AULA 05 - CASO CLÍNICO 01

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UNIVERSIDADE GAMA FILHO
Disciplina: Semiologia - MED 343 
Caso Clínico no 01 Data: 30/04/13
 
Ident.: SRS, 62 anos, branca, feminino, casada, funcionária pública aposentada, natural do RJ, residente em Copacabana.
QP: “Dor no peito”
HDA: Paciente refere há  4 semanas dor torácica retroesternal, de média intensidade, tipo compressiva, sem irradiação, não relacionada com a respiração, duração de +/- 10min, desencadeada por esforço físico e alívio com o repouso. Há 15 dias apresentou novo episódio semelhante durante compras na feira próximo a sua residência. Há 1 semana vem notando que os episódios de dor vem aumentando de freqüência e intensidade, se irradiando para o braço esquerdo e região dorsal do tórax, com duração de 15-20 minutos, após stress emocional, que melhoram com repouso e uso de tranqüilizantes. 
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HPP: Hipertensão arterial há 15 anos em tratamento irregular da medicação prescrita. Hiperlipidemia há 5 anos e dispepsia tratada há 3 anos com antiácidos, mas com 3 episódios de reagudização nos últimos 3 anos.
H.Fam.: Pai hipertenso, falecido de AVC hemorrágico aos 75anos. Mãe falecida de causas naturais. Tem 2filhos com saúde.
H.Fis.: Nascida de parto normal, hospitalar, a termo. Gesta 02 para 02. Menopausa aos 52 anos. Desenvolvimento psico-motor dentro da normalidade.
H.Soc.: Tabagista por 40 anos de 1 maço de cigarros/dia. Etilismo social (algumas doses de whisky nos fins de semana). Refere sedentarismo. Mora em boas condições de saneamento básico.
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Exame Físico:
T.Ax.: 36,7ºC, FR: 16ipm; FC: 84 bpm; PA: 160/100mmHg. Alt.: 1,65m; Peso: 60Kg
Bom estado geral. Lúcida, orientada, corada, acianótico, anictérica e hidratada. Eupnéica.
F.O.: exsudatos, fios de prata e cobre.
Ausência de turgência jugular.
AR – MV audível universalmente, ausência de ruídos adventícios.
ACV – Íctus visível e palpável no 5º EIC esq., na LHC, propulsivo e sustentado, móvel. RCR em 3T (B4), B1 hiperfonética.
Pulsos periféricos palpáveis, de amplitude normal e paredes endurecidas.
Abdome – flácido, doloroso a palpação profunda em epigástrio, ausência de visceromegalias, peristalse presente. 
Membros inferiores sem alterações.
PERGUNTAS:
Quais aspectos da dor torácica você considera relevante para justificar o mecanismo fisiopatológico neste caso?
Qual(is) diagnóstico(s) justificam o mecanismo da dor?
Como você interpreta as mudanças mais recentes das características da dor?
Analise os aspectos epidemiológicos envolvidos neste caso.
Discuta o diagnóstico diferencial de dor torácica, com as suas características semiológicas. 
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1-Quais aspectos da dor torácica você considera relevante para justificar o mecanismo fisiopatológico neste caso?
Duração de poucos minutos, desencadeada por esforço físico, alívio com repouso, caráter compressivo: Isquemia miocárdica.
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1-uais aspectos da dor torácica você considera relevante para justificar o mecanismo fisiopatológico neste caso?
Duraçãde poucos minutos, desencadeada por esforço físico, alívio com repouso, caráter compressivo: Isquemia miocárdica.
2-Qual(is) diagnóstico(s) justificam o mecanismo da dor?
Angina pectoris / DAC (doença arterial coronariana).
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1-uais aspectos da dor torácica você considera relevante para justificar o mecanismo fisiopatológico neste caso?Duração de poucos minutos, desencadeada por esforço físico, alívio com repouso, caráter compressivo: Isquemia miocárdica.2-Qual(is) diagnóstico(s) justificam o mecanismo da dor?
