SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

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CORAÇÃO
Coração: bombear sangue para todo o organismo.
Microcirculação: trocas metabólicas
Átrios: recebem sangue das veias
Ventrículos: impulsionam sangue para o interior das artérias.
ÁTRIO DIREITO- recebe sangue venoso através das veias cavas superior e inferior- VALVA TRICÚSPIDE- VENTRÍCULO DIREITO- contração- VALVA PULMONAR- chega a artéria pulmonar, rede vascular dos pulmões para que seja oxigenado. ÁTRIO ESQUERDO através das veias pulmonares- VALVA MITRAL- VENTRÍCULO ESQUERDO- VALVA AÓRTICA—AORTA- circulação sistêmica.
EXAME DO CORAÇÃO (inspeção, palpação e ausculta)
PRESSÃO ARTERIAL E FREQUÊNCIA CARDÍACA (exame geral)
PRESSÃO VENOSA JUGULAR – Informações sobre a volemia do paciente e sua função cardíaca. Reflete a PRESSÃO NO AD OU VENOSA CENTRAL. Pulsações da veia jugular interna direita.
Elevação da cabeceira do leito em 30º. Virar a cabeça do paciente um pouco, afastando-a do lado a ser examinado. Identificar a veia jugular externa dos dois lados, tentar ver as pulsações da veia jugular interna.
PULSAÇÕES VENOSAS JUGULARES- Palpar a artéria carótida esquerda com o polegar direito e ascultar o coração.
PULSO CAROTÍDEO- ESTENOSE OU INSUFICIÊNCIA DA VALVA AÓRTICA- decúbito dorsal com a caneceitra elevada em 30º, colocar indicar e médio esquerdos sobre a artéria carótida direita no terço inferior do pescoço. Nunca comprimir as duas carótidas= reduz fluxo sanguíneo para o cérebro pode induzir síncope.
FRÊMITOS E SOPROS- Paciente deve prender a respiração por um momento, e fazer a asculta da artérias carótidas.
CORAÇÃO- B1 – primeira TUM// B2- segunda TA. B1 costuma ser mais intensa do que B2 no ápice e com maior regularidade. B2 é mais intensa do que B1 na base. Palpação do pulso carotídeo ou do ictus cordis. São palpáveis no ínicio da sístole, logo após a primeira bulha cardíaca.
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO (simultaneamente)
Pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis ou choque de ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis e palpáveis, palpação de bulhas e pesquisa de frêmito cardiovascular.
· Abaulamentos: observação da região precordial em incidência tangencial (do lado do paciente) e frontal (nos pés do paciente). Podem significar aneurisma de aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações na própria caixa torácica. Dilatação do VD determina abaulamento, pois tem relação diretas com a parede do tórax.
· Ictus cordis ou choque de ponta: ver localização (linha hemiclavicular, 5° EIC), extensão (quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo; normal: 2-3 polpas ou 2-3 cm), intensidade (palpação com palma da mão; grande intensidade na hipertrofia ventricular esquerda conseqüência de insuficiência aórtica, dilatação da artéria pulmonar, aneurisma da aorta torácica), mobilidade (decúbito lateral, desloca 1-2 cm, exceto se houver sínfise pericárdica), ritmo (de galope) e freqüência. 
Normolíneos (linha hemiclavicular, 5° EIC) longilíneos (6° EIC, 2 cm para dentro) e brevilíneos (4° EIC, 2 cm para fora). Ictus invisível ou impalpável em grande obesidade ou enfisema, mamas grandes. Deslocamento do ictus indica dilatação do VE (estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial).
Ictus cordis difuso: mais de 3 polpas digitais (dilatação); ictus propulsivo: quando a mão que palpa levanta a cada contração (hipertrofia).
· Batimentos ou movimentos: retração sistólica apical (hipertrofia direita), levantamento em massa do precórdio (hipertrofia do ventrículo direito, impulso sistólico), choques valvares (bulhas cardíacas hiperfonéticas), pulsação epigástrica (hipertrofia ventricular direita) e pulsação supra-esternal (hipertensão arterial, aneurisma da aorta).
· Frêmito cardiovascular: vibrações produzidas no coração e nos vasos. Localização (referência: áreas de ausculta), situação no ciclo (coincidência com pulso carotídeo, frêmitos sistólicos, diastólico e sistodiastólico), intensidade (+ a ++++). Frêmitos = sopros.
