NERVOS PERIFERICOS Roteiro para apresentação de neuroanatomia

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NERVOS PERIFÉRICOS 
O que são
Como são constituídos
divisão 
O sistema nervoso periférico é composto por todos os nervos que estão fora do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Fazem parte do sistema nervoso periférico os nervos cranianos que ligam o cérebro diretamente à cabeça e à face, os que o ligam aos olhos e ao nariz e os nervos que ligam a medula espinhal com o resto do organismo. 
Os nervos periféricos são cordões com aspecto esbranquiçado que fazem conexão do sistema nervos central com o resto do corpo: são formados por fibras nervosas aferentes (cutâneos, viserais e motoras)
e eferentes compreende as fibras motoras e sensitivas dos nervos espinhais e cranianos, e também os gânglios. Nervos espinhais são aqueles que fazem conexão com a medula espinhal e são responsáveis pela inervação do tronco, dos membros e partes da cabeça. São em número de 31: 8 pares cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Cada nervo espinhal é formado pela união das raízes dorsal e ventral, as quais se ligam, aos sulcos lateral posterior e lateral anterior da medula. O tronco do nervo espinhal é formado pela união da raiz dorsal (sensitiva) com a raiz ventral (motora).
. Os nervos apresentam-se aos pares, porque um deles (nervo sensitivo) transporta o estímulo e o outro (nervo motor) a resposta. Alguns nervos cranianos apresentam-se de forma diferente, com os nervos acumulando a função sensitiva e motora (nervos mistos). Os nervos espinhais localizam-se dentro do canal vertebral e saem pelos forames intervertebrais
.Todos os nervos ramificam-se e como as células do corpo localizam-se próximo a uma ramificação nervosa, possibilita às células enviar e receber os estímulos de forma contínua.
 Os nervos se ramificam em 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos espinhais
 já os gânglios se dividem em: dorsais ( espinhais) - sensitivos, e os viscerais em motores e do sistema nervoso autônomo, as terminações nervosas são divididas em aferentes (sensitivas) = receptores , e as eferentes (motoras) = junções neuroefetoras. 
Os nervos são conjunto de axônio, quanto mais mielinizados, mais rápido as informações serão transmitidas. Os neurônios amielinizados são de pequeno diâmetro e conduzem informações mais lentas, os neurônios mielínicos são de grande diâmetro e conduzem informações mais rápidas. As fibras mais grossas conduzem as mensagens que estimulam os músculos (fibras nervosas motoras) e a sensibilidade táctil e de posição (fibras nervosas sensitivas). As fibras sensitivas mais finas conduzem a sensibilidade à dor e à temperatura e controlam as funções automáticas do organismo, como a frequência cardíaca, a pressão arterial e a temperatura (sistema nervoso autónomo). As células de Schwann envolvem cada uma das fibras nervosas e formam camadas de um isolante gordo, conhecido como bainha de mielina.
O território cutâneo de inervação
Denomina-se dermátomo a região cutâneo, inervado por fibras de uma única raiz dorsal. As fibras radiculares podem chegar aos dermátomo através de nervos unissegmentares,( cuja as fibra originam-se de um só segmento) como os intercostais, ou plurissegmentares( as fibras são originadas de mais de segmento medular). Já o miotomo é um conjunto de músculos inervados por um único nervo. Quando avaliamos o dermátomo descobrimos quais raízes sensitivas foram atingidas, quando o miotomo é avaliado descobre qual raiz dorsal foi atingida. Conhecendo o mapa dos dermátomo, pode-se determinar, diante de uma perda de sensibilidade cutânea, se a lesão foi em um nervo periférico, na medula ou nas raízes espinhais. 
Plexos nervosos
Os plexos são conjuntos de nervos entrecruzados.
PLEXO CERVICAL 
Os ramos anteriores dos quatros nervos cervicais superiores recebem ramo comunicantes simpáticos e formam o plexo cervical, localizado anteriormente aos músculos escaleno médio e levantador da escápula e, posteriormente, à veia jugular interna e ao músculo esternocleidomastóideo. Os ramos desse plexo inervam a região cutânea posterior da cabeça, pescoço e ombro. Os músculos trapézio, esternocleidomastóideo, escaleno e pré-vertebrais recebem ramos do plexo cervical.
