Vírus da Dengue e Chikungunya

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Vírus da Dengue
Classificação
O Vírus da Dengue pertence ao grupo dos arbovírus e a família Flaviviridae (a mesma do vírus da febre amarela), a qual possui 70 membros, material genético RNA de fita única com polaridade positiva (RNAfu +) e replica-se no citoplasma. Seu envelope possui duas glicoproteínas E e M. Os vetores para o vírus da dengue são principalmente mosquitos e carrapatos e sua inativação ocorre por altas temperaturas, pH ácido, solventes ou detergentes. O gênero ao qual o vírus pertence é o Flavivirus.
Aspectos Gerais
O principal vetor para o vírus da Dengue nas Américas é a fêmea do mosquito do gênero Aedes aegypti. O Aedes albopictus é um importante vetor na Ásia. Também pode transmitir ZIKA e Chikungunya. 
O vetor possui hábitos domésticos e diurnos (hemofilia nos períodos de transição: manhã-tarde e tarde-noite), coloca ovos e gera larvas principalmente em ambientes artificiais. A fêmea põe ovos 4 a 6 vezes durante a vida (até 100 ovos cada vez) em locais de água limpa e parada. O processo de maturação dos ovos precisa da proteína albumina (por isso a procura de picar os humanos). Os ovos podem permanecer viáveis por até 450 dias, mesmo desidratados. O vírus permanece nas glândulas salivares do mosquito.
A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo macacos. O macrófago é a principal célula infectada pelo vírus (monócitos também podem ser infectados).
Existem quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, e todos podem causar tanto a forma clássica da doença quanto formas mais graves – no Brasil e no mundo há uma prevalência de DEN-1. Entre esses 4 sorotipos apresentados ocorre uma variação genética e algumas variantes parecem ser mais virulentas e possuir maior potencial epidêmico. Possui genoma de aproximadamente 11kb.
Cada sorotipo confere uma imunidade específica permanente e contra outros sorotipos por curto período. Ou seja, no caso de uma infecção, a pessoa fica permanentemente protegida contra o sorotipo que causou a infecção e temporariamente protegida contra os outros sorotipos (essa proteção temporária geralmente ocorre apenas durante o período da infecção). Homologia de 60-80%.
	A infecção por um sorotipo pode causar reatividade cruzada em caso de nova infecção por outro sorotipo. Isso ocorre devido à semelhança entre os sorotipos, o que leva a uma acelerada opsonização do vírus (reconhecimento frouxo/insuficiente). Assim, macrófagos e neutrófilos se dirigem mais rapidamente para o local da infecção e causam uma reação mais exacerbada (macrófagos ficam mais propícios a internalizar o patógeno, causando a infecção).
Transmissão e Multiplicação
O ciclo de transmissão da dengue se inicia quando o mosquito Aedes aegypti, vetor da doença no Brasil, pica uma pessoa infectada. O vírus multiplica-se no intestino médio do vetor e infecta outros tecidos chegando finalmente às glândulas salivares. Uma vez infectado o mosquito é capaz de transmitir enquanto viver. Não existe transmissão da doença através do contato entre indivíduos doentes e pessoas saudáveis. Após a picada do mosquito, inicia-se o ciclo de replicação viral nas células estriadas, lisas, fibroblastos e linfonodos locais, a seguir ocorre a viremia, com a disseminação do vírus no organismo do indivíduo. Os primeiros sintomas como febre, dor de cabeça e mal-estar surgem após um período de incubação que pode variar de 2-10 dias. Uma vez infectada por um dos sorotipos do vírus, a pessoa adquire imunidade para aquele sorotipo especifico.
Organização genômica
Há um ORF (open reading frame) que codifica a formação de uma única poliproteína não funcional. Esta proteína, após ser processada, irá originar proteínas funcionais que se dividem em um segmento estrutural e outro não estrutural.
Estrutural – CORE (capsídeo) e Envelope (espículas).
Não-estrutural – Proteínas com funções enzimáticas.
Epidemiologia
A Dengue é arbovirose mais importante, com distribuição mundial. É mais incidente em países de regiões tropicais e subtropicais. Segundo uma estimativa da OMS, há 390 milhões de novos casos/ano. Para a dengue hemorrágica (DH), a OMS estima 250-500 mil novos casos/ano (a mortalidade nesse caso é de 5-10%). A incidência da DH quadruplicou desde o ano de 1985 (aumentou muito mais que a dengue clássica).
