troca gasosa. Circulação desce pelos brônquios, veias e artérias, até os 
bronquíolos. Exemplo: a embolia pulmonar afeta os brônquios. 
 
 TECIDO INTERNO DE REVESTIMENTO DAS VIAS AÉREAS 
 
 Na traqueia a mucosa muda a conformação, muda para epitélio 
pseudoestratificado cilíndrico ciliado (= tanto tranqueia como os brônquios). 
 
 – Pseudo = falso; 
 – Extrato = camadas; 
 
 Ele tem apenas 1 camada de células. Forma das células são cilíndricas, 
alongadas e ciliadas (= cílios). 
 
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 FUNÇÃO 
 
 Células caliciformes (= forma de cálice) que produzem uma secreção 
chamada de muco (catarro). O muco é expelido na extensão da traqueia e dos 
brônquios. 
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 As partículas de impureza em parte são filtradas pelas vibrissas e parte elo 
adesivo catarro, a cor deste é translúcido, quando escurece é porque tem muitas 
partículas de impureza (partículas, bactérias, vírus, fungos). 
 
 Os cílios produzem efeito fisiológico “escada rolante de muco”, sentido 
distal-proximal. Até próximo a epiglote que estimula a tosse, há 2 opções: tossir 
para expelir ou engolir, e se não fizer vira cultura de fungos e apodrece. 
 
 
 
 
 
 O muco é a principal defesa das visas aéreas. Eles retêm para não chegar 
na zona de troca. 
 
 Há “secreção no pulmão”? Não, só tem catarro. Onde tem célula 
caliciformes: traqueia e brônquios por isso chama secreção “traqueobrônquica”. 
O indivíduo normal produz 100ml de muco por dia. Se engolir sai nas fezes. E se 
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as partículas de impurezas vencerem o catarro, chega nos bronquíolos e na zona 
de troca, a defesa existente são os macrófagos que fazem fagocitose (pode 
demorar horas esse processo). A bactéria se desenvolve em 1 hora, os 
macrófagos levam horas. A defesa dos alvéolos não acompanha a infecção. 
 
 O catarro entope a via aérea. 
 
 
13.02.2019 
AULA 2 
 
FISIOLOGIA PULMONAR 
 
 
 FUNÇÃO 
 
 Parte mais distal há funções mais primordiais do pulmão, como as trocas 
gasosas, que ocorrem por todo corpo. 
 
1. Troca gasosa; 
 
2. Filtração do material tóxico na filtração. Exemplo: pessoa que se embriagou. O 
hálito provém dos pulmões (exalam substâncias tóxicas, mesmo as ingeridas), daí 
o uso do bafômetro. 
 
3. Eliminar excesso de calor: aproximadamente 10% sai em uma respiração 
tranquila. O ar quente sai pelo sopro e no esforço de maneira geral. Exemplo: 
atividade física ou infecção (bactéria, viral, fungos) elimina até 20% do calor. 
Exemplo: cachorro respira muito rápido para eliminar calor. 
 
4. Reservatório de sangue: é o 2º maior reservatório de sangue. No pulmão tem 
muito mais sangue do que ar (são quilômetros de capilares sanguíneos). Uma 
perfuração acarreta uma hemorragia. 
 
 
 VENTILAÇÃO 
 
 Se cumprir o processo, os gases passam dos alvéolos para o sangue por 
DIFUSÃO PASSIVA. 
 
 Gases passando para o sangue via TRANSPORTE, eles trafegam pela 
corrente sanguínea (problemas no sangue como anemia falciforme, há relatos de 
sintomas como se a pessoa estivesse enfartando). 
 
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 Controle da ventilação é feito pelo Sistema Nervoso. 
 
 O ar é sugado pelos pulmões. 
 
 Primeiro há contração diafragmática (para gerar pressão). É o principal 
músculo da inspiração; auxiliado pelos intercostais externos e parte pelos 
internos. Portanto, isso gera mais elevação das costelas. 
 
 Em síntese: controle pelo diafragma mais a elevação das costelas. 
 
 Porque o ar é sugado para dentro dos pulmões? 
 
 
ESPAÇO = VÁCUO 
 
 
 
Quanto maior a altitude, menor é a pressão atmosférica. 
 
 No planeta há atmosfera, gera pressão atmosférica (PATM). 
 
 A maior pressão do planeta é a nível do mar. 
 
 Ao subir diminui a pressão. 
 
 No Everest a pressão é baixa, ar é rarefeito. 
 
 
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 Em qualquer lugar do planeta a quantidade de O2 é a mesma, o que muda 
é a pressão. No Everest, a pressão é mais fraca, precisa de maior contração 
diafragmática, maior pressão, maior a vantagem respiratória (efeito sentido no 
tímpano que é pressionado e o ouvido entope, porém, o organismo se adapta). 
 
 Em Santos a PATM = 0 (para efeitos de cálculo). 
 
 Pressão barométrica: pressão provocada pelos gases que mudam 
conforme a concentração, a PATM é a geral. 
 
 Nível do mar, a pressão barométrica = 760mmHg é a maior do planeta (é 
a maior distância da ATM do espaço). Em São Paulo é 690mmHg, em Campos do 
Jordão cai, Everest cai. 
 
 Exemplo: no salto de paraquedas a 4km. No voo comercial em altitude de 
10km há pressurização da cabine, cria uma atmosfera interna, onde a pressão 
barométrica é quase 0. No caso de despressurização, mesmo com máscara de O2, 
dentro da cabine não se consegue respirar, pois não há pressão barométrica, 
salvo se o pilote descer a aeronave a 4km de altitude, daí todos morrem antes da 
queda. 
 
 
 Para que serve a pressão barométrica? Serve para ajuste da ventilação. 
 
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 Professor Vinícius: 
 
 Os gases se deslocam da zona de maior pressão para a zona de menor 
pressão, respeitando sempre um gradiente pressórico (diferença de pressão). 
Exemplo: o ventilador desloca o ar e altera o gradiente deslocando pontos de 
maior até de menor pressão. 
 
 
 
 
Variações de pressão na ventilação pulmonar 
 
 CÁLCULO: 
 
– PTAM = 0 
 
– PPL = - 
 
– PALV = 
 
 Para contrair o diafragma tem que baixar, levar as vísceras abdominais 
para trás e para frente. 
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 A questão é: como os pulmões vão sugar o ar? Os gases se deslocam de 
maior pressão para menor pressão. Enquanto fora a pressão é maior e dentro é 
menor, para efeito de cálculo PATM = 0 (nós não estamos sentido). Dentro tem 
que estar negativo – todavia, os alvéolos colabam se ficarem negativos, porém 
tem que estar negativo para sugar o ar  é um paradoxo; milagre da vida. O 
segredo está no espaço pleural. 
 
 A caixa torácica tem que ficar negativa*** É a pressão pleural ou 
intrapleural que sempre deve ser negativa!!! PPL = - 
 
 No interior dos alvéolos é a pressão alveolar PALV. 
 
 A pressão entre elas é a transpulmonar PTP que passa de fora (lado 
esquerdo) a fora (lado direito): espaço pleural lado esquerdo  interior dos 
alvéolos lado esquerdo  espaço pleural do lado direito  interior dos alvéolos 
lado direito  espaço pleural lado direito. 
 
 PTP = PALV – PPL = equação fundamental para técnicas e ventilação 
artificial. 
 
 Testes: 
 
1) REPOUSO. Quando acaba de soltar o ar, em uma pausa de milissegundos, 
quanto está a pressão nesse momento? No alvéolo? Nesse momento a PALV = 0 
e a PPL = -5 (no espaço pleural é um vácuo, muda do ápice para base) na parte 
apical é mais negativa até -10 e na basal é menos negativa, atinge cerca de -2,5. 
Então... 
PTP = 0 – (-5) 
0 + 5 = + 5 
 
 
2) INSPIRAÇÃO (fisiológica). O diafragma contrai, o pulmão ganha espaço (ântero-
posterior e látero-lateral); alvéolo começa a expandir e tem que ficar negativo, 
pois tem queda de pressão, mas ainda assim, chega no máximo a -1. Quando está 
prestes a colabar o ar entra, volta a 0 e estabiliza. A pressão pleural tem que ficar 
mais negativa que -5, então, cerca de 2 = -7. Então... 
 
PTP = -1 – (-7) = +6 
 
3) INSPIRAÇÃO (profunda). Da mesmaforma que a anterior, a diferença é que há 
uma hiper contração do diafragma; os alvéolos mantém -1, a pleura fica mais 
negativa = -10. Então... 
PTP = -1 – (-10) = +9 
32 
 
 A relação de proporção é a regra  conceito fundamental: 
 
 Toda vez que o indivíduo inspira, a pressão pleural se torna mais negativa 
e a pressão transpulmonar mais positiva. A PTP reflete a expansão torácica. 
 
 Na água tem a pressão hidrostática, cada centímetro tem oscilação de 
pressão de 1 ponto. A 100cm tem oscilação de 100 pontos. 
 
 
4) MERGULHO. Alvéolos = 0. Não entra ar, está retendo a pressão pleural, como 
sofre pressão na pleura fica positiva = +5, então... 
 
PTP = 0 – (+5) = -5 
 
 Portanto, para respirar a PTP tem que ser positiva e a pleural negativa. É o 
caso da apneia. O record mundial é de 200m de profundidade, há uma pressão 
violenta (nos ouvidos, na cabeça) e na subida as bolhas podem formar um êmbolo 
e afetar o pulmão. 
 
 
5) EXPIRAÇÃO FORÇADA (tosse). Na tosse ocorre um aperto no tórax (a pressão 
pleural está ficando positiva). Em regra, a expiração é passiva, o diafragma relaxa, 
mas expiração forçada é ativado o músculo do abdome que aperta o diafragma e 
este o tecido pulmonar. Daí nos alvéolos chega no máximo +1, e a pressão pleural 
fica positiva em geral +10. Então... 
 
PTP = +1 – (+10) = -9 
 
 No tórax há uma retração torácica. 
 
 Observações: 
 
1. Na ventilação, o meio de menor pressão é sempre 0; 
 
2. Na expiração passiva/ tranquila fica como no repouso; 
 
3. No esforço máximo, fisiológico, a via aérea de condução fecha antes de esvaziar 
os alvéolos e evitar que se acentue a pressão alveolar e assim evita que colabem 
e sempre sobra ar no interior dos pulmões. 
 
 Assim: 
 
6) EXPIRAÇÃO PASSIVA: PTP = +1 – (-5) = +6 
Observação: o ar sai e mantém o pulmão o tempo inteiro aberto. 
33 
 
7) FERIMENTO A BALA (efeito de contrair o diafragma). O furo na pleura, perde o 
vácuo: o ar infiltra no espaço pleural, a pressão deveria ser negativa, mas fica 
positiva = +5; alveolar = -1 pela contração do diafragma. Então... 
 
PTP = -1 – (+5) = -6 
 
 Então ele contrai o diafragma, mas o ar não entra, pois ocorre o 
pneumotórax e danificou um lado, colapsou o outro pulmão, pois a pressão é 
transpulmonar. 
 
 Pneumotórax: ocorre uma expansão assimétrica, começa a invadir o ar que 
tem que ser drenado do espaço pleural (o ar tem que estar dentro do pulmão e 
não fora). Pode ocorrer de dentro para fora (perfuração da pleura visceral). Nos 
dois casos o pulmão colaba, pois o ar no espaço pleural colaba o pulmão afetado. 
 
 
8) LESÃO NO DIAFRAGMA. Ele perde o tônus e sobe, não faz nem o mínimo de 
repouso, então a PPL = 0. Sem o diafragma, a pressão alveolar = 0. É necessária a 
ventilação mecânica. Então... 
 
PTP = 0 – 0 = 0 
 
 E para colocar na pessoa? Se o diafragma está desligado? É o caso da 
terapia intensiva  pressão na inspiração (ventilação mecânica), é um jato de ar 
que empurra o ar nas vias aéreas. É uma pressão positiva, pois gera movimento 
nos alvéolos devido a alta pressão com uso do ventilador. 
 
 Então, o alvéolo fica positivo (mas lembre-se é diferente da situação 
fisiológica) quem regula (pressão alveolar = +15) é o fisioterapeuta e a capacidade 
é ao ventilador. Exemplo: 
 
VM (inspiração)  PTP = +15 – 0 = +15 
 
(a pleura não se mexe sem diafragma) 
 
PTP = +15  o tórax expandiu, pois a transpulmonar ficou positiva! 
 
 E o alvéolo? Pode estourar a +15? Sim, sem parâmetros adequados os 
riscos são enormes! 
 
 A cada dia de VM mais riscos pulmonares, como o processo inflamatório 
dos alvéolos (devido ao impacto da pressão artificial, que é diferente da 
fisiológica). 
 
34 
 
QUADRO COMPARATIVO 
 
FORÇAS DE ABERTURA FORÇAS DE FECHAMENTO 
 
>> Surfactante (P II)** >> Tensão superficial (P I)* 
>> Pressão Transpulmonar >> Forças elásticas (elastina) 
>> Interdependência pulmonar >> O2 em excesso 
 
* Pneumócitos tipo I 
** Pneumócitos tipo II 
 
 As forças de fechamento são mais fortes que de abertura. O que fecha? 
Com o movimento há atrito, mesmo nos alvéolos, se tem líquido tem uma força 
física chamada tensão superficial. O que é tensão superficial? Exemplo: ao dar 
uma barrigada na piscina, andar na praia na parte com água gera uma espécie de 
cola ao tentar tirar o pé. 
 
 As moléculas estáveis mais profundas atraem as da superfície e gera uma 
tensão superficial, quanto maior a profundidade, maior a tensão. 
 
 As células que revestem o interior dos alvéolos são especiais, pneumócitos 
(tipo I): achatada e muito fina para fazer as trocas mais eficientes. 
 
 Células pneumócitos: para evitar o atrito há uma fina camada de líquido 
que gera o fenômeno da tensão superficial. Nos alvéolos, durante a expiração, 
gera aumento da tensão e o risco de colabar (colar) devido ao formato esférico/ 
pentágono. 
 
 
Figura: células pneumócitos 
 O líquido vai encostando nas pontas e induzindo a colabação. 
35 
 
 Para evitar que colabe é preciso a lipoproteína, o surfactante, produzido 
pelas células alveolares, pneumócitos tipo II. Eles estão mais concentrados nos 
ângulos. A cada tensão, o pneumócito tipo II secreta surfactante, tipo de um 
detergente, que diminui a tensão superficial dos alvéolos. 
 
 Ele sobrecarrega o surfactante quando há aumento de líquidos. Exemplo: 
afogamento, a força da água salina é ainda maior; na pneumonia há aumento de 
líquido por causa do edema que edemacia os alvéolos. Exemplo: a fumaça afeta 
os pneumócitos do tipo II e diminui o surfactante, e eles não tem capacidade de 
se regenerar, ou se regeneram em tipo I e aumento a tensão superficial. Isso 
como forma de proteção dos alvéolos, pois a camada é fina, com aumento do tipo 
I, aumenta a espessura. Algumas lesões podem se tornar definitivas. A progressão 
torna o paciente enfisematoso. 
 
 Ao nascer o pneumócito está inteiro preenchido por líquido amniótico, as 
trocas são feitas pelo cordão umbilical. Na hora do parto, o bebê passa de um 
segundo para outro a respirar (respirar como peixe para humano). 
 
 Na primeira sugada a pressão pleural fica mais negativa e nos alvéolos o 
líquido é empurrado para o interstício, e começa a respirar. 
 
 Como todo líquido não favorece a presença dos pneumocitos tipo II, não 
tem surfactante, o pulmão quer colabar, então adota um padrão rápido e 
superficial (FR = 40, 50, 60) i.p.m. Quando dorme, o tórax não adaptado, pode se 
sufocar. Os prematuros em alguns casos não têm nada de pneumócitos tipo II, 
terá que ser entubado na UTI neonatal, tratamento artificial com surfactante 
sintético (a partir de pulmão de boi, porco). Esse só funciona nos bebês, pois 
absorvem substâncias, nos adultos não funcionam. 
 
 A pressão transpulmonar tem que ser sempre positiva (expansão do 
tórax). 
 
 Forças elásticas (pulmão e caixa torácica): tendem a retomar ao repouso, 
devido a presença de elastina presente no tecido conjuntivo. Exemplo: pulmão 
enfisematoso vai perdendo elastina e ele fica com excesso de ar. Ele não solta o 
ar fica retido o CO2, e se administra O2 também é tóxico e vai oxidando os 
pulmões. 
 
 INTERDEPENDÊNCIA PULMONAR 
 
 Há comunicação entre as estruturas vizinhas. Qual a vantagem? O alvéolo 
menor por algum motivo colapsou, entra o ar no maior e desvia para menor para 
forçar a abertura. 
 
36 
 
1. “Canais de Matin” : é a comunicação entre bronquíolos; 
 
2. “Canais de Lambert” : comunicam o bronquíolo com o alvéolo vizinho; 
 
3. “Poros de Kohn” : ficam entre os alvéolos. 
 
 
 
 
VENTILAÇÃO COLATERAL 
 
 
 
Observação: como todas estruturas alveolares estão interligadas, à medida que 
o ar chega não puxando umas às outras, a parte de cima vai puxando a de baixo. 
Esse é o fenômeno de interdependência pulmonar. 
CANAIS DE MATIN 
CANAIS DE LAMBERT 
POROS DE KOHN 
37 
 
 A parte ruim é que esse efeito “dominó” para abrir também será gerado 
para colabar, mas em geral um segmento, um lobo e, em casos mais graves, o 
pulmão inteiro – no caso da presença de um agente infeccioso oumecânica como 
no afogamento. 
 
 Ao nascer, esses canais vão terminar de se formar por volta dos 8 anos, e 
há pouco pneumócito tipo II, então, tem que usar o diafragma. Na postura bípede 
ou pelo menos sentado a gravidade ajuda. 
 
 O2 em excesso (O2 mata aos poucos devido a produção de radicais livres, 
gera o envelhecimento celular). A administração de O2 nas pessoas possui um 
limite. Pesquisa com mergulhadores descobriram que o principal gás que 
respiramos é o Nitrogênio (N), cerca de 80%, e a parte restante de O2, além de 
gases tóxicos em pequenas quantidades. 
 
 N e O2 irão para os alvéolos. O2 ultrapassa a barreira do alvéolo e artéria. 
O N fica preso no alvéolo, e na expiração sai N e CO2. Os primeiros mergulhadores 
respiraram 100% O2, ocorria as trocas só que na expiração ficava vácuo nos 
alvéolos que colabavam, sem o N que deixava eles abertos. 
 
 Níveis perigosos: o O2 acima de 80% durante a ventilação mecânica não 
pode ser mantido mais de 48h em níveis elevados. Porém, há casos em que 
mandando 100% não entra nada nos pulmões. 
 
