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Hospital São Francisco Lean Healthcare – Introdução e Case da CME • Consultor de Melhoria Contínua do Grupo Hospitalar São Francisco • Trabalhei em empresas como TAM Air Lines, Nestlé e Mead Johnson com a implementação de projetos Produção Enxuta (Lean) e Gestão de Controle de Processos • Engenheiro de produção pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) • MBA em Administração de Empresa pela USP Roberto Chimionato SUMÁRIO INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA ONDE PODE DER APLICADO LEAN FORA DA MANUFATURA LEAN HEALTHCARE CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO SUMÁRIO INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA ONDE PODE DER APLICADO LEAN FORA DA MANUFATURA LEAN HEALTHCARE CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO Evolução da Manufatura Produção Artesanal Produção em Massa Produção Enxuta • Primeiro sistema de produção – Mão de obra especializada – Pouca ou nenhuma padronização Produção Artesanal Alta Flexibilidade Baixo Volume As técnicas de Produção em Massa desenvolvidas por Henry Ford antes da I Guerra Mundial colocaram quase todos os produtores artesanais de carros fora do mercado Produção em Massa • Começa a produção do Ford modelo T em 1908 • 1908 a 1927: mais de 15 milhões de unidades • Custo médio do carro (1908): – Artesanal: US$ 5.000,00 – Modelo T: US$ 850,00 Produção em Massa • Características – Alta produtividade – Baixa variedade – Recursos dedicados Produção em Massa Alto Volume Baixa Flexibilidade • Desenvolvida no Japão após a II Guerra Mundial – Indústria japonesa teve que ser completamente reconstruída – Volume de produção não justificava produção em massa ao estilo americano – Mercado altamente segmentado • Produção Enxuta = Lean Production = Lean • Fazer mais com os mesmos recursos existentes Produção Enxuta • Característica – Alta produtividade – Alta variedade Alto Volume Alta Flexibilidade Produção Enxuta Produção Enxuta Identificação e eliminação/redução sistemática e sustentável de desperdícios Produção Enxuta = Os três tipos de atividades Atividades que agregam valor (AV) Atividades que, aos olhos do cliente final, tornam o produto ou serviço mais valioso. Atividades que não agregam valor (NAV) Atividades que, aos olhos do cliente final, não tornam o produto ou serviço mais valioso e não são necessárias mesmo nas atuais circunstâncias. Atividades que não agregam valor necessárias Atividades que, aos olhos do cliente final, não tornam o produto ou serviço mais valioso, mas que são necessárias a não ser que o processo atual mude radicalmente. Os três tipos de atividades Em um ambiente de produção de bens (manufatura ou fluxo logístico – não world class) a relação entre os tempos consumidos pelos três tipos de atividades gira em torno de: Hines & Taylor, 2000 Exemplo de Atividades Fluxo mat/med Atividade Agrega Valor Não Agrega Valor Não Agrega Valor mas é Necessária Preparar medicação Medicar paciente Buscar medicamento na farmácia Esterilizar novamente o Instrumental devido a vencimento Procurar Inalatório na CME Esterilizar instrumental na Autoclave NAV NAV NAV AV NAV AV Enfoque da Produção Enxuta AV NAV AV NAV AV NAV Companhia Típica Enfoque Tradicional nas Tarefas Melhorias Tradicionais TEMPO AV NAV Enfoque de Produção Enxuta Melhorias nas Atividades NAV Melhorias Tradicionais SUMÁRIO INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA ONDE PODE DER APLICADO LEAN FORA DA MANUFATURA LEAN HEALTHCARE CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO Onde pode ser aplicado? Lean Manufacturing Lean Office Lean Hospitality Lean Development Lean Construction Lean Healthcare