RESUMO DE TRAUMA TORACICO

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TRAUMATISMO TORACICO 
 
A fisiopatologia do trauma torácico inclui 3 fatores que são HIPOXIA (por obstrução das vias aéreas, alteração na pressão 
intratorácica, problemas na ventilação/perfusão e hipovolemia), HIPERCARBIA (ventilação inadequada por um pulmão 
colapsado, por exemplo) e ACIDOSE (por hipoperfusão pela perda sanguínea). 
DRENAGEM DE TÓRAX (toracostomia): 85% dos pacientes precisarão passar por este procedimento, junto à observação. 
Consiste na utilização de um dreno torácico de grosso calibre (French 36 a 40), inserido no 5º ou 6º espaço intercostal, na 
linha axilar média. Este tubo é conectado a um sistema coletor sob sucção ou, mais comumente, em selo d’água. Os 
critérios para sua remoção são: ausência de fuga aérea (oscilação) e drenagem de menos de 100ml (HCT → 50ml) de 
fluido num período de 24h. 
INDICAÇÕES PARA TORACOTOMIA IMEDIATA EM CENTRO CIRÚRGICO NO TRAUMA 
Hemotórax maciço (drenagem imediata de 1.500ml ou 1/3 da volemia pelo dreno tubular de 
toracostomia ou saída de 200-300ml/h nas primeiras 2 a 3 horas). 
Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco 
Feridas na caixa torácica de grandes dimensões 
Lesões de vasos nobres no tórax com instabilidade hemodinâmica 
Lesões traqueobrônquicas extensas 
Evidência de perfuração esofagiana 
**Toracotomia de reanimação: pacientes com trauma torácico penetrante e que se apresentam com parada cardíaca em 
atividade elétrica sem pulso, onde a massagem convencional não surtiu efeito, principalmente na hipovolemia, esta 
indicada a toracotomia imediata na sala de emergência – anterolateral esquerda, 5o EI + massagem direta + 
clampeamento da aorta torácica descendente. 
 FRATURAS DE COSTELAS 
São as lesões mais comuns nos traumas torácicos. A dor na inspiração é geralmente a manifestação clinica primária, 
impedindo a expansibilidade do tórax. Outros sinais clínicos associados incluem dor a palpação e crepitação. A radiografia 
de tórax deve ser solicitada, pois, além de identificar as fraturas de arcos costais, descarta outras lesões intratorácicas. 
O controle ineficiente da dor aumenta as chances de complicações, como atelectasia e pneumonia. Inicialmente é feita a 
analgesia VO ou EV, já a analgesia epidural é feita em pacientes com fraturas múltiplas ou bilaterais, ambos permitindo a 
expansibilidade torácica e eliminação mais eficaz de secreções traqueobrônquicas. Idosos tem complacência diminuída. 
Comprometimento de um ou dois arcos costais sem lesão pleural ou pulmonar trata-se ambulatorialmente com analgesia. 
Traumatismo torácico fechado (1º ao 3º arco) Lesão de grandes vasos 
Fraturas de arcos costais inferiores (10º ao 12º) Lesões esplênicas e/ou hepáticas 
Fratura de esterno Associação com lesões subjacentes, como coração, pericárdio e grandes 
vasos, além de aorta torácica, perfuração esofagiana e do tórax instável. 
Lesões por esmagamento torácico Compressão de veia cava (edema e petéquias na parte superior do tronco, 
MMSS e face). 
 
Tórax instável (ou flácido) = ocorre na presença de 2 ou mais fraturas em 3 ou mais costelas consecutivas, o que causa 
instabilidade torácica, pois um segmento da parede perdeu continuidade com o restante da caixa torácica, causando a 
respiração paradoxal (movimento inverso da parede torácica), maior trabalho respiratório e hipoventilação alveolar, além 
de dor intensa. 
Deve-se tomar cuidado para não hiperidratar esses pacientes, pois isso pode prejudicar a função respiratória. O pilar do 
tratamento é a analgesia para os pacientes sem insuficiência respiratória, permitindo com a melhora da dor uma maior 
expansibilidade, o alinhamento das fraturas (mais rápida consolidação) e evitando acúmulo de secreções pulmonares. 
Em poucos casos há necessidade de fixação interna dos arcos. 
Obs.: pacientes com FR > 40 irpm, hipoxemia, nível de consciência rebaixado, DPOC ou lesões abdominais concomitantes 
devem ser intubados imediatamente e colocados em prótese ventilatória com pressão positiva. 
 CONTUSÃO PULMONAR 
É mais frequente após traumas fechados e possui associação com as fraturas dos arcos costais. É um estado patológico 
onde ocorrem hemorragia e edema do pulmão, sem laceração do parênquima. O líquido e o sangue do interior dos vasos 
rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, causando hipoxemia (↓PaO2). Infiltrado bem definido pode 
aparecer no rx normalmente após 24-48h. Paciente com SaO2 > 90% → administrar O2 e analgesia; Paciente hipoxêmico 
(PaCO2 ≤ 65 ou SaO2 < 90%) → ventilação mecânica com pressão positiva. 
 
