1. Anatomia do paciente desdentado visando a prótese total

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PRÓTESE TOTAL
Anatomia do Paciente Desdentado Visando a Prótese Total
Roberto Zamith
Introdução
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
 Ossos Músculos Nervos Dentes ATM
Mastigação, Deglutição, Digestão Enzimática, Fonação, Respiração, Sensações Físicas e Químicas
Após a remoção dos dentes ocorrem mudanças em todas as estruturas envolvidas no processo da mastigação. Essas alterações acentuam-se proporcionalmente ao tempo em que se demora para reabilitar o paciente.
Mastigação, Fonação, Estética, Conforto, Psicológico, ATM, Tecidos Ósseos e Musculares
Disfunção Estomatognática
DENTADURA COMPLETA (PRÓTESE TOTAL)
TENTAR RESTABELECER AS FUNÇÕES
DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
QUE FORAM ALTERADAS
 
ANATOMIA DA MAXILA DO DESDENTADO TOTAL
As dentaduras completas são próteses mucoso-suportadas que ficam assentadas e retidas sobre os rebordos alveolares desdentados, graças à ação dos fenômenos físicos naturais, como a adesão, a coesão, a tensão superficial e a pressão atmosférica. (TAMAKI, 1988)
A área basal é a base protética onde se adapta a prótese total, e compõe-se de osso alveolar, recoberto por membrana, mucosa e submucosa.
(TURANO, 2002)
Ossos Maxilares e Ossos Palatinos
O suporte para a prótese superior é dado pelos ossos maxilares direito e esquerdo, e osso palatino. Os dois processos palatinos e a lâmina horizontal do osso palatino formam a base do palato duro.
(ZARB & BOLENDER, 2004)
Este conjunto ósseo é chamada de abóbada palatina. Uma fibromucosa espessa e firmemente aderida ao esqueleto reveste essa abóbada óssea.
(TURANO & TURANO, 2002)
No entanto, o mais importante para o aumento desse suporte é a presença do tecido mole que recobre o tecido ósseo.
 (ZARB & BOLENDER, 2004)
TELLES (2011)
Abóbada Palatina
ABÓBADA PLANA
ABÓBADA ARQUEADA
ABÓBADA QUADRADA ou VOLUMOSA
Abóbada palatina: Tecido que sofre o esforço maior de sustentação da prótese e oferece resistência à fricção funcional, causada pela força da mastigação.
(ALDROVANI, 1960)
Para que as próteses totais superiores tenham boa retenção, faz-se necessário que suas bases estejam bem adaptadas e corretamente estendidas, proporcionando eficiente selamento periférico e permitindo adequado travamento posterior. (TAMAKI, 1998)
Zona Periférica
Palato Duro
Palato Mole
Tuberosidade Maxilar
Fóveas Palatinas
As fóveas palatinas, localizadas no palato mole, são pequenas depressões no palato mole e representam aberturas de ductos de glândulas mucosas que circundam a região.
Servem de guia para a localização da margem posterior da prótese total, pois determinam a localização da linha vibratória, limite entre as zonas móveis e estacionárias do palato.
(FREITAS et al., 2002)
Túber Maxilar
Fóveas Palatinas
Zonas Periféricas
Limite Posterior da 
Prótese Total Superior 
A prótese total superior cobre a região das tuberosidades maxilares, atingindo a região pterigomaxilar. Contudo, uma sobrextensão da prótese pode prejudicar a sua retenção, já que a rafe pterigomandibular se insere nessa região.
Quando da abertura bucal, a rafe pterigomandibular é mecanicamente empurrada para frente pela ação da mandíbula. Se a prótese maxilar é estendida além da rafe pterigomandibular, pode ocorrer traumatismos na mucosa que recobre a rafe e desalojamento da prótese superior. 
(ZARB & BOLENDER, 2004; TOLJANIC e colab., 1987)
Região Pterigomaxilar
Região Pterigomandibular
TELLES (2011)
Espaço Coronomaxilar
O espaço coronomaxilar é a região do fundo de vestíbulo limitada, estando o paciente com a boca fechada, lateralmente pelo processo coronóide da mandíbula e medialmente pela tuberosidade maxilar. A base da prótese deve preencher esse espaço por completo, cujo tamanho é primariamente influenciado pelo posicionamento e a atividade do processo coronóide, para que a retenção máxima da dentadura superior seja conseguida.
 (TELLES, 2011)
TELLES (2011)
Papila Incisiva
A papila incisiva cobre o forame incisivo e está localizada em uma linha imediatamente atrás e entre os incisivos centrais. (PARK e colab., 2007)
No entanto, em pacientes desdentados totais, devido à reabsorção óssea, ela tende a se localizar sobre a crista do rebordo. Com isso, áreas de pressão nessa região tendem a causar desconforto ao paciente, devido à compressão do nervo nasopalatino. 
(ZARB & BOLENDER, 2004)
 
PAPILA INCISIVA
Freio Labial Superior
O freio labial maxilar ou superior é uma prega localizada na região da linha média. (MADEIRA, 2001)
A borda da prótese nessa região deve estar aliviada para permitir adequado alojamento dessa estrutura, assim como as bridas superiores. 
 (ZARB & BOLENDER, 2004)
 FREIO LABIAL SUPERIOR
 BRIDAS SUPERIORES
TELLES (2011)
Fundo de 
Vestíbulo Labial
Também chamada de fundo de sulco ou saco. 
A principal estrutura anatômica envolvida nessa região é o músculo bucinador e os músculos orbiculares dos lábios.
Revisão Anatômica
Crista Alveolar
Papila Incisal
Rafe palatina
Linha de Vibração
Fóveas Palatinas
Túber da Maxila
Espaço coronomaxilar
Rugosidade palatina
Fundo de Vestíbulo Labial
Fundo de Vestíbulo ou Fundo de Sulco
 Bridas 
 Região Palato Duro 
TELLES (2011)
Freio Labial Superior
Fundo ou Sulco Vestíbulo-Labial
Bridas Maxilares
Sulco ou Fundo de Vestíbulo Bucal
Sulco ou Fundo Disto-Bucal ou Pterigomaxilar
Crista Alveolar
Tuberosidade ou Túber Maxilar
Região hamular
Palato duro ou ósseo
Fóveas Palatinas
Rafe Palatina
Papila Incisiva
Rugosidades palatina 
ANATOMIA DA MANDÍBULA DO DESDENTADO TOTAL
Introdução
Localiza-se na parte anterior e inferior da face, possuindo duas camadas, a cortical e a esponjosa, tendo em seu interior o canal do nervo alveolar inferior, que vai da língula da mandíbula ao forame mentoniano.
 (TURANO & TURANO, 2002)
Na medida em que ocorre a reabsorção do rebordo alveolar inferior, o forame mentoniano tende a se aproximar da crista do rebordo. Em casos de mandíbulas muito atróficas, ele se localiza praticamente sobre a crista do rebordo.
(WINKLER, 1988)
Diante dessa situação, a base da prótese deve estar aliviada nessa região, evitando compressão do feixe vásculo-nervoso, o que poderia causar adormecimento e anestesia do lábio inferior.
(TURANO & TURANO, 2002; ZARB & BOLENDER, 2004)
A área total de suporte da mandíbula é significativamente menor que a da maxila, dessa forma, o arco inferior tem menor capacidade de resistir contra forças oclusais. (KIMOTO e colab. em 2007)
Além do mais, com o processo de reabsorção do tecido ósseo, a mandíbula torna-se menor no sentido vertical e mais estreita no sentido horizontal, diminuindo o suporte para a prótese.
(ZARB & BOLENDER, 2004)
Crista do rebordo residual
Coberta por um tecido fibroso que favorece a resistência contra forças externas, como aquelas oriundas da prótese. No entanto, se o osso subjacente for esponjoso, essa vantagem é perdida.
(ZARB & BOLENDER, 2004)
Freio Lingual
O freio lingual corresponde a uma prega de forma semilunar que se estende da ponta da língua, passando pelo soalho bucal e perdendo-se na face lingual mandibular, na região da linha mediana.
Nessas regiões a base protética deve ser aliviada, ou seja, deve haver um espaço adequado para que
essas estruturas se alojem, de forma a não comprometer a retenção e estabilidade da prótese durante a função.
As inserções do músculo genioglosso e o fórnix gengivolingual, localizados no soalho bucal devem ser aliviados pela base protética. 
O fórnix gengivolingual é normalmente profundo na região anterior, pois o músculo milohióideo se encontra afastado da borda superior da mandíbula, no entanto, à medida que vai se distalizando do rebordo alveolar, o sulco vai se tornando mais raso.
A prótese total inferior deve estender-se na região posterior até o nível da papila retromolar. Já na porção lingual posterior ela atinge a regisão da linha oblíqua interna. 
A extensão da base da prótese até essa região possibilita melhor retenção. No entanto, uma sobrextensão pode provocar o desalojamento da prótese durante a função, desconforto para o paciente, além de injúrias ao tecido mole. 
Revisão Anatômica
A – Papila Retromolar
B – Linha Oblíqua Externa
C – Bridas Inferiores 
D – Freio Labial Inferior
E – Região Pterigomandibular
F - Inserções do músculo Genioglosso e Milohióideo
G – Freio lingual
1 – Crista Alveolar Inferior
2 – Fundo de Vestíbulo Inferior
3 – Fundo de Saco Inferior
4 – Fundo Lingual 
5 – Papila Retromolar
6 – Bridas inferiores 
AÇÃO MUSCULAR SOBRE AS DENTADURAS COMPLETAS
Introdução
Os músculos com sua ação integrada pelo sistema nervoso desempenham importante papel na retenção e estabilidade dessas próteses, influindo não somente na superfície polida como também na área basal das próteses totais. (ASSUNÇÃO, 2004)
A musculatura para-protética é o conjunto de músculos que, quando em ação contrátil, podem determinar interferências na estabilidade de aparelhos protéticos muco-suportados. 
 (NOCCHI & LUCHTEMBERG, 2001)
Além dos músculos da mastigação e da deglutição, os músculos da expressão facial influenciam na retenção das próteses. (TURANO & TURANO, 2002)
Músculos da área superior: elevador do lábio superior, orbicular do lábio, elevador do lábio superior e da asa do nariz, incisivo superior, zigomático maior, elevador do ângulo da boca, risório, bucinador, pterigoideo medial, palatoglosso, palatofaríngeo.
Músculos da área inferior: orbicular do lábio, incisivo inferior, mentoniano, depressor do lábio inferior, depressor do ângulo da boca, bucinador, temporal, masseter, milohiódeo e genioglosso.
 (NOCCHI & LUCHTEMBERG, 2001; WRIGHT, 2004; LOTT & LEVIN, 1966)
Músculos da Boca
 F 
A. Músculo orbicular da boca B. Músculo risório C. Músculo zigomático maior D. Músculo zigomático menor. E. Músculo elevador do ângulo da boca F. Músculo depressor do ângulo da boca G. Músculo depressor do lábio inferior
 A D C B
 E
 G
NAKAGOMI (2013)
A. Músculo orbicular da boca B. Músculo risório C. Músculo zigomático maior D. Músculo zigomático menor. E. Músculo elevador do ângulo da boca F. Músculo depressor do ângulo da boca G. Masseter H. Temporal
H
D
C
A
E
B
F
G
NAKAGOMI (2013)
SOBOTTA (2001)
Músculo orbicular do lábio
Apresenta grande mobilidade e sua tonicidade deve ser respeitada, pois a condição desse músculo influi na espessura da borda da prótese. 