COMO FICA A ENTRADA DE AR NOS PULMÕES 
 
>> Separar os pulmões de 2 partes: 
 
1. Condução 
2. Troca (zona alveolar) 
 
 O pulmão é mensurado como líquido, em ML/ L. Na respiração em repouso 
mobiliza 500ml de ar e na saída 500ml para garantir a renovação nos pulmões. 
 
 O ar que entra e sai em cada respiração é o volume corrente (em média 
500ml no adulto jovem). Varia segundo o gênero, idade, peso, altura e o biotipo 
(formação da caixa torácica). 
 
 Na inspiração preenche todo o espaço: parte fica na via aérea de condução 
e parte na zona de troca. 
 
 O ar presente na via aérea de condução é chamado de espaço morto 
anatômico, pois ocorre a ventilação, mas não tem troca gasosa. Nesse espaço fica 
retido 150ml em média. 
38 
 
 Na zona alveolar, portanto, chegam 350ml. Se na ventilação entrar 200ml, 
chegam somente 50ml; a cada litro chegam 850ml. Na respiração profunda chega 
mais ar na zona de troca. Quem expande? Os alvéolos, por isso anatomicamente 
os canais são rígidos. 
 
 Ventilação alveolar: a quantidade de ar que chega nos alvéolos ao longo 
de 1 minuto: ela chega a 5.250ml/ minuto. Portanto, tem que respirar 7,5L de ar 
por minuto. 
 
 Ventilação total: é o volume de ar que respira ao longo de 1 minuto, ou 
volume-minuto (para alguns autores). 
 
 Como monitorar a quantidade de ar que chega nos alvéolos? Em 300 
milhões? Monitora-se a ventilação total (volume-minuto): 
 
 Volume minuto = Volume corrente X Frequência Respiratória 
 VM = 500 X 15 => 7.500ml/ minuto ou 7,5L/ minuto. 
 
 Avaliação: 
 FR = clínica 
 VM e VC é preciso um aparelho, o ventilômetro (é exclusivo do 
fisioterapeuta). Geralmente apura VM e calcula o VC. 
 
 O valor de 7,5L/ minuto representa a média entre 5 e 10 e é suficiente para 
realizar as trocas gasosas. 
 
 É por isso que o volume alveolar chegou a 5.250ml, pois perde para a via 
condutora 150ml X 15. 
 
20.02.2019 
AULA 3 
 
ESPIROMETRIA 
 
>> Avalia o volume e as capacidades pulmonares. 
 
>> Espirometria e/ ou “PFP” = Prova de Função Pulmonar. 
 
 É o único exame que avalia a capacidade pulmonar. A CLT obriga a 
realização 1 vez ao ano. Clubes fazem toda semana. No Brasil não se investe em 
prevenção. 
 
 Nesse exame avalia se o fumante está evoluindo para enfisema pulmonar. 
 
39 
 
 É feito por um técnico. Por meio de um circuito ligado a um computador, 
em um momento o avaliador pede para puxar e soltar o ar até o limite do 
paciente: 
 
1) Pede o paciente respirar tranquilo; 
2) Pede para puxar; 
3) Pede para soltar. 
 
DIAGRAMA DAS EXCURSÕES RESPIRATÓRIAS 
 
INSPIRAÇÃO 
 
 
 
EXPIRAÇÃO 
 
 GRÁFICO: volumes/ capacidades pulmonares: 
 
 I – VOLUMES: 
1) Volume Corrente (VC) 
2) Volume de Reserva Inspiratório (VRI) 
3) Volume de Reserva Expiratório (VRE) 
4) Volume Residual (VR) 
40 
 
 II – CAPACIDADES: 
1) Capacidade Inspiratória (CI) = VC+VRI 
2) Capacidade Residual Funcional (CRF) = VRE+VR 
3) Capacidade Vital (CV) = VRI+VC+VRE 
4) Capacidade Pulmonar Total (CPT) = VRI+VC+VRE+VR; ou CI+CRF; ou CV+VR 
 
 Informa 4 volumes/ capacidades que os volumes captam: 
 
1º) Volume que mobiliza em repouso em cada respiração = volume corrente (VC). 
Pelo comutador é mais preciso que captado pela ventilometria. 
 
2º) Inspiração máxima (mais profunda). Significa que os seres humanos têm uma 
reserva para inspirar, é o volume de reserva inspiratório (VRI), usa a musculatura 
acessória. 
 
3º) Volume de Reserva Expiratório (VRE). 
 
4) Essa sobra de ar dentro do pulmão não foi captado, só capta o que sai. É o 4º 
volume, volume residual (VR). Fisiologicamente é impossível colapsar os 
pulmões/ alvéolos. 
 
Observação: Nesse tipo de avaliação não é possível o exame do 4º volume, só o 
exame de “plexomiografia” que é usada só em experimentos. 
 
 Exemplo: para expulsar objetos da garganta, pode ser usado o suspiro para 
aumentar o volume dos alvéolos, mas o mecanismo que usa o VRI para limpar a 
via aérea é a tosse. 
 
 A somatória compõe a capacidade pulmonar (as 4 capacidades): 
 
1º) VC + VRI = CI (= Capacidade Inspiratória). Exemplo: na patologia tuberculose 
perde a capacidade para fazer inspirações profundas. 
 
2º) VRE + VR = CRF (= Capacidade Residual Funcional). Indivíduo com boa CRF tem 
a tosse prolongada; os cantores usam, pois ficam sem inspirar por um tempo. É 
aqui que o avaliador “vê” os problemas nos exames. 
 
3º) VRI + VC + VRE = CV (= Capacidade Vital). São 3 volumes usados para viver. É 
capaz de ativar voluntariamente. Se estiver comprometida afeta a função. 
Exemplo: trabalhador de minas de carvão que não usa EPI, inalando poeira de 
carvão, endurece o pulmão, forma fibrose, e com o tempo ele não consegue nem 
inspirar nem expirar, perde a capacidade vital. 
 
41 
 
4º) VRI + VC + VRE + VR = CPT (= Capacidade Pulmonar Total). Depende do 
tamanho do pulmão e a capacidade. É possível monitorar no exame? Não, pois 
esse exame não consegue avaliar VR. Todavia, por outros exames, em média, a 
população possui 3,5L de VR. 
 
 É possível avaliar só as 6 variáveis: VRI, VC, VRE, CI, CRF e CV. 
 
 O computador faz estimativa segundo a idade e o gênero (biotipo) dos 
volumes e capacidades pulmonares. Esse comparativo para classificar se é bom 
ou ruim os volumes/capacidades esperados em determinado indivíduo. Por esse 
motivo, de forma preventiva, é interessante fazer o exame 1 vez ao ano. 
 
 É muito usado em pesquisa científica. Exemplo: estudo de caso em que o 
paciente era classificado como asmático grave, 25 anos de idade, capacidade 
respiratória compatível a um idoso de 70 anos, com expectativa de chegar aos 30 
anos em estado terminal, chega a ter entre 7 a 8 crises ao dia. 
 
>> Foi desenvolvido um protocolo de 3 meses contendo treino aeróbico e 
musculação; a avaliação espirométrica foi dividida em 3 fases: 
 
1ª Fase: Pré-protocolo. Diagnóstico de asma grave, entre 7 a 8 crises ao dia; 
 
2ª Fase: Durante o protocolo, entre 1,5 mês. 
 
3ª Fase: Pós-protocolo. Término de 3 meses. Diagnóstico final: asma leve, entre 
1 a 2 crises no mês. 
 
 Conclusões: 
 
>> O mais indicado é o treinamento aeróbico. 
 
>> Após o tratamento sem atividade aeróbica, o paciente retornou ao estado de 
asma grave. A conclusão é que a atividade aeróbica é um remédio para o paciente 
asmático grave. 
 
 Observações: 
 
1) Fator importante para homogeneizar a linguagem escrita no prontuário: “o 
paciente inspira a partir do VR” = primeiro, o paciente soltou tudo e depois, 
inspirou. Um segundo paciente a partir do VC, ele soltou o ar tranquilo e depois 
inspirou. Diferenças: o primeiro usou mais a capacidade pulmonar. 
 
42 
 
2) Pegar artigos de Pilates: cuidado! Precisa conferir os exercícios descritos, se 
são adequados, em média os comparativos são feitos com exercício sabidamente 
piores e melhores em que o resultado final é esperado. 
 
TROCA GASOSA 
 
 Próximo passo o ar atravessa os alvéolos em direção ao sangue. 
 
>> Composição dos gases no ar atmosférico 
 
 Gases: 
 
1) Nitrogênio:maior quantidade, aproximadamente 79% (78,62%). É utilizado até 
na gastronomia para congelar alimentos; o Nitrogênio líquido fica a -200ºC, se 
cair na mão é caso de amputação. O gás evapora fácil, não fica muito tempo, ele 
entra e sai. 
 
2) Oxigênio: aproximadamente 21% (20,93%) para efeito de cálculo arredondar. 
 
 Praticamente 100% da composição são dos dois gases, N e O2; se respirar 
CO2 o indivíduo morre (tóxico). 
 
3) Dióxido de Carbono, CO2: 0,04%. É diluído, espaço entre solo e atmosfera: 
750km de ar. 
 
4) Água: 0,50%. A umidade é o vapor d’água. Embora tenha dias mais secos. 
 
 O mais importante é O2, os 21% 
 
Observação: qual a quantidade de O2 no pico do Everest? A quantidade de gases 
é sempre a mesma, o que muda é a pressão (mmHg). Os astrônomos procuram 
atmosferas habitáveis pela humanidade. 
 
 
43 
 
 
 
 É um espaço microscópico: interstício (é um espaço virtual) existe no corpo 
todo entre as células. O interstício é considerado como barreira, ou Barreira 
Alvéolo Capilar ou “Membrana” Alvéolo Capilar. 
 
 “Membrana”: a ideia é a mesma, embora não haja película. Nessa área há 
300 milhões de alvéolos, portanto, 300 milhões de barreiras. 
 
 Como os gases atravessam? É o processo chamado difusão passiva. 
 
 
DEFINIÇÃO 
 
1) Processo pelo qual um determinado gás movimenta-se de uma região para 
outra a partir do gradiente diferencial pressórico existente 
 
>> Ou seja, de uma área de maior pressão para menor pressão (= isso ocorre 
sempre). 
 
>> Do alvéolo para capilar, o alvéolo tem que ser maior (vice-versa). 
 
2) Sem dispêndio de energia 
 
>> Difusão passiva: durante a passagem não há gasto de energia (ATP). O ato 
movimentar o ar é ativo, há gasto de energia, mas o gás do alvéolo para o capilar, 
não há esse gasto, basta a diferença de pressão. 
44 
 
3) Ocorre na membrana alvéolo-capilar e nos capilares sistêmicos 
 
 A troca ocorrerá entre alvéolos e capilares e entre os capilares sistêmicos 
e tecidos (= ocorrerá no corpo inteiro). A diferença é a pressão relativa dos gases. 
 
 A troca ocorre no corpo inteiro. Na aula passada com o estudo da equação 
transpulmonar, e a regra para troca também tem equação, sem respeitar essa a 
troca não ocorre: 
Lei de Fick da Difusão 
 
Vgás = A x D x (P1 – P2) 
E 
 Onde: 
 
> Vgás : é o Volume de gás que se difunde através da barreira por tempo (ml/ 
min). Significa volume de gás difundido 
 
> A : é a Área da barreira disponível para difusão. (área disponível de troca 
gasosa) 
 
> D : é o Coeficiente de difusão do gás específico na barreira. (coeficiente 
específico de um gás/ o coeficiente de difusão – a capacidade do gás) 
 
> P1 – P2 : é a Diferença da pressão parcial do gás através da barreira. (diferença 
parcial de pressão de um gás) 
 
> E : é a Espessura da barreira. 
 
*** O mais importante é o Vgás – para que passe mais fácil ou mais difícil. 
 
 
 
A B C 
 
45 
 
 Na letra C não desapareceu o interstício, mas a área entre o alvéolo e 
capilar é menor, a barreira atrapalha menos. 
 
 
 Regras (Professor Vinicius): 
 
 
1ª) “A”. Quanto maior for a área disponível para troca gasosa, maior será o 
volume de gás que atravessa a barreira e o inverso é verdadeiro (os capilares 
sanguíneos formam redes ao redor dos alvéolos). 
 
 Na inspiração profunda os alvéolos expandem e se aproximam dos 
capilares (dessa forma se trabalha com paciente) 
 
 Coeficiente é a capacidade que o gás tem de atravessar a barreira. 
Exemplo: O2 tem bom coeficiente, boa capacidade; o N é volátil – o coeficiente é 
baixíssimo, ele bate na parede do alvéolo e volta; CO2 tem bom coeficiente – o 
melhor coeficiente é sempre o mais tóxico, a explicação é o peso molecular (ao 
ver o horizonte da cidade ao final do dia se enxerga uma faixa preta de gases 
tóxicos; as plantas durante o dia absorvem os gases tóxicos e a noite o O2 – então 
correr no parque no final do dia é semelhante a fumar 7 a 8 cigarros). 
 
Observação: o coeficiente do CO2 é 20 vezes maior do que o O2. 
 
 Quando a pessoa fuma, em média absorve 150 gases tóxicos, mas o 
principal é o CO2, que começa a intoxicar o corpo (não tragar não resolve, os gases 
na boca se concentram e no pulmão não há nada, com a diferença de pressão 
irão direto para o alvéolo e rapidamente no sangue). 
 
 
2ª) “D”. Quanto maior foi o coeficiente específico de um gás, maior será o 
volume que atravessa a barreira e o inverso é verdadeiro (menor, menos gás). 
 
 
3ª) “P1 – P2”. (eu quero que o gás passe do alvéolo para o capilar). A maior 
pressão tem que ser de P1, se for bem maior passa bem mais gás. Quanto maior 
for a diferença de pressão parcial de um gás, maior será o volume que atravessa 
a barreira e o inverso é verdadeiro. 
 
 Exemplo: no Everest tem que acumular a diferença de pressão parcial do 
gás (os alpinistas usam um cateter com gás de cilindro) para passar. Tem que 
pressionar o gás para sair. Exemplo da ventilação artificial que pressiona o gás 
para passar. 
 
46 
 
4ª) “E” (espessura). 
 
 
A B 
 
 Os gases se difundem no líquido? Não, pois aumenta a espessura da 
barreira. Exemplo do paciente da mina de carvão – fica fibrose entre o alvéolo e 
o capilar. A fibrose tem colágeno, é um “muro” – não tem remédio para regenerar 
uma cicatriz (corticoide pesado diminui pouco). 
 
 Quanto maior for a espessura da barreira, menor será o volume de gás 
difundido (“E” é o denominador). 
 
 No numerador as variáveis são diretamente proporcionais, no 
denominador é inversamente proporcional, por isso quando um aumenta o outro 
diminui. 
 
 Exemplo do paciente da mineração: 
 
Vgás = (P1 – P2) 
E 
 
 “E”, a espessura está aumentada, o Vgás diminui. Nesse caso, pode 
aumentar a diferença de pressão (P1 – P2); não muda o coeficiente “D”; é possível 
também aumentar a área “A” (talvez seja possível passar nas entranhas da 
fibrose), pois se não melhorar os órgãos começam a necrosar. 
 
 Trabalhar nas variáveis que aumentam o Vgás. 
 Os mais graves o problema é a espessura (água no pulmão, líquido em 
excesso), como o paciente da mineradora. 
 
LIMITAÇÃO DA TRANSFERÊNCIA GASOSA 
 
 Há 2 limitações: 
PODE 
SER 
LÍQUIDO 
47 
 
1) Limitação por perfusão (é a passagem de fluxo sanguíneo). Exemplo: teste dos 
dedos dos pés – apertar o hálux dos pacientes mais graves. Eles ficarão brancos, 
branco-branco e não volta. É o sinal que o sangue não está chegando nas 
extremidades/ periferia. O sangue permanece nos órgãos vitais. O pulmão tem 
bastante devido a quantidade de capilares. 
 
 Quando o fluxo atrapalha a troca? 
 
> O sangue circula com microparadas (sístole – diástole) para o gás chegar. Por 
isso a frequência cardíaca não pode aumentar muito. Exemplo: na atividade física 
– aumentar de forma indeterminada o trabalho respiratório, aumenta que não 
dá tempo dos gases pularem. No hospital, os pacientes têm febre, o sangue 
circula mais rápido e o O2 não consegue pular, prejudica devido ao aumento da 
perfusão. 
 
 Exemplo de perfusão baixa = hemorragia. Às vezes a taxa de O2 no sangue 
está baixa por problema no sangue. 
 
 Sepse: infeção disseminada no sangue que vai derrubando os órgãos, gera 
insuficiência por limitação da transferência de gás (pode chegar a amputar os 
membros por infecção generalizada). 
 
 Imagem 
 
2) Limitação por Difusão. “Diminui a porta” – somente alguns passam. É preciso 
de uma área maior pra ocorrer a transferência do gás. 
 
DIFUSÃO DO OXIGÊNIO 
 O2 = 21% 
 
Imagem: caminho do ar até os pulmões 
48 
 
 No planeta a melhor condição atmosférica fica ao nível do mar, local em 
que a PiO2 = 149mmHg. 
 
 Pressão inspiratória de Oxigênio: o valor de referência (a maior de todas) 
= 149mmHg. 
 
 Conforme aumenta a altitude a referência diminui. Em Santos é maior a 
pressão relativa do gás, por isso respira melhor. Em La Paz, a pressão relativa do 
gás ainda é menor (o uso da folha de coca funciona como estimulante que 
aumenta a frequência cardíaca, traz mais sangue para transportar O2, é paraisso 
que serve). 
 
 O sangue se aproxima pelo sistema vascular (vasodilatação/ 
vasoconstrição). Na altitude desvia o sangue para área central/ vital e menos na 
periferia. O estimulante busca igualar. 
 
 Os atletas precisam de uma adaptação, exemplo do futebol. 
 
 No alvéolo: o ar passa pela boca, traqueia, carina, brônquio fonte, 
brônquios lobares, nesse caminho vai diminuindo devido à resistência no alvéolo, 
e vai chegar neste à 104mmHg. É a PAO2 (= pressão alveolar de oxigênio), isto é, 
ao nível do mar é de 104mmHg. 
 
 A = alveolar; a = arterial. 
 
 Perda de 45 pontos de pressão para o espaço morto (devido à resistência). 
 
 Na crise asmática, a área inflama, isso significa mais resistência, pode 
chegar nos alvéolos a 80, 60mmHg, tudo depende do grau de inflamação, pois a 
pressão é perdida na via área proximal. 
 
 No sangue a pressão bem menor que 104mmHg. 
 
 O sangue chega nos pulmões está rico em CO2 e pobre em O2. PcO2 = 
pressão capilar de oxigênio = 40mmHg. Aí o O2 atravessa a barreira fácil. 
 
 
 
 
 
 
Ver gráfico 40 70 104 104 104 
 
 A difusão para quando as pressões se igualam em 104mmHg 
49 
 
 Exame: gasometria arterial, tem a pressão perfeita, nesse caso 104mmHg. 
Só que ao passar pelo interstício (espécie de geleia) tem uma perda entre 2 e 
5mmHg. Em média acaba chegando 100mmHg, esse é o exame perfeito de 
difusão no pulmão (ao nível do mar), em SP ficará abaixo. 
 
 De uma forma geral no sangue a pressão tem que ficar entre 80 e 
100mmHg é a PaO2 (= Pressão arterial de Oxigênio). 
 
 Exame na artéria periférica tem que ficar entre 80 e 100mmHg. 
 
 
2 – 5mmHg (interstício) 
 
Alvéolo : PAO2 = 104mmHg 
Interstício : 2 – 5mmHg 
Capilar : PaO2 = 40mmHg – 100/ 
 : PaO2 = 80 – 100mmHg 
Tempo : 0,25 – 0,75s = 0,5s (média) 
 
 Quanto tempo o sangue tem que ficar parado para transportar dos 
alvéolos? Tem que variar entre 0,25 e 0,75 segundos no pulmão. Em média 0,5 
segundos. 
 
 Se o coração bate devagar o tempo fica mais longo; se bate mais rápido o 
tempo encurta. 
 
1) Ver gráfico em 0,25 em atividade física dá tempo de O2 pular. 
 
PaO2 
80 – 100 
mmHg 
50 
 
2) Com o aumento exagerado, menos de 0,25 segundos, falta em algum lugar (o 
corpo fecha a periferia). Exemplo do exercício com muita potência, por muito 
tempo, a frequência cardíaca sobe e o sangue não consegue carregar O2 
suficiente. 
 
3) No fumante em atividade física não tem tempo de difusão adequado, fica 
inferior a 80mmHg, mas se for sedentário consegue chegar. Exemplo de jogar 
bola, correr, não chega a 60mmHg, os fumantes começam a fugir dos esforços. 
Ano-a-ano a reta do fumante desce na direita e pode ficar no nível do fibroso. 
 
 Se chegar do alvéolo para o sangue pelo menos entre 80 – 100mmHg tem 
O2 para todos tecidos. 
 
DIFUSÃO DO DIÓXIDO DE CARBONO 
 
 
Alvéolo : PACO2 = 40mmHg 
Capilar : PcCO2 = 45mmHg 
 
 O sangue fica rico em CO2 e pobre em O2. A quantidade de CO2 que chega 
nos pulmões é aproximadamente 45mmHg (PcCO2). O sangue de uma veia é 
equilibrado, 45mmHg de CO2 e 40mmHg de O2. 
 
 Nos alvéolos parte N e parte CO2 (sempre tem CO2) para manter os 
alvéolos abertos. Em situação normal a quantidade de CO2 nos alvéolos é de 
40mmHg (PACO2 = 40mmHg). 
 
 A diferença é de 5mmHg, só que CO2 tem difusão 25 vezes maior, irá passar 
até chegar 45mmHg nos alvéolos. 
51 
 
 Na boca do fumante há uma concentração de CO2, a consequência é o 
aumento da PACO2, e essa diferença faz com que o CO2 passe dos alvéolos para 
o sangue durante a inalação, e aumente os gases tóxicos no sangue. Isto é, 
interfere no gradiente de concentração e o fluxo alvéolo-sangue inverte. 
 
*** A regra dos gases: o gás com mais pressão toma/ expulsa o outro de menor 
pressão. 
 
 O tempo de difusão do CO2 é o mesmo do O2, entre 0,25 e 0,75 segundos, 
em média 0,5 segundos. 
 
TRANSPORTE DE GASES NO SANGUE 
 
 O principal é a hemácia (célula, glóbulo vermelho). Elas são as únicas 
capazes de produzir proteína, a hemoglobina. 
 
HEMOGLOBINA 
(uma das mais complexas) 
 
Imagem: estrutura 
 
 
 A parte proteica é formada por 4 cadeias chamadas de globina. 
52 
 
 Na célula, há o Retículo Endoplasmático Rugoso (faz síntese de proteínas), 
forma fita proteica, nas hemoglobinas as fitas formam novelos e ficam num 
formato de globo. 
 No interior de cada cadeia há um anel químico, o Heme. 
 
 
 
 
 
 O ferro é o adesivo entre o heme e o gás. No centro do anel heme há 
presença de íons ferro (Fe), ele está no estado químico ferro ferroso é o Fe2+. Com 
quem Fe faz suas ligações? Ele precisa se conectar com heme, a outra camada se 
conecta com o gás (o O2). Então uma hemoglobina tem capacidade de carregar 
até 4 moléculas. 
 
Observação: Na pediatria há o suplemento de Fe até os 2 anos de idade, as 
crianças não têm problema de O2 (ministram 1 gota para cada Kg). Exemplo do 
53 
 
suplemento ácido fólico – pelo menos 3 meses antes da gestação (ajuda no 
processo de gestação na formação do bebê, na memória química da hemoglobina 
e na coesão do Fe). O bebê nasce com anemia Ferropriva, isto é, o heme não 
gruda no ferro. O tratamento se faz na UTI neonatal com suplemento de ferro e 
ácido fólico, e dá para diagnosticar no pré-natal e aí suplementar a mãe. 
 
 Na anemia falciforme as cadeias de globina se formam como foice, o O2 
não adere pois conhece o formato de hemoglobina. Algumas crises têm que fazer 
troca do plasma sanguíneo, pois pode ter problemas de respiração, dor no tórax, 
pois afetam o transporte de O2. 
 
 O principal transporte do O2 é a ligada na hemoglobina, cerca de 97% de 
todas. E os 3% restantes? Se dissolve no plasma (parte líquida do sangue). 
 
CONTEÚDO ARTERIAL DE O2 
 
 CaO2 = oxigênio ligado à hemoglobina + oxigênio dissolvido no plasma 
 
 A saturação de O2 é monitorada pela oximetria de pulso (SpO2 = Saturação 
Periférica de Oxigênio, também se fala Saturação de Pulso). Significa que 
dependendo do lugar que carrega muda de cor, na hemácia fica vermelha 
(proteína do tipo cromo). Daí o oxímetro tem um leitor infravermelho que faz o 
cálculo por percentagem, só lê a hemoglobina, não lê o plasma. 
 
 Qual o percentual ideal? 90% das hemoglobinas estão carregando O2 (= 
tem O2 suficiente para todos tecidos). 1% a menos significa que falta para alguém, 
as primeiras áreas a sofrer são as áreas periféricas. Níveis laboratoriais chegam 
ao máximo de 97,4%. Só chega a 100% com aparelho respiratório. Na UTI a 
saturação está maior/ igual a 90%, pois são monitorados. 
 
20.02.2019 
AULA 3 
 
CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA OXIEMOGLOBINA 
 
 Oxímetro: capta a onda de pulso, afere a frequência cardíaca e a saturação 
de O2 (percentual de hemoglobina que transporta O2). 
 
 Quatro fatores que interferem no transporte de O2 pela hemoglobina. 
Oxiemoglobina é a hemoglobina que carrega O2.; Carboxiemoglobina é a 
hemoglobina que carrega CO2. 
 
 A pressão sanguínea entre 80 e 100mmHg é adequada para satura a 
hemoglobina. 
54 
 
GRÁFICO CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS 
 
 
Nessa faixa está a saturação 
Ideal de O2 (gasometria) 
 
 
 Quanto é o mínimo tolerável de O2 no sangue? O ser humano aguenta uma 
queda. Deve haver no mínimo a pressão de 60mmhg que é adequada, pois nessa 
pressão ela satura 90%. Menor que 60mmHg começa a ter dificuldade para 
respirar. Para isso é preciso examinar a artéria, de modo direito é realizado um 
furo na artéria, é dolorido, por isso, a lógica é investigar pelo oxímetro. Se estiver 
com a saturação abaixo de 90% está com pressão abaixo de 60mmHg – que é o 
mínimo adequado*** 
 
 
 No alvéolo a pressão tem que ser bem maior para não gerar problema de 
barreira. 
 
 
 Quatro fatores que interferem nas curvas de dissociação da oxiemoglobina 
(mostra afinidade a hemoglobina ao O2 – aproximação/ distante). Além da 
Hemoglobina redonda (1ª) e presença de Fe (2ª), mesmo assim, há fatores que 
auxiliam e prejudicam: 
 
1) PH do sangue. PH = Potencial Hidrogeniônico, quanto de H tem no líquido, essa 
variação indica se o líquido está mais ácido ou alcalino.PaO2 PRESSÃO DAS 
ARTÉRIAS PERIFÉRICAS 
55 
 
 
| H+ | H+ | 
0  7  14 
PH BAIXO PH ALTO 
Significa PH ÁCIDO Significa PH ALCALINO 
 
OS DOIS EXTREMOS SÃO PERIGOSOS 
 
 
 70% – 80% do sangue contém água, além de minerais, proteínas e faz com 
que o PH suba. Normal é 7,35 – 7,45. Se o PH cair 0,1 para 7,25 é caso de 
internação na UTI em estado grave. 
 