Hipertrofias e dilatações ventriculares
VD: abaulamento da região precordial, levantamento em massa, retração sistólica ao nível da ponta, pulsações epigástricas.
VE: deslocamento do ictus cordis (vigoroso e difuso).
Paciente em decúbito dorsal elevação em 30º. Pontas dos dedos nos 3º, 4º, 5º espações intercostais tentar perceber o levantamento sistólico do VD 
PERCUSSÃO
Para estimar o tamanho do coração a palpação substitui a percussão. Caso não se consiga detectar o ictus cordis a percussão pode sugerir sua localização. Começando bem a esquerda do tórax, percuta- o do som claro atimpânico até a macicez cardíaca do 3º, 4º, 5º e , as vezes, 6º espaços intercostais.
AUSCULTA (focos)
-Mitral: 5° EIC esquerdo, linha hemiclavicular, ictus cordis.
-Pulmonar: 2° EIC esquerdo, junto ao esterno (análise de desdobramento da segunda bulha).
-Aórtico: 2° EIC direito, junto ao esterno.
-Aórtico acessório: 3° e 4° EIC esquero, nas proximidades do esterno.
-Tricúspide: base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda (na inspiração se intensifica o sopro de origem tricúspide). Sopro sistólico= insuficiência tricúspide
-Borda esternal esquerda, borda esternal direita, endoápex ou mesocárdio, regiões infra e supraclaviculares, regiões laterais do pescoço e regiões interescapulovertebrais.
- Fúrcula (aneurisma)
Sístole: contração isovolumétrica, ejeção ventricular (rápida e lenta)
Diástole: relaxamento isovolumétrico, enchimento ventricular (rápido e lento), contração atrial
Pulsos periféricos: carotídeo, braquial, radial, poplíteo, femoral, tibial posterior, pedioso.
Pulsos tem que ser simétricos, cheios, coordenados com o ciclo cardíaco.
Ausculta dos pulsos: carótida (no ângulo do músculo esternocleidomastóideo com a traquéia), aorta abdominal (ponto médio entre processo xifóide e cicatriz umbilical), renais (bordo lateral do m. reto abdominal com rebordo costal), ilíaca (ponto médio crista ilíaca e cicatriz umbilical), femoral.
BULHAS CARDÍACAS
B1 (TUM): fechamento da mitral e da tricúspide (mitral antecedendo a tricúspide). Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. Timbre grave e duração um pouco maior que B2, tem maior intensidade no foco mitral.
De modo geral, B1 é mais intenso que B2 nos focos mitral e tricúspide; e menos intenso nos focos aórtico e pulmonar.
B2 (TÁ): fechamento das valvas aórtica (foco aórtico e ponta do coração) e pulmonar (só no foco pulmonar e borda esternal esquerda). Componente aórtico precede o pulmonar. Mais intensa no foco aórtico, timbre agudo.
Na inspiração, a sístole do ventrículo direito se prolonga (maior afluxo sanguíneo), o componente pulmonar sofre retardo (TLA) = desdobramento inspiratório ou fisiológico da 2ª bulha.
B3 (TU): ruído protodiastólico, origina-se da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. Melhor audível na área mitral, com paciente em decúbito lateral esquerdo. Habitual em crianças e adolescentes, raro em adultos.
B4: ruído débil no fim da diástole ou pré-sístole. Ouvido em condições normais em crianças e adultos jovens. Brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo no final da diástole. Em idosos, devido a redução da complacência do VE, pode ser audível.
Sopro: PROTO – MESO – TELE – HOLO (toda)
Sistematização da ausculta:
· Reconhecer o ritmo e a frequência cardíacos. Se tiver arritmia, identificá-la.
· Se existir 3º bulha, distinguir do ritmo do galope.
· Analisar as características das bulhas cardíacas.
· Identificar cliques, estalidos, sopros e atrito pericárdico.
· Relacionar os achados da ausculta com afecções cardíacas.
-Ritmo de dois tempos (binário).
- Ritmo de 3 tempos (tríplice – na diástole): insuficiência mitral, miocardite, miocardiopatia e shunt da esquerda para a direita. Na ausência dessas patologias, 3ª bulha é considerada fisiológica.
- Ritmo de galope (PÁ-TÁ-TÁ): ritmo tríplice por 3º bulha patológica, mais audível na área tricúspide. Expressão clínica:disfunção miocárdica, provocada pela súbita desaceleração do fluxo sanguíneo, que ao penetrar nos ventrículos, encontra parede ventricular com distensibilidade reduzida.
SOPROS
São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo.