No Brasil houve um aumento significativo de casos de DH a partir de 2001/2002. As regiões com mais casos notificados da doença são Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste. Em Joinville, o primeiro caso autóctone (transmissões locais, não “importados”) foi registrado em 2011. O maior surto de dengue conhecido no Brasil ocorreu em 2013 (até 2 milhões de casos notificados). Os casos de dengue aumentam no verão (aproximadamente no final do verão) e o sorotipo mais frequente no Brasil é o DEN-1. Em Santa Catarina só há circulação do sorotipo DEN-1.
Os fatores responsáveis pela ocorrência de epidemias de dengue são o incontrolável crescimento da população, a urbanização não planejada e não-controlada, o abastecimento de água e tratamento de resíduos não inadequados. A ausência do controle efetivo do mosquito faz aumentar a disseminação do vírus. 
Aspectos clínicos
A doença inicia-se com caráter febril agudo, sistêmica, que pode ter curso benigno ou grave. A incubação é curta (4-10 dias), podendo ser inaparente ou oligossintomática.
Dengue Clássica (DC): Febre alta de início abrupto (febre maior que 39o C), dor retro-orbitária, cefaléia, mialgia, artralgia, anorexia, astenia, náusea, vômitos, pruridos, metrorragia, dor abdominal generalizada (crianças). Podem ocorrer algumas manifestações hemorrágicas como petéquias, gengivorragia e epistaxe (adultos). O diagnóstico deve diferenciar a Dengue Clássica de outras enfermidades como influenza, rubéola, sarampo, enteroviroses, febre tifoide, leptospirose, hepatite viral e outras arboviroses (Zika, Chikungunya). Possui duração de 2-7 dias;
Dengue Hemorrágica (DH): A forma hemorrágica é uma forma grave de dengue. No início os sintomas são iguais ao dengue clássico, mas após o 5º dia da doença alguns pacientes começam a apresentar sangramento e choque. Os sangramentos ocorrem em vários órgãos. Este tipo de dengue pode levar a pessoa à morte. No início da fase febril, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e, a partir do 3º ou 4º dia, com choque endotóxico decorrente de infecção bacteriana ou meningococcemia. Outras doenças com as quais se deve fazer o diagnóstico diferencial são: leptospirose, sepse bacteriana, meningococcemia, bem como outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos. Um sintoma diferencial da DC é a frequência de vômitos intensos. Algumas teorias sugerem o motivo da susceptibilidade à Dengue Hemorrágica:
Teoria de Rosen: relacionada à maior virulência de algumas cepas;
Teoria de Halstead: atribuída à exacerbação da resposta imune a infecções sequenciais por diferentes sorotipos;
Teoria da multicausalidade – atribuída a diversos fatores:
Individuais: paciente com comorbidades (asma brônquica, diabetes, anemia falciforme e outros), pacientes menores de 15 anos, lactentes, bom estado nutricional (exacerbação da resposta imune) e outros;
Virais: sorotipos circulantes, virulência, etc;
Epidemiológicos: circulação simultânea de 2 ou mais sorotipos; tempo entre infecções (3 meses a 5 anos – quanto mais recente a infecção, mas facilmente o macrófago irá fazer a opsonização); sequência das infecções, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e laboratorial através do método ELISA (sorologia) para detecção de imunoglobulinas IgG ou IgM (anticorpos decorrentes durante a circulação da dengue). Sorotipagem é dificultada por reações cruzadas (podendo causar falsos positivos). Pode ser empregado o método PCR (RT-PCR) ou isolamento viral para determinação do sorotipo (rapidez, precocidade e determinação do sorotipo).
Tratamento
O tratamento é inespecífico e apenas sintomático. Convém opaciente fazer repouso, hidratação, usar analgésicos e antitérmicos (AAS não é recomendado por conta dos sintomas hemorrágicos), em casos de plaquetopenia grave é conduta fazer reposição de plaquetas (transfusão profilática) e para pacientes com sangramento acentuado faz-se transfusão de sangue total.
Sinais de alerta: dor abdominal contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural, hipotensão arterial, hepatomegalia dolorosa, hemorragias importantes, extremidades frias, pulso rápido e fino, agitação ou letargia, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea, desconforto respiratório, aumento repentino de hematócrito.
Febre Chikungunya
Classificação
	Pertence ao grupo dos arbovírus, família Togaviviridae e gênero Alphavirus. Possui aproximadamente 30 membros (incluindo o vírus da encefalite equina do leste, vírus Mayaro, vírus da rubéola – rubéola não é arbovírus). Têm tamanho de 70nm, com RNAfu (+), envelopados (duas glicoproteínas), com replicação no citoplasma, com ou sem vetