Exame Físico do Coração Parte 1

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Exame Físico do Coração:
Inspeção e Palpação: 
Parâmetros de análise: Abaulamento, ictus cordis (choque de ponta), análise dos batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de Frêmito cardiovascular (FCV)
Abaulamento
- Posição: 
a. Tangencial (examinador do lado direito do paciente)
b. Frontal (examinador aos pés do paciente deitado)
- Causas comuns: cardiopatias congênitas e lesões valvares reumáticas. Região de maior contato com a parede torácica. 
Causas cardíacas - aneurisma de aorta (acima da 3ª costela D/E), cardiomegalia, derrame pericárdico (3ª – 6ª costela), dilatação ou hipertrofia do VD (região paraesternal esquerda inferior) 
Outras causas: Alterações da caixa torácica (má postura, má formações: cifoescoliose)
**Crianças: caixa torácica mais flexível: alterações do VD (hipertrofia ou dilatação) mais propensas a ocasionar abaulamentos precordiais. 
- Diferenciação: 
Abaulamento osteomuscular 		 x 		Abaulamento por alteração no VD
Sem movimentação				 Movimentação do precórdio (hipertrofia)
Ictus cordis (choque de ponta)
- Semiotécnica: Paciente em decúbito dorsal com pequena elevação. Olhar lateralmente e frontalmente. Palma direita sobre a região ântero-inferior esquerda do tórax. 
- Alternativa: Decúbito lateral esquerdo 
** Melhor observável em crianças e pessoas magras.
** Mais difícil de se observar em pessoas obesas, musculosas e com mamas grandes. 
Obs: às vezes invisíveis e impalpáveis em portadores de enfisema pulmonar, obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas. 
- Características: 
Localização
Mediolíneo: 5º EIC E/ LHC E
Brevelíneo: 2cm para fora (lateral) e para cima (4º EIC E) – coração mais horizontalizado Desvio normal
Longilíneo: 1 ou 2 cm para dentro – medial à LHC E (6º EIC E)
O	Obs: Ictus invisível e impalpável: portadores de enfisema pulmonar, obesidade, musculatura bem desenvolvida ou mamas grandes. 
	- Deslocamentos Patológicos: 
Dilatação e/ou hipertrofia do VE (desvio para a esquerda e para baixo próximo a linha axilar anterior): Estenose aórtica, Insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, Miocardiopatias, miocardiosclerose, cardiopatias congênitas. 
Outras: pneumotórax (desvio para o lado contralateral), derrame pleural, destrocardia (ictus para o lado direito). 
Obs: Dilatação ou hipertrofia do VD pouco tem significado para os desvios do ictus cordis. 
Extensão (medido em polpas digitais) 
Normal: 1 ou 2 polpas digitais 
Hipertrofia ventricular: 3 ou mais polpas 
**Aula da Mirian: Dilatação: 3 ou mais polpas digitais 
Obs: hipertrofia coração não está aumentado, apenas na dilatação está aumentado. 
Grande dilatação e hipertrofia: ictus pode abarcar toda a palma da mão. 
Intensidade 
Técnica: repousa-se a palma da mão sobre o local de impulsão. 
- Normal: pequena amplitude em decúbito dorsal
Pessoas magras, após exercício, emoções: maior intensidade (aumento fisiológico)
Pessoas obesas e musculosas: menor intensidade
- Patológico: 
a. Doenças hipercinéticas – febre, hipertireoidismo, anemia: maior intensidade
b. Hipertrofia ventricular esquerda: choques mais vigorosos
	**Hipertrofia ventricular esquerda causada por insuficiência aórtica: choques de maior intensidade. 
Derrame pericárdico, ICC, enfisema pulmonar (tórax em tonel): intensidade diminuída. 
Obs: as hipertrofias ventriculares impulsionam o coração mais forte que as dilatações (quase sempre estão combinadas). 
Mobilidade
- Técnica: marcação do local em decúbito dorsal e depois em decúbito lateral (direito e esquerdo)
Normal: deslocamento do choque 1-2cm 
Patológico (sínfise pericárdica): não há deslocamento. 
Duração: 
Normal: 1/3 da sístole 
Hipertrofia ventricular esquerda: > 1/3 da sístole. 
Tipo de Propulsão: 
Ictus cordis difuso (globoso): dilatação das câmaras. Ictus com extensão aumentada (>3 polpas digitais), sem contração vigorosa, com desvio. 
