Prontuário odonto legal

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PRONTUÁRIO
ODONTOLÓGICO
Prof. Ms. Daniel Bragança
Prontuário Odontológico
Definição
Finalidade
Composição
Posse do prontuário
Tempo de guarda
Prontuário digital
Definição
“Prontuário: [...] 2. Ficha com dados de alguém.”
HOUAISS. Dicionário da Língua Portuguesa
Finalidade
Instrumento de gerenciamento
Instrumento de consulta para pesquisas científicas
Instrumento de consulta para identificação humana
Prova documental em lides processuais
Código de Ética Odontológica
 Art. 5º. Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia:
		 [...]
		 VIII. elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio;
		 [...]
		 XII – assumir responsabilidade pelos atos praticados;
Composição
dados do profissional
dados do paciente
anamnese
exame clínico:
exame extra e intra-oral 
odontograma x descrição dente a dente
descrição do estado anterior ao tratamento
Composição
dados do profissional
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento 
todas as opções 
recomendado e alternativos
Código de Ética Odontológica
		Art. 7º. Constitui infração ética:
		 [...]
		 III. exagerar em diagnóstico, prognóstico ou terapêutica;
		 IV. deixar de esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento;
		 V. executar ou propor tratamento desnecessário ou para o qual não esteja capacitado;
		
Código de Defesa do Consumidor
		Seção IV. Das Práticas Abusivas
		
		Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços
		 [...]
		 III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço;
 		 IV. prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços;
		 [...]
		 Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis, inexistindo obrigação de pagamento.
ONESTI, Adriana, 2008
Composição
dados do profissional
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento 
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Exceções: 
Urgência
Grave perigo para a saúde pública
Voluntariedade
Persuasão
Coação
Manipulação
Informação
Benefícios esperados
Riscos (típicos e personalizados)
Riscos do não-tratamento
A voluntariedade é a escolha sem impulso externo a obrigá-la. 
 
Está em função da percepção subjetiva de cada paciente, de sua própria escala de valores. 
 
Trata-se, assim, de respeitar a AUTONOMIA do paciente.
VOLUNTARIEDADE
E a essência dessa
condição básica é...
A informação deve ser fundamentalmente oral 
A INFORMAÇÃO
Toda a disponível ! Quanto mais informação, melhor !
QUANTA INFORMAÇÃO ?
Devem dar-se tanto mais informações, quanto maior seja o risco do procedimento
QUANTA INFORMAÇÃO ?
que devem ser informados:
 CONSEQÜÊNCIAS CERTAS 
 RISCOS TÍPICOS
 RISCOS PERSONALIZADOS
RISCOS
Leva em consideração:
 
 MOMENTO ADEQUADO: Evitar que o paciente esteja sedado ou com dor.
 
A apresentação da informação
Leva em consideração: 
 PESSOA ADEQUADA: Há de ser uma pessoa representativa para o paciente. 
A apresentação da informação
Leva em consideração: 
 
 TEMPO PARA MEDITAR. Recomenda-se dar, pelo menos, 24 horas, deixando que se leve o documento para consultá-lo com a família.
A apresentação da informação
Modelo
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
 
Para satisfação dos Direitos do Paciente, como instrumento favorecedor do uso correto dos Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos, e em cumprimento da legislação aplicável, eu ____________________________, como paciente (ou seu representante legal), em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, 
DECLARO:
Modelo: VANRELL, 2002
I. Identificação do paciente ou seu representante
Que tenho sido devidamente INFORMADO pelo Dr. ______________________ em entrevista pessoal realizada no dia ___/___/____ de que é necessário que me seja realizado o procedimento diagnóstico/terapêutico denominado ___________
__________________________________________________________________________________________.
Modelo: VANRELL, 2002
II. Identificação do procedimento
Modelo
Que tenho recebido explicações, tanto verbais como escritas (Anexo), sobre a natureza e propósitos do procedimento, benefícios, riscos, alternativas e meios com que conta o Consultório/Clínica para sua realização, tendo tido ocasião de esclarecer todas as dúvidas que me surgiram.
DECLARO:
Que tenho entendido e estou satisfeito com todas as explicações e esclarecimentos recebidos sobre o procedimento odontológico mencionado.
Modelo: VANRELL, 2002
III. Benefícios, riscos, alternativas, e garantia de esclarecimento
Modelo
Assim sendo, OUTURGO O MEU CONSENTIMENTO para que me seja realizado o procedimento diagnóstico/terapêutico citado.
Deixo claro que este consentimento poderá ser revogado por mim a qualquer momento e antes da realização do procedimento.
E, para que conste, assino o presente documento, em duas vias de igual teor.
 
