Fisioterapia em pediatria

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AULA 02/08/2023
Desenvolvimento motor típico:
Os primeiros 100 dias são os mais importantes, determinam o que vamos adquirir de aprendizados; 
Compreendem desde a gestação, os primeiros 12 meses e depois os dois anos de idade;
São desenvolvidas habilidades motoras, cognitivas, comportamentais;
Quando a mãe come vários tipos de legumes e frutas, a criança recebe com um sabor diferente e pode ter mais facilidades quando nascer com a alimentação;
Na gravidez planejada a mãe já se prepara com hábitos alimentares melhores, e isso favorece o acontecimento correto de toda a transição, do zigoto até o feto;
A formação da maioria dos órgãos internos e estruturas externas do corpo é de 5 semanas gestacionais, 3 semanas após a fecundação;
Com 12 semanas já é possível ver as más formações e onde podem ocorrer;
A partir de 9 semanas já é considerado feto, já tem formato de bebezinho;
Diferenciação das estruturas do corpo;
9 a 12 semanas: início da atividade cerebral; início da formação do corpo caloso; já pode bocejar, chupar o dedo, engolir líquido amniótico, se alongar; diferenciação das genitálias e maturação intestinal;
13 a 15 semanas: pâncreas começa a secretar hormônios, alongamento de cervical, onde é feito a transluscência nucal para ver a síndrome de down;
16 a 18 semanas: ossificação (formação de todos os ossos, antes era muita cartilagem); formação completa da adeno-hipófise, responsável pela secreção hormonal de GH, ACTH, THS, LH, FSH e Prolactina;
19 a 21 semanas: o crescimento começa a desacelerar, porque o tamanho da barriga da mãe já está pequeno para o bebê; se o bebê nascer as chances de sobreviver são pequenas; partes do corpo se tornam mais proporcionais; formação das unhas e do cabelo;
22 a 25 semanas: movimentação ocular presente, dá pra perceber quando está dormindo ou acordado; o fato reage a estímulos extra-uterinos, quando a mãe conversa e etc; formação alveolar em desenvolvimento, onde nasce os prematuros extremos, porque não está com essa formação completa; conexão entre o sistema nervoso periférico e o central estão sendo estabelecidas; a chance de ter uma lesão nesse período se nascer é grande, principalmente na parte encefálica, que é a mais fraca;
26 a 30 semanas: aumento do peso fetal; maturação dos órgãos está sendo finalizado;
31 a 38 semanas: importante fase de desenvolvimento pulmonar; os bronquíolos se transformam em alvéolos primitivos;
Quanto mais ficar na barriga da 40 semana pra frente, melhor
Após o nascimento:
Modificações progressivas e sequenciais; nem toda criança vai ter o mesmo desenvolvimento
Affordances: possibilidades de ação dadas/possibilitadas pelo ambiente de acordo com as capacidades de ação do individuo 
RN: corresponde ao período do nascimento até os 28 dias de vida;
É um período de grande vulnerabilidade;
Padrão flexor, porque bebê se limita dentro do útero, e precisa de flexionar para caber;
Período de amadurecimento dos sistemas digestórios e respiratório, primeira vez que está passando ar pela via aérea, pulmão começa a trabalhar com o oxigênio, é a primeira vez que o bebê vai mamar e ter a formação do bolo fecal, conforme se desenvolve, o sistema vai se maturando, onde pode ocorrer as alergias, como a APLV.
