CURSO SAMU - Maus tratos Parte 2

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Programa Hospitais de Excelência a Serviço do SUS
Capacitação dos Profissionais de APH Móvel 
(SAMU 192) e APH Fixo
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
PARTE II
Coordenadora: Dra. Lucimar Aparecida Françoso
Módulo III – SUPORTE BÁSICO DE VIDA – EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS E 
NEONATAIS
Dra. Renata D. Waksman
Tema Aula Prática Atividade
Aspectos gerais da anatomia e fisiologia da criança 1 0 1
Aspectos epidemiológicos de eventos envolvendo crianças e recém-
nascidos
1 0 1 
Avaliação primária e secundária da criança 1 1 1 
Obstrução das vias aéreas por corpo estranho em pediatria 1 1 1 
Parada respiratória e cardiorrespiratória em pediatria 1 1 1
Emergências clínicas cardiorrespiratórias 1 0 1
Emergências clínicas gastrointestinais e metabólicas 1 0 1
Emergências clínicas neurológicas e toxicológicas 1 0 1
Assistência ao recentemente nascido fora do ambiente hospitalar 1 1 1
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS 1 0 1
PROGRAMA
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
Ao final desta aula, o participante deverá ser capaz de:
• Conhecer as formas de violência contra crianças e
adolescentes;
• Reconhecer os sinais sugestivos de violência contra
crianças e adolescentes;
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
OBJETIVOS
• Conhecer o papel das equipes de APH móvel diante
da suspeita ou evidência de casos de maus tratos
contra crianças e adolescentes;
• Saber qual conduta deve ser tomada pela equipe;
• Conhecer como se dá a notificação desses casos.
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
OBJETIVOS
Como reconhecer os sinais sugestivos de maus 
tratos?
Aspecto geral da criança:
• Triste
• Apática
• Sonolenta
• Agressiva
• Atitudes de defesa
• Desnutrição e/ou 
atraso de desenvolvimento
VIOLÊNCIA FÍSICA 
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
Fonte: Arquivo pessoal
1. Cefalohematoma
2. Hematoma do pavilhão auricular
3. Hemorragia ocular
4. Hematoma de face
5. Lesões orais
6. Hematoma por estrangulamento
7. Hematomas
8. Fraturas com reações periostais
9. Pronação dolorosa
10.Fraturas
11.Arranhões
12.Lesões por flagelo (cinto)
13.Ruptura hepática
14.Ruptura esplênica
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SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
6. Hematoma por estrangulamento
12. Lesões por flagelo (cinto)
15. Alopécia traumática
16. Queimadura por cigarro
17. Mordedura
18. Contusões (socos, pontapés)
19. Ulcerações
20. Cicatrizes acidentais por 
negligência
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SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
Pele:
• Hematomas
• Escoriações 
• Queimaduras
• Mordidas
Fonte: Arquivo pessoal
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
EXAME FÍSICO
Fonte: Arquivo pessoal
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
EXAME FÍSICO
Lesão amarelada e amarelo -
amarronzada (entre 7 e 30 dias)
Lesão roxa (< 3 dias)
Fonte: Arquivo pessoal
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
HEMATOMAS
Lesão pardo-esverdeada 
(entre 3 e 7 dias)
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS - TRATOS 
Fonte: Arquivo pessoal
QUEIMADURAS
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
EXAME FÍSICO - FACE
Fonte: Arquivo pessoal
EXAME FÍSICO 
Hemotórax Pneumotórax
Tórax Abdome
Fonte: Google Images
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Fonte: Arquivo pessoal
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
FRATURAS EM FASES DISTINTAS DE EVOLUÇÃO
• Metafisárias por “arrancamento”
• Múltiplas, bilaterais, em diferentes estágios de
consolidação
• Em costelas posteriores e escapulares
• De crânio: múltiplas, complexas, de região occipital
ou parietal posterior
• Espiralares, em crianças que ainda não andam
• Ossos dos pés e mãos por “pisoteamento”
FRATURAS DECORRENTES DE MAUS TRATOS
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Síndrome do bebê sacudido/chacoalhado 
(Shaken Baby)
• Criança violentamente sacudida
• Geralmente menores de 1 ano (6 meses)
• Com frequência motivada por:
- irritação com o choro da criança ou
- criança realiza algum ato (sobre o qual não tem
domínio) mas que desagrada a quem cuida dela
VIOLÊNCIA FÍSICA 
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• 90% são homens
• Pai biológico é o mais comum
• Quando do sexo feminino: babá mais do que a
mãe biológica
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
AGRESSOR NA SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO
Consequências:
• Hemorragias oculares 
• Cegueira ou lesões oftalmológicas
• Lesões encefálicas
• Atraso do DNPM
• Convulsões 
• Lesões da medula espinal
• Morte
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO 