(NOCCHI & LUCHTEMBERG, 2001)
Músculos da Boca
 F 
A. Músculo orbicular da boca B. Músculo risório C. Músculo zigomático maior D. Músculo zigomático menor. E. Músculo elevador do ângulo da boca F. Músculo depressor do ângulo da boca G. Músculo depressor do lábio inferior
 A D C B
 E
 G
NAKAGOMI (2013)
A. Músculo orbicular da boca B. Músculo risório C. Músculo zigomático maior D. Músculo zigomático menor. E. Músculo elevador do ângulo da boca F. Músculo depressor do ângulo da boca G. Masseter H. Temporal
H
D
C
A
E
B
F
G
NAKAGOMI (2013)
Músculo incisivo do lábio superior
Apresenta dupla função para-protética: direta ou indireta conforme o sentido de contração de suas fibras. Esse pode afetar o vedamento da prótese, decorrente de sua ação contrátil, deslocando o lábio superior para cima e em direção divergente a linha média, promovendo o afastamento do fundo de sulco na região do arco orbicular. 
A ação indireta resulta da contração dos feixes do orbicular superior e do depressor do ângulo da boca, promovendo o arrasto das fibras do músculo incisivo do lábio superior.
(NOCCHI & LUCHTEMBERG, 2001)
Elevador do ângulo da boca e elevador do lábio superior
Ambos promovem a movimentação das comissuras labiais e diversas direções. Quando a comissura labial é levada para medial, o modíolo é pressionado contra a face vestibular do rebordo alveolar, e por isso pode pressionar a prótese na região de canino e pré-molar. 
Já quando o músculo elevador do ângulo da boca atua conjuntamente com o depressor do ângulo da boca e com o orbicular, traciona as comissuras labiais contra as paredes alveolares, além de produzir a descida do fundo de sulco do lábio superior e a subida do fundo de sulco do lábio inferior. Isso acarreta modificações na conformação dos sulcos vestibulares e no espaço livre do vestíbulo, com consequências diretas sobre a prótese total.
(NOCCHI & LUCHTEMBERG, 2001)
Músculo Bucinador
É o principal músculo da bochecha, formando três grupos de fibras: média, superior e inferior. As fibras médias partem posteriormente da região da rafe pterigomandibular, juntando-se com as superiores e inferiores e convergem para o ângulo da boca. As fibras superiores e inferiores passam perto do modíolo para inserirem nos seus respectivos lábios.
(LOTT & LEVIN, 1966)
ASSUNÇÃO (2004)
NETTER (2005)
A perda dos dentes naturais altera a relação entre o músculo bucinador e a face do rebordo alveolar. Uma correta moldagem dessa região e uma forma adequada da superfície polida da prótese proporcionam um melhor equilíbrio entre esse músculo e a face vestibular da prótese.
(LOTT & LEVIN, 1966)
Além do mais é importante que haja equilíbrio entre esse músculo e os músculos da língua. Esse equilíbrio tende a melhorar significativamente a estabilidade e retenção, principalmente, da prótese mandibular.
(WRIGHT, 2004)
É impossível construir uma prótese com perfeito e absoluto equilíbrio, sem que haja desalojamento da mesma.
Para amenizar esse problema, a técnica de zona neutra possibilita a construção de próteses em equilíbrio muscular, otimizando a estabilidade, retenção e conforto das mesmas. Essa técnica estaria indicada principalmente para pacientes com rebordo mandibular atrófico. 
GAHAN & WALMSLEY (2005)
LYNCH & ALLEN (2006)
BREDA (2006)
Língua
É um músculo altamente potente, e está em constante contato com a prótese durante o repouso e a função. No repouso duas áreas críticas para a língua são a região anterior da flange lingual e a posterior da prótese. 
Desse modo, a superfície polida da prótese deve ter uma forma correta, permitindo que a língua repouse sem prejudicar essas áreas. 
Durante a função, a posição dos dentes anteriors e posteriores são críticas, e devem permitir espaço suficiente para que a língua se movimente. A altura da superfície oclusal também é importante, já que a língua durante o repouso deve estar posicionada sobre essa superfície, permitindo melhor estabilização da prótese.