Em condições normais o sangue flui sob a forma de corrente laminar, sem formar turbilhões.
Sopros aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas.
· Aumento da velocidade da corrente sanguínea: após exercício físico, anemia, hipertireoidismo, síndrome febril.
· Diminuição da viscosidade do sangue: anemia. A viscosidade sanguínea exerce efeito amortecedor sobre a turbulência do sangue.
· Passagem de sangue através de uma zona estreitada: sopro sistólico de ejeção que se ouve no foco pulmonar em pacientes com comunicação interatrial (estenose pulmonar). Estenose e insuficiência. Anormalidades congênitas.
· Passagem de sangue por zona dilatada: defeitos valvares, aneurismas.
· Passagem de sangue por membrana de borda livre
· Entre B1 e B2: SOPRO SISTÓLICO
· Entre B2 e B1: SOPRO DIASTÓLICO
Situação no ciclo cardíaco
Sistólicos: de ejeção (estenose da valva aórtica ou pulmonar) e de regurgitação (insuficiência mitral ou tricúspide).
Ejeção: começa alguns segundos após a 1ª bulha, na fase de contração isovolumétrica, termina antes da 2ª bulha.
Regurgitação: audível desde o início da sístole, aparece junto com a 1ª bulha, recobrindo-a e mascarando-a. ocupa todo período sistólico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da 2ª bulha ou pode recobri-la. 
Diastólicos: estenose atrioventricular e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar
Estenoses atrioventriculares: ocupa parte média da diástole, no enchimento rápido dos ventrículos, após 2ª bulha. Sopros de baixa frequência e tonalidade grave, caráter de “ruflar”.
Insuficiência das valvas aórtica e pulmonar: iniciam imediatamente após a 2ª bulha. Sopros de alta frequência e tonalidade aguda.
Sistodiastólicos ou contínuos: durante toda sístole e toda diástole, mascarando 1ª e 2ª bulhas. Persistência do canal arterial, fístulas arteriovenosas, anomalias dos septos aortopulmonares e rumor venoso.
Localização: localiza-se um sopro na área onde é mais audível, usar áreas de ausculta.
Irradiação: sopro de estenose aórtica costuma se irradiar para o pescoço e de insuficiência mitral irradia-se para a axila.
Intensidade: sistema de cruzes. Pequeno: sopro intenso. Influenciada pela espessura da parede torácica e pela presença de tecido entre o estetoscópio e a sede do sopro.
Grau 1: muito suave, auscultado apenas com o examinador concentrado; pode não ser auscultado em todas as posições
Grau 2: suave, porém auscultado imediatamente após a colocação do estetoscópio sobre o tórax.
Grau 3: moderadamente intenso.
Grau 4: intenso, com frêmito palpável.
Grau 5: muito intenso, com frêmito. Pode ser auscultado sem que o estetoscópio esteja na posição ideal.
Grau 6: muito intenso, com frêmito. Auscultado com o estetoscópio totalmente fora do tórax.
Formato: intensidade ao longo do tempo. Crescendo (estenose mitral), decrescendo (regurgitação aórtica), crescendo e decrescendo (estenose aórtica e sopros inocentes) e em platô (regurgitação mitral).
Timbre e tonalidade: suave, rude, musical, aspirativo (insuficiência aórtica de alta frequência), em jato de vapor, granuloso (estenose aórtica), piante, ruflar (estenose mitral de baixa frequência).
Manobra de Rivero-Carvalho: diferencia sopro da insuficiência tricúspide do da insuficiência mitral. Paciente respira e examinador ausculta ponto tricúspide (nenhuma alteração = manobra -). Na inspiração há um aumento da negatividade intratorácica, propiciando maior afluxo de sangue ao coração direito (maior refluxo de sangue para o átrio durante a sístole).
Atrito pericárdico: ruído provocado pelo roçar dos folhetos pericárdicos quando eles deixam de ser lisos e levemente umedecidos, o que lhes permite deslizar um sobre o outro sem qualquer tipo de vibração. Causa mais freqüente: pericardite fibrinosa. Não coincide exatamente com nenhuma fase do ciclo cardíaco e pode ser ouvido tanto na sístole quanto na diástole. Não mantem relação fixa com as bulhas. Ausculta-se atrito mais frequentemente entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda. Não se propaga. Varia muito de intensidade. Mutabilidade. 