A alça cervical (do hipoglosso) é formada por ramos dos primeiros nervos cervicais, apresentando uma raiz superior.
(ramo descendente do hipoglosso), que une a o nervo hipoglosso, e uma inferior (ramo cervical descendente). A alça cervical inerva os músculos infra-hióideos.
O nervo frênico formado por fibras motoras que derivam de C3, C4 e C5, tendo origem no quarto nervo cervical, desce por diante do músculo escaleno anterior, passa junto ao pericárdio, para se distribuir no diafragma. Esse nervo é responsável pela inervação do principal músculo da respiração, o diafragma apresenta grande importância clínica. 
Músculos avaliados em lesões e que inervam o plexo cervical: Ecom, músculos anteriores do pescoço e diafragma( c3 à a c5). Lesões medulares e do pescoço são graves.
PLEXO BRAQUIAL
O membro superior é inervado pelo plexo braquial, situado no pescoço e na axila formado por ramos anteriores dos quatro nervos espinhais cervicais inferiores (C5,C6,C7,C8) e do primeiro torácico (T1). O plexo braquial tem localização lateral à coluna cervical e situa-se entre os músculos escalenos anterior e médio, posterior e lateralmente ao músculo esternocleidomastoideo. O músculo omo-hióideo cruza o plexo braquial anteriormente, no seu trajeto descendente em direção à axila. O plexo braquial passa posteriormente à clavícula e acompanha a artéria axiliar sob o musculo peitoral maior. 
Os ramos ventrais do quinto e do sexto nervos cervicais formam o tronco superior, o ramo anterior do sétimo nervo cervical forma o tronco médio, e os ramos anteriores do oitavo nervo cervical e do primeiro nervo torácico formam o tronco inferior. Os três troncos, localizados na fossa supraclavicular dividem-se em dois ramos, um anterior e outro posterior, que forma os fascículos, situados em torno da artéria axilar. As divisões anteriores dos troncos superior médio formam o fascículo lateral; a divisão anterior do tronco forma o fascículo medial; e as deivisões posteriores dos três troncos formam o fascículo posterior. Na borda inferior e lateral do musculo peitoral menos, os fascículos se subdividem nos ramos terminais do plexo braquial.
O principal ramo dos ramos anteriores dos nervos espinhais é o nervo torácico longo, com origem de C5, 6 e 7 e responsável pela inervação do musculo serrátil anterior. Do tronco superior origina-se o nervo supra-escapular, que inerva os músculos supra-espinhosos e infra-espinhoso, e um nervo para o músculo subclávio.
Do fascículo lateral, origina-se o nervo peitoral lateral para o musculo peitoral maior . O fascículo medial origina nervo peitoral medial, para os músculos peitorais maior e menor, e os nervos sensitivos cutâneos mediais do braço e antebraço. O fascículo posterior origina o nervosubescapular, para os músculos subescapular e redondo maior, e o nervo toracodorsal, para o musculo grande dorsal. 
Os ramos terminais do fascículo lateral são o nervo músculo-cutaneo e o ramo lateral do nervo mediano. Os ramos terminais do fascículo medial são o nervo ulna, e o ramo medial do nervo medial. Os ramos terminais do fascículo posterior os nervos axilar e radial. 
O nervo músculo-cutâneo perfura o músculo coracobraquial e é responsável pela inervação dos músculos anteriores e flexores do braço. O nervo mediano inerva os músculos anteriores e flexores do antebraço e curto do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão. O nervo ulnar inerva vários músculos, inclusive os curtos da mão, sendo responsável pela sensibilidade da borda medial do antebraço e mão. O nervo axilar inerva os músculos deltoide e redondo menor e a pele da área lateral e posterior do braço. O nervo radial inerva os músculos posteriores e extensores e a área cutânea posterior do membro superior. 
NERVOS INTERCOSTAIS 
Os nervos espinhais torácicos são formados após a origemde um pequeno ramo meníngeo, do plexo braquial;
Sendo formado, comumente, pelas raízes de C5, C6 e C7 que passa pelo forame intervertebral e dividem-se em dois ramos, um posterior ou dorsal e outro anterior ou ventral. Os ramos dorsais inervam os músculos, os ossos e a pele do dorso. Os ramos anteriores recebem os ramos comunicantes simpáticos e inervam os músculos, as membranas serosas e a pele das paredes torácicas e abdominal. Os ramos anteriores dos nervos torácicos formam os nervos intercostais, com trajeto junto com os vasos intercostais pelo sulco da costela, situado na borda óssea inferior. O décimo segundo nervo torácico, por está localizado abaixo da ultima costela, forma o nervo subcostal. O nervo ilioipogástrico inerva a pele de parte da nádega e da região pubiana. O nervo ilioinguinal acompanha o funículo espermático através do canal inguinal e inerva áreas cutâneas coxais, escrotais ou labiais anteriores.
PLEXO LOMBAR 
Este plexo está situado na parte posterior do músculo psoas maior, anteriormente aos processos transversos das vértebras lombares. É formado pelos ramos ventrais dos três primeiros nervos lombares e pela maior parte do quarto nervo lombar (L1, L2, L3 e L4) e um ramo anastomótico de T12, dando um ramo ao plexo sacral.
O nervo cutâneo lateral da coxa origina-se em geral de L2 e tem trajeto descedente, passando posteriormente ao ligamento inguinal para inerva a área cutânea ântero-lateral da coxa. 
O nervo femoral é o maior ramo do plexo lombar formado por ramos de L2, 3 e 4, com trajeto descendente ao lado do músculo psoas maior. Esse nervo penetra na coxa lateralmente aos vasos femorais, posteriormente ao ligamento inguinal. Seus ramos tem origem no trígono femoral para inerva os músculos quadríceps da coxa, pectíneo e sartório e a área cutânea anterior e medial da coxa e medial da pena. 
O nervo genitofemoral, com origem em L2 passa posteriormente ao músculo psoas, dirigindo-se inferiormente para se dividir em dois ramos. 
O nervo obturador , com origem em L3 e L4, tem trajeto pelo músculo psoas dirigindo-se inferiormente para penetrar na coxa pelo forame obturador. Esse nervo é responsável pela inervação dos músculos adutores, do grácil e da área cutânea da face medial da coxa.
 PLEXO SACRO
O plexo sacro, localizado anteriormente ao músculo piriforme, é formado pelos ramos anteriores do quarto e do quinto nervo lombar e dos quatro primeiros nervos sacros. O ramo anterior do quarto nervo sacro apresenta uma divisão superior e uma inferior. A divisão superior une-se ao terceiro nervo sacro e inferior, ao quinto nervo sacro. 
O plexo sacro dá origem a vários ramos para a pelve, a nádega e ao membro inferior. A seguir citamos alguns dos principais ramos desse plexo. 
O nervo glúteo superior, formado pelos nervos L4, L5 e S1, penetra o forame isquiático maior e inerva os músculos glúteos médio e mínimo.
O nervo glúteo inferior, com origem em L5,S1 e 2, penetra no forame isquiático maior e inerva o músculo glúteo máximo. O nervo cutâneo posterior da coxa, com origem em S1, 2 e 3, inerva a área cutânea da nádega e genitália externa. O nervo Isquiático, ou ciático, tem origem de L4,5,S1,2 e 3, apresentando duas divisões que se separam em níveis variáveis, os nervos tibial e fibular. O nervo isquiático é o maior nervo do corpo humano, penetra no forame isquiático maior e desce anteriormente ao músculo glúteo máximo, apresentado ramos até o pé. Esse nervo é responsável pela inervação da coxa dos músculos semitendinosos, semimembranosos, porção longa do bíceps e adutor magno. O nervo tibial inerva os músculos gastrocnêmio, sóleo, plantar, poplíteo e tibial posterior e área cutânea posterior e medial da perna e do pé. O nervo fibular inerva a porção curta do bíceps e os músculos fibular longo, tibial anterior e extensor longo dos dedos e a área cutânea lateral e anterior da perna e do pé.
Entre os outros ramos do plexo sacro, encontramos nervos para o quadrado da coxa o obturador interno, o piriforme, o levantador do ânus, o coccígeo, o esfíncter externo do ânus, os nervos esplâncnicos pélvicos e o nervo pudendo.
 
Casos clínicos
A síndrome de Guillain-Barré, é uma doença do sistema nervoso (neuropatia) adquirida, provavelmente de caráter autoimune, marcada pela perda da bainha de mielina e dos reflexos tendinosos. Ela se manifesta sob a forma de inflamação aguda desses nervos e, às vezes, das raízes nervosas, e pode afetar pessoas de qualquer idade, especialmente, os adultos mais velhos.