Bebês prematuros tem mais problemas na parte muscular, respiratória, atraso no desenvolvimento motor;
Quando nasce o pediatra avalia o Apgar: cor, frequência cardíaca, respiração, irritabilidade reflexa e tônus muscular/ é avaliado no primeiro minuto, e são pontuados de 0 a 10
Primeiro mês de vida:
Padrão flexor ainda presente, o desenvolvimento motor acontece crânio-caudal, e a medida que ela cresce acontece mais ações voluntarias;
Movimentação espontânea, que é diferente de movimentação voluntária; é gerada em tronco cerebral, que é onde fica o centro gerador de padrão;
Exploração visual pela movimentação dos olhos e da cabeça, já consegue mover a favor da gravidade;
Avaliação através dos General Movements (GM);
Reflexo de moro presente: quando leva um susto levanta os bracinhos/se o reflexo não desaparece, pode ser um problema neurológico;
Segundo mês de vida:
Dissociação de MMII e MMSS começa a acontecer;
Tem que estar fazendo liberação de vias aéreas com facilidade em prono/ é essencial, para questões de sobrevivência;
Padrão flexor ainda presente;
Terceiro mês de vida:
Inicia controle cervical, criança que fica muito deitada não desenvolve a musculatura que precisa para segurar a cabeça;
Presença de padrões assimétricos como RTCA (reflexo tônico cervical assimétrico);
Diminuição ou ausência do reflexo de moro porque já tem um controle de cervical;
Quarto mês de vida:
Início da aquisição de rolar de supino para prono, é mais difícil a criança voltar porque precisa de uma força maior, e com 4 meses ainda não tem;
Controle cervical deve estar completo;
Em prono apoia o peso sobre os cotovelos (puppy 1), já tem maior contração de cintura escapular, de prono consegue descarregar mais peso em MMSS e consegue levantar mais o tronco;
Movimento mais simétricos;
Quinto mês de vida:
Em prono eleva o tronco da superfície, maior extensão dos MMSS;
Rola de supino para prono;
Movimentação de MMSS e MMSS em maior simetria;
Contato mão com mão e pé com pé precisa acontecer, e é um marco de aquisição considerado primordial para contabilizar um desenvolvimento neurológico adequado
Sexto mês de vida: 
Introdução alimentar, começa quando o bebê já tem um bom controle de tronco;
Posição sentada com apoio, utilizando ajuda;
Controle de cervical e estabilidade de cintura escapular;
Começa a se arrastar, quando está de prono, mas ainda não consegue engatinhar;
Sétimo mês de vida:
Tronco já está mais dissociado;
Já consegue rotações, consegue se oscilar para as laterais;
Reação de proteção anterior presente, se desequilibrar vai apoiar a mão na frente 
Oitavo mês de vida:
Descarga de peso para as laterais;
Reação de proteção lateral presente;
Apoio de quatro apoio, já consegue quase engatinhar, abdome e cintura pélvica já estão mais formadas;
· Quando a criança começa engatinhando, a cabeça do acetábulo se molda, no caso das crianças que já andam de primeira, as chances de ter uma luxação, escoliose e outros problemas é maior.
Nono mês de vida:
Começa a engatinhar de forma mais eficaz;
Reação de proteção posterior;
Décimo mês de vida:
Realiza a posição ajoelhada e brinca nessa posição, orientar os pais para elevar os brinquedos, para a criança se interessar a escalar;
Permanece de pé com apoio, desenvolvimento motor já passou do tronco;
Inicia marcha lateral com apoio;
Reflexo de preensão plantar começa a desaparecer;
Décimo primeiro mês de vida:
Começa a escalar mais superfícies;
Fica de pé por meio da posição semi ajoelhada;
Já fica de pé sem apoio;
Marcha lateral com mais agilidade;
Melhora da transferência de peso, na posição de pé;
Um ano de vida:
Inicia troca de passos, com a base alargada e usa os MMSS para equilíbrio;
Melhor equilíbrio estático e dinâmico;
Ainda podem cair bastante;
Principais marcos do desenvolvimento;
Um ano e meio a dois anos:
Diminuição da base de apoio;
Melhora da coordenação do uso dos MMSS durante a marcha;
Posição de cócoras;
Reflexos primitivos e reações posturais:
Qual a importância de testar reflexos e reações?
- Ver se tem alterações neurológicas
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-
Reflexos primitivos:
- Movimento estereotipados, gerados a partir de um estímulo
- Primeira experiencia motora, serve para testar a musculatura
- Muito presente nos primeiros meses
- Pode ser classificado em típico ou atípico (atípico: ausente, diminuída, aumentada, persistente)
- A intensidade vai diminuindo 
Reflexo de Moro:
- Se inicia da 32° semana de gestação até os 6 meses de vida
- Extensão abrupta dos membros, e vai voltar pro padrão flexor 
- Como testar: simulação de queda de cabeça
- Persistência do reflexo também implica do controle de cervical e tronco 
Reflexo de Galant:
-RN até 2 meses
- Quando estimula o bebê de prono nas laterais do corpo, com um dedo ou um pincel
- Inclinação lateral do tronco do mesmo lado do estímulo 
- Persistência dessereflexo pode interferir no alinhamento de tronco e na transferência de peso 
Reflexo tônico cervical assimétrico:
- 2 a 4 meses
-Um dos mais importantes 
- Se ele permanece é prejudicial ao desenvolvimento do bebê, tem que sumir pelo 4° de vida