Angina pectoris / DAC (dça arterial coronariana).
3-Como você interpreta as mudanças mais recentes das características da dor?
Características iniciais caracterizam uma Angina estável.
As mudanças: maior duração, não desendear com esforço, etc, sugerem piora da isquemia por provável progressão da lesão da artéria coronária e caracteriza uma Angina instável.
Se a dor não se resolvesse em até 1h, caracterizaria necrose miocárdica (IAM).
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1-Quais aspectos da dor torácica você considera relevante para justificar o mecanismo fisiopatológico neste caso?Duração de poucos minutos, desencadeada por esforço físico, alívio com repouso, caráter compressivo: Isquemia miocárdica.2-Qual(is) diagnóstico(s) justificam o mecanismo da dor?
Angina pectoris / DAC (dça arterial coronariana).3-Como você interpreta as mudanças mais recentes das características da dor?Características iniciais caracterizam uma Angina estável.As mudanças (maior duração, não desendear com esforço, etc) sugerem piora da isquemia por provável progressão da lesão da artéria coronária e caracteriza uma Angina instável.Se a dor não se resolvesse em até 1h, caracterizaria necrose miocárdica (IAM).
4-Analise os aspectos epidemiológicos envolvidos neste caso.
Doença arterial coronariana (DAC) por doença aterosclerótica.
Fatores de risco: idade (pós-menopausa),
 hipertensão arterial sistêmica, 
tabagismo,
 dislipidemia,
 história familiar e 
sedentarismo.
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5. Discuta o diagnóstico diferencial de dor torácica, com as suas características semiológicas. 
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Dor bem localizada, relacionada aos movimentos e compressão local: origem parietal (somática): muscular, osteoarticular (ex: Sd de Teitz).
Dor bem localizada, acompanhada de disestesia/hiperestesia cutânea: origem neural: radiculopatia, neurite (ex: Herpes zooster).
Dor localizada, ventilatório-dependente: dor pleurítica.
Dor de localização e caráter menos precisos, geralmente retroesternal em queimação (pirose), acompanhada de refluxo, disfagia/odinofagia, relação com ingesta alimentar: origem esofagiana (esofagite, úlcera, DRGE, etc).
Dor referida: origem péptica: epigástrica e torácica inferior, queimação, ritmo alimenter; origem biliar: em cólica, escapular, pós alimentar, acompanhada de vômitos.
Outras causas vasculares: aneurisma de aorta, TEP.
Psicogênica: imprecisa na localização, mudanças constantes de intensidade e caráter, outras manifestações de alterações psiquiátricas.
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Dor no ombro direito também é comum com colecistite aguda, mas esta síndrome é geralmente acompanhada de dor que se localiza no abdômen ao invés de peito.
 Dor no peito que irradia entre as escápulas levanta a questão de dissecção aórtica.
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Exame físico :
 avaliação da pressão arterial em ambos os braços e pulsos em ambas as pernas. 
A má perfusão de um membro pode ser devido a uma dissecção da aorta que tem comprometido fluxo para a ramificação de uma artéria aorta. 
Ausculta pulmonar pode revelar sons respiratórios diminuídos, um atrito pleural, ou evidência de pneumotórax, embolia pulmonar, pneumonia ou pleurisia. 
Pneumotórax hipertensivo pode conduzir a uma mudança na linha média a partir da traqueia, para longe do lado do pneumotórax. 
O exame cardíaco devem procurar esfrega pericárdio, sistólica e diastólica, murmúrios e sons terceira ou quarta cardíacos. 
A pressão sobre a parede torácica pode reproduzir os sintomas em pacientes com causas músculo-esqueléticas de dor no peito, é importante que o médico pergunte ao paciente se a síndrome de dor no peito está sendo totalmente reproduzido antes de chamar muita garantia de que as condições subjacentes mais graves não estão presentes.
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Sinal de Levine
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