 PNEUMOTÓRAX = é dividido em simples e hipertensivo. 
O simples é quando NÃO há desvio do mediastino, sendo considerado “pequeno” quando o volume perdido é 1/3 do 
volume pulmonar ou “grande” quando há colapso de todo ou quase todo o pulmão. 
Os sinais e sintomas clínicos são: dispneia, Taquipneia, hipotensão, sudorese, palidez e distensão das veias do pescoço. Os 
achados que sugerem pneumotórax incluem: ↓ do MV, timpanismo à percussão e ↓ da expansibilidade do pulmão 
comprometido durante a inspiração. 
O pneumotórax pequeno deve ser observado por 24h e, se progredir, faz-se drenagem torácica. Já o grande pneumotórax 
tem como tratamento inicial a drenagem em selo d’água no 5o EI, anteriormente à linha axilar média. 
O hipertensivo é causado pela lesão do parênquima pulmonar, sendo caracterizado pela instabilidade hemodinâmica e 
desvio acentuado do mediastino. 
A lesão que causou a entrada de ar funciona como válvula de direção única, permitindo a entrada de ar e impedindo sua 
saída → acumula ar no espaço pleural. Clinicamente o paciente apresenta dispneia importante, ↓ da expansibilidade do 
hemitórax envolvido, e 1 ou mais dos seguintes achados: desvio contralateral da traqueia, ausência ou ↓ do MV no 
hemitorax acometido, turgência jugular, hipotensão ou enfisema subcutâneo. 
Consequências: colapso do pulmão ipsilateral, desvio do mediastino, insuficiência respiratória, angulação dos vasos da 
base (dificulda retorno venoso → turgência jugular), queda do DC (hipotensão/choque). 
Deve ser introduzida agulha no 2o EI, linha hemiclavicular (toracocentese) para transformar num pneumotórax simples e 
depois drenagem em selo d’água no 5o EI, anteriormente à linha axilar média. Caso o pneumotórax hipertensivo persista 
após tto, faz Toracotomia em centro cirúrgico para abordar o problema, que geralmente é lesão de via aér ea de grosso 
calibre. 
O aberto (ferida torácica aspirativa) é quando há solução de continuidade entre o ar atmosférico e a cavidade pleural. 
Esse defeito deve ser significativamente grande para exceder a área transversal da laringe, permitindo que o ar entre do 
exterior para a cavidade pleural por esta lesão, o que leva ao colapso pulmonar devido ao rápido equilíbrio entre a 
pressão intratorácica e a pressão atmosférica. Isto ocasiona desvio do mediastino e ↓ do retorno venoso. Cursa com 
sinais como hipóxia, hipercarbia, hipotensão e insuficiência respiratória e circulatória. O tto inclui curativo oclusivo (de 3 
pontas → permite a saída de ar com a expiração e impede a entrada de ar na inspiração) e dreno torácico, para evitar o 
desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo. 
 
 HEMOTÓRAX: é o acumulo de sangue na cavidade pleural, geralmente proveniente de artérias intercostais. 
Deve ser feita drenagem em selo d’água e, em aproximadamente 85% dos pacientes, o sangramento vai parar com a 
reexpansão do pulmão. Nos casos onde o sangramento persiste, é necessária Toracotomia. 
O hemotórax maciço ocorre quando há acumulo rápido de mais de 1.500ml ou de 1/3 ou mais do volume sanguíneo 
do paciente na cavidade torácica. Diagnóstico: choque + MV ausente + macicez à percussão do hemitórax envolvido. 
Inicialmente, todos devem receber infusão de cristaloidese sangue compatível, além de toracotomia imediata. 
Todo paciente que apresente derrame pleural, independente do tamanho, deve ser submetido à drenagem 
intercostal. 
 
 QUILOTÓRAX: presença de linfa na cavidade pleural, por obstrução ou lesão do ducto torácico. À radiografia, o aspecto é o 
mesmo de um derrame pleural, e o tratamento inclui drenagem intercostal sob selo d’água e suporte nutricional (nutrição 
parenteral total ou dieta com alto teor proteico). É necessária também reposição de líquidos, eletrólitos e nutrientes. 
 
 TRAQUÉIA E BRÔNQUIOS: pouco comum no trauma, mas potencialmente fatal! Apresenta geralmente enfisema 
subcutâneo, hemoptise ou pneumotórax hipertensivo. Recomenda-se a intubação seletiva do brônquio principal do pulmão 
contralateral saudável. A drenagem pleural para o tto usualmente não funciona, e os pacientes devem ser operados 
somente após resolução do edema e da inflamação no sítio traqueal. 
 
 CONTUSÃO MIOCÁRDICA: deve ser suspeitada nos traumas torácicos intensos (fraturas de esterno ou arcos costais 
superiores), sendo o VD a câmara mais acometida. É representada por hemorragia subepicárdica, miocárdica e endocárdica, 
ruptura de fibras musculares, edema, necrose celular e migração leucocitária, podendo entrar em falência (insuficiência 
cardíaca) e tornar-se eletricamente instável (arritmias). Causa hipotensão, alteração da motilidade da parede e alterações 
no ECG. O comprometimento cardíaco geralmente é transitório! 
 
 TAMPONAMENTO CARDÍACO: (comum em PAF e arma branca – VD mais acometido) a maioria das lesões cardíacas 
com laceração importante do miocárdio e pericárdio evolui com hemotórax maciço e exsanguinação, havendo o óbito 
no local. Mas nos casos onde há o tamponamento cardíaco, o paciente pode não morrer imediatamente, tendo a 
ferida bloqueada por coágulos ou pelo próprio parênquima pulmonar, levando ao acúmulo progressivo de sangue 
entre os folhetos pericárdicos, o que causa efeito compressivo sobre as câmaras do coração, restringindo o 
enchimento diastólico, causando a turgência jugular bilateral e a congestão pulmonar, assim como uma redução do 
volume diastólico final, queda do DC, hipotensão e choque. Apenas 100-150ml de sangue já pode acarretar os sinais e 
sintomas do tamponamento. 
Tríade de Beck → abafamento das bulhas cardíacas + distensão das veias do pescoço + hipotensão. 
Ao exame físico também pode ser encontrado pulso paradoxal. O sinal de Kussmaul aparece pelo aumento da pressão 
venosa na inspiração, demonstrado pela dilatação mais acentuada das veias jugulares. 
A identificação do derrame pericárdio é feita pelo ecocardiograma transtorácico ou pelo FAST, e seu tto realizado por 
Toracotomia. 
 
 TRAUMA AÓRTICO 
A maioria das vitimas morre de imediato, mas pode haver sobreviventes pelo sangramento contido por tecidos 
periaórticos ou pela túnica adventícia integra, gerando o aneurisma traumático da aorta, que tem alta 
probabilidade de ruptura em 24h. 
Principais achados radiológicos: 
 Mediastino alargado maior que 8cm 
 Perda do contorno aórtico 
 Desvio da traqueia para direita 
 Desvio da sonda nasogástrica para a direita 
 Densidade retrocardiaca 
 Fratura dos 2 primeiros arcos costais 
Pode ser realizada TC helicoidal e o tto consiste em reparo cirúrgico, colocação de stents e tto farmacológico com 
anti-hipertensivos para os pacientes de alto risco. Os que estão estáveis devem, inicialmente, receber tto 
conservador, para abordagem de outras lesões e posterior intervenção aórtica. 
 TRAUMA DO DIAFRAGMA 
Todo o paciente com lesão entre o mamilo e a margem costal deve ser investigado para possível 
comprometimento diafragmático. Deve ser feito o lavado peritoneal (lesão penetrante epigástrica) ou 
videolaparoscopia (lesão na transição toracoabd com rx de tórax normal). Na presença de ruptura do diafragma 
com herniação de viscera para o tórax é feita a laparotomia para reduzir a hérnia, seguida de rafia do diafragma.