O processo inflamatório e desmielizante interfere na condução do estímulo nervoso até os músculos e, em parte dos casos, no sentido contrário, isto é, na condução dos estímulos sensoriais até o cérebro. A fisioterapia na Síndrome de Guillain-Barré é importante para a recuperação das funções musculares e respiratórias do paciente e deve ser mantida por longos períodos até que o paciente recupere o máximo de suas capacidades.
Lesão de nervos periféricos, quanto mais próximos for, da medula mais risco elae traz no sentido de recuperação e 
prognostico . 
NEUROPATIA PERIFÉRICA
A neuropatia periférica (lesão de um nervo periférico) é uma síndroma caracterizada por uma disfunção dos nervos periféricos. A neuropatia periférica costuma produzir alterações como perda da sensibilidade, debilidade e atrofia musculares ou alteração do funcionamento dos órgãos internos. Os sintomas podem aparecer isolados ou em combinação de alguns deles. Por exemplo, os músculos que dependem de um nervo lesionado podem apresentar debilidade e atrofia. Pode surgir formigueiro, edema e rubor em diferentes partes do corpo. Os efeitos podem ser consequência da afecção de um único nervo (mononeuropatia), de dois ou mais nervos (mononeuropatia múltipla) ou de muitos nervos, simultaneamente, por todo o corpo (polineuropatia).
Movimentos comprometidos em caso de lesão dos nervos abaixo:
Plexo Braquial (Posterior)
Radial – Dificuldades em realizar a extensão de punho e de cotovelo, e supinaçao.
Axilar – Abdução de ombro (Anterior)
Mediano – Flexão de punho, pronadores tenar.
Cutâneo – Flexão de cotovelo.
Ulnar – Músculo hipotenar.
Plexo Lombo-sacral (Anterior)
Ciático- Extensão de quadril e flexão de joelho.
Tibial- Flexão plantar e inversão
Fibular superficial – Eversao do pé.
Fibular profunfo – Dorso Flexão (Posterior)
Obturatorio – Adutores.
Femural- Flexão de quadril e extensão de joelho.
	
PARA CONHECIMENTO:
Reconstrução de Nervos Periféricos
Os nervos periféricos são as estruturas responsáveis por levar e trazer informação ao cérebro. Podem ser divididos em sensitivos(trazem informação de temperatura, pressão, dor), motores(levam o comando do cérebro aos músculos) ou mistos, isto é, apresentam funções motoras e sensitivas.
Quando um nervo periférico é traumatizado, o paciente apresenta sintomas de paralisias dos músculos supridos por aquele determinado nervo e alterações de sensibilidade também específicas daquele determinado nervo. Por exemplo, uma lesão do nervo radial irá causar perda da capacidade de extensão dos dedos e do punho e anestesia do dorso da mão.
A reconstrução dos nervos periféricos apresenta características únicas, devido à maneira pela qual os nervos se regeneram: quando há uma lesão, existe uma degeneração deste na altura da lesão até o órgão inervado. A reconstrução do nervo portanto, que consiste na reconstituição da integridade do nervo, não leva a restituição imediata da função. O trajeto do nervo refeito é apenas o primeiro passo no retorno de função, uma vez que o nervo terá de crescer a partir do local da lesão até alcançar o órgão-alvo(músculos e receptores de sensibilidade). Este crescimento se dá numa velocidade lenta(cerca de 1 mm/dia) e é influenciado por diversos fatores como idade, intensidade do trauma, proximidade da lesão do nervo e do órgão-alvo e tabagismo.
Outro fator determinante na qualidade da reconstrução do nervo periférico é a técnica utilizada. É sabido que manipulações grosseiras do nervo e reparo sob tensão levama aumento da cicatrização local, que impedem o crescimento adequado do nervo.
Desta forma, a reparação dos nervos deve ser sempre feita através de técnica microcirúrgica(isto é, com uso de lupas ou microscópio cirúrgico e material delicado) e eventualmente com o uso de enxertos de nervo retirados do próprio paciente.
O tempo também é fator essencial, uma vez que os resultados são tanto melhores quanto mais precocemente for tratada a lesão.