Aula 1 Dermatoses, doenças bolhosas e infecções cutâneas Copia

Prévia do material em texto

17/12/2015
1
Dermatoses, infecções cutâneas 
e doenças bolhosas
P R O F a . D R a . S A R A S A N TO S B E R N A R D E S
A pele
 Maior órgão do corpo humano;
 Barreira protetora;
 Boa correlação macro x micro;
 Células e componentes altamente integrados:
 Células escamosas (queratinócitos): Síntese de queratina e de citocinas;
 Melanócitos: Síntese de melanina;
 Células de Langerhans: Apresentação de antígenos;
 Linfócitos T: RI, síntese de citocinas.
 Células de Merkel: mecanorreceptoras, funções neuroendócrinas;
 Anexos: glândulas sudoríparas (temperatura), folículo piloso (células tronco epiteliais).
Epiderme
Derme papilar
Epiderme e 
derme papilar
Mastócitos perivasculares
Derme reticular
Hipoderme
g. seb.
Derme reticular
g. sud.
f. pil.
c. ep. estrato córneo
Dentrócitos
Epiderme
Estrato córneo
Estrato granuloso
Estrato espinhoso (queratinócitos)
Cls. de Langerhans
Cls. de Merkel
Estrato basal
Melanócitos
Derme papilar
Membrana basal
Dermatoses
 Def. Conjunto de doenças da pele caracterizadas por manifestação inflamatória
 DERMATOSES INFLAMATÓRIAS AGUDAS
A) Urticária
 Indivíduos atópicos e não atópicos;
Patogenia: Degranulação mastocitária  mediadores vasoativos 
Hiperpermeabilidade vascular superficial dérmica  Persistência:
recrutamentos de células inflamatórias  Placas pruriginosas (“vergões”).
Dependente de IgE: alimentos, toxinas...
Não dependente de IgE: opiáceos, antibióticos...
Degranulação mastocitária
Urticária
 Alterações macroscópicas:
 Formação de placas eritematosas pruriginosas, de duração variável;
* Coalescência: estruturas anulares, lineares ou arciformes;
 Localizada ou generalizada (*urticária de pressão).
17/12/2015
2
Urticária
 Alterações microscópicas:
1.Epiderme normal
2.Edema na derme papilar
3. Vasos dilatados + cls inflamatórias perivasculares
1
2
3
Dermatoses
B) Dermatite eczmatosa
 Pápulas avermelhadas, com vesículas exsudativas e crostas;
 Maior sucetibilidade à infecção bacteriana (impetiginização);
 Evolução: placas escamosas elevadas;
 Dermatites endógenas (fatores constitucionais ou hereditários): dermatite atópica.
 Dermatites exógenas (fatores ambientais): dermatite de contato*, à drogas, à 
radiação UV... 
Dermatite eczmatosa
 Dermatite de contato
 Hipersensibilidade Tipo IV
 Sintomas:
• 5-7 dias (primeiro contato)
• 24-48 hs (contato posterior)
* Resolução: 3 semanas
1.Haptenos
2.Combinação com 
proteínas carreadoras
(cls. Langerhans)
cls. T
Hapteno + 
carreador
3. Sensibilização 
de cls. T CD4+
(24 hs)
4. cls. T sensibilizadas 
entram no vaso linfático
Vaso linfático/linfonodo 5. Hiperplasia das cls. T 
sensibilizadas
6. cls. T sensibilizadas 
retornam para a 
derme/epiderme
(5-7 dias)
Sensibilização
RI Th1
Dermatite eczmatosa
 Alterações macro e microscópicas:
:
Grande número de vesículas + edema intenso
1.Hiperqueratose
2.Acantose
3.Vesículas espongióticas
1
2
3
3
Dermatoses
C) Eritema multiforme
 Reação de hipersensibilidade a algumas infecções e fármacos;
• Agentes infecciosos: herpes simples, micoplasmas, HIV
• Fármacos: sulfonamidas, penicilinas, hidantoínas e antimaláricos (+ graves)
 Células T citotóxicas residentes na pele  reação cruzada com os fármacos ou
agentes infecciosos  necrose de células basais (pele e mucosas);
 Diversas apresentações (lesão eritematosa, eritemapapulosa, vesicolbolhosa);
 Lesões em alvo (necrose).
Eritema multiforme
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Lesão inicial ou EM menor 
1.Disceratose
2.Infiltrado linfocitário (dermatite de
interface)
Lesão em alvo
1
2
17/12/2015
3
Necrólise epidérmica tóxica 
(Síndrome de Lyell)
SSJ e NET: Descamação de grandes áreas  infecções e desidratação
Síndrome de Stevens-Johson
EM maior
Síndrome de Stevens-Johson Síndrome de Lyell
Lesão muco-cutânea < 10% Lesão muco-cutânea  30%
5% Mortalidade 40% mortalidade
Apresentação clínica multiforme Apresentação clínica semelhante à
queimadura (eczema bolhoso)
Patogênese: Apoptose e necrose de queratinócitos via Fas-ligante e ERO;
Polimorfismo no HLA-B12
EM maior
Dermatoses inflamatórias aguda folicular
A) Acne vulgar
 Mais incidente em adolescentes (*sexo masculino); áreas seborreicas;
 ~ 35% dos casos requer tratamento;
 pápulas eritematosas e pústulas (*cicatrizes);
 Patogenia: Hiperceratose das glândulas sebáceas   secreção de sebo
colonização por Propionibacterium acnes (lipase)  Inflamação  Proliferação
de queratinócitos  hipergranulose e tampão córneo (microcomedão).
*andróides: estímulo direto da síntese sebácea (adolescentes, ovários policísticos,  atividade
da 5-α-redutase...)
Tipos
 Comedônica (grau I): Presença de comedões e raras pápulas e pústulas;
 Pápulo-pustulosa (grau II): Pápulas e pústula evidentes; grau variado de
apresentações clínicas;
 Nódulo-cística (grau III): Reação inflamatória profunda, com formação de
nódulos furunculóides com pus (cistos);
 Conglubata (grau IV): Cistos numerosos e grandes, com formação de abcesso;
 Fulminans (grau V): Rara; associada à febre e leucocitose.
Acne vulgar
Microcomedão
- tamponamento do folículo
Comedão
(fechado)
Comedão/pústula (aberto)
Acne vulgar (inicial)
Queratina
Bactérias
Queratina
Epiderme
Bactérias
Gl. sebácea
Folículo 
piloso
Bactérias
Neutrófilos
Enzimas 
hidrolíticas
Acne moderada
Acne severa
Comedão fechado Comedão aberto Nódulo
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Acne vulgar
17/12/2015
4
Dermatoses
 DERMATOSES INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS
A) Psoríase
 ~ 1-2% da população (Pico: adolescência / 60 anos);
 Lesões assintomáticas, caracterizada por placas avermelhadas com escamas
prateadas (*superfícies extensoras);
 30%: psoríase ungueal; ~7%: artrite soronegativa;
 Patogenia: Fatores genéticos e imunológicos
 Fatores genéticos: 1/3 apresentam histórico familiar; concordância entre gêmeos
homozigóticos; haplótipo no HLA Cw6:  1-15 x risco
 Fatores imunológicos: Hiper-reatividade de linfócitos T CD4+ e CD8+
Psoríase
 Patogenia:
 Desencadeantes: Fenômeno de Koebner ou
resposta isomórfica (lesão mecânica), infecções,
drogas e fotosensibilidade;
 Proliferação celular anormal + venulização do
loop capilar da derme papilar.