SUMÁRIO INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA ONDE PODE DER APLICADO LEAN FORA DA MANUFATURA LEAN HEALTHCARE CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO Lean Healthcare • Padrões de qualidade • Novas tecnologias • Envelhecimento da população • Deficiência operacional • Operadoras • Concorrência Contextualização Hospital • Produção Enxuta: da indústria automotiva para os hospitais Contextualização ≈1984 ≈2002 Hospitais Lean Healthcare ≈1992 Serviços Manufatura Lean Manufacturing Indústria Automotiva Lean Manufacturing ≈1940 Lean Thinking Hospital Lean Healthcare - Pioneiros Gestão de Operações Entrada Saída Empresa Lead Time Pessoas Materiais LeadTime Equipamentos Faturamento Custos Lead Time Qualidade Hospital Paciente Doente Paciente Saudável Paciente doente Paciente saudável Mapa de Fluxo de Valor Estampar Soldar Pintar Montar E E E E E PCP Cliente Fornecedor Lead Time de Produção Matéria Prima Produto Final Cadastro Cirurgia Reabilitação Internação Casa Casa Filas Transporte Movimentação Processo Inadequado Estoques Agendamen to Espera AV NAV AV Estoques Esperas Transporte excessivo Movimentação excessiva Eliminação de Desperdícios (NAV) Filas Processamento Inadequado Lead Time Lead Time Cadastro Cirurgia Reabilitação Internação Paciente doente Paciente saudável Paciente doente Paciente saudável O que é Lean Healthcare Lean Production Hospital Casos de Sucesso – Virginia Mason • Virginia Mason Medical Center Situado em Seattle, Washington Início deste século – grave crise financeira do hospital Iniciou sua jornada Lean em 2002, ao visitar a Toyota no Japão Fonte: Virginia Mason Medical Center Categoria Resultados Estoques Redução de 53% - US$ 1,350,000.00 Produtividade Aumento de 36% Lead Time Redução de 65% Tempo de Setup Cirúrgico Redução de 82% Distância (pessoas) Redução de 44% Casos de Sucesso Fonte: Virginia Mason Medical Center Virginia Mason Medical Care – Resultados obtidos após 2 anos de aplicação do lean healthcare Categorias de Desperdício Talento Categorias de Desperdício Superprodução – Realização de testes e exames além do necessário – Mais de um formulário com a mesma informação – Efetuar testes redundantes – Manter o paciente no leito por mais tempo do que o necessário Processamento Inadequado – Utilização de antibióticos fortes para o tratamento de leves inflamações – Cirurgias mal realizadas – Erros e retrabalho nos tratamentos aos pacientes Categorias de Desperdício Defeitos – Infecções do paciente no hospital – Radiografias com baixa qualidade de imagem – Informação errada ou não disponível – Faturamento errôneo do paciente Categorias de Desperdício Estoques – Excesso de medicamentos na farmácia – Excesso de amostras laboratoriais aguardando análise – Excesso de pacientes aguardando pelo atendimento Categorias de Desperdício Espera Paciente aguardando: – Consulta – Leito – Resultado de exames – Alta Médico aguardando: – Paciente – Sala cirúrgica Enfermeira aguardando: – Médico – Medicamento – InformaçãoCategorias de Desperdício Movimentação – Enfermeiros buscando medicamentos e documentos – Médicos/enfermeiros tratando de pacientes em diferentes alas Categorias de Desperdício Transporte Excessivo – Idas e vindas do paciente de sua casa para o hospital – Transporte excessivo de pacientes no hospital – Transporte excessivo de medicamentos – Transporte excessivod e exames Categorias de Desperdício 8º Desperdício Talento – Cultura organizacional não incentiva o envolvimento das pessoas em melhoria – Comunicação ineficiente – Resistência a melhorias e mudanças Ferramentas Lean 5 S Trabalho Padronizad o Manutenção Produtiva Total Sistema a Prova de Erros Reduçã o de Setup Produçã o Puxada Fluxo Contínu o Mapa de Fluxo de Valor Fluxo de Valor do Paciente Desenho do Estado Atual Desenho do Estado Futuro Plano de trabalho Utilizando a Ferramenta de Mapeamento Mapa Fluxo Valor Atual Dados Casa Atividade Atividade Dados Atividade Dados Atividade Atividade Dados Casa 1,5h 1h 4h 2d 1d 5d Problemas Problemas Problemas Problemas Dados Input/ Output Input/ Output Input/ Output Input/ Output Estritamente informação Paciente/ Produto + Informação Linha do Tempo Problemas e desperdícios Estritamente informação Paciente ou Paciente + Informação Linha do Tempo Problemas e desperdícios Dados Casa Atividade Atividade Dados Atividade Atividade Dados Casa 5,5h 1h 2d 1d Problemas Problemas Problemas Problemas Dados Input/ Output Input/ Output Input/ Output Input/ Output Reduzir “vai e vem” entre setores e idas e vindas para casa 3d X Mapa Fluxo Valor Futuro Eliminar atividades, quando possível Ferramentas Lean 5 S Trabalho Padronizad o Manutenção Produtiva Total Sistema a Prova de Erros Reduçã o de Setup Produçã o Puxada Fluxo Contínu o Mapa de Fluxo de Valor 5S 5S • Seiri - Senso de Utilização 1° S • Seiton - Senso de Ordenação 2° S • Seiso - Senso de Limpeza 3° S • Seiketsu - Senso de Padronização 4° S • Shitsuke - Senso de Auto Disciplina 5° S Tornar o ambiente de trabalho favorável à qualidade Diminuir os índices de acidentes Incentivar a criatividade Combater desperdícios Melhorar a comunicação Aumentar a produtividade DINÂMICA DE 5S 5S Seiri Separar Seiton Organizar Seiso Limpar Seiketsu Padronizar Shitsuke Disciplinar • Uma cirurgia de emergência foi encaixada no mapa cirúrgico e está prevista para começar em 10 minutos • Durante a montagem do kit cirúrgico (6 minutos) detectou-se a falta de 4 peças de inalatórios • Depois de procurá-las no centro cirúrgico (2 minutos), foi identificado que as peças faltantes ainda estavam no CME e ainda não haviam sido embaladas • Considerando que o tempo de transporte das peças entre o CME e a sala de cirurgia é de 1 minuto e 45 segundos, restam cerca de 15 segundos para encontrá-las • O atraso na entrega das peças pode afetar o sucesso da cirurgia, pois trata-se de uma cirurgia de emergência. Instruções • As peças de inalatórios faltantes são: Máscara transparente para anestesia (infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60-11- 302 Balão de anestesia silicone autoclavável 134ºC (1,5L) Traquéia silicone infantil autoclavável 15 mm Nenhum S aplicado na bancada dos inalatórios Objetos desnecessários na bancada, inalatórios desorganizados, sem nenhum padrão de organização. 1º Cenário 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos Máscara transparente para anestesia (infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60- 11-302 Traquéia silicone infantil autoclavável 15 mm Balão de anestesia silicone autoclavável 134ºC (1,5L) 1º S (Separar) é aplicado na bancada Materiais desnecessários são removidos da bancada. Seiri Separar Seiton Organizar Seiso Limpar Seiketsu Padronizar Shitsuke Disciplinar 2º Cenário 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos Máscara transparente para anestesia (infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60- 11-302 Traquéia silicone infantil autoclavável 15 mm Balão de anestesia silicone autoclavável 134ºC (1,5L) 3º Cenário 2º e 3º S (Organizar & Limpar) são aplicados na bancada “Um lugar para cada coisa e cada coisa em seu lugar.” A bancada é organizada e limpa. Seiri Separar Seiton Organizar Seiso Limpar Seiketsu Padronizar Shitsuke Disciplinar 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos Máscara transparente para anestesia (infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60- 11-302 Traquéia silicone infantil autoclavável 15 mm Balão de anestesia silicone autoclavável 134ºC (1,5L) 4º Cenário 4º S (Padronizar) é aplicado na bancada As peças são organizadas de acordo com um padrão Seiri Separar Seiton Organizar Seiso Limpar Seiketsu Padronizar Shitsuke Disciplinar 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos Máscara transparente para anestesia (infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60- 11-302 Balão de anestesia silicone autoclavável 134ºC (1,5L) Traquéia silicone infantil autoclavável 15 mm • A padronização é a chave para se criar um processo repetitivo Problemas podem ser facilmente identificados Ações endereçadas e melhorias apontadas Trabalho Padronizado Sem Padronização Situação Insustentável Com Padronização Podemos diferenciar uma situação normal de uma anormal Padrão de Trabalho Enfermeiras Sala de espera Um estudo realizado em um hospital privado do município de Contagem, Minas Gerais, analisou prescrições de 780 medicamentos: • destes, 42,04% foram prescritos pelo nome comercial e 57,96% pelo nome do principio ativo • Ocorreram erros de dispensação em cerca de 26,4% das prescrições avaliadas Trabalho Padronizado Ferramentas Lean 5 S Trabalho Padronizad o Manutenção Produtiva Total Sistema a Prova de Erros Reduçã o de Setup Produçã o Puxada Fluxo Contínu o Mapa de Fluxo de Valor Falhas em Hospitais A estudante Stephane dos Santos Teixeira, de 12 anos, moradora do Jaçanã, zonanorte, morreu após receber, no Hospital Municipal São Luiz Gonzaga, na mesma região, vaselina líquida no lugar de soro fisiológico. Menina morre após receber vaselina na veia Os dois medicamentos são feitos pela própria Santa Casa. Os frascos de vaselina e de soro são idênticos e o nome dos medicamentos estava em etiqueta de mesma cor. Falhas em Hospitais Instrumento pode ter sido deixado durante cirurgia para retirada de ovário. Paciente só descobriu problema após sentir dores abdominais. Uma dona de casa de Araraquara descobriu que há dois anos tem uma tesoura cirúrgica na barriga. O instrumento foi esquecido durante uma cirurgia para a retirada de um dos ovários. Ela percebeu o problema porque começou a sofrer fortes dores abdominais. Dois anos após cirurgia, dona de casa descobre tesoura na barriga SUMÁRIO INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA ONDE PODE DER APLICADO LEAN FORA DA MANUFATURA LEAN HEALTHCARE CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO Cenário Hospital São Francisco • Hospital São Francisco Instituição privada Hospital de alta complexidade (média mensal) : - Taxa de ocupação 81,8% - 2.200 cirurgias; - 140 procedimentos hemodinâmicos; - 15.250 atendimentos em PA e emergência; - 400 atendimentos de oncologia clínica; - 981 pacientes internados (52% Cirúrgico); - 31% entre 60 e 80 anos e 15% maior que 80 anos; - Média de permanência de 4,2 dias. Paciente doente Paciente saudável HSF Pessoas Equipamentos Lead Time Case CME Equipe Kaizen Consultar Realizar Cirurgia Fluxo Macro do Paciente Cirúrgico Preparar materiais e medicamentos Rec. no Leito UTI RPA Autorizar Guia Agendar Preparar instrumentos cirúrgicos Preparar centro cirúrgico Internar Central de esterilização de materiais (CME) • Fornecer ao centro cirúrgico os instrumentos necessários para cada cirurgia: – Na quantidade correta – No momento certo – Em boas condições de uso – Devidamente limpos e esterilizados Responsabilidades da CME • Desnivelamento da demanda • Arsenal de instrumental limitado • Elevado número de emergências Desafios do projeto • Redução de custos da CME com insumos de esterilização e material de embalagem • Aumentar a capacidade de esterilização e a produtividade do setor • Reduzir índices de infecção em cirurgias limpas causadas por problemas de esterilização • Reduzir o tempo de espera por materiais da CME nas salas cirúrgicas Objetivos do projeto Fluxo de valor da CME Centro cirúrgico/ Hospital Dia Lavar Peças sujas Desinfetar termicamen te Inspecionar e montar caixa Embalar Esterilizar Peças limpas Lead time (tempo de atravessamento) = ______ dias CME SITUAÇÃO ANTERIOR Desnivelament o da carga de trabalho Padrão de organização inadequado Dificuldade de visualização da programação diária Picos de sobrecarga na Lavagem e na Termo Alta movimentação para buscar peças sujas Tempo de troca elevado na Termo Sobrecarga na montagem/ inspeção Paradas frequentes dos funcionários para realizar outra atividade Tempo de troca elevado nas autoclaves Variação dos tempos de resfriamento das Autoclaves Situação anterior da CME Elevados custos de esterilização em máquinas de ciclo curto Situação anterior da CME Inspeção e montagem de caixas separadas da embalagem Situação anterior da CME Padrão de organização inadequado Situação anterior da CME Padrão de organização inadequado Situação anterior da CME Padrão de organização inadequado SITUAÇÃO IMPLEMENTADA Situação implementada na CME Gestão visual para a programação da esterilização Sistema puxado para kits cirúrgicos prontos Redução do tempo de troca da Termo e Autoclaves Balanceamento da mão-de-obra ao longo do dia Padrão de trabalho para cada colaborador do setor Readequação do layout para proporcionar fluxo contínuo entre montagem, inspeção e embalagem 5S e padrão de organização Plano de Ação Realizado – Antes e Depois Antes Depois Fluxo Contínuo Inspeção e montagem de caixas separadas da embalagem Processos não contínuos e estoques Material avulso com inspeção e embalagem distantes Processo Avulsos Processo Caixas Antes Depois Estoque de Materiais Não Frequentes Esterelizados Estoque de Materiais Não Frequentes Aguardando Sistema Puxado Plano de Ação Realizado – Antes e Depois Antes Depois Iluminação insuficiente para uma boa qualidade de inspeção Melhor Iluminação e Lupa para facilitar e garantir maior qualidade na inspeção Plano de Ação Realizado – Antes e Depois Antes Depois Comunicação Única e Padronizada – Cartão kanban Plano de Ação Realizado – Antes e Depois Depois Antes Plano de Ação Realizado – Antes e Depois Situação implementada na CME Identificação visual das caixas cirúrgicas Padrões de Trabalho Modificado – Depois Novo Padrão de Trabalho Arsenal – Kanban e Preparação de Kits Novo Padrão de Trabalho para Otimização do Set Up das Autoclaves Padrões de Trabalho Modificado – Depois Novo Padrão de Trabalho Inspeção, Montagem e Embalagem – Fluxo Contínuo e Criação da função Circulante do CME Novo Padrão de Identificação das Caixas – Frequência e Embalagem Padrões de Trabalho Modificado – Depois Novo Padrão de Trabalho Circulante de Sala e Circulante de Corredor do CC Novo Padrão de Trabalho Circulante de Sala e Circulante de Corredor do HD RESULTADOS ALCANÇADOS Resultados do projeto Redução de 88% do tempo de troca de ciclos das autoclaves (de 34 min para 4 min) Redução de 25% do tempo de ciclo das autoclaves (de 2 hr para 1,5hr) Aumento de 64% da capacidade de esterilização das autoclaves Resultados do projeto Aumento de 64% da capacidade de esterilização das autoclaves Redução de 78% (R$ 150.000,00 por ano) dos custos com máquinas de alto custo de esterilização Redução de 94% da quantidade de cirurgias que atrasam por falta de materiais da CME Redução de 52% no índice de infecção em cirurgias limpas 3 September 2013 NCE/ 123 Obrigado ! Roberto Chimionato| Gerente Melhoria Contínua robertochimionato@saofrancisco.com.br
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