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Afecções Respiratórias e Fisioterapia Respiratória em Crianças Prof. MSc. Ricardo Meirelles Borba Introdução Os lactentes e as crianças que apresentam afecções do aparelho respiratório são encaminhadas ao fisioterapeuta com a finalidade de melhorar a capacidade funcional dos pulmões; Na maioria dos casos, os objetivos são de: Limpeza das vias aéreas (higiene brônquica); Reexpansão de um segmento pulmonar; Aperfeiçoamento do mecanismo respiratório. Papel preventivo da Fisioterapia Aumento das secreções Obstrução de vias aéreas Atelectasias Infecção das secreções retidas no segmento atelectásico Fisioterapia tem por objetivo prevenir que a doença pulmonar progrida além desse ponto Papel preventivo da Fisioterapia Aumento das secreções Obstrução de vias aéreas Atelectasias Risco de alterações irreversíveis sempre que a doença evoluir além desse ponto Infecção das secreções retidas no segmento atelectásico Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias médias): - Expiração lenta e prolongada (ELPr): técnica passiva de ajuda expiratória aplicada ao bebê, obtida por meio de uma pressão manual toracoabdominal lenta que se inicia no final de uma expiração espontânea e contínua até o volume residual; - Seu objetivo é obter um volume expiratório maior que o de uma expiração normal; - É realizada uma pressão manual conjunta abdominal e torácica na metade final do tempo expiratório espontâneo até o volume residual. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias médias): - Expiração lenta e prolongada (ELPr) - Indicações: à todo acúmulo de secreções bronquiais que afete o bebê com menos de 24 meses; - Contraindicações: não há contraindicações absolutas. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias médias): - Aumento do fluxo expiratório (AFE) - lento; - Aumento passivo, ativo-assistido ou ativo do fluxo aéreo expiratório, com objetivo de mobilizar, carrear e eliminar as secreções traqueobrônquicas; - Pode ser rápida ou lenta; - Lenta, mobiliza secreções dos brônquios menores até as vias aéreas proximais; Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias médias): - Drenagem autógena (DA): técnica de limpeza bronquial que utiliza inspirações e expirações lentas controladas pelo paciente; - Começa pelo VRE (mobilização dos brônquios médios) e evolui para o VRI (eliminação da secreção proximal). Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias médias): - Drenagem autógena (DA) - Indicações: indicado para limpeza bronquial de indivíduos com doenças crônicas; - Contraindicações: pacientes não colaborativos. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias médias): - Expiração lenta total com glote aberta infralateral (ELTGOL): expiração lenta até o VR, com a região com acúmulo de secreções no lado plano de apoio, para melhor desinsuflação no pulmão infralateral. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias médias): - Expiração lenta total com glote aberta infralateral (ELTGOL): - Indicações: acúmulo de secreções bronquiais na zona média das vias respiratórias; - Contraindicações: pacientes não colaborativos. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias forçadas (para depuração das vias respiratórias proximais): Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias forçadas (para depuração das vias respiratórias proximais): - Aumento do fluxo expiratório (AFE) - rápido; - Aumento passivo, ativo-assistido ou ativo do fluxo aéreo expiratório, com objetivo de mobilizar, carrear e eliminar as secreções traqueobrônquicas; - Pode ser rápida ou lenta; - Rápida, mobiliza secreções dos brônquios médios para os de grande calibre. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias forçadas (para depuração das vias respiratórias proximais): - Técnica de expiração forçada (TEF): expiração forçada realizada em alto e médio volume pulmonar, graças a uma contração enérgica dos músculos expiratórios; - Nas crianças pequenas, realiza-se uma pressão manual toracoabdominal pelo fisioterapeuta. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias forçadas (para depuração das vias respiratórias proximais): - Técnica de expiração forçada (TEF): - Indicações: eliminação de secreções acumuladas em grandes troncos bronquiais até o ducto aerodigestivo; - Contraindicações: pacientes não colaborativos. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias forçadas (para depuração das vias respiratórias proximais): - Tosse (dirigida e provocada): ato reflexo que também pode ser controlado de forma voluntária. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias forçadas (para depuração das vias respiratórias proximais): - Tosse (dirigida): - Indicações: acúmulo de secreções nas vias respiratórias proximais. Pode ser realizada após expirações lentas, pois as secreções terão se acumulado nas vias proximais; - Contraindicações: pacientes não colaborativos. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas expiratórias forçadas (para depuração das vias respiratórias proximais): - Tosse (provocada): - Indicações: mesmas indicações da tosse dirigida, porém, com paciente não colaborativo; - Contraindicações: afecções laríngeas e alimentação há menos de 3 horas. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas inspiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias periféricas): - Espirometria incentivada (EI): inspirações lentas e profundas executadas com o fim de prevenir ou tratar a síndrome restritiva. Podem ser utilizados inspirômetros de incentivo; a inspiração deve ser lenta, máxima e seguida de uma apneia por 3 a 4 segundos. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas inspiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias periféricas): - Espirometria incentivada (EI): - Indicações: situações que levam à uma redução de ventilação e consequentemente à atelectasia, pós-operatório de cirurgias torácicas ou abdominais, afecções broncopulmonares crônicas obstrutivas. - Contraindicações: paciente não colaborativo, pacientes com dor, hiper- reatividade brônquica. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas inspiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias periféricas): - Exercício de débito inspiratório controlado (EDIC): manobras inspiratórias lentas e profundas executadas em DL situando a região que será tratada supralateralmente. É realizada com a ajuda dos mesmos exercícios da EI, e tem o objetivo de expansão regional passiva dos espaços aéreos pela hiperinsuflação do pulmão supralateral. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas inspiratórias lentas (para depuração das vias respiratórias periféricas): - Exercício de débito inspiratório controlado (EDIC): - Indicações: indicados na presença de MV reduzido; - Contraindicações: falta de cooperação, dor devido à uma afecção pleural concomitante e hiper-reatividade brônquica; Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Drenagem postural (DP): consiste em aproveitar a verticalidade dos condutos bronquiais com objetivo de eliminar as secreções contidas, pela força da gravidade. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Drenagempostural (DP) Pulmão direito Superior Médio Inferior Apical Anterior Posterior Lateral Medial Superior Basilar lateral Basilar posterior Basilar medial Basilar anterior Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Drenagem postural (DP) Pulmão esquerdo Superior Inferior Apical posterior Anterior Lingular superior Lingular inferior Superior Basilar lateral Basilar posterior Basilar medial Basilar anterior Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Drenagem postural (DP) Lobos superiores: segmentos apicais. A criança pode inclinar-se para frente ou para trás, a fim de drenar os segmentos posteriores e anteriores Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Drenagem postural (DP) Lobos superiores: segmentos anteriores. DD, com travesseiros debaixo dos joelhos Lobo médio: ¼ de volta da posição dorsal, com o lado direito voltado para cima. O tórax deve formar um ângulo de 30º com o plano horizontal. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Drenagem postural (DP) Lobos inferiores: segmentos apicais. DV, com um travesseiro sob o abdome. Lobos inferiores: segmentos anteriores. DD, tórax formando com o plano horizontal um ângulo de 45º. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Drenagem postural (DP) Lobo inferior esquerdo: segmento lateral. DL, tórax formando um ângulo de 45º com o plano horizontal. Lobos inferiores: segmentos posteriores. DV, tórax formando um ângulo de 45º com o plano horizontal. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Drenagem postural (DP) Lobo superior direito: segmento posterior. Um travesseiro impede a criança de se virar para o decúbito ventral. Lobo superior esquerdo: segmento da língula. ¼ de volta do DV, estando o lado esquerdo voltado para cima. O tórax deve formar um ângulo de 30º com o plano horizontal. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Drenagem postural (DP): - Indicações: depuração de secreções pulmonares; - Contraindicações: pressão intracraniana elevada (>20 mmHg), presença de aneurismas, afecções traumáticas de crâneo e coluna cervical não estabilizadas, afecções hemorrágicas com instabilidade hemodinâmica e pós-operatório imediato de intervenções da coluna vertebral, hemoptise, derrame pleural, edema pulmonar, descompensações cardíacas e embolia pulmonar. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Tapotagem: realiza-se com as mãos em formato de concha sobre o tórax do paciente, em movimentos rítmicos tanto na expiração quanto na inspiração. Durante a tapotagem, as ondas mecânicas mudarão a característica da secreção pulmonar (tixotrofismo), que favorece a eliminação. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Tapotagem: Indicações: acúmulo de secreções em vias respiratórias periféricas; Contraindicações: recém-nascidos. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Ventilação com pressão positiva expiratória: é um conjunto de técnicas que utilizam frenos expiratórios de diversos tipos, para melhorar o tempo expiratório, evita colapso e recruta unidades periféricas e mobilização de secreções (vibração): Freno labial; PEP-mask; Flutter; Acapella; Selo d’água; CPAP. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Vibração e vibrocompressão: contração isométrica dos braços e antebraços do fisioterapeuta mantendo sua mão sobre o tórax do paciente. É realizada na inspiração e expiração. A vibrocompressão é a associação da vibração com compressão torácica, o que favorece o deslocamento da secreção pulmonar por aumentar o fluxo expiratório; Obs.: ritmo necessário para que haja tixotrofismo é de 2 à 6 Hz; Contraindicações: não realizar em crianças com broncoespasmo ou que tem tendência ao broncoespasmo (como o asmático), pois a vibração pode piorar o quadro. Há autores que afirmam que a vibração causa apneia no RN. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Aspiração: procedimento (deve ser) rigorosamente asséptico; - Procedimento simples, porém invasivo; - Introdução de sonda nas vias aéreas rápida e delicadamente; - A sonda precisa ter o calibre certo para a criança para não traumatizar as paredes das vias aéreas; - A aspiração não é brônquica!; - A sonda deve chegar até a faringe, o que já causa o reflexo de tosse. Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Aspiração: Passos a serem seguidos: - Preparar material aspirador à vácuo, luva e sonda estéreis e ampola de soro fisiológico; - Monitorar FC e SPO2; - Ajustar pressão do vácuo em 100 mmHg; - Aumentar em 10% a FiO2 durante o procedimento; - Introduzir a sonda com o vácuo clampeado; - Aspirar por no máximo 10’’ a 15’’ em cada aspiração; - Instilar 0,5 mL de soro, caso a secreção seja muito espessa; - Aspirar narinas e, depois, boca; - Retornar FiO2 ao valor basal; Técnicas Fisioterapêuticas Técnicas complementares de limpeza broncopulmonar: Aspiração: - Indicações: higiene traqueobrônquica e orofaríngea e desobstrução de vias aéreas de paciente que não consegue tossir; Referências Fisioterapia Respiratória na Criança. G. Postiaux. 1ª edição; Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia. F. C. Lanza, M. R. Gazzotti, A Palazzin. 1ª edição; Fisioterapia em Pediatria. R. B. Shepherd. 3ª edição. Tarefa – Entregar dia 09/06/2016 Dentre as principais doenças respiratórias agudas que acometem as crianças podemos destacar a Pneumonia e a Bronquiolite. Explique detalhadamente cada uma das duas e quais seriam seus objetivos fisioterapêuticos em cada um dos casos.
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