 Todos metabolismos são ácidos – carboidratos, gorduras (ácidos graxos), 
proteínas (aminoácidos). Cuidado com dietas que visam reduzir alimentos 
“ácidos”. 
 
 Quem regular PH do sangue são 2 órgãos: pulmões e rins que se 
comunicam o tempo inteiro. Com o PH normal, as hemoglobinas conseguem 
pegar O2. Se ficar ácido? Deformam. Se as hemoglobinas deformam e não 
conseguem ficar redondos: 
 
1ª) O PH ácido desloca a curva para direita, 
 
 
 
 Em volta da hemoglobina não pode ficar ácido – isso diminui a afinidade 
da hemoglobina pelo O2. Exemplo: paciente de UTI com sangue ácido, com 100 
56 
 
pontos de pressão satura 90% de O2, que é o mínimo necessário para aumentar 
a afinidade de hemoglobina. 
 
 E alcalino? A curva desloca para esquerda (linha azul no gráfico), 
 
 
 
 A afinidade da hemoglobina pelo O2 aumenta. Qual o problema com 
afinidade tão alta? Hemoglobina não solta O2 para os tecidos e estes necrosam 
por não recebe O2. De tanta afinidade o O2 fica colado na hemoglobina. Nesse 
caso, também tem que ir para hospital, internação. 
 
2ª) PACO2. Sangue nos alvéolos é rico em O2, mas não é exclusivo, no exame a 
pressão tem que estar entre 35 – 45mmHg. Nós somos dependentes deles para 
respirar, ele estimula. Se diminui CO2 rápido começa gerar confusão mental até 
uma síncope. O CO2 é fundamental para ventilação*** 
 
 Se o CO2 estiver aumentado no sangue, acima de 45mmHg a curva se 
desloca para direita. Qual o problema? A hemoglobina sempre prefere o gás mais 
tóxico possível, se houver CO2 e O2, prefere CO2. É preciso 20 vezes mais O2 do 
que CO2 para ter afinidade pela hemoglobina. Então, o CO2 aumentado, diminui 
a afinidade da hemoglobina pelo O2. 
 
57 
 
 Exemplo: fumante com DPOC, enfisematoso, devido a hemoglobina não 
conseguir transportar O2 devido a presença de CO2 aumentada. Se retirar, a 
doença progride, só dá para minimizar. 
 
 Se CO2 reduz, a afinidade de hemoglobina pelo O2 aumenta. Qual o 
problema? Cai na mesma situação que o PH alcalino, há hiperafinidade pelo O2 e 
a hemoglobina não solta para os tecidos. 
 
3ª) Temperatura do sangue (= sempre tem que estar estável). Há termômetro 
que afere direto na corrente sanguínea, mas é inviável, afere-se a pele que fica a 
36,5ºC e o sangue fica uma pouco acima disso, então o sangue para essa 
referência o sangue está em torno de 37ºC (pode haver variação mínima). 
 
 Se aumenta demais a temperatura, como na febre acima de 40ºC, como 
fica a hemoglobina e a afinidade com O2? Ocorre perda da forma e função das 
proteínas como hemoglobina. Daí desloca a curva para direita e a finidade da 
hemoglobina pelo O2 diminui. 
 
 Os primeiros tecidos atingidos sãos os músculos. Não tem O2 em 
quantidade suficiente, o organismo prioriza os órgãos vitais (essa fraqueza é o 
transporte de O2 sofrendo). 
 
 A temperatura do sangue acima de 42ºC é incompatível com a vida. Todas 
as proteínas começam ser destruídas. Exemplo: na UTI, uma das tarefas é não 
deixar ter febre. 
 
 Se a temperatura fica baixa, a curva de deslocamento vai para esquerda e 
a afinidade da hemoglobina pelo O2 aumenta e não solta para os tecidos. 
Exemplo: com esse conceito é aplicado para congelar carne, nos músculos tem 
hemoglobina que tem O2, quando abaixa a temperatura em volta da 
hemoglobina, esta congela no O2. A explicação é a curva de dissociação. 
 
 Temperatura abaixo de 36,5ºC dá esse problema, o sangue abaixo de 28ºC 
não é compatível com a vida. A temperatura externa abaixo de 4ºC é difícil do 
metabolismo manter aquecido, daí a distribuição da população no planeta em 
regiões mais quentes. Os limites para o calor externo do metabolismo são muito 
mais toleráveis. Exemplo: na febre, a temperatura sobe e a distribuição da 
temperatura externa aumenta, daí a sensação de frio. 
 
4ª) 2,3 DPG (difosfoglicerato = 2 ligações com moléculas de glicose). 
 
 Essa substância sempre está presente na corrente sanguínea e 2,3 é 
considerado normal. 
 
58 
 
 Se tiver aumentada, a curva é deslocada para direita (entre a hemoglobina 
e O2 diminui a afinidade). 
 
 Se a taxa DPG cair de 2,3, a curva é deslocada para esquerda (entre a 
hemoglobina e O2 aumenta a afinidade). Exemplo na 2º Guerra Mundial, as 
pessoas sangravam até a morte, as primeiras transfusões eram feitas pessoa-
pessoa, ainda assim, mesmo com o mesmo sangue elas morriam. Descobriram 
que o sangue fora do corpo a quantidade de DPG no sangue aumenta, o sangue 
fica ácido e entra na pessoa com sangue mais ácido e diminui a afinidade entre a 
hemoglobina e o O2. Então, é preciso estabilizar a taxa colocando a bolsa para 
resfriar pelo menos 2 semanas. 
 
 Se a taxa estiver alta, o sangue fica ácido e a hemoglobina perde a forma 
e não consegue aderir. 
 
 Se a taxa estiver baixa, o sangue fica alcalino e a hemoglobina ganha 
afinidade pelo O2 e não consegue liberar para os tecidos. 
 
RESUMO 
 
1) AUMENTO DA AFINIDADE: 
 
> PH alto (básico/ alcalino) – é exceção 
> CO2 baixo 
> Temperatura baixa é a regra 
> DPG baixo 
 
 
2) DIMINUIÇÃO DA AFINIDADE: 
 
> PH baixo (ácido) – é exceção 
> CO2 alto 
> Temperatura alta é a regra 
> DPG alto 
 
 CURVA: 
> DESLOCA PARA DIREITA = DIMINUI AFINIDADE 
> DESLOCA PARA ESQUERDA = AUMENTA AFINIDADE 
 
 
TRANSPORTE DE GÁS CARBÔNICO 
 
 Há 2 formas de transporte, são semelhantes ao transporte do O2, portanto 
pode ser: 
59 
 
1) Diretamente no plasma (parte líquida), cerca de 5% são feitas assim; 
 
2) Por hemoglobina conectado nas hemácias (que na maior parte do tempo 
transporta O2), cerca de 40% são feitas assim. 
 
3) A principal forma de transporte de CO2 é feita pela corrente sanguínea. A tese 
foi desenvolvida por 2 cientistas: Equação de Henderson-Hasselbalch: 
 
> No sangue, entre 60% e 70% é água. Então, CO2 é misturado na água: CO2 + H2O 
=> H2CO3 (ácido carbônico – presente nos refrigerantes e cerveja). O sangue não 
pode ficar ácido, pois gera diminuição de afinidade entre hemoglobina e O2. 
 
> Então, o ácido carbônico tem que entrar nas células de hemácias, no interior 
destas está presente uma enzima, a Anidrase Carbônica, que dissociam o ácido 
para que a célula tolere (sempre libera íons de H+ = é uma reação química 
constante). 
 
> H2CO3 => H+ (libera H ao entrar na hemácia por dissociação) => H+ + HCO3- 
 
 H+ + HCO3- = bicabornato (= substância mais alcalina) é o CO2 disfarçado 
para caminhar no sangue (presente entre 80% a 90%). 
 
 No exame feito tem que aferir CO2 e bicabornato. 
 
 Na cozinha o H+ + HCO3- está em pó, pois é o bicabornato sódico. 
 
 O H+ liberado deixa o sangue ácido, por exemplo, no exercício aeróbico 
pela demanda de CO2 é estimulado a expirar mais para liberação. 
 
 Essa equação é reversível de H+ + HCO3- para CO2 + H2O: 
 
Alvéolos 
 O2 
 
Capilar 
 CO2 
 
 Ele chega pelo plasma como bicabornato. O CO2 se solta e chega aos 
alvéolos. A hemoglobina não quer dar espaço para o O2, prefere o CO2. Nesse 
momento o bicabornato chega e no sangue tem muito H+, que se liga ao CO2 
formando o H2CO3 (ácido carbônico). Na hemácia tem a enzima que solta, com a 
liberação resulta CO2 + H2O, então o gás não fica no líquido, evapora direto para 
o alvéolo. 
 
60 
 
 Então o O2 pode entrar no sangue. O CO2 precisa dar espaço para o O2 
entrar, isso só ocorre pela reação química das hemácias. 
 
 A alta concentração de O2 que gerou o processo de reação química pelas 
hemácias, é o Efeito Haldane. 
 
 (Professor Vinicius). Efeito Haldane => para que o CO2 que chega pelo 
sangue nos pulmões se desprenda é necessária uma alta pressão de O2. Este 
fenômeno só é possível ocorrerentre os alvéolos e capilares. 
 
 Fora o Efeito Haldane, só por uma máquina externa, em casos como 
cirurgias cardíacas mais complexas, e por alguns instantes. 
 
 Agora, o sangue rico em O2 vai para os tecidos sistêmicos. 
 