- Extensão de MMSS do mesmo lado, flexão do MMSS do lado contrário
- Testamos rodando a cabeça da criança, e ela tem que estender pro mesmo lado
- Persistência pode prejudicar o alinhamento do tronco, controle de tronco, alcance da linha média
Reflexo positivo de suporte:
- RN a 2 meses
- Coloca o bebê de pé, aumenta o tônus de postural de MMII quando há apoio do pé na base
- Persistência gera prejuízo no ortostatismo 
Marcha automática/reflexa:
- RN a 2 meses
- Troca de passos automático, levanta a criança e inclina o tronco do bebê pra frente 
- A persistência gera prejuízo do ortostatismo e marcha 
Reflexo de colocação:
- RN a 2 meses
- Coloca o bebê de pé, “esbarramos” a parte de cima do pé do bebê em alguma superfície, para ela levantar a perna, fazer flexão de MMSS
Reflexo do engatinhar:
- RN a 4 meses
- Impulso para frente, se arrasta, damos um apoio na sola do pé
- Persistência gera prejuízo no engatinhar, tomada de peso, ortostatismo 
Preensão Palmar:
- 26° semana de gravidez a 4 meses
- Qualquer pressão na palma da mão, o bebê vai fechar a mão
- Persistência gera prejuízo na transferência de prono, preensão voluntária 
Preensão plantar:
- RN a 10 meses
- Pressão na planta do pé no terço superior, e ele vai fletir os dedos
- Persistência gera prejuízo no ortostatismo, alternância de peso e marcha
Reações posturais:
- Reações de retificação/endireitamento
- Reações de equilíbrio
- Reações de proteção 
Reação labiríntica de retificação:
- 2 a 6 meses
- Faz uma inclinação cervical e a cabeça vai virar para o lado contralateral para a cabeça ficar alinhada horizontalmente no olhar
- Ausência gera prejuízo nos ajustes corporais e dificuldades nas trocas posturais
Reação de landau:
- 3 a 4 meses, e se completa aos 12 meses
- Extensão do corpo do bebe na posição horizontal, quanto mais idade se espera maior extensão 
- Ausência gera prejuízo na percepção espacial, movimento antigravitacionais 
Reação cervical de retificação:
- RN a 5 meses
- Se espera que o corpo acompanhe a cervical ao fazer a rotação, em movimento de bloco 
- Ausência gera prejuízo nas trocas posturais
Reação de equilíbrio:
- 6 meses
- Coloca o bebê sentado, e ele fica se mexendo, reação contralateral a estabilização 
- Ausência gera prejuízo no controle de tronco e reações de proteção
Reação de proteção:
- A partir dos 6 meses, até a vida adulta
- Apoio dos braços para proteção da queda, testamos mudando a posição do centro de gravidade do bebê, de forma mais abrupta
- Ausência gera prejuízo na proteção contra quedas
Reação de paraquedas:
- Segura o bebê de forma ventral, faz uma simulação de queda e ela apoia os braços na superfície, para se proteger 
- Pode ser testada junto com o landau
 
Tipos de avaliação:
Qualitativa: anamnese e avaliação clínica
Quantitativa: o que conseguimos mensurar, avaliação do desenvolvimento motor etc.
Avaliações neurológicas: vimos se o sistema motor está intrigo ou não, avaliamos com:
- General Movements Assessement (GMA): os movimentos gerais fazem parte do repertório do bebe desde o início do período fetal até o primeiro ano de vida, envolve todo o corpo do bebe, é realizado de forma variável quanto a sequência, velocidade e intensidade, início e fim graduais, não são graduais, e também envolvem movimentos de rotação de forma fluente e elegante/ é indicado usar em bebes que tem fator de risco pro desenvolvimento, gestação de risco, traumas no período perinatal e traumas no período pós natal/ é feito um curso pago a parte, mas é feito filmagens de 3 a 5 minutos das crianças, com o bebe com o mínimo de roupa possível, fazendo movimentações espontânea, sem interferências externas, bebe calmo e de preferência acordado, avaliamos de acordo com o vídeo, e não o que vimos pessoalmente.
OBSERVAMOS: sempre corrigir a idade gestacional até 40 
- Exame neurológico infantil de Hammersmmith (HINE): bebes de 3 aos 18 meses, é um exame autoexplicativo, é utilizado para identificar o comprometimento do sistema nervoso e iniciar um intervenção precoce/ é indicado usar em bebes que tem fator de risco pro desenvolvimento, gestação de risco, traumas no período perinatal e traumas no período pós natal/ fazer com uma criança ativa e colaborativa, não pode estar chorando, sala sem interferências externas, é necessário um martelo de reflexos, chocalho com ruido fino, material com padrão preto e branco
Escala de avaliação motora de Alberta (ALBERTA): usada para avaliar o desenvolvimento motor quantitativamente, escala visível para os pais, para eles verem que a criança está atrasada, colabora para a elaboração do plano de tratamento e estabelece parâmetros de alta terapêutica/ avaliar quando tem suspeita de atraso no desenvolvimento, avaliar a evolução do paciente/ aplicar observando a criança se movimentando voluntariamente; em prono, supino, deitado e em pé; é dado um ponto para cada figura que ela fizer, e no final colocar no gráfico; não podemos induzir a criança, somente organizar o ambiente para induzir que a criança se interesse para realizar o movimento; 
AULA 23/08
Padrões atípicos de desenvolvimento motor:
- Bebês não tem preferência (lado, posição etc.)