Ictus cordis propulsivo: hipertrofia do VE. Ictus com contração vigorosa, sem extensão aumentada (1-2 polpas), pouco desvio, > 1/3 da sístole. 
Obs: Hipertrofia o coração não está aumentado, apenas na Dilatação. 
Ritmo e Frequência: 
Melhor avaliado pela ausculta.
Ritmo de galope: fácil identificação pela palpação. 
Batimentos ou movimentos:
Retração sistólica apical: hipertrofia D – Sístole não há contração e sim retração.
Levantamento em massa do precórdio (impulsão sistólica): Hipertrofia do VD movimento de grande área nas proximidades do esterno, percebida como impulso sistólico. 
 
Choques valvares: bulhas hiperfonéticas, diminuição do dAP ou espessura do tórax. Facilmente palpável em crianças, jovens e magros. 
M1 palpável:
- Local: Foco mitral, região apical 
- Posição: Decúbito lateral esquerdo em apneia pós-expiratória.
- Causa: Estenose mitral, doenças hipercinéticas (anemia, hipertireoidismo)
T1 palpável: Tricúspide palpável, geralmente pulmonar palpável.
A2 palpável: 
- Local: 2ºEIC na linha paraesternal, no foco aórtico ocasionalmente. 
- Causa: hipertensão arterial, dilatação de aorta de natureza arteriosclerótica
P2 palpável: acompanha tricúspide (T1 palpável)
- Local: Região paraesternal inferior esquerda
- Causa: Hipertensão pulmonar
Palpáveis
Cliques: 
Pulsação epigástrica: 
Causada por pulsações da aorta. 
- Técnica: pressionar para cima a região epigástrica para sentir a pulsação. 
- Podem denunciar Hipertrofia VD (intensidade maior no ângulo xifoesternal), Aneurisma de aorta abdominal, síndromes hipercinéticas, tumores superpostos à aorta. 
b. Causada por deficiências da tricúspide: 
- Pulso hepático por estenose da tricúspide (pulsação pré-sistólica). Paraesternal direito 
- Pulso hepático por insuficiência da tricúspide (pulsação sistólica). 
Pulsação supraesternal ou na fúrcula esternal: 
Pessoas normais: depende da pulsação da crossa da aorta. 
Intensidade muito aumentada: Hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, anemia, hipertireoidismo). 
Pulsação da a. aorta: 
-Local: borda esternal direita – 2º- 3º EICD e fúrcula esternal
- Causa: Aneurisma, Hipertireoidismo, Anemia, HAS.
Pulsação da a. pulmonar:
- Local: 2º-3ºEICD
- Causa: Aneurisma, Hipertensão pulmonar.
Diagnóstico Diferencial por ECC, RX.
Pulsação da aurícula esquerda: 
- Local: 2º EICE
- Causa: Dilatação do AD (insuficiência mitral) 
Frêmito Cardiovascular: Correspondem aos SOPROS
*Sensação ao palpar o pescoço de um gato que ronrona (frêmito catário)
- Características: 
A. Localização: referência – áreas de ausculta.
B. Situação no Ciclo cardíaca: comparação com o ictus cordis ou pulso carotídeo (frêmitos sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos). 
C. Intensidade: ( + a ++++) 	
	**Aula da Mirian: Geralmente > 4+/6+ 
Características semiológicas da Hipertrofia e dilatação: 
Sinais da Hipertensão Ventricular Direita:
- Abaulamento precordial, Pulsação epigástrica (ictus de VD), Levantamento em massa do precórdio (impulsão sistólica) nítido próximo ao esterno, retração sistólica na ponta. 
Sinais da Hipertensão Ventricular Esquerda:
- Pouco desvio do ictus cordis para fora e para baixo, extensão normal (coração mesmo tamanho) – 2 polpas digitais, ictus propulsivo prolongado (> 1/3 da sístole), caráter vigoroso. 
- Causa: sobrecarga sistólica (Hipertensão arterial, estenose aórtica)
- Associada a Dilatação: sinais da dilatação – causado por insuficiência aórtica.
Sinais da Dilatação: (PORTO, 2014: Associação de Hipertensão ventricular + dilatação)
Ictus > 3 polpas digitais, caráter propulsivo difuso, intensidade normal a baixa, ictus globoso, duração normal ou diminuída. Desvio do Ictus para o 6º ,7º ou 8º EICE até linha axilar anterior.