TECIDOS SISTÊMICOS 
 
Capilar – Sangue O2 
Interstício 
Célula – CO2 
 
 Situação favorável para fazer troca. A hemoglobina não quer soltar O2. 
Porém, com a concentração maior de CO2 este evapora para o sangue e se 
mistura com a água = CO2 + H2O = H2CO3 – na hemácia dissocia e forma H+ + CO3-
. O H+ começa aumentar e forma uma grande quantidade e o sangue fica ácido, 
então diminui a afinidade entre hemoglobina e O2, então a hemoglobina 
abandona O2 que entra nas células. 
 
 Portanto, o sangue precisa de gás tóxico por causa das diferenças de 
pressão. Exemplo da parada cardiorrespiratória, os primeiros 10 minutos são 
cruciais; após esse período, a ressuscitação cardiopulmonar ocorre até o Efeito 
Haldane nos alvéolos, mas no nível dos tecidos o CO2 não sai para o O2 entrar – o 
que torna o óbito inevitável. 
 
 É o Efeito Bohr => para que o O2 que chega pelos capilares sistêmicos se 
desprenda, é necessária uma alta pressão de CO2, este fenômeno só ocorre 
entre capilares sistêmicos e tecidos. Logo, para que a hemoglobina solte O2 é 
preciso encontrar uma alta pressão de CO2. 
 
 Exemplo: na saturação de O2 abaixo de 90%, mesmo com o aumento de O2 
sem melhorar a saturação, vai chegar O2 no sangue, só que por não ocorrer o 
Efeito Haldane também não ocorre o Efeito Bohr, o paciente está morrendo por 
insuficiência dos órgãos – começa por 1 órgão que vai derrubando os outros 
61 
 
(efeito dominó) e vem a óbito por falência múltipla dos órgãos. Assim, o quadro 
geral do paciente é importante para o tratamento. 
 
RELAÇÃO VENTILAÇÃO-PERFUSÃO 
 
 Entender a relação entre o ar e o sangue explica o tratamento adequado 
da ventilação e a troca gasosa. 
 
 O pulmão na vertical sofre a força da gravidade (produz peso). 
 
 
 
Zona 1: V Zona 2: V Zona 3:    V 
 Q Q Q 
 
 Portanto, o pulmão pesa sobre ele, principalmente na região basal. Devido 
a essa força, separa o pulmão em 3 áreas = zonas respiratórias: 
 
Zona 1: Não dependente da gravidade, pois sofre menos com a força da 
gravidade; 
 
Zona 2: Intermediária: sofre nem tanto, mas também sofre efeitos. 
 
Zona 3: Dependente da gravidade (é a que mais sofre quando o indivíduo está em 
pé). 
 
*** Importante é que a Gravidade impacta os alvéolos 
G 
62 
 
Relação Alvéolos Capilares 
 
 
 Na Zona 1 não tem tanta força de compressão, há mais espaço para os 
alvéolos que são mais expandidos. É a primeira regra da relação ventilação-
perfusão. 
 Os capilares na Zona 1 ficam espremidos por causa do volume dos alvéolos. 
 
 
 Na Zona 2, os alvéolos não estão tão expandidos, nem tão próximos do 
colapso. 
 Na Zona 2, os capilares não estão nem dilatados, nem comprimidos. 
 
 
 Na Zona 3, os alvéolos têm volume menor devido a compressão da força 
da gravidade. 
 Na Zona 3, os alvéolos têm volume menor, os capilares são mais dilatados. 
 
 
 Então, a relação entre ventilação e perfusão : V = ventilar 
 Q = perfundir 
 
 
 Na Zona 3 ventila mais, o movimento é mais curto e rápido, enquanto na 
Zona 1 inicia a entrada na Zona 3 nem começou, e quando sai o ar da Zona 3, 
começa a sair o ar da Zona 1. 
 
 
1º Conceito: Devido ao menor volume de repouso dos alvéolos, ventila mais na 
Zona 3. 
 
 
2º Conceito: Na Zona 1 expande mais (abre mais). 
 
 Os capilares são constituídos como uma estrutura similar a do tubo de 
pasta de dente e não colabam. A Zona 3 é pressionada pela gravidade e o sangue 
sai com maior velocidade, portanto, tem maior perfusão (por maior impacto da 
gravidade). 
 
 
3º Conceito: Na Zona 1 ventila, mas a perfusão não baixa (efeito tubo de pasta 
de dente). Então, ventila mais do que perfunde na Zona 1. Significa a maior 
relação entre ventilar e perfundir. 
 
63 
 
4º Conceito: Na Zona 2 é a melhor relação entre ventilar e perfundir. 
 
 Entenda por proporção: 
Z1: 10 (V ) = 2 (a V é o dobro que Q) 
 5 (Q) 
 
Z3 : 20 (V) = 0,66 
 30 (Q) 
 
 Para entender o conceito, a Z2 é realmente a melhor relação: 
 
Z2 : 4 (V) = 0,8 => É a proporção mais adequada 
 5 (Q) 
 
 
 É o conceito, ter um pouco mais de sangue (transporte) do que gás 
(transportado). É a região de melhor troca gasosa, relação gás x veículo (sangue). 
 
 
TRATAMENTO 
 
 Paciente em decúbito dorsal. Um dos principais tratamentos é a posição 
das pessoas para respirar. A posição deitada é antifisiológica, o correto é em pé. 
Gravidade: não falar ápice/ base, melhor nas zonas 1, 2 e 3. 
 
 
 
 
1 
2 
3 
64 
 
CASO CLÍNICO 
 
1) Um paciente de 50 anos de idade deu entrada na UTI com dificuldade 
respiratória, febre alta e expectoração de secreção esverdeada. Ao realizar um 
raio-X de tórax foi confirmada uma pneumonia no pulmão direito inteiro. Qual 
o melhor posicionamento para este paciente? Justifique. 
 
 
 
 Pneumonia em geral é uma bactéria capaz de agredir os alvéolos que 
inflamam, um dos sinais é o edema. Então o pulmão banco no raio-X, todo 
colabado. 
 
 Exemplo: Z1, Z2, Z3 = V = 0 para o pulmão direito 
 Q 
 
 As zonas para o pulmão direito desapareceram, como se tivesse só 1 
pulmão. 
 
 No pulmão direito não faz troca, está rico em CO2, e vai para o sangue das 
artérias e intoxica o sangue arterial. 
 
 Para o pulmão esquerdo, as regras para zonas valem. Ele não consegue 
ficar em pé por muito tempo pela difícil respiração. 
 
 Primeiro pensar no objetivo: o tratamento e depois a conduta. 
 
 
 Inicialmente, paciente deve ficar em decúbito lateral direito, pois nesse 
caso o objetivo é expandir os alvéolos e o pulmão direito: 
 
65 
 
DECÚBITO LATERAL DIREITO = INCORRETO! 
 
 
Observação : o pulmão esquerdo assume a Zona 1, EXPANDE MAIS 
 : o pulmão direito assume a Zona 3, PERFUNDE (ventila) MAIS 
RESULTADO: ISSO AGRAVA O QUADRO COM DIMUINÇÃO DO O2 
 
 
 
DECÚBITO LATERAL ESQUERDO = CORRETO! 
 
 
 Agora o pulmão esquerdo assume de forma geral o papel de Zona 3, 
VENTILA MAIS. 
1 
2 
3 
PULMÃO 
ESQUERDO 
PULMÃO 
DIREITO 
1 
2 
3 
PULMÃO 
ESQUERDO 
PULMÃO 
DIREITO 
66 
 
 O pulmão direito está inflamado, tem líquido e pesa mais, a gravidade 
conduz o líquido para baixo e começa a liberar algumas áreas alveolares. E então, 
começa a ventilar na região mais superior (essa posição favorece). 
 
 (Professor Vinicius) Justificativa: Nesse decúbito consegue atingir 2 
objetivos: 
 
1) Favorece a expansão do pulmão doente, porque o impacto da gravidade é 
menor (pode demorar dias ou semanas); 
 
2) Favorece a ventilação no pulmão sadio, porque o impacto da gravidade será 
maior. Não provoca melhor troca na Zona 1, mas a ventilação serve para 
eliminar CO2 do pulmão sadio. Então, permanece assim, até chegar nessa 
situação: 
 
 
 Daí a saturação que tinha diminuído começa a aumentar. 
 
 Deve-se escrever no prontuário tudo que evoluir. 
 
 No estado em que estava inicialmente, o paciente é colocado em decúbito 
lateral direito e a equipe aplica a tabela para úlceras de pressão. E como fica? É 
variar entre decúbito lateral esquerdo e decúbito dorsal (que é meio termo). O 
fisioterapeuta tem que especificar que o decúbito lateral direito é contraindicado 
até a evolução do quadro do paciente. 
 
 O decúbito dorsal é uma das mais perigosas, pois o excesso de líquido de 
medicamentos (8 litros/ dia) pode chegar nos alvéolos e colabar. É preciso avaliar 
o decúbito ventral para inverter esse processo. 
1 
2 
3 PULMÃO 
DIREITO 
PULMÃO 
ESQUERDO 
67 
 
13.03.2019 
 
AULA 4 
 
 
VENTILAÇÃO PERFUSÃO 
 
 O que acontece quando desorganiza as 3 áreas? São as alterações de 
ventilação e perfusão (VQ). 
 