Modelo: VANRELL, 2002
VI. Consentimento, garantia de revogabilidade
Modelo
 
Piracicaba, ____ de ___________ de 2009.
 
Assinatura do paciente (RG ____________)				
Assinatura do profissional (CRO ________________)
Modelo: VANRELL, 2002
V. Data e assinatura do paciente e do profissional
Modelo
CFO, 2004
Modelo
Código de Ética Odontológica
		Art. 7º. Constitui infração ética:
		 [...]
		 XII. iniciar qualquer procedimento ou tratamento odontológico sem o consentimento prévio do paciente ou do seu responsável legal, exceto em casos de urgência ou emergência.
Código de Defesa do Consumidor
		Seção IV. Das Práticas Abusivas
		
		Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços
		 [...]
		 III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço;
		 [...]
 		 VI. executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes;
		 [...]
		 Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis, inexistindo obrigação de pagamento.
Questão CESPE / UNB
Concurso da Polícia Federal, 2004
Cargo: Perito Criminal Federal
Área: Odontologia
Gabarito: Certo
Composição
dados do profissional
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento 
TCLE
Termo de ciência (de uma circunstância prévia ao tratamento)
GENTILMENTE CEDIDA PELO PROF. DR. EDUARDO DARUGE JR.
Modelo
TERMO DE CIÊNCIA	
	Eu, ____________________, aos tantos dias, procurei o cirurgião-dentista José Luiz da Silva para tratamento odontológico por sentir dores na região dos elementos dentais 21 e 22. Antes de se realizar qualquer tipo de procedimento clínico, foi realizado um exame radiográfico, onde foi constatado que havia a presença de corpo estranho no interior do canal do dente 21 e outro, fragmento de instrumento endodôntico, no interior do canal do dente 22. 
	Foi me esclarecido que estes fragmentos já estavam retidos no interior destes dentes antes da intervenção odontológica realizada pelo cirurgião-dentista José Luiz.
Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.
Modelo
	Fui esclarecido sobre as possíveis opções terapêuticas e sobre o prognóstico para os dois casos, inclusive com a possibilidade dos fragmentos de instrumento endodôntico permanecerem no interior dos canais radiculares. Também estou ciente dos riscos da não realização de um tratamento endodôntico (a perda destes dentes, dentre outros) nos dentes 21 e 22.	
Data
Assinatura do paciente
Assinatura do profissional.
Modelo: Prof. Dr. Eduardo
Daruge Jr.
Composição
dados do profissional
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento 
TCLE
Termo de ciência
Contrato
acordo de vontades
agentes, objeto, forma
obrigações 
rescisão
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Pelo presente instrumento particular de contrato de prestação de serviços odontológicos, os contratantes, de um lado [nome do CD], CRO-UF XXX, com consultório à [endereço do consultório], doravante denominado simplesmente Cirurgião-Dentista e, do outro lado, [nome do paciente], RG XXX, CPF XXX, residente à [endereço do paciente], doravante denominado simplesmente de paciente ou responsável pelo paciente [nome do menor], têm entre si justo e contratado, na melhor forma do direito as seguintes condições:
CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Cláusula Primeira – Do Objetivo.
	O objetivo do presente contrato constitui-se na prestação de serviços odontológicos, pelo Cirurgião-Dentista ao paciente, no endereço do seu consultório acima grafado ou em outro local indicado pelo profissional desde que previamente notificado ao paciente, de acordo com o plano de tratamento aprovado e constante do prontuário odontológico do paciente, que passa a fazer parte desse contrato como anexo seu.
CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Cláusula Segunda – Do Valor e Do Pagamento dos Honorários
	O valor total dos honorários profissionais, relativos aos serviços odontológicos prestados é de R$ X X,XX (valor por extenso) e seu pagamento deverá ser realizado nas datas indicadas no orçamento apresentado e aprovado, que passa a fazer parte deste contrato como anexo seu.
 		§ 1º - O valor dos honorários, ora estipulado, poderá sofrer alteração, caso seja necessário modificar o plano de tratamento inicialmente aprovado, em face da constatação de questões técnicas ou outras intercorrências que inviabilizem sua execução, sendo necessário que as partes acordem, formalmente, os novos valores ajustados;
	 	§ 2º - Os pagamentos vencidos e efetuados fora dos prazos previstos, estarão sujeitos a atualização monetária e a multa de mora de 2% (dois por cento) e juros de 1% (um por cento) ao mês.
CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Cláusula Terceira – Das Garantias
	O paciente foi devidamente informado sobre propósitos, riscos e alternativas de tratamento, bem como que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do paciente e da própria limitação da ciência.
Cláusula Quarta – Das Obrigações do Cirurgião-Dentista
	O Cirurgião-Dentista se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento aprovado, assumir a responsabilidade pelos serviços prestados, resguardar a privacidade do paciente e o necessário sigilo, bem como zelar pela sua saúde e dignidade.
CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Cláusula Quinta – Das Obrigações do Paciente ou seu Responsável
	O paciente ou seu responsável se compromete a seguir rigorosamente as orientações do Cirurgião-Dentista, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência do tratamento realizado, comparecer pontualmente às consultas marcadas, justificando as faltas com antecedência mínima de XX horas.
		Parágrafo único – As faltas não justificadas, conforme preceitua a cláusula quinta, serão cobradas no valor correspondente a uma consulta.
Cláusula Sexta – O presente contrato tem duração pelo período necessário para realização do tratamento, conforme informado no plano de tratamento aprovado, desde que o paciente compareça às consultas previamente agendadas.
CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Cláusula Sétima – Da Rescisão
	Este contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das partes, sendo neste caso cobrados os valores relativos aos trabalhos efetivamente realizados, mesmo que não totalmente concluídos.
		 § 1º - Será caracterizado abandono do tratamento quando o paciente faltar a três consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do consultório, por mais de quarenta e cinco dias, sendo neste caso considerado o contrato rescindido por iniciativa do paciente;
		 § 2º - O paciente desde já se declara ciente de que o abandono do tratamento poderá acarretar prejuízos à sua saúde, inclusive com agravamento do estado inicial, não sendo necessário a rechamada do paciente para que o abandono fique caracterizado.
		
CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Cláusula Oitava – Para dirimir quaisquer dúvidas sobre o presente contrato fica eleito o foro da Cidade de Piracicaba, com exclusão de qualquer outro por mais privilegiado que seja.
E, por estarem de acordo com as condições acima descritas, assinam o presente contrato, em duas vias de igual teor, na presença de duas testemunhas, para que produza todos os efeitos legais.
Local e data
Assinatura do paciente/responsável		Assinatura do CD 
Testemunha 1				Testemunha 2
		