Fraturas em arcos costais 
posteriores
Fonte: Arquivo pessoal
Hemorragias retinianas
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• Arco costal posterior é a mais comum
• Se a história for de queda, considerar:
- Se DNPM da vítima é compatível
- Altura e superfície da queda
- Queda do berço não provoca hemorragia retiniana
- Fraturas de crânio com lesões difusas do cérebro =
queda > 150 cm sobre uma superfície dura
FRATURAS NA SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO 
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Negligência: omissão de cuidados básicos para o 
desenvolvimento físico, emocional e social da criança
• Privação de alimentos
• Privação de medicamentos
• Falta de atendimento aos cuidados necessários com 
a saúde
• Descuido com a higiene
• Ausência de proteção 
• Falta de estímulo para escolarização
NEGLIGÊNCIA E ABANDONO
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Abandono:
Forma extrema de negligência
Fonte: Arquivo pessoal
NEGLIGÊNCIA E ABANDONO
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• Intencional
• Social: provocada por privação sócio-cultural
• Ambas colocam em risco a vida física e emocional da
criança
• As duas situações devem ser notificadas
• Intencional: para tratamento da vítima e familiares
• Social: para tratamento clínico e social
FORMAS DE NEGLIGÊNCIA
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Submissão a atos ou atitudes de omissão do cuidar, de 
forma crônica, intencional (consciente) ou não (social 
ou cultural), com prejuízos de:
• Higiene
• Nutrição
• Saúde
• Educação
• Estímulo ao desenvolvimento
• Proteção
• Afetividade
Física
Educacional
Emocional
FORMAS DE NEGLIGÊNCIA
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Fonte: Google Images
Negligência Física:
Não prevenção de doenças/
alimentação inadequada
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Fonte: Google Images
Emocional :
Comportamento de risco / 
responsabilização excessiva
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Situação na qual a criança é trazida para cuidados
médicos, mas os sintomas e sinais que apresenta são
inventados, provocados ou induzidos por seus pais ou
responsáveis.
SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN
POR TRANSFERÊNCIA
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• Impõe sofrimentos físicos, com exigências de
exames complementares desnecessários, uso de
medicamentos e ingestão forçada de substâncias
• Provoca danos psicológicos, multiplicação de
consultas, internações sem motivo
• Tempo médio para o diagnóstico: 15 meses
SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN
POR TRANSFERÊNCIA
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• Asfixia com travesseiro: “relato de convulsão ou
apnéia ou quase parada”
• Administração de drogas por via oral: laxantes,
anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, etc
• Intoxicação não acidental com produtos domésticos
ou plantas
• Administração intravenosa: sedativos, insulina,
anticoagulantes, corticóides, urina, fezes, saliva -
febre, bacteremia
MANIFESTAÇÕES
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• Sangue retirado da mãe ou dacriança: “hemorragias 
de repetição”
• Uso de laxante: diarréia
• Adição de açúcar na urina: glicosúria 
• Simulação de vômitos fecalóides 
• Simulação de paralisias (crianças maiores e 
adolescentes)
MANIFESTAÇÕES
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• Ato ou jogo sexual
• Intenção: estimular sexualmente ou 
obter satisfação sexual
• Agressor em estágio de 
desenvolvimento psicossexual mais 
adiantado
• Relação hetero ou homossexual
• Práticas eróticas e sexuais impostas 
por violência física, ameaças ou indução Fonte: Google Images
VIOLÊNCIA SEXUAL
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• Transgressão de ordem moral
• Atinge crianças e adolescentes
• Geralmente crônica
• Raras evidências clínicas
• Agressor intra ou extra-familiar
VIOLÊNCIA / ABUSO SEXUAL
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Fonte: Google Images
• Toda ação ou omissão que causa ou
visa causar dano à auto estima, à
identidade ou ao esenvolvimento da
pessoa
• Rejeição
• Depreciação
• Cobranças exageradas
• Discriminação
• Desrespeito
• Punições humilhantes
• Alterações bruscas de comportamento 
• Tiques ou manias
• Depressão
• Sinais de ansiedade ou medo
• Auto estima baixa
VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA: Sinais mais comuns
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• Dificuldade de fala ou gagueira
• Enurese e/ou encoprese
• Distúrbios alimentares:obesidade, anorexia/bulimia
• Uso de drogas
• Tentativa de suicídio
VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA: Sinais mais comuns
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Trauma intencional ou acidental?