Estenose mitral: durante a diástole o sangue tem dificuldade de fluir do átrio para o ventrículo esquerdo. 1ª bulha hiperfonética, qualidade metálica e seca. Hiperfonese da 2ª bulha na área pulmonar. Abertura da valva mitral estenótica determina tonalidade aguda no início da diástole, logo após 2ª bulha (estalido da abertura da mitral). Sopro de baixa frequência (ruflar diastólico), mais audível em decúbito lateral esquerdo.
Insuficiência mitral: folhetos não se fecham adequadamente durante a sístole ventricular, permitindo refluxo de uma pequena quantia de sangue para o átrio. Congênita, infarto do miocárdio, cardiomiopatia. Sopro sistólico de regurgitação, se irradia para a axila. 1ª bulha fica mascarada pelo sopro, 2ª
 bulha pode ficar hiperfonética no foco pulmonar pelo aumento da pressão no pulmão.
Estenose aórtica: causa mais comum é moléstia reumática ou congênita. Dificuldade de esvaziamento do ventrículo esquerdo. Sopro sistólico de ejeção com máxima intensidade no foco aórtico, se irradia para o pescoço. Mais audível na posição sentada. 2ª bulha no foco aórtico costuma estar diminuída.
Insuficiência aórtica: moléstia reumática, endorcardite infecciosa, dissecção de aorta. Refluxo de sangue para VE durante diástole. Sopro diastólico, audível logo após a 2ª bulha. Localiza-se na área aórtica, se irradia para baixo na região da tricúspide. Mais audível na posição sentada e durante apnéia expiratória.
Insuficiência tricúspide: refluxo do VD para o AD provoca sopro sistólico de regurgitação, localizado na área tricúspide e que se irradia em raio de roda. Sopro varia de intensidade e de qualidade (suave, rude, em jato de vapor, piante ou musical).
Estenose pulmonar: na maioria das vezes é de origem congênita. Quanto mais grave, mais hiperfonética e mais desdobrada a 2ª bulha (aumento do período ejetivo do VD). Sopro sistólico, geralmente acompanhado de frêmito, exibe aspecto crescente-decrescente.
Insuficiência pulmonar: refluxo de sangue para o VD origina sopro diastólico, audível na 2ª bulha, localizado na área pulmonar e borda esternal esquerda até a área tricúspide. 
Comunicação interatrial: presença de sopro sistólico de ejeção na área pulmonar, com pequena propagação para o ombro esquerdo. Estenose pulmonar “relativa”.
Comunicação interventricular: sopro sistólico de regurgitação, se irradia da mitral até a tricúspide. Hiperfonese da 2ª bulha.
Sopros inocentes: sem frêmito, nunca são diastólicos, suaves, sem alterações nas bulhas. 
Insuficiência cardíaca (insuficiência miocárdica): lesões congênitas, defeitos orovalvares, hipertensão arterial, doenças metabólicas. Anomalias da função ventricular. Aumento da FC, hipertrofia das fibras miocárdicas, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, hiperatividade adrenérgica. 
· Sinais e sintomas cardíacos (taquicardia, ritmo de galope, pulso alternante, intolerância aos esforços, hiperfonese da 2ª bulha no foco pulmonar, sopros sistólicos, cardiomegalia) e extracardíacos (dispnéia, tosse, estertores pulmonares, fadiga, cianose, hepatomegalia, insônia, irritabilidade, ingurgitamente jugular, refluxo hepatojugular, edema). 
· Esquerda: insônia, irritabilidade, dispnéia (de esforço, ortopnéia, paroxística noturna, de Chey-Stokes), tosse, asma cardíaca, edema pulmonar, noctúria, fadiga, astenia. 
Ineficiência do miocárdio ventricular esquerdo. Dispnéia pela congestão pulmonar. Asma cardíaca = estertores finos nas bases dos pulmões. Diminuição do débito cardíaco (irritabilidade, insônia, fadiga, astenia). Taquicardia (mecanismo compensador para manter o débito cardíaco). Convergência pressórica: diminuição da pressão sistólica e aumento da diastólica.· Direita: insônia, irritabilidade, cianose, jugulares ingurgitadas, refluxo hepatojugular, hepatomegalia, noctúria, oligúria, fadiga, astenia, edema, derrames cavitários (ascite). 
Coração: taquicardia e ritmo de galope. Hipertensão venosa e estase venosa. Refluxo hepatojugular: incapacidade do VD de se adaptar ao maior volume sanguíneo. Edema: consistênia mole, indolor, inelástico. Cianose pela lentidão circulatória que leva O2 ao nível da pele das extremidades.