CFO, 2004
Composição
dados do profissional
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento 
TCLE
Termo de ciência
contrato
acompanhamento (evolução)
descrição detalhada
procedimentos e intercorrências
assinatura do paciente após cada procedimento
Composição
dados do profissional
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento 
TCLE
Termo de ciência
contrato
acompanhamento (evolução)
Prescrição de medicamentos
Atestados
Encaminhamentos p outros especialistas
Recomendações:
instrução de higiene oral
recomendações pós-operatórias, etc
assinadas pelo paciente
prescrição de medicamentos
escrita a tinta, em português, por extenso
nome do profissional
profissão (cirurgião-dentista)
número de inscrição (CRO)
nome do paciente
nomenclatura genérica e posologia por extenso
explicação expressa e pormenorizada do modo de usar
local e data
carimbo e assinatura
assinatura do paciente 
Decreto 793/93
(Sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos)
	Artigo 35. Somente será aviada a receita médica ou odontológica que:
I - contiver a denominação genérica do medicamento prescrito;
II - estiver escrita a tinta de modo legível, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total do tratamento;
III - contiver o nome e o endereço do paciente;
IV - contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do seu consultório ou residência e o número de inscrição no respectivo Conselho Regional. 
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Composição Final
dados do profissional
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento 
TCLE
Termo de ciência
contrato
acompanhamento (evolução)
Composição Final
Prescrição de medicamentos
Atestados
Recomendações.
autorização para uso de fotos e dados (em casos de pesquisa, e/ou publicação).
solicitação de retorno (AR)
exames complementares: (Sangue, teste alérgico)
Radiografias, Tomografias, ressonâncias.
modelos
fotografias ... (Arquivados)
A quem pertence o prontuário ?
Posse do prontuário
Ao paciente, que tem o direito de solicitá-lo a qualquer tempo, mediante recibo.
Código de Defesa do Consumidor
		Título II – Das Infrações Penais
		Art. 72. Impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, banco de dados, fichas e registro:
		Pena: Detenção de seis meses a um ano ou multa.
		
		RECIBO DE DOCUMENTOS
	Eu, ______________________, declaro ter recebido os documentos abaixo descritos, referentes a atendimento odontológicos realizados pelo CD Dr. _____________________
_________________ no paciente ________________________, conforme descrição abaixo:
(descrição da documentação, contendo tipo, quantidade, finalidade clínica e data)
Obs: O paciente
está ciente de que a documentação acima relacionada deve ficar guardada para uma eventual necessidade.
Data
Identificação e assinatura
Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.
Por quanto tempo deve ser guardado ?
Tempo de guarda do prontuário
Código de Processo Ético Odontológico
		Art. 56. Prescrevem em 5 (anos) as infrações éticas praticadas pelos inscritos em Conselho de Odontologia, interrompendo-se este prazo pela propositura da competente ação. 		
Tempo de guarda do prontuário
Código Civil	
	Título IV – Da Decadência e da Prescrição
	Capítulo I, Seção IV – Dos Prazos da Prescrição	
	Art. 206. Prescreve: 
[...]
	§ 3º Em três anos: 
[...]
		V – a pretensão de reparação civil.
Tempo de guarda do prontuário
Código de Defesa do Consumidor		
	Art. 26. O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em:
		I – trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto não duráveis;
		II – noventa dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto duráveis;
	
Tempo de guarda do prontuário
Código de Defesa do Consumidor		
	Art. 26. O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em:
		I – trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto não duráveis;
		II – noventa dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto duráveis;
	[...]
	§ 3º - Tratando-se de vício oculto, o prazo decadencial inicia-se no momento em que ficar evidenciado o defeito.
 Assim...
Tempo de guarda do prontuário:
		
	POR TODA A VIDA DO PROFISSIONAL.
E os prontuários digitais ?
evolução inevitável ?
E os prontuários digitais ?
Validade jurídica dos documentos digitais:
E os documentos a serem assinados pelo paciente ?
ICP-BRASIL
MP 2.220-2 (2001)
Autoridades Certificadoras
Certificado Digital
Leitura recomendada
Odontologia Legal e Antropologia Forense – Jorge Paulete Vanrell, 2002.
Prontuário odontológico – uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5º do Código de Ética Odontológica. CFO, 2004. (disponível no site do CFO)
A validade jurídica do documento digital.(Lacorte, CVC, 2005)