• Incompatibilidade entre dados da história e do 
exame físico
• Omissão de toda ou de parte da história de trauma
• Mudança da história toda vez que questionada
• Histórias diferentes quando contadas por pessoas 
diferentes
• Crianças maiores que não querem relatar o que 
aconteceu (com medo de represálias)
Indicadores de Risco - Serviços de Emergência
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Indicadores de Risco - Serviços de Emergência
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• História de acidentes repetitivos ou com frequência 
acima da esperada
• Ausência de medidas domésticas de segurança, 
levando a lesões de repetição e/ou acidentes graves
• História de internações frequentes
Avaliar de acordo com o ABCDE da reanimação:
Avaliar responsividade
A: permeabilidade das vias aéreas
B: avaliação da respiração e oferta de oxigênio se
necessário
C: avaliação da circulação
D: déficit neurológico
E: exposição (procurar por lesões sugestivas)
ABORDAGEM EM SBV
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
• Sempre que houver qualquer suspeita: levar a
criança para o hospital
• No hospital: relatar a suspeita ao plantonista,
fornecendo maior número possível de detalhes
• Anotar na Ficha de Atendimento
• Internação muitas vezes é necessária
ABORDAGEM EM SBV
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Informar o Médico-Regulador sobre a avaliação da vítima e aguardar 
orientação sobre condutas adicionais e o hospital de destino
Notificação: idealmente realizada pelas 
unidades hospitalar ou de APH fixo
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
Notificação é compulsória: artigo 245 do Estatuto 
da Criança e do Adolescente: “todos os casos 
suspeitos ou comprovados de qualquer forma de 
violência devem ser comunicados às autoridades, sob 
risco de punição nos casos de omissão”
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
ASPECTOS ESSENCIAIS
• Identificação dos principais sinais de violência 
doméstica contra crianças e adolescentes
• Reconhecimento do papel das equipes de APH na 
detecção desses sinais
• Encaminhamento dos casos suspeitos para uma 
unidade hospitalar visando à proteção da vítima
• Comunicação da suspeita ou evidência de violência 
ao médico da unidade hospitalar e anotação na Ficha 
de Atendimento
• Assistir à aula
• Ler texto disponibilizado na biblioteca virtual
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
ATIVIDADES DE APRENDIZAGEM
1. Pfeiffer L, Waksman RD. Injúrias intencionais (violências): reconhecimento da violência.
In: Lopez FA, Campos Jr D. Tratado de Pediatria. 2ª ed. Barueri, Manole, 2009, p.127-33.
2. Cardoso ACA. Maus tratos infantis: estudo clínico, social e psicológico de crianças
internadas no Icr do HC/USP. Tese de Doutorado, FMUSP, 2002.
3. Pfeiffer L, Waksman RD. Violência na infância e adolescência. In: Manual de Segurança da
Criança e do Adolescente. São Paulo, Sociedade Brasileira de Pediatria/Nestlé Nutrition,
2004, p.193-288.
4. Brasil. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Segurança Infantil.
Crianças e Adolescentes Seguros. SBP/Nestlé, 2005.
5. Kipper DJ. Maus tratos na infância. Jornal do Conselho Federal de Medicina, v. X, n. 79,
1999, p. 8-9.
6. Brasil. Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. Caderno de violência doméstica e
sexual contra crianças e adolescentes. São Paulo, 2007, 60p. Disponível em:
www.prefeitura.sp.gov.br/saude_crianca_adolescente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
7. Minayo MCS. O significado social e para a saúde da violência contra crianças e
adolescentes. In: Westphal MF (org). Violência e Criança. São Paulo: Editora da Universidade
de São Paulo (USP); 2002 p. 95-114.
8. Carmo CJ, Harada MJCS. Violência física como prática educativa. Rev. Latino Am.
Enfermagem 2006, 14(6):849-56.
9. Azevedo MA. Pesquisando a violência doméstica contra crianças e adolescentes - a ponta
do iceberg – Brasil 1996 a 2006. Disponível em:
http://www.ip.usp.br/laboratorios/lacri/index2.htm, acessado em fev 2007.
10. Azevedo M A, Guerra VNA. Crianças Vitimizadas: A Síndrome do Pequeno Poder. São
Paulo, Iglu, 1989.
11. Kemp CH, Silverman FN, Steele BF, Droegemueller W, Silver HK. The battered-child
syndrome. JAMA 1962; 181.
SUSPEITA OU EVIDÊNCIAS DE MAUS-TRATOS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Programa Hospitais de Excelência a Serviço do SUS
Capacitação dos Profissionais de APH Móvel 
(SAMU 192) e APH Fixo