 
 
 
ALTERAÇÕES V/Q 
 
>> Shunt pulmonar : Quando há perfusão e não há ventilação 
 
>> Efeito shunt : Predomínio da perfusão sobre a ventilação 
 
>> Espaço morto : Quando há ventilação alveolar e inexiste perfusão capilar 
 
>> Efeitoespaço morto: Predomínio da ventilação sobre a perfusão 
 
 O efeito shunt não tem tradução literal, significa desvio, no Brasil 
representa “mistura”. 
68 
 
 
 Isso é um shunt que tem perfusão (passagem de sangue), mas não tem 
ventilação. 
 
 
 As manchas no Raio-X são os alvéolos que colabaram (mancha de colapso), 
cada ponto é um colapso. É uma área de shunt. O problema é p sangue ao invés 
da ventilação. 
 
 Para o CO2 ir para alvéolo, este tem que estar aberto, se ele continua na 
corrente sanguínea, ele é um sangue “shuntado”, pois ele desvia e se mistura com 
o sangue com O2. É um sangue misto que não é suficiente para nutrir todos os 
órgãos. 
CO2 
69 
 
 
 
 Pneumonia: tem perfusão, mas não tem ventilação, então no pulmão tem 
efeito shunt. 
 
 Por isso o objetivo principal é expandir o pulmão para sair do colapso para 
cessar o efeito shunt. 
 
 Quando o alvéolo colaba o termo técnico é ATELECTASIA 
 
 Sepse: ocorre a partir de um órgão, em geral esse órgão é o pulmão com 
pneumonia com infecção de bactéria. O ideal, a depender do quadro é extrair o 
pulmão com pneumonia, pois dá para viver com 1 pulmão. Mas em geral, a 
pneumonia é tratada. 
 
> ESPAÇO MORTO: falamos do espaço morto anatômico (presença no pulmão), 
mas na região alveolar não pode ter espaço morto, tem que ser área de troca. 
 
 
 Embolia pulmonar 
1 
2 
3 
PULMÃO 
DIREITO 
PULMÃO 
ESQUERDO 
Tem ventilação, mas não tem 
Perfusão (não faz troca 
Gasosa). É o fenômeno 
 Espaço Morto 
70 
 
 Várias áreas com espaço morto, o efeito fica muito forte: há muita 
ventilação e pouca perfusão. Não consegue circular bem (exemplos: embolia; 
paciente idoso; paciente com fratura de fêmur – pois as fissuras ósseas podem 
liberar um pedaço de gordura e a corrente sanguínea levar até o pulmão; fumante 
– os alvéolos perdem a elasticidade pois ficam na zona 1 (comprime os capilares), 
o pulmão fibrosa e os alvéolos permanecem distendidos. 
 
 
 Exemplo: paciente enfisematoso. É esse o efeito Espaço Morto, por isso 
são mais difíceis de serem tratados, pois as pressões durante a aspiração têm que 
ser monitoradas para não agravar os alvéolos sob pena de rompê-los, pois já 
estão hiperestendidos. 
 
 Chega um estágio que o pulmão do enfisematoso preenche a caixa 
torácica. 
 
 Não é comum ter colapso em todas unidades alveolares. O problema é 
perder o bronquíolo, pois aí afeta toda área. 
 
SHUNT 
 
Imagem: sangue azul = área com atelectasia e ao final, mistura com sangue 
vermelho que fez a troca gasosa 
71 
 
Observação: a consequência é o mesmo: diminuição de O2 e a dificuldade para 
respirar. A questão é a origem – na avalição irá determinar o tratamento. 
 
REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 
 
>> O Sistema Nervoso ajusta a ventilação alveolar às necessidades do 
organismo 
 
 
 
 A regulação é feita pelo Sistema Nervoso por um controle muito fino. Não 
bata ter ventilação e perfusão, se não tiver bom funcionamento do Sistema 
Nervoso. Muitas vezes o pulmão está limpo, mas não há trocas gasosas. Só que 
neurologia não melhora em curto tempo. 
 
CONTROLE DA VENTILAÇÃO 
 
 Os três elementos básicos de controle da respiração são (ou regulação 
respiratória): 
 
1) Sensores 
2) Centro Respiratório 
3) Músculos 
 
>> SENSORES: coletam as informações 
 
 Sensores: são sensores químicos que coletam as informações da corrente 
sanguínea e enviam para o controle central, responsável por receber e interpretar 
e daí parte uma ordem para os efetores, os músculos respiratórios. Eles têm que 
se cominar constantemente. 
 
 Quem provoca mudanças na respiração constantemente? É o sangue. 
Qualquer mudança no sangue altera a respiração. 
 
 Sensores: são quimiorreceptores que captam e por via aferente são 
enviados para o Sistema Nervoso (Ponte e Bulbo), principalmente o Bulbo, 
72 
 
responsável pela respiração neurovegetativa, de forma inconsciente. Ponte e 
Bulbo interpretam e mandam via eferente informações para os efetores, os 
músculos da respiração – a maior parte para o diafragma. Conforme vai 
respirando, vão informando em um sistema fechado. 
 
 Os músculos respiratórios já foram explicados. 
 
>> CONTROLE CENTRAL: coordena as informações e as envia 
 
CONTROLE DA VENTILAÇÃO 
Controle Central 
 
PONTE/ BULBO 
 
 
SENSORES EFETORES 
Quimiorreceptores músculos respiratórios 
 respiratórios 
 
 Ponte e Bulbo e mais 3 áreas de neurônios especializados, localizados 
entre a Ponte e o Bulbo, responsáveis por fazer algum tipo de controle. 
 
 Ponte: 
 
1) Controle apnêustico; 
 
2) Controle pneumotáxico 
 
> Anatomicamente, a Ponte fica na base do crânio (“nuca”), por isso uma pancada 
afeta o controle. 
 
 Centro respiratório bulbar. Bulbo: dorsal e ventral. 
entrada saída 
73 
 
 O que acontece de diferente? A mais importante é a dorsal (nos livros 
denomina “Centro Respiratório Dorsal”): é a responsável por mandar estímulos 
para os músculos inspiratórios. Então, ele determina o RITMO BÁSICO DA 
RESPIRAÇÃO = a FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA DO REPOUSO (espécie de 
marcapasso). 
 
 Ritmo Respiratório de Repouso = Eupneia. E qual é o ritmo? É a Frequência 
Respiratória entre 12 e 20 respirações por minutos. É do Sistema Autonômico. No 
controle voluntário a mensagem vem do córtex (respiração forçada). 
 
 Ventral: manda estímulo para expiração. Ela fica a maior parte do tempo 
quiescente – não precisa enviar estímulo (não faz nada), pois com estímulo dorsal 
do diafragma retrai e retorna, portanto, é passivo. Só que na atividade física, 
ocorre a inspiração forçada. Então, a parte ventral envia estímulos elétricos para 
músculo abdominal para soltar mais o ar. 
 
 Diferenças: 
 
1) Tosse voluntária: córtex 
 
2) Tosse involuntária: parte ventral do bulbo. Sob estímulo de fúrcula ou 
irritação/ dor das vias áreas). 
 
 Pode ocorrer Acidente Vascular no Bulbo e afetar o controle e levar o 
paciente a óbito. Acidente Vascular Isquêmico gera necrose dos tecidos e afeta o 
controle e a pessoa não consegue tossir. 
 
 Exemplo: xarope, a maior parte não funciona, é efeito placebo. Se na 
fórmula tinha analgésico diminui a dor na traqueia, se tinha anti-inflamatório, 
diminui a inflamação e em ambos diminui os estímulos para o centro respiratório 
ventral e daí melhora a tosse. As pastilhas têm menta e funciona como 
analgésico. 
 
 Ponte: 
 
1) Parte Superior: área neuronal, Centro Pneumotáxico. O papel é inibir o 
estímulo inspiratório do Bulbo dorsal. Se ocorrer logo após este estímulo, o 
estímulo pneumotáxico (involuntário) torna mais rápida e superficial a inspiração 
(mais curta) e não deixa o estímulo ir até o fim. Exemplo: atividade física, ocorre 
mudanças no sangue, vai gerar o estímulo e aumento da Frequência Respiratória 
(mesmo que queira cessar não vai conseguir, pois é comando autonômico – 
Centro Pneumotáxico). 
 Provoca diminuição da Frequência Respiratória, se aumenta o ritmo é 
chamado de taquipneia. 
74 
 
2) Parte Inferior: Centro Apnêustico (lembra apneia). O papel do Centro 
Apnêustico (grupo de neurônios) é a “rampa”, prolongamento do estímulo 
elétrico do bulbo durante a inspiração (parte dorsal). 
 Se houver um estímulo na sequência do estímulo dorsal (em repouso) 
ocorre uma espécie de suspiro. 
 O suspiro involuntário acontece devido aos alvéolos chegarem próximo de 
colabar, o que gera um estímulo na via aferente para Ponte (Centro Apnêustico). 
 
 Quem é o verdadeiro centro respiratório? É o Bulbo, o resto irá agir em 
momentos específicos ao longo do dia. 
 
 No caso do controle voluntário, para não respirar, o Bulbo capta e começa 
a mandar estímulos em excesso para o diafragma e todas áreas do corpo (que 
começa a se debater), até gerar um curto circuito no cérebro e desmaio para o 
Bulbo cumprir sua função. 
 
 E o córtex? Tem o papel de modulação da respiração. Isso significa 
interferência, mas não é capaz de interferir por muito tempo, é limitado. 
 
 
>> EFETORES: que realizam a ventilação (músculos respiratórios) 
 
> Já estudados 
 
SENSORES 
 
>> Um quimiorreceptor