Músculo Masseter 
O músculo Masseter é um músculo retangular, espesso, forte, totalmente recoberto pela fáscia massetérica, que o contem e o protege. O músculo masseter, por se estender do arco zigomático ao ramo da mandíbula, cobre quase todo o ramo, com exceção do seu processo condilar.
(MADEIRA, 2001)
Pode ser dividido em duas partes: superficial e profunda. A porção profunda, menor, origina-se da margem inferior e face medial do arco zigomático, prolonga-se atrás até o limite da eminência articular. A porção superficial, maior, tem origem mais anterior na superfície lateral do ramo da mandíbula. As fibras superficiais têm um componente oblíquo. A contração do músculo masseter pode afetar o ângulo disto-bucal da borda da prótese total mandibular. (TURANO & TURANO, 2002)
MADEIRA (2002)
MADEIRA (2002)
A ação do músculo masseter é a de um potente elevador da mandíbula, aproximando os maxilares e exercendo pressão sobre os dentes, especialmente na região dos molares. O feixe superficial exerce pressão, em ângulo reto, no plano oclusal ascendente posterior dos molares (curva de compensação – curva de Spee). As fibras do feixe profundo estarão dirigidas para baixo e para diante se a mandíbula estiver em posição de protrusão. A porção profunda tem, entretanto, um componente de retração que é importante durante o movimento de fechamento, isto é, uma combinação de elevação e retrocesso.
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Músculo Temporal
O músculo Temporal em forma de leque origina-se de uma ampla área na superfície lateral cercada pela linha temporal inferior. Nesta área a fossa temporal compreende uma estreita faixa do osso parietal, grande parte da escama temporal, a superfície temporal do osso frontal e a superfície temporal da asa maior do osso esfenóide. Algumas fibras podem partir da parte mais posterior da superfície temporal ao processo frontal do osso zigomático. No osso esfenóide a área de origem estende-se para baixo e inclui a crista infratemporal. Além do mais, muitas fibras originam-se da aponeurose fundida à superfície interna da fáscia temporal, especialmente na sua parte superior.
(DUBRUL, 1991)
A prótese total mandibular deve terminar exatamente no limite posterior da papila retromolar ou ligeiramente aquém desse limite.
Quando o músculo temporal se contrai, a distenção das fibras que constituem o feixe profundo e que terminam na altura do trígono retromolar deslocam a prótese total que se estende demasiadamente nessa área.
(TURANO & TURANO, 2002)
MADEIRA (2002)
Músculo Pterigóideo Medial
Apesar de menor que o masseter, apresenta as mesmas características, todavia, sendo sinergista do masseter. Tem sua origem na fossa pterigóidea, relacionando-se lateralmente com o pterigóideo lateral e medialmente com o músculo tensor do véu do palato. Concomitantemente com sua ação de elevar a mandíbula, ele a desloca ligeiramente para frente, tal como o faz a parte superficial do masseter. A inserção do pterigóideo medial pode afetar a extensão posterior da borda da prótese total mandibular.
(MADEIRA, 2001)
Músculo Pterigóideo Lateral
O músculo pterigóideo lateral é o mais curto dos músculos da mastigação, o único que se dispõe horizontalmente e também é o único que se relaciona com a articulação temporomandibular. Origina-se de duas cabeças, inferior e superior. A cabeça inferior é larga, desponta da superfície externa da placa pterigóidea lateral. A cabeça superior é menor e tem origem na superfície infratemporal. 
A inervação do músculo pterfigóideo lateral é dada por um ramo do nervo massetérico ou bucal. O suprimento sanguíneo é dado por um ramo da artéria maxilar. O músculo puxa a cabeça da mandíbula e o disco articular para frente, para baixo e para dentro ao longo do declive posterior da eminência articular.
(DUBRUL, 1991)
MADEIRA (2002)
NETTER (2005)
MADEIRA (2002)
MADEIRA (2002)
MADEIRA (2002)
NETTER (2005)
MADEIRA (2002)
MADEIRA (2002)
Referências Bibliográficas