AULA 04 - SÍNDROMES PLEURAIS ok

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mhgafon@ uol.com.br
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conjunto de sinais e sintomas que po-
dem ter origem diversa. As patologias pulmonares, torácicas, sis-
têmicas podem evoluir p/síndromes pleurais. (pneumonia, tumor de
mediastino, tumor de ovário etc).
membrana formada por células meso-
teliais apoiadas sobre uma camada de tecido
conjuntivo que a fixa na superfície donde tran
suda líquido continua//. Ela tem 2 folhetos:
camada externa que re-
veste as faces interna da parede torácica,
superior do diafragma e o mediastino;
é uma fina mem-
brana conjuntiva elástica que reveste o pulmão e suas
reentrâncias (insinua-se através das cissuras).
as pleuras parietal e visceral encontram-se justapostas, sepa
radas por um espaço virtual c/apenas uma camada de lí-
quido p/lubrificação necessária p/minimizar o atrito entre elas durante a ventilação
pulmonar. As cavidades direita (D) e esquerda (E) são separadas pelo mediastino (co-
ração e outras estruturas).
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(Modificado de Miserochi)
CS = capilar sistêmico; CP = capilar pulmonar.
29
+ 34 + 34+ 5
29
+ 34 + 34
+ 30 - 5 + 24
LP (Lei de Starling)
+ 6 + 0
XXXXXX
Pressão 
Hidrostática
FORMAÇÃO
Capilares 
Interstício
ABSORÇÃO
Linfáticos 
Capilares
é límpido e inco-
lor
c/cerca
tipos
, sugerindo pro-
cedência da microcirculação sistêmica.
Ele é renovado continua//por um balan-
ço de forças entre as pressões hidros-
tática e osmótica desta microcirculação
e as do . Este líquido é facil//drena-
do pela rica rede de vasos linfáticos da
pleura parietal localizados principal//
nas regiões do mediastino, diafragmáti-
ca e costal inferior, cuja
. A
expansão pulmonar auxilia tal drenagem.
- As pressões entre a pleura visceral e a parietal é 0 mmHg (espaço virtual), porém a
pleura parietal apresenta a pressão da circulação sistêmica (30 mmHg) e a pleura
visceral apresenta a pressão da circulação pulmonar (10 mmHg). Portanto, diz-se que
O líquido também poderá ser formado pela pleura visceral. Ele
penetra no EP a partir dos espaços intersticiais do pulmão através da pleura visceral e
pela cavidade abdominal através de pequenos orifícios no diafragma.
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refere-se a fenômenos de permeabilidade ca-
pilar e varia com a relação filtração-reabsorção.
a pressão coloidosmótica é a mesma tanto nos
capilares pulmonares quanto nos capilares sistêmicos: cerca de 25 mmHg.
a pressão hidrostática dos capilares da pleura
parietal é a mesma que a da circulação sistêmica, cerca de 30 cm de H2O, e
bem maior que a dos capilares da pleura visceral (- 5 cm de H2O).
- Os dois folhetos pleurais deslizam um sobre o outro.
- A pressão resultante na cavidade pleural é negativa, pois:
-- A pressão atmosférica, agindo da árvore brônquica até os bronquíolos pe-
riféricos obriga os pulmões a se manterem em contato forçado com a face
interna da parede torácica.
a tendência natural dos pulmões é se 
- A qtdde do líquido, que é sempre renovado, obedece a dinâmica de circulação no
sentido parieto-visceral e depende da integridade dos folhetos e dos seguintes
fatores:
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• Propriedades elásticas da parede torácica e dos pulmões:
tendência a expansão ou mobilidade p/fora e a retração ou
mobilidade p/dentro respectiva//.
• A pleura parietal está ligada à parede torácica, que tende a
expandir-se, enqto a pleura visceral está ligada ao pulmão,
que tende a retrair-se.
• Em conseqüência dessas 2 forças em oposição, a pressão da
CP torna-se negativa em relação à pressão alveolar. Assim,
no EP há uma pressão sub-atmosférica e < à pressão intra-
-alveolar. Esta pressão negativa na CP é que mantém os pul-
mões contra a parede torácica e os impede de colabar.
Espaço pleural
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inflamação dos folhetos pleu-
rais, podendo ser aguda ou crônica, c/ou s/derrame (pleu-
rite seca).
tuberculose pulmonar (TP), pneu-
monias, colagenoses (pp/ LES), viroses e neoplasias da
pleura e dos pulmões. Às vezes surge isolada//como nas
de etiologia viral.
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surge nos processos inflamatórios.
no espessamento da pleura.
- principal sintoma da pleurite seca, lo-
calizada na face lateral de um dos Htx. Geral// em pon
tada, piorando nitida//c/a inspiração profunda, tosse
ou espirro (dor do tipo
Tb pode ser “algo raspando” ou “ronqueira” ao respi-
rar. Qdo há derrame pleural (DP), no caso, exsudato,
há substituição desse tipo de dor p/a do tipo surda, de
localização imprecisa, agravando a dispnéia.
- só se torna significativa na dependência da intensidade do derrame pleu-
ral.
- Expansibilidade diminuída;
- Expansibilidade e FTV diminuídos e
- Sonoridade normal ou submacicez;
- (principal dado semiológico), lo-
calizado na área da dor pleurítica e que tb desaparece
quando o DP atinge volume suficiente para afastar os fo-
lhetos pleurais.
• Exames complementares de imagem: RX simples de tórax * em
PA, perfil, lateral com raios horizontais ul-
trassonografia (US) e tomografia computatorizada (TC) do tó-
rax.
* O RX simples nada revela na pleurite aguda seca, pois pe-
quenas qtddes de
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- Retração do tórax e expansibilidade �;
- : Expansibilidade e FTV diminuídos;
- Submacicez ou macicez;
- MV e ressonância vocal diminuídos.
• Exames de imagem: os mesmos do pleuris.
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forma crônica c/espessamento dos fo
lhetos pleurais, que clinica//é semelhante à síndrome pul-
monar atelectásica, apresenta ou não dor de menor inten-
sidade, de caráter súbito e dispnéia aos gdes esforços.
Síndrome de espesamento pleural: re-
dução volumétrica do hemitórax direito
(Htx D). Traquéia desviada para a D,
calcificação e fibrose. Geralmente, se-
qüela de um empiema ou de um hemotó-
rax maciço.
Pleurite lúpica esquerda (E) leve
- Retração do tórax e expansibilidade �;
- : Expansibilidade e FTV diminuídos;
- Submacicez ou macicez;
- MV e ressonância vocal diminuídos.
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forma crônica c/espessamento dos folhe-
tos pleurais, que clinica//é semelhante à síndrome pulmonar
atelectásica, apresenta ou não dor de menor intensidade, de
caráter súbito e dispnéia aos gdes esforços.
• Exames de imagem: os mesmos do pleuris.
Síndrome de espesamento pleural: � volu-
métrica do Htx D. Traquéia desviada p/ a D,
calcificação e fibrose. Geral//, sequela de
um empiema ou de um hemotórax maciço.
Pleurite lúpica esquerda (E) leve
Quatro mecanismos são capazes de ↑↑↑↑ o fluxo de líquido para o EP:
é uma doença respiratória restritiva devido à alterações fisio-
patológicas na dinâmica da formação e absorção do líquido pleural (� formação ou �
absorção ou ambos), podem levar ao acúmulo anormal desse líquido na cavidade pleural.
↑↑↑↑ da pressão hidrostática na microcirculação sistêmica como ocorre na ICC;
↓↓↓↓ da pressão oncótica plasmática, como na hipoproteinemia das hepatopatias e
das nefroses.;
↑↑↑↑ da permeabilidade capilar pleural, que ocorre em condições inflamatórias,
como no caso das pneumonias.
↓↓↓↓ da pressão no espaço pleural.
Dificuldade de saída de líquido do espaço pleural - basicamente relacionados a
redução da função linfática pleural:
Distúrbios da drenagem linfática do espaço pleural que decorre de processos
obstrutivos, como no linfoma de mediastino.
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Passagem de líquido da cavidade abdominal para o espaço pleural através de
pertuitos, na superfície do diafragma, ou através da vasta circulação lin-
fática existente entre o abdome e o tórax. Ex: hidrotórax hepático.
Pressão intra-pleural negativa aumentada, como ocorre na atelectasia.
Ruptura do ducto torácico (quilotórax).
Outros mecanismos de formação do derrame pleural:
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:
• Livre no espaço pleural ou septado na cavidade ou nos interlobos e abaixo do pul-
mão (infra-pulmonar), simulando elevação do diafragma (derrame sub-pulmonar).
- Avaliar a DHL
(desidrogenase lática), a proteína e as correlações en-
tre seus valores no líquido pleural e no sangue.
preenchem dos critérios acima (sensibilidade 99%, especifici-
dade 98%). É decorrente da permeabilidade � (desequilíbrio entre as pressões hi
drostática sistêmica ou pulmonar (�) e da oncótica plasmática (�)) →→→→ formação
do LP > reabsorção numa superfície pleural íntegra. envolvimento inflamató
rio. Principais causas: ICC, cirrose hepática e síndrome nefrótica.
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(abaixo com asterisco – Ocorre em condições
em que existe uma permeabilidade capilar exagerada c/extravasamento de proteínas
p/EP (patologias que determinam reação inflamatória local), por obstrução da dre-
nagem linfática (quiloso-quilotórax) ou pela presença de sangue no EP (hemorrágico
– hemotórax: traumas da cx torácica ou lesão vascular etc), cujas causas + fre-
quentes são: infecções pulmonares (TP e pneumonias), neoplasias metastáticas e em-
bolia pulmonar. Há, necessidade de exames adicionais como: glicose, albumina, cito-
metria, celularidade (contagem total e diferencial de GB), citologia e bacteriologia.
Pode-se ainda solicitar: pH (<7), densitometria, amilase e marcadores p/tuberculose.
* Em algumas situações, estes parâmetros po-
dem ser discordantes da suspeita clínica,
sendo necessário complementar a avaliação
do líquido com outros estudos que incluem o
gradiente de albumina e do colesterol. Ex:
derrame pleural por ICC, qdo o líquido
(transudato) pode, após o uso de diuréticos,
apresentar-se com características de exsu-
dato.
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transudato que pode ser uni ou bilateral,
sendo a causa + comum a ICC. Outras: nefrose, insuficiência he-
pática e neoplasias malignas:
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derrame pleural direito.
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derrame pleural bilateral
lesão torácica, complicações
de cirurgias torácicas neoplasias malignas, ruptura de
grande vaso (aneurisma da aorta). Ele pode ser classificado
segundo a quantidade de sangue na cavidade pleural como:
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enchendo
cerca de 1/3 do EP podendo produzir sinais de com
pressão pulmonar e perda do volume intra-vas-
cular. Há sinais de hipovolemia e desconforto res-
piratório (RX c/velamento ocupando até 1/3 do
Htx). Há necessidade da drenagem imediata e da
reposição de líquidos intra-vascular.
que comumente são absorvidos do EP, desaparecendo entre 10-14 dias
s/complicações. Assintomático (RX com SCF retificado).
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que enchem ½ ou mais de um
lado do tórax. É causado pelo sangramento de vaso de
alta pressão (art. intercostal ou mamária). Pode haver
descompensação hemodinâmica e respiratória. MV ↓↓↓↓ e
macicez à percussão nesse Htx. É necessária a drena-
gem imediata e, se o sangramento continuar, cirurgia
p/o seu controle. Geral//causado por ferimentos pene
trantes e lesão de gdes vasos intercostais ou pulmo-
nares.
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� RX simples em PA (A)
� Aspecto macroscópico (B).
BA
Podem ocorrer complicações do hemotórax moderado ou gde não tratado
como:
(fusão das superfícies pleurais por fibrina e tec. conjuntivo)
Calcificação do tecido fibroso, limitando a expansão pulmonar.
- ex-
sudato por inflamação ou infiltração maligna, obstrução do trans-
porte do quilo do ducto torácico ou da veia subclávia esquerda, de
fístula linfática congênita ou da ruptura traumática do ducto to-
rácico ou de vasos linfáticos, complicações de cirurgia intratorá-
cica e uso de grandes veias na nutrição parenteral e no monitora-
mento hemodinâmico.
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infecção direta do espaço pleural por
pneumonia bacteriana adjacente, ruptura de abscesso pulmonar p/cavidade pleu-
ral, invasão p/infecção subdiafragmática ou infecção associada ao trauma.
A punção é útil sempre que houver sus
peita de neoplasia ou tuberculose (es-
pecificidade de 90%) ou qdo o dia-
gnóstico não foi possível com os exa
mes laboratoriais.
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P
rof
P
rof
P
rof
P
rof aa aa. M
aria H
elena de 
. M
aria H
elena de 
. M
aria H
elena de 
. M
aria H
elena de G
ayoso
G
ayoso
G
ayoso
G
ayoso
e e e e A
lm
endra
A
lm
endra
A
lm
endra
A
lm
endra
F
onseca 
F
onseca 
F
onseca 
F
onseca 
m
hgafon@
 uol.com
.br
A. O RX em PA do empiema c/fístula bronco-
pleural revela nível hidroaéreo que se es-
tende da parede torácica até o mediastino.
B. Empiema: CT do tórax revela uma coleção
lí-quida posterior de morfologia lenticular,
de bordas bem definidas, c/espessamen-
to das pleuras parietal e visceral.
TC do tórax: coleção no nivel ântero-su-
perior do Htx D (empiema).
Radiografia de tórax: observa-se ra-
diopacidade homogênea que ocupa os
2/3 inferiores do Htx D.
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� da pressão hidrostática ca-
pilar sistêmica
� da pressão hidrostática ca-
pilar pulmonar
� da pressão coloidosmótica por
hipoalbuminemia
Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
Pericardite
Hipertensão pulmonar
Síndrome nefrótica
Cirrose hepática
Desnutrição grave
� da permeabilidade capilar por
processo inflamatório pleu ral
Pneumonia c/comprometimento pleural
Colagenoses (LES, AR)
Pleurite por toxinas sistêmicas
Infecções pulmonares (virais fúngicas, parasitárias)
Embolia pulmonar
� ou obstrução na drenagem
linfática
Síndrome da vaia cava superior
Tuberculose
Pericardite
Pancreatite
Abcesso subfrênico
Tumores mediastinais
Linfedema hereditário: quilotórax congênito
Lesão vascular, coagulopatias, uso
de medicamentos
Traumas torácicos
Lesões vasculares: tumores ou iatrogenia
Discrasias sanguíneas
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qdo se origina de doenças próprias da
pleura
quando decorrente de doenças pa-
renquimatosas ou vasculares pulmonar, doenças car
diológicas, renais, hepáticas ou pancreáticas, do
trato gastrointestinal ou de doenças sistêmicas au
toimunes, infecciosas ou parasitárias, estados de
desnutrição proteíno calórica, uso de medicamen-
tos (anticoagulantes, amiodarona, metotrexate, me
tisergida etc).
RX de tórax em PA c/ derrame
pleural de grande volume E com
desvio do mediastino contrala-
teral (Fig 1); TC toracoabdomi-
nal c/volumosa coleção hipoden-
sa, arredondada, de contornos
bem definidos, circundada por
fina cápsula medindo 11,6 x 8,
8cm (Fig. 2).
- anamnese e exame físico
(inspeção, palpação, percussão e aus-
culta).
- RX simples, US, TC.
Se necessário, pode-se solicitar:
MRI, PET, angiografia pulmonar.
- Punção pleural ou
toracocentese e até mesmo a bió-
psia, se necessário.
Agulha de Cope e suas várias ptes
p/retirada do fragmento pleural
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Alguns pacientes são assintomáticos. As manifestações clínicas variam de acordo c/a
velocidade de formação ou extensão do derrame
presença ou não de inflamação pleural e da doença
de base. Os sintomas vinculados apenas ao derrame líquidos são gerados por:
1- Inflamação da pleura
2- Interferência na mecânica pleuro-broncopulmonar
3- Interferência na troca gasosa
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- (acometimento da pleura parietal):
tipo pontada, que se agrava c/os movi-
mentos respiratórios
e c/a tosse e que pode
irradiar-se p/o ombro o que indica
comprometimento da pleura diafrag-
mática homolateral. Desconforto cons
tante pode ser referido nos gdes der-
rames.
-
inicialmente ligada à dor torácica por causa da limitação
imposta aos movimentos ventilatórios. Posteriormente relaciona-se c/a
rapidez de formação e do volume do derrame devido a redução da área
pulmonar expansível. Ela pode ser mto intensa, acompanhada de cia-
nose. Já volumes pequenos e moderados raramente causam alteração
da função pulmonar e dispnéia, salvo se os pulmões estiverem mto com-
prometidos por outras doenças.
costuma ser seca, não produtiva, quintosa, é mtas vezes do-
lorosa, geralmente está relacionada ao estímulo de receptores da
tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento mecânico das mês-
mas. Ela pode ser desencadeada num determinado decúbito e aliviada
em outro. Qdo produtiva, traduz, a presença de uma lesão parênqui-
matosa associada.
ausente na maioria dos derrames de evolução crônica.
hemoptise, perda de peso, sinais de hipoxemia (cianose), trau
ma, história de CA e cirurgia cardíaca etc. O hemotórax pode acom-
panhar-se de sinais de perda de sangue e o empiema de manifestações
sistêmicas como, febre, palidez cutânea e toxemia.
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além dos sinais relacionados c/a doença primitiva, pode-se
encontrar posição antálgica (decúbito lateral sob o lado acometido) e no tórax, um
conjunto de sinais característicos,
na dependência do volume do DP
pode haver assimetria do tórax por abaula-
mento do Htx acometido e desvio do ester-
no p/este lado
abaulamentos expiratórios nos
últimos EIC nos
DP de pequeno a médio volume e retrações
inspiratórios intercostais unilateral
devido a tração centrípeta do
hemidiafragma aplanado pelo peso do DP.
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Desvio do esterno e do 
apêndice xifóide p/o 
lado da lesão
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� � da elasticidade ou � da resistência; 
� expansibilidade e FTV � ou abolidos em 
toda área do derrame; 
� FTV � no pulmão em contato c/o der-
rame e do contralateral (vicariante);
� Frêmito pleural. 
� Submacicez ou macicez conforme o volume na
área de projeção do derrame;
qdo ocorre macicez na
coluna vertebral adjacente ao derrame (som
maciço a percussão da 7ª a 11ª vértebra) nos
grandes derrames.
� Na posição vertical a macicez alcança sua maior
altura na linha axilar média (> espessura da ca-
pa líquida e não pq seu nível seja + alto do que
nas faces ventral e dorsal).
no derrame livre, a macicez se modifica com as
mudanças se posição, o que se presta p/delimitar o derrame.
nos grandes derrames, que chegam até
a 4ª costela, há hipersonoridade ou timpanismo à percussão logo acima do DP ou
região clavipeitoral.
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� Sobre a área do derrame: � ou abolição do MV, que varia c/o
volume do DP devido a interposição de líquido en-
tre o pulmão e a parede.
� No limite superior do derrame:
• Acentuação do MV ou MV rude (pulmão vicariante);
• Som brônquico;
• Egofonia (voz anasalada ou da voz “caprina”);
• Sopro pleurítico suave, velado, expiratório decorrente
de um � de condutância do ruído respiratório através do
pulmão parcialmente comprimido (condensado) pelo volu-
me líquido;
• Atrito pleural.
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presença de
um ruído metálico tipo argento acima do DP.
dados clínicos,
de imagens e laboratoriais.
� Idade: 35 anos ou < = benigno
> 45 anos = maligno
� Início: agudo c/febre = benigno 
exudato insidioso = maligno
� Contato c/tuberculosos c/ PPD reator = exudato (proteínas > 4g%)
� Recorrência e hipertensivo: maligno
� Trauma torácico e derrame hemático - pensar em hemotórax
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- são as + utilizadas:
Radiologicamente, caracteriza-se por velamento (opacifi-
cação) homogênea homolateral inferiormente, no Htx, obli
terando o ângulo do seio costofrênico desenhando uma
curva de convexidade p/baixo, chamada
(oposta ao ângulo do
seio costofrênico). A curva estará tanto + alta qto + volu-
moso for o DP. Pode ser evidenciado um desvio do me-
diastino (ou a sua ausência) p/o lado oposto, que tb é pro-
Vasta opacificação dos 2/3 inferiores do 
htx esquerdo correspondente a um gde
derrame pleural, desenhando a curva de 
Damoiseau e rechaçando a traquéia e o 
coração p/o lado oposto (setas).
P
r
o
f
P
r
o
f
P
r
o
f
P
r
o
f
a
a a
a
.
 
M
a
r
i
a
 
H
e
l
e
n
a
 
d
e
 
.
 
M
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H
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l
e
n
a
 
d
e
 
.
 
M
a
r
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a
 
H
e
l
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Distribuição espacial do LP na posição de pé. O
limite sup. do derrame é horizontal, mas no RX
aparece como se fosse côncavo c/sua pte + alta
na parede lateral (D). O corte horizontal na pte
alta do derrame, no nível da linha , mostra
que a distribuição dele não é homogênea (cen-
tro), constituindo uma capa + grossa na zona
lateral pq o pulmão se colapsa + facilmente no
sentido transversal. Os raios ântero-posterio-
res que passam pela linha e suas vizinhan-
ças só devem atravessar as capas finas do lí-
quido nas faces anterior e posterior do tórax,
gerando apenas uma leve opacidade. Em con-
traste, os raios que passam pela linha devem
atravessar vários centímetros de líquido, pro-
duzindo uma sombra densa até a parede lateral,
o que tb explica que a macicez de percussão se-
ja + alta na zona axilar que nas frontal e dorsal
a b
c
d f
e
porcional ao volume do DP, bem como à ocorrência simultânea de
atelectasia homolateral. Qdo o DP for de pequeno volume, pode
ser visível apenas no perfil obliterando o seio costofrênico poste-
rior. Evidências radiológicas de DP ocorre c/≈≈≈≈ de LP
e clinicamente, qdo há Derrame volumoso
leva ao desvio contra-lateral do mediastino. Derrame infra-pul-
monar é sugerida pela elevação da hemicúpula diafragmática.
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O mediastino é 
desviado p/o lado 
oposto devido ao 
aumento do volume 
do lado afetado
necessita de apenas 20
ml de líquido. Esta incidência auxilia a evidenciar
líquido livre na cavidade pleural, nos casos duvidosos.
3) Perfil: menisco e necessita de < 300 ml (50 ml) de
líquido;
4) AP: pouco utilizada, necessitando
de 200-500 ml de líquido.
derrame pleural > 175 ml: necessita de US, TC tórax toracocentese
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N Engl J Med, Vol.346,No.25 June 20, 2002*
A B
C
D
E
F
DP E de pequeno volume (A) me
lhor evidenciado em DLE (B)
DP D de pequeno volume (C) me-
lhor evidenciado em DLD (D)
DP D extenso c/desvio do me-
diastino p/E (E) e o inverso, DP 
E extenso c/desvio do 
mediastino D (F)
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útil na obtenção de
avaliações dinâmicas, capaz de dar a localização
exata da acumulação, auxilia os procedimentos
invasivos torácicos, ajuda a identificar a presen
ça de fibrina ou debris, diferençando derrames
livres dos loculados, mesmo os menores, dife-
rencia o conteúdo sólido + facilmente e demons-
tra a existência de consolidação pulmonar, mas-
sas ou abscessos diferençando-os entre si, além
de ser disponível a beira do leito.
- Orientação do local de punção
- Distância da parede
- Presença de septos - debris
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DP LOCULADO
Pulmão
Parede
Derrame
permite diferençar: consolida-
ção pulmonar do DP, lesões císticas das sólidas, abscesso pulmonar periférico do
em-piema loculado ou os derrames livres dos loculados, derrame pleural da ascite
(A), auxilia o acesso ao líquido, melhor visualização da pleura, assim como do pa-
rênquima pulmonar. Ajuda ainda a identificação de áreas necróticas, espessamento
pleural, nódulos, massas e extensão do tumor (B). É importante no diagnóstico de
derrames indeterminados.
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(B) 
(B) TC de tórax mostra uma área de de-
pendência c/atenuação semelhante ao da
água e uma margem superior curvilínea (E),
típicas de um derrame pleural. Linfadeno-
patia mediastinal pode ser visto no medias-
tino médio e posterior (setas).
DP Livre (1)
DP Loculado/encis-tado (2)
1
2
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a. Confirma presença
b. Estima tamanho
c. Identifica septação
d. Identifica líquido
e. Outra patologia
f. Guia drenagem
importante na suspeita de DP pós-embólico, devendo ser reali-
zada, de preferência, após esvaziamento da cavidade pleural.
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Falhas de enchimento em ramos arteriais seg-
mentares e subsegmentares dos lobos inferio-
res (setas) e pequena efusão pleural bilateral
• Ressonância magnética nuclear (RNM): tem sua maior utilidade na diferenciação do aco
metimento pleural por lesões malignas, e principalmente no mesotelioma, auxiliando no
seu estadiamento para avaliação cirúrgica. Outras indicações iguais as do US e do TC.
RMNs
1. Corte coronal no tempo T1 em que se observa um comprometimento pleural mediastinal (flechas pequenas) e
comprometimento pericárdico (flecha grande). 2. Corte axial c/múltiplas massas pleurais D, derrame pleural e
ar (hidropneumotórax) e 3. Corte sagital em que se observa uma invasão da parede torácica, tumor (letraT),
derrame pleural (letra E), pulmão colapsado (letra L) e comprometimento hepático (flechas negras.
1 2
3
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bolismo da glicose, como nas células neoplásicas.
Porém, algumas lesões inflamatórias, como as da
tuberculose, também � a captação do FDG, fa-
zendo com que os resultados sejam analisados
criteriosamente nos países com alta prevalência
de tuberculose e aspergilose.
Diferenciação de lesões benignas ou malignas, ava-
liação da extensão da doença e orientação p/a coleta
de material e es-
tadiamento cirúr
gico. Baseado na
captação do FDG
(18-flúor-desoxi
glicose), que mos
tra-se � nos lo-
cais que apresen
tam � do meta-
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 uol.com
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O PET scan, diferentemente da radiografia normal, pode detectar o câncer antes de ocorrer o aumento do
órgão ou da glândula. Aqui um RX de tórax normal (E) é comparado c/o PET scan do tórax: o RX do tórax
teve um resultado normal (D) e o PET scan revelou um câncer que se espalhou p/os linfonodos (abaixo à D).
PULMÃO
CORAÇÃO
PET scan anormal
PET scan normalRaios X normal
Costela Coração
e
Pulmão
Câncer se espa 
lha p/os linfo-
nodos
PULMÃO
CORAÇÃO
É um procedimento cirúrgico
p/retirada do LP através da inserção de uma agulha no EP p/obtenção de material (50-
100ml) p/ análise e/ou alívio da dispnéia e do comprometimento respiratório. Pode-se
usar o US como guia e na dependência do tamanho do derrame, pode-se necessitar da
inserção de um tubo torácico p/drenagem.
O nível do derrame deve ser estimado c/base na � ou ausência de sons na ausculta,
embotamento à percussão (macicez) e � ou ausência do FTV. A punção é feita, geral-
mente, a 2 EIC abaixo do derrame e de 5 a 10 cm lateralmente à coluna. Não inserir a
agulha abaixo da 9º costela p/evitar lesões intra-abdominais e logo acima do arco cos-
tal. Riscos: laceração da art. intercostal, infecção e pneumotórax.
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Toracocentese diagnóstica. 
LP francamente purulento
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a) DP clinicamente significativo (> 10 mm de
espessura na radiografia de tórax em de-
cúbito lateral ou na ultrassonografia ou
naqueles de causa desconhecida;
b) ICC qdo unilateral, pp à E, e sem resposta
a diuréticos (> 48 h de evolução) ou bila-
teral, mas de tamanhos diferentes, evi-
dência de pleuresia, paciente febril e qdo
a silhueta cardíaca parece normal no RX
do tórax;
c) Condições que geram exsudatos. Útil sem
pre que houver suspeita de neo ou tuber-
culose (especificidade 90%) e qdo o dia-
gnóstico não é possível c/os testes labo-
ratoriais.
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Líquido puncionado do 
pulmão E
Técnica 
da 
Toracocentese
Pleura parietal
Pleura visceral
Veia
Artéria
Nervo
Externo
Interno
Íntima
Músculos 
intercostais
Zona de segurança
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N Engl J Med, Vol.346,No.25 June 20, 2002*
• Amarelo citrino (inespecífico): ICC, hepatopatia,
TP, neoplasia, colagenoses
• Hemático: neoplasma, TEP, trauma (pós-op)
• Quiloso ou leitoso: quilotórax
• Purulento: empiema
Tubo 
torácico 
drena o 
sangue do 
pulmão 
Antes Depois
Além da obtenção de uma amostra do líq. pleural p/o dia-
gnóstico (bioquímica, citometria, bacteriologia e citologia)
e p/terapêutica (derrames volumosos e que se refazem
rapidamente).
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cor, odor e consistência.
(leitoso)
p/saber se trata-se de um exsu-
dado ou de um transudado:
1. a quantidade no líquido pleural vai depender do
nível de proteínas séricas e da maior ou menor passagem pela
barreira pleuro-capilar :
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- (1972): a presença de uma dessas características
abaixo indica: EXSUDATO:
a. Relação proteína do líquido e proteína sérica > 0,5
b. Relação DHL no líquido e DHL sérica > 0,6
c. DHL no líquido pleural > 200 UI
- Ex: diagnóstico diferencial entre o derrame tuberculoso (= 4,5
g %) do derrame neoplásico (= 3,5g%)
O exame físico é normal quando há menos de 300 ml de DP e assim, o
diagnóstico diferencial entre transudato e exsudato será realizado
através.
2.
� > 1000 UI/L sugere empiema, AR ou câncer
- DHL: diferenciar transudato de exsudato.
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- (exames não realizados de rotina): glicose,
pH, amilase, lipídios, marcadores p/TP (adenosina deaminase (ADA),
PCR), desidrogenase lática, marcadores imunológicos e tumorais, ácido
hialu-rônico e outros
normal = ou pouco menor que a sérica .
� Baixa (< 60 mg/dL)no DP parapneumônico complicado ou neo-
plásico, sendo menos comum na ruptura esofágica, TP, hemo-
tórax, AR.
� Importante: está baixa nas pneumonias o que pode indicar evo-
lução para empiema.
depende do pH arterial e só serve como critério
p/drenagem, pois qdo < 7,2 em vigência de pneumonia ou DP para-
pneumônico, deverá ser drenado imediatamente para não evoluir
para empiema. O LP deve ser obtido em condições de anaerobiose
e conservado em gelo durante o transporte ao laboratório.
O LP deve ser obtido em condições de anaerobiose e conservado
em gelo durante o transporte ao laboratório
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. 
- pH ao redor de 6,0 c/amilase elevada no líquido pleural - pensar
em fístula esôfago-pleural ou dça pancreática.
- Em caso de líquido purulento = empiema.
- Em paciente com DP neoplásico sugere expectativa de vida < 30
dias e torna a pleurodese dispensável
presente nas fístulas esôfago-pleural e na pancreatite
(der rame pleural à esquerda).
há correlação linear c/o conteúdo protéico: < 1,016 =
transudato (ICC) > 1,016 = exsudato (TBC ou neoplasia).
- qdo associado ao LP linfocítico
su-gere DP tuberculoso - ADA > 40 U/L (alta sensibilidade e
especificidade). Nos linfomas > 300U/L.
- p/M. tuberculosis: se positivo confirma o diagnóstico.
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> 400 mg% no quilotórax .
como os do Lupus e da
AR. Os marcadores tumorais apresentam baixa sensibilidade no LP.
extrema// elevado no mesotelioma maligno.
p/o diagnóstico dos derrames pleurais infecciosos
- Gram, Ziehl e cultura;
- Pesquisa de BAAR;
- Cultura p/germes comuns e do bacilo tuberculoso (positiva em cer-
ca de 40%);
- Pesquisa de fungos (raro na pleura).
predominância de:
- (> 50%): pp dça febril crônica (tuberculose, houver
ausência de células mesoteliais), além de carcinomas, linfomas,
sarcoidose e derrames crônicos.
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- (> 50%): indica processo exsudativo infeccioso agudo
na pleura (DP parapneumônico) ou na fase inicial de DPT ou TEP.
- : pneumotórax, hemotórax, infarto pulmonar, dças
imu-noalérgicas (asbestose, drogas) e raramente em TB
5. 40% de rendimento (qto > o volume, > o rendimento
- Negativo ou positivo p/células malignas (positivo em 70 % dos
adenomas metastáticos para a pleura) ou é insatisfatório.
(exsudatos s/diagnóstico.)
- Bastante útil na avaliação de TP (70-80%).
- Utilidade limitada p/DP neoplásico (positiva
em 40-50% qdo somado a citologia oncótica).
Repetir citologia
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SISTEMAS COLETORES
visualização direta..
- Essencial na avaliação de malignidade c/exa-
mes negativos (citologia negativa - 95%). In-
dicação de biópsia c/agulha ou aberta se
toracoscopia não for disponível. 15% fica s/
diagnóstico apesar dos métodos invasivos.
- (introdução de um produto quí-
mico no EP, cujo efeito irritativo vai provocar
a aderência dos folhetos)
utilizada somente em pacientes c/anormalidade do
parênquima e hemoptise.
oferece as melhores biópsias, mas
tem sido substituída pela videopleuroscopia ou pela VATS (Video-
Assis-ted Thoracoscopic Surgery).
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Derrame pleural (DP)
Há uma qtdde substancial de DP (10 mm de espessura 
no US ou na radiografia em decúbito lateral?
Não Sim
O paciente tem ICC?Observação
Não Sim
Existe DP assimétrico, dor 
pleural ou febre?
Sim Não
Toracocentese Diurese e observação
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Toracocentese
Diurese e 
observação
Se o DP persistir 
por > 3 dias
Se a relação da proteína do DP pela proteína 
sérica > 0,5 ou 
relação DHL do DP pela DHL sérica > 06 ou
relação do nível DHL do DP > 2/3 do limite 
superior DHL normal sérica
SimNão
Transudato: 
tratar ICC, 
cirrose, nefrose
Exsudato: obter contagem celular 
total e diferencial, nível de 
glicose, análise citológica e 
culturas
Se o derrame for 
linfocitário, teste para 
marcadores da tuberculose
Se nenhuma causa for 
estabelecida, afastar 
embolismo pulmonar
é dirigido à causa da doença base. Nos casos dos
derrames pleurais:
• Pequenos: expectante, pois há reabsorção entre 10 a 14 dias.
• Volumosos: toracocentese para remoção do líquido do espaço
pleural (EP) p/pos sibilitar a re-expansão do pulmão através
da drenagem de tórax em selo d’água. Indicações p/toracoto-
mia de emergência: hemotórax c/+ de 1500ml sangue ou der-
rames c/+ de 200ml/h em saída continua pelo dreno.
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• Malígnos: pleurodese paliativa (via dre
no torácico) ou cirúrgica (via toracos-
copia simples, ou por VATS ou por to-
racotomia) impedindo o re-acúmulo de
líquido neste espaço (prevenção de re-
cidiva).
• Contínuo: drenagem cirúrgica aberta.
- s/uma causa ou
lesão evidente,devido à ruptura de uma “bleb” ou bolha
subpleural cheia de ar ou uma vesícula na superfície do
pulmão:
sem doença pleuropulmonar pré-existente ou fator causal (+ em
meninos e jovens do sexo masculino altos com idade entre 10-30 anos) pela
ruptura de bolhas sub-pleurais localizadas na parte superior do pulmão.
acúmulo de ar no espaço pleural (derrame gasoso) acarre-
tando colapso do pulmão do mesmo lado .
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Pressão dos alvéolos > pressão pleural →→→→ saída de ar
p/o espaço pleural →→→→ colabamento da parte do pulmão
afetado →→→→ o ar continua a fluir até que não haja mais
um gradiente de pressão ou que a ↓↓↓↓ do tamanho pul-
monar faça fechar o vazamento.
O PNTX espontâneo pode ser dividido em:
Primário
Secundário
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+ grave, ocorre nas pessoas c/doença pulmonar pré-existente
sendo o enfisema (DPOC) a causa principal. Outras causas: asma, TP, fibrose
intersticiais difusas, carcinoma broncogênico, SIDA/AIDS e catamenial
(relacionado ao ciclo menstrual), recorrente, em mulheres de 30-40 anos c/
história de endometriose, afetando + o pulmão D. Evidencia-se dento de 72 h após
o início da menstruação.
RX de tórax anormal (centro) que revela a presença de bolsas de ar
(setas) no espaço pleural que circunda um pulmão, que se encontra colabado. Esse achado é típico do
PNTX grave. O RX de tórax normal está no seu lado direito p/comparação: coração (C), pulmão (P),
vértebras (v) e clavícula (Cv). Ao lado TC de tórax com PNTX direito.
em consequência de
Tais le-
sões podem ser (feridas por arma
branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF)) ou
(fratura ou deslocamento de costelas
���� hemotórax), e outras causas (fratura de traquéia
ou de gde brônquios, ruptura do esôfago). Os indiví-
duos c/este tipo de PNTX apresentam, c/frequência,
outras complicações e podem necessitar de cirurgia.
decorrentes de intervenções médicas como complicações da ressus-
citação cardiopulmomonar, de aspirações transtorácicas com agulha de entubação e
da ventilação positiva.
- Unilateral ou bilateral,
- Pequenos: colapso de até 10% do pulmão;
- Médios: colapso de 10% a 30%;
- Grandes: colapso de mais de 30%;
- Hipertensivo ou valvular.
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- ocorre qdo
a
A lesão do tórax ou das estruturas
respiratórias permite que
(mecanismo val
vular único) →→→→ ���� rápido da pressão intrapleural
c/atelectasia e compressão do pulmão contra-
lateral, desvio do mediastino p/o lado oposto e com
pressão das veias cavas superior e inferior c/dis-
túrbio do retorno venoso ao coração.
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• Pode ocorrer no PNTX espontâneo, porém é + freqüente no traumático ou decorrente
da ventilação mecânica ou após manobras de ressuscitação cardio-pulmonar.
• É uma condição emergencial, de risco de vida p/o indivíduo. O diagnóstico é clínico e
comprovado pela punção da cavidade pleural c/agulha grossa ao nível do 2º EIC
anterior –
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Pulmão 
colabado
Pulmão 
normal
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ferimento aberto por FAB
(faca), apresentando nível hidroaéreo no RX do tórax
ferimento aberto
por objeto péfero-contudente
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dependem da etiologia, da extensão e da integridade do
pulmão subjacente como da capacidade ventilatória do paciente:
� Assintomático em 15% dos pneumotóraces espontâneos. Dor torácica súbita ipi-
silateral ou do tipo retroesternal irradiada p/o pescoço, p/trás e p/os
ombros, intensa ou do tipo pleural numa pessoa sob outros aspectos
sadia;
� Tosse seca intensa, hemoptise e sinais de hipoxemia (cianose).
� Dispnéia (ortopnéia): intensidade dependente da qtdde de ar
e de outros mecanismos que podem acompanhar o PNTX.
� � quase imediato da freqüência respiratória e da cardíaca
� No caso do PNTX hipertensivo: fácies ansiosa, agitação,
apreensão, sinais de desconforto respiratório, uso da mus
culatura acessória, cianose, distensão da jugular, sudore-
rese, desvio da traquéia e do
ictus cordis, hipotensão arte-
rial, taquicardia, queda pro-
gressiva do estado de cons-
ciência, síncope e choque. Po-
de haver enfisema subcutâ-
neo, no caso de ferida aberta.
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(lado comprometido):
normal ou aumento do volume do htx comprometido acarretando
assimetria do tórax durante a inspiração, desvio da traquéia contraleteral (mais
des vio do mediastino p/D devido ao pneumotórax E no RX de tórax no exemplo
abaixo), como retardo no movimento do lado acometido (balanço mediastínico)
além da expansibilidade ����;
Ausência da trama vascular, pulmão mar
ginal ateectásico. Desvio contra-lateral
do mediastino. Pulmão direito vicariante
enfisema (crepitação) de sub-
cutâneo, expansibilidade ���� e FTV ���� ou
ausente
MV ���� ou ausente,
(crepitações grosseiras - som
alto e "áspero“- sincrônicas c/a sístole
cardíaca e não c/o ciclo respiratório na aus
culta cardíaca quando há pneumomedias-
tino) e ressonância vocal ����.
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Enfisema subcutâneo em tórax 
disseminado para a face
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mhgafon@ uol.com.br
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pode ser confirmado por (distanciamento entre a pleura
visceral e parietal, hipertransparência ou área hiperlúcida, posição baixa do diafragma,
retificação da cúpula diafragmática, alargamento dos EIC, aparecimento da linha
pleural, desaparecimento ou ausênciada trama vasculobrônquica, pulmão colapsado,
mediastino e traquéia desviados para o lado oposto) ou TC do tórax.
varia de acordo c/a causa e a extensão do distúrbio e deve cumprir 3
objetivos: 1) alívio dos sintomas; 2) resolução do PNTX e 3) prevenção da recidiva.
o trata-
mento é clínico (inibir a tosse, analgesia, re-
pouso), pois o ar costuma ser reabsorvido es-
pontaneamente. O uso de O2 suplementar ����
a reabsorção. Além disso, são necessárias ob
servação e radiografias de controle.
necessitam da aspiração do
ar por agulha ou por um sistema de drenagem
fechado c/ou sem bomba de aspiração, que
utiliza uma válvula unidirecional ou um tubo
submerso em água, p/que o ar saia do espaço
pleural e não retorne.
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Pro ff ff aa aa. M
aria H
elena de 
. M
aria H
elena de 
. M
aria H
elena de 
. M
aria H
elena de G
ayoso
G
ayoso
G
ayoso
G
ayoso
e e e e A
lm
endra
A
lm
endra
A
lm
endra
A
lm
endra
F
onseca 
F
onseca 
F
onseca 
F
onseca 
m
hgafon@
 uol.com
.br
• 5º EIC anterior à LAM do Htx afetado
o tratamento emergencial é toracocentese de alívio, a pronta in-
serção de uma agulha de grosso calibre no 2º EIC na LHC do Htx afetado e drenagem
torácica por válvula unidirecional ou sucção contínua p/auxílio da re-expansão pulmonar.
Ângulo 
esterna
l
2º EICD
LHCD
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nos
que apresentaram PNTX espontâneo primário, evitar de
fumar, expor-se à grandes atitudes, voar em aeronaves
não pressurizadas e fazer mergulhos profundos.
cuja indicação deve ser
de acordo c/a situação clínica (tipo de PNTX, risco e gravidade)
e o número de episódios ocorridos.
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fechar pronta//
as feridas torácicas abertas c/curativo qua-
drangular de três pontas; dre-
nagem de tórax em selo d’água
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Ausência da trama vascular a direita, sem desvio do me-
diastino para a esquerda. Atelectasia do pulmão direito.
Pequeno derrame líquido seio costofrênico direito
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Aguda Expansibili-
dade↓↓↓↓
Expansibili-
dade ↓↓↓↓
FTV ↓↓↓↓
Sonoridade 
normal ou 
submacicez
Atrito 
pleural
Pleurite aguda
Pleurite seca
Crônica Retração 
torácica 
Expansibili-
dade ↓↓↓↓
Expansibili-
dade ↓↓↓↓
FTV ↓↓↓↓
Macicez ou 
submacicez
MV ↓↓↓↓
Ressonância 
vocal ↓↓↓↓
Espessamento 
da pleura 
Derrame pleural Expansibili-
dade ↓↓↓↓
FTV ↓↓↓↓ou 
abolido
Macicez Abolição do 
MV, egofonia
Derrame líquido
Pneumotórax Normal ou 
abalamento 
dos EIC
Expansibili-
dade ↓↓↓↓
FTV ↓↓↓↓
Hipersonorida
de ou som 
timpânico 
MV ↓↓↓↓
Ressonância 
vocal ↓↓↓↓
Presença de ar no 
espaço pleural
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tosse - dor pleurítica – dispnéia;
c/hemácias, rico em mononuclea-
res, glicose e pH baixos, amilase alta (7%
transudado).
citolopatologia específica + 60%; bió-
psia + 70%.
drenagem torácica e pleurodese. ProfProfProfProfaaaa. Maria Helena de . Maria Helena de . Maria Helena de . Maria Helena de GayosoGayosoGayosoGayoso e e e e AlmendraAlmendraAlmendraAlmendra Fonseca Fonseca Fonseca Fonseca 
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• Carcinoma broncogênico ( > freqüência)
• CA de mama (invasão linfática)
• Linfomas
• CA gástrico 
• CA de ovário
• Mesotelioma pleural
• CA de origem desconhecida
exudado uni ou bilateral c/ > frequência em pessoas > de 60 anos.
-
é um tumor be-
nigno localizado.
-
é difuso e de gde malignidade
• CA de pleura relacionado c/asbesto ou ami
anto (grupo de minerais de fibras bem pe-
quenas que se inalam facilmente)
- Dispnéia, tosse, emagrecimento.
- Pode haver derrames maciços, geral-
mente, hemáticos com pH < 7.3 e níveis
elevados de ácido hialurônico.
- Sobrevivência algo menor de um ano!!!.
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Aspecto Cor 
pré-centrifugação
Cor 
pós-centrifugação
Etiologia
Lípido Amarelo-claro Amarelo-claro Transudato
Turvo/hemorrá
-gico
Amarelo-
avermelhado
Amarelo-
xantocrômico
Parapneumônico
Empiema
Neoplasia
Tuberculose
Turvo Turvo Branco-leitoso Quilotórax
Linfoma
Câncer
Trauma
Turvo Amarelo-
esbranquiçado
Branco-leitoso Pseudoquilotórax
Dças crônicas
AR
Tuberculose
Características macroscópicas dos derrames pleurais
Fonte: Antonangelo e Capelozzi, 2006
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PARÂMETROS HABITUAIS MENOS FREQUENTES
Características físico-químicas Cor, odor, aspecto e pH Densidade, PO2 e PCO2
Análise bioquímica Proteína total, albumina, LDH, 
glicose
Colesterol, TG, amilase, bilirrubinas, 
DEA e/ou interferongama (tubercu-
lose)
Análise citológica Total de leucócitos e hemácias, 
diferencial de leucócitos, 
citologia oncótica
% de céls mesoteliais (TP), pesquisa de 
céls LE, citometria de fluxo (linfoma)
Microbiologia Pesquisa e cultura para bactérias 
aeróbicas
Cultura p/anaeróbios, micobactérias e 
fungos; reação em cadeia de polimera-
se p/agentes bacterianos, fúngicos e 
virais
Marcadores tumorais Não solicitados habitualmente CEA, CA 15-3, CA 19-9 e CA 125 (↓ ↓ ↓ ↓ 
sensibilidade e especificidade p/neo); 
Marcadores imunológicos e 
moleculares
Não solicitados habitualmente Anticorpos anti-núcleo e fator reuma-
tóide (colagenoses), PCR, dosagem de 
citocinas e marcadores de estresse 
oxidativo.
Genética Não solicitados habitualmente Cariótipo, hibridização in situ, ativ. Da 
telomerase (detecção de neoplasias)
ProfProfProfProfaaaa. Maria Helena de . Maria Helena de . Maria Helena de . Maria Helena de GayosoGayosoGayosoGayoso e e e e AlmendraAlmendraAlmendraAlmendra Fonseca Fonseca Fonseca Fonseca - mhgafon@ uol.com.br� PARÂMETROS SÉRICOS AVALIAÇÃO ETIOLÓGICA DOS DP (1) E EXA-
MES DE IMAGENS ÚTEIS NA AVALIAÇÃO DO DP INDETERMINADO
(1) Parâmetros Habituais Menos freqüentes
Hemograma Série vermelha e branca Total de plaquetas, VHS
Parâmetros bioquímicos Proteínas totais e albumina, DHL 
LDH
Função renal, hepática, tireoi-
deana, amilase, colesterol e TG
Marcadores imunológicos Não solicitados habitualmente Proteína C reativa (PCR), provas
reumatológicas e para vasculites
Marcadores tumorais Não solicitados habitualmente CEA, CA 15-3, CA 19-9 e CA 125
(2) Parâmetros Detalhes
Radiografia do tórax Volume e localização do derrame; pesquisa de lesões pulmonares, mediastinais, vasculares e
ósseas; avaliação da área cardíaca
US e TC do tórax Características do derrame (livre, loculado, c/debris); identificação de lesões pleurais,
vasculares (trombos e êmbolos), parenquimatosas tumorais ou cavitárias; atelectasias,
adenopatias
Cintilografia pulmonar
US e TC de abdome
Exames cardiológicos
Avaliação de tromboembolismo pulmonar
Avaliação de neoplasias, adenopatias e doenças renais, ginecológicas ou do trato digestivo;
pesquisa de ascite
ECG, EcoCG c/doppler. teste ergométrico ou M1B1 c/dipiridamol, cineangiocoronariografia
na avaliação de causas CV do derrame pleural como a IC e a pericardite constritiva
PET
Outros exames
Determinação de lesões neoplásicas locais e sistêmicas
Mamografia, US e mapeamento da tireóide
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Parâmetros Detalhes
Biópsia pleural por 
agulha
Últil no diagnóstico diferencial da tuberculose e neoplasias; coleta de
fragmentos de pleura p/cultura (tuberculose) e imunohistoquímica (dia-
gnóstico ≠ das neoplasias)
Tocacotomia Utilizada qdo os métodos menos invasivos não foram capazes de determonar
o diagnóstico etiológico. Muito útil no diagnóstico ≠ de adenocarcinama e
mesotelioma
Broncoscopia Indicada no diagnóstico de lesões pulmonartes e nas atelectasias
Biópsia por toracoto
mia aberta
Na suspeita de mesotelioma sem derrame pleural; nos serviços onde a tora-
coscopia não está disponível
Critérios de Light Outros critério
Relação pleural-sérica de proteína > 0,5 Gradiente de albulmina sérico-pleural < 1,2
Relação pleural-sérica de DHL > 0,6 Colesterol pleural > 60 mg/dl
DHL pleural > 2/3 do valor de referência sérica Relação de bilirrubina pleural-sérica > 0,6
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• Serve p/rastreamento (TP), diagnós-
tico (pneumonia, edema, ICC etc) e
avaliação do tratamento:
• Tipos de incidências: postero-anterior
(PA), ântero-posterior, lateral esquer-
da, oblíqua e de decúbito lateral (ho-
molateral) com raios horizontais (Hj-
elm-Laurell ).
• Incidências mais utilizadas:
– Póstero-anterior (PA)
– Lateral Esquerdo (Perfil)
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Postero-anterior (PA) Ântero-posterior (AP) 
Lateral esquerda ou perfil E Oblíqua 
• Ex: Radiografia simples de tórax em
PA: ortostatismo, inspiração profunda
e apnéia. Os raios atingem o paciente
de trás para frente.
� Avaliação da qualidade da técnica em PA:
• Alinhamento: avaliar a distância das extre-
midades mediais das clavículas em relação ao
processo espinhoso da vértebra. Deve ser si-
métrica para correta avaliação da área car-
díaca.
• Exposição à radiação: os discos intervertebrais
NÃO devem ser vistos atrás do coração. Ra-
diografia com boa “penetração”, pouco ou muito
“penetrada”.
• Inspiração: o paciente deverá realizar expan-
são inspiratória e permanecer em apnéia.
A radiografia de tórax deve ser SEMPRE analisada de fora p/dentro e de
modo comparativo, observando-se os dois Htx entre si. Devemos seguir um roteiro se-
qüencial predeterminado p/o estudo das radiografias: partes moles, esqueleto torácico,
abdome superior, diafragma e seios costofrênicos, coração e mediastino e os pulmões.
• Telerradiografia do tórax em PA. Observar o pa-
drão radiográfico. Número à direita do paciente,
posicionamento, penetração, rotação, centraliza-
ção e fase respiratória (inspiração máxima), ade-
quados. Nesta penetração visualizamos o terço
superior da coluna torácica.
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Incidência póstero anterior (PA)
1 = traquéia
2 = clavícula
3 = arco aórtico
4 = espinha da escápula
5 = primeira costela
6 = costela posterior
7 = costela anterior
8 = artéria pulmonar direita
9 = artéria pulmonar esquerda
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• Radiografia mal centrada pode induzir a falsos diagnósticos:
� Principais erros de técnica:
– desvio de mediastino
– aumento de área cardíaca
– desvio de coluna
• Penetração excessiva de radiação.
• Radiografia com arcos costais cortados.
• RX do tórax expirada: falso aumento da área 
cardíaca. 
• RX do tórax “tremida” evidente nos arcos 
costais
• Presença das escápulas nos campos 
pulmonares.
• Presença de objetos nos campos pulmonares.
Telerradiografia do tórax em PA levemente ro-
dada. Observar a extremidade medial da cla-
vícula D na linha média e a extremidade da
clavícula E afastada da linha média. Linha com-
panheira da clavícula (setas) mamilos (pontas de
seta).
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• O paciente encosta sua parede lateral esquerda junto ao filme, os raios passam da 
direita para a esquerda.
� Técnica da Radiografia em Perfil:
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Incidência de perfil E
1 = corpo vertebral
2 = esterno
3 = artéria pulmonar direita
4 = artéria pulmonar esquerda
5 = aorta descendente
6 = aorta ascendente
7 = coração
• Estudo da parede torácica: clavículas (alinhadas), arcos costais (10 posteriores,
8 anteriores - qdo o paciente faz uma boa inspiração e 8 posteriores, 6
anteriores em criança), vértebras, escápulas, região proximal do úmero. Na
penetração adequada deve-se observar no PA, apena o terço superior da coluna
torácica, enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente.
• O esterno não é visível em PA.
• Avaliar qualidade da técnica radiológica.
1. Estruturas ósseas:
• A esquerda é 1,5 cm mais baixa que a direita.
• Em torno do 9°ou 10°espaço intercostal anterior.
2. Partes moles da parede torácica:
• Observar mamas.
• Observar panículo adiposo.
3. Hemicúpulas diafragmáticas:
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4.1 - Silhueta cárdio-vascular:
4. Estudo do mediastino:
� Parede Direita: 2 arcos:.superior: Veia Cava Superior.
– inferior: Átrio Direito.
� Parede Esquerda: 3 arcos.
– Superior: Botão Aórtico.
– Médio: Tronco da Artéria Pulmonar.
– Inferior: Ventrículo Esquerdo.
� O VD e AE não aparecem em PA.
4.1.1 - Silhueta cardíaca em PA:
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� Parede anterior: Ventrículo D (VD).
� Parede posterior: Ventrículo E (VE) e Átrio E (AE). 
� O AD não é visto nesta incidência.
� Veia Cava Inferior é vista.
4.1.2 - Silhueta cardíaca em Perfil:
5. Campos Pleuro-pulmonares: densidade, distribuição do fluxo, simetria etc.
• Imagem “escura” corresponde ao parênquima pulmonar.
• Imagem em “rede fina branca”: trama vascular pulmonar.
• 4 limites: - Superior: arco costal posterior;
- Inferior: hemicúpulas frênicas;
- Medial: silhueta mediastínica
- Lateral: cruzamento dos arcos costais.
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Aula 1 100
� Terço Superior: até 2°arco costal anterior.
� Terço Médio: até 4°arco costal anterior.
� Terço Inferior: até hemicúpula diafragmática.
5.1 - Divisão regional:
6. Anatomia Pulmonar
• Os lobos são separados por 
fissuras ou cizuras: 
• Fissura Maior Direita: se-
para o LMD do LID.
• Fissura Menor Direita (ho-
rizontal): separa LSD do
LMD.
• Fissura Menor E: separa 
LSE do LIE.
NOTA: 
LSD = lobo superior direito.
LMD = lobo médio direito. 
LID = lobo inferior direito.
LSE = lobo superior esquerdo.
LIE = lobo inferior esquerdo.
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Aula 1 101
7. Estudo dos Hilos Pulmonares:
• Imagem das Artérias Pulmonares D e E, brônquio E e trama vascular pulmonar
• Hilo E (artéria é + elevada, brônquio e veia (ABV) é mais elevado que o D
(brônquio, artéria e veia (BAV)..
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Aula 1 102
8. Anatomia Venosa Pulmonar:
• As vv. Pulmonares cursam mais hori-
zontalmente do que as aa. Pulmonares
• Melhor incidência: Perfil
• Não confundir com infiltrado retro-
-cardíaco.
Indicações do perfil:
• Estudo dos espaços retro-esternal e
retro-cardíaco.
• Visibilização do seio costo-frênico pos
terior.
• Topografia das lesões.
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Telerradiografia de tórax normal. (A) PA.
Traquéia (1), brônquio principal direito (2),
brônquio principal esquerdo (3), escápula (4),
clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7),
arco arótico (8), artéria pulmonar esquerda
(9), bordo cardíaco esquerdo superior (10),
bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio
direito (12), artérias do lobo inferior (13),
ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15).
(B) Perfil. Traqéuia (1), feixe vascular pré-
traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do
lobo superior direito (4), brônquio do lobo
superior esquerdo (5), artéria pulmonar
esquerda (6), artéria pulmonar direita na
área vascular pré-traqueal (7), dobra da
axila (8), escápula (9), ângulo costofrênico
posterior direito (10), ângulo costofrênico
posterior esquerdo (11), bolha gástrica (12),
cólon transverso (13) e VCI (14).