- Não existe bebê preguiçoso 
- Cada criança tem seu tempo, dentro de um determinado tempo
- Postura de bruços é fundamental, para todo o desenvolvimento motor
Escalas de Avaliação:
GMFCS: classificação de crianças com Paralisia Cerebral; se baseia nas principais formas de transferência e mobilidade; é composto por 5 níveis, sendo o nível 1 o mais baixo, com menor comprometimento motor; habilidades e limitações na função motora grossa; 
Nível 1: crianças q andam sem limitações (hemiplegias)
Nível 2: anda com limitações, precisa de um suporte
Nível 3: usa dispositivo manual de mobilidade
Nível 4: pode utilizar mobilidade autorizada, não tem marcha independente 
Nível 5: é transportado em cadeira de rodas por outra pessoa, não consegue andar sozinha
Uma vez classificada, a criança não modifica, mesmo com intervenções e evoluções, ela vai ter uma limitação
GMFM: medida avaliativa da função motora grossa de crianças com paralisia cerebral; GMFM-66 e GMFM-88; mensura as habilidades da criança, se faz a função completa, em partes; demonstra a evolução da criança de forma quantitativa
Dimensões:
A: deitar e rolar
B: sentar
C: engatinhar
D: em pé
E: andar, correr e pular
Pontuação: de zero a três pontos
0: não inicia a tarefa (mesmo estimulando, mas a criança precisa fazer sozinha)
1: inicia a tarefa, mas não completa nem 50%
2: completa parcialmente 
3: conclui a tarefa
AULA 30/08 M2
Particularidades do Neonato:
- Do nascimento até o 28° dia de vida
- Recém-nascido termo: IG entre 37 e 42 semanas
- Recém-nascido prematuro/pré-termo: Ig < 37 semanas
- Recém-nascido pós termo: IG > ou = 2 semanas 
Período neonatal é um período de grande vulnerabilidade;
É feito a avaliação do APGAR (0 a 10) é avaliada no primeiro e no quinto minuto de vida, quanto menor o apgar, maior o risco do bebê ter alguma doença que comprometa o desenvolvimento;
A primeira semana de vida do RN é o período onde o bebe está mais susceptível a lesões neurológicas, então nesse período as manipulações devem se restringir as principais necessidades do bebe;
É o período de amadurecimento dos sistemas digestório e respiratório, por isso tem bastante cólicas, APLV, etc;
As principais complicações decorrentes da manipulação excessiva do bebê é a hemorragia peri-intraventricular;
HPIV é um sangramento intracraniano de proporções e consequências variadas, como sequelas neurológicas permanentes a nível motor, comportamental e intelectual;
Prevenções da HPIV:
- Manutenção da cervical em posição neutra;
- Ventialação pulmonar gentil;
- Manutenção hemodinâmica;
- Utilização de surfactante nas primeiras horas de vida;
- Redução da dor e estresseao RN, como baixa luminosidade e manipulação, ruídos e temperatura (temperatura ambiente, o mais próximo do útero da mãe)
Sistema respiratório:
O nascimento prematuro vai alterar o crescimento e o desenvolvimentos dos pulmões;
O ambiente extrauterino é desprovido das propriedades mecânicas e fisiológicas ideais para que o pulmão se desenvolva corretamente (quando o bebe já tem chances de nascer prematuro, a mãe precisa tomar sulfactante);
Fatores perinatais que influenciam no desenvolvimento dos pulmões;
Síndrome do desconforto respiratório, diminuição da complacência pulmonar;
Na 36° semana gestacional é onde os bronquíolos se transformam em alvéolos;
A produção de sulfactante é a partir da 20° semana gestacional, na 34° semana ocorre o pico de produção
Reflexos primitivos:
Sucção;
Reflexo de prensão plantar e palmar;
Reflexo de Moro e marcha
Sistema digestório:
Primeiro contato com o alimento;
Mucosa preparada para receber os componentes do leite materno: lactose, caseína e lipídeos;
Essenciais para a maturação do sistema digestório;
Somente aos 3 meses de idade que o intestino passa a atuar como barreira antialérgica;
Aumento da incidência de alergias, como o APLV, relacionada ao uso de fórmulas industrializadas;
Aos 6 meses a mucosa já esta pronta para receber novos alimentos;
Aleitamento materno: contribui para o desenvolvimento dos ossos do crânio, alinhamento da ATM, sistema estomatognático; prevenção de disfunções osteomusculares faciais; fortalecimento do vínculo com a mãe.