Estímulo desencadeante
Fenótipo 
Psoriático
Loop capilar
Alterações de receptores de 
superfície em células epidérmicas
 Proteínas quinase
 Poliaminas PM
 Citocinas e fatores 
quimiotáticos (*LTB4)
Neutrófilos
Efeito fator de crescimento
Venulização do loop capilar
Paraqueratose
 Alterações macroscópicas:
Psoríase
Cotovelos, joelhos, couro cabeludo, sacro
Diferentes graus de severidade
Importante realizar diagnóstico
diferencial com infecções fúngicas
Psoríase das unhas (30% dos pacientes)
Psoríase
Psoríase pustulosa
Psoríase em cicatriz cirúrgica
(Fenômeno de Koebner )
Psoríase
Sinal de Auspitz
 Alterações macroscópicas:
Psoríase
Sinal do pingo de cera
17/12/2015
5
 Alterações microscópicas:
Psoríase
1. Hiperqueratose e paraqueratose
2. Atrofia suprapilar
3. Hiperplasia ou acantose, com
alongamento das papilas dérmicas
4. Infiltrado mononuclear
1
2
3
4
Dermatoses
B) Líquen plano
 1% da população (pico: 40-50 anos);
 Pápulas poligonais, planas, brilhantes, violáceas e pruriginosas;
 Lesões múltiplas (extremidades);
 Ocorrência do fenômeno de Koebner;
Resolução das lesões cutâneas: 1-2 anos (*exceto a forma oral);
 Líquen plano oral: Fator de risco para carcinoma escamoso (10%);
 Patogenia pouco conhecida: LT CD8+ contraag da junção dermoepidérmica e
da camada basal (desencadeantes: vírus, medicamentos).
 Alterações macroscópicas:
Líquen plano
Estrias de Wickham
Líquen plano 
hipertrófico
Líquen plano oral
 Alterações microscópicas:
Líquen plano
1.Hiperqueratose
2.Hiperplasia epidérmica/ hipergranulose
3.Interface dermoepidérmica em ziguezag
(dente de serra)
4.Infiltrado linfocitário (dermatite de
interface)
1
2
3
4
Doenças infecciosas
A) Piodermites
 Bactérias produtoras de pus: S. aureus (folículo piloso e glândulas) e S.
piogenes (epiderme);
 Desequilíbrio imunológico: diabetes, obesidade, processos inflamatórios e
medicamentos imunossupressores + fricção, sudorese excessiva, higiene
precária, queimaduras, dermatoses...
 Primárias: acometem a pele normal;
 Secundárias: acometem a pele já lesionada.
17/12/2015
6
 Foliculite (S. aureus):
 Impetigo folicular: superficial;
 Sicose vulgar: foliculite+perifoliculite crônica, com infiltrado mononuclear;
 Furúnculo: foliculite profunda+perifoliculite, com necrose e destruição do folículo
pilosebáceo;
 Antraz: coleção ou fusão de furúnculos
* Carbúnculo: B. anthracis.
 Impetigo
• Vulgar ou crostoso (S. aureus e S. pyogenes): Pústulas orofaciais que se rompem facilmente;
• Bolhoso (S. aureus fago II): Vesículas superficiais com conteúdo seroso.
 Alterações macroscópicas:
Impetigo
Impetigo bolhoso (S. aureus fago II)
RN e idade pré-escolar
10% dos impetigos
Impetigo crostoso
Impetigo crostoso
Doenças infecciosas
B) Hanseníase
 Infecção intracelular crônica de pele, mucosas e nervos periféricos (M.
hanseniasee);
 Regiões corporais com ↓T: extremidades das orelhas, nariz, pés, mãos, face e
nervos periféricos;
 Sintomas primários: perda de sensibilidade
térmica, dolorosa e tátil.
Incidência mundial de hanseníase
 70-90% dos infectados não desenvolvem a doença (*desequilíbrio SI);
 Apresentações clínicas (~10% dos infectados):
 Teste de Mitsuda: Imunidade celular; valor prognóstico (classificação);
 Hanseníase indeterminada:
• Acomete indivíduos que tem contato constante com o bacilo (Hanseníase dimorfa ou
Virchowiana, 2-5 anos);
• Presença de máculas hipocrômicas com alterações de sensibilidade, sem comprometimento
de troncos nervosos;
• Regressão das lesões em 40% dos casos;
• Teste de Mitsuda positivo ou negativo;
Hanseníase
 Hanseníase tuberculóide:
• Teste de Mitsuda positivo;
• Evolução lenta ou rápida do tipo indeterminado;
• Contenção da multiplicação bacilar (lesão paucibacilar) granuloma;
• Lesão em raquete: Acometimento de troncos nervosos  alterações da sensibilidade térmica,
dolorosa e táctil.
 Hanseníase virchowiana:
• Teste de Mitsuda negativo;
• Pode evoluir da forma indeterminada;
• Multiplicação e disseminação bacilar (lesão multibacilar)  contagiantes;
Hanseníase
• Numerosas lesões que confluem e formam nódulos;
• Os bacilos podem invadir outros órgãos.
 Hanseníase dimorfa ou boderline:
• Forma clínica apresentada pela maioria dos pacientes suceptíveis; a apresentação clínica vai
depender do estado imunitário;
• Características tuberculóides e virchowianas.
Hanseníase
17/12/2015
7
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Hanseníase tuberculóide
Granulomas
Placa eritematosa com 
borda elevada
Lesão em “raquete” 
(epiderme+nervo)
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Hanseníase virchowiana
Coloração de Ziehn Nielsen
Lesões nodulares 
múltiplas
1. Epiderme atrófica
2. Zona de unna
3. Células de virchow
Face “leonina”
Mãos em forma de garra
1
2
3
3
Doenças infecciosas
C) Dermatofitose, tinea ou micose
 Infecção do epitélio queratinizado não viável (estrato córneo, unhas e cabelos);
 Sintetizadores de queratinases (Microsporum sp, Trichophyton sp e
Epidermophyton sp);
 Relacionado à imunossupressão;
 Lesões eritematosas e pruriginosas com escamas superficiais.
Tinea capitis Tinea corporis Onicomicose
 Alterações macroscópicas:
Dermatofitose
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Dermatofitose
1. Hifas (estrato córneo)
2. Infiltrado inflamatório
Tinea pedis
1
2
Doenças infecciosas
D) Infecções por leveduras
 Candidíase
 Coloniza mucosas de humanos;
 Fatores de risco: diabetes, doenças imunossupressoras, vestimentas
abafadas;
 Pele: regiões úmidas e quentes (fraldas);
 Pele: lesões avermelhadas, com hiperqueratose (*psoríase).
17/12/2015
8
 Alterações macroscópicas:
Candidíase
Candidíase oral
Candidíase cutânea
Doenças infecciosas
 Ptiríase versicolor (Malassezia sp)
 Flora normal da pele (infecção oportunista);
 Transição micelial: imunossupressão, hiperidrose, calor e umidade.
Fase aguda
Pós bronzeamento (*vitiligo)
 Alterações macroscópicas:
Doenças infecciosas
E) Herpes simplex
 70-90% da população são portadoras do vírus;
 Lábios (HSV 1) e genitais (HSV 2);
 Caracterizado por vesículas sobre base eritematosa (varia de acordo com o
estado imunitário);
 Permanece dormente no gânglio trigeminal (trauma, ciclo menstrual, estresse
emocional, gravidez, radiação UV).
Infecção primária Fase latente Recidiva
Herpes labial
Herpes labial
 Alterações macroscópicas:
Infecção primária ( gravidade)
Herpes orofacial (reativação)
Vesículas
Crostas
Herpes labial
 Alterações microscópicas:
Inclusão viral intranuclear
17/12/2015
9
Doenças infecciosas
F) Verruga vulgar
 Mais comum em crianças e adolescentes (mãos, dedos e joelhos);
 Agente etiológico: vírus HPV (1 e 4, de baixo risco);
 Verruga de açougueiro: HPV 7;
 Não é comum fenômeno de Koebner;
 Transmissão por contato e autoinfecção;
 Regressão espontânea de 6 meses – 2 anos;
 Patogenia: Oncoproteína E6/E7  desregulação do crescimento epidérmico 
aumento da sobrevida celular: hiperplasia epidérmica.
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Verruga vulgar
Pápulas múltiplas
1. Hiperqueratose
2. Acantose com proliferação
epidérmica papilar (papilomatose)
1
2
Doenças bolhosas (não secundárias)
 Doenças auto-imunes ou genéticas que atingem diferentes camadas da pele.
Subcórnea Suprabasal Subepidérmica (L. basal)
Pênfigos
Penfigoide bolhoso
Epidermólise bolhosa
Dermatite hepertiforme
A) Pênfigos
 Vulgar, foliáceo e paraneoplásico;
 Faixa etária: 40-60 anos, com maior incidência em mulheres;
 Etnia judia e mediterrânea:  risco;
 Hipersensibilidade tipo II (IgG contra desmogleína-3 ou 1 de queratinócitos);
 Ponto comum: acantólise;
 Lesões dolorosas, suceptíveis de ruptura e infecções secundárias.
Doenças bolhosas
 Patogenia:
Pênfigo
Desmogleína-1
Desmogleína-3
P. vulgaris (anticorpo)
Junção 
intercelular
P. foliáceo (anticorpo)
Tonofilamentos
Desmossomos
proteinases
Ac+Ag = síntese 
de proteinases
Tonofilamentos
Desmossomos
Formação de vesícula suprabasal, com 
acantólise
Pênfigo vulgar
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Grupo confluente de bolhas rompidas
*Couro cabeludo, virilha, axilas e áreas
sob pressão
1. Bolha suprabasal
2. Queratinócitos acantolíticos
1
2
17/12/2015
10
Pênfigo vulgar Pênfigo foliáceo
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Lesões menos erosivas
Mais comum em idosos
1. Acantólise discreta
2. Bolha subcórnea
2
1
B) Penfigoide bolhoso
 Mais comum em idosos;
 IgG (Colágeno XVII) + Sistema complemento (Mb basal);
 Recrutamento de neutrófilos e eosinófilos;
 Vacuolização das células da camada basal;
 Junções intercelulares íntegras (não acantolítica).
Doenças bolhosas (lâmina basal) Penfigoide bolhoso
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Bolha tensa 1. Exsudato
2. Eosinófilos( tóxicos)
1
2
Bolha subepidérmica não-acantolítica
C) Dermatite herpertiforme
 Auto-imune, com vesículas pruriginosas;
 Não afeta a mucosa oral;
 Incidência maior em homens entre 30-40 anos;
 80% dos casos é associado à doença celíaca (<10% dos pacientes celíacos a
desenvolvem);
 Patogenia: Auto-anticorpos IgA contra transglutaminases (intestino) 
Circulação sanguínea  Reação cruzada com transglutaminases epidérmicas
(queratinócitos)  recrutamento de neutrófilos na extremidade das papilas
dérmicas  liberação de colagenase IV e laminina (grânulos secundários).
Doenças bolhosas (lâmina basal)
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Dermatite herpetiforme
Cotovelos
Joelhos
Parte superior das costas
nádegas
1. Bolha subepidérmica
2. Neutrófilos
1
2
17/12/2015
11
D) Epidermólise bolhosa
 Doença genética (Incidência: 1/50.000);
 Geralmente manifesta-se logo após o nascimento;
 Formação de bolhas em áreas de traumas leves;
 Tipos:
 EB simples: Rompimento dos queratinócitos basais por mutações nos genes de
citoqueratina;
 EB juncional: mutações nos genes de integrinas, laminina e colágeno XVII;
 EB distrófica: mutações no gene de colágeno VII (fibrilas de ancoragem).
Doenças bolhosas (lâmina basal)
*
* Atrofia de unhas e dentes
clivagem dos queratinócitos
clivagem na lâmina lucida
clivagem das fibrilas de ancoragem
EB simples – leve
 Alterações macroscópicas:
Epidermólise bolhosa
EB distrófica – recessiva severa
Hipoplasia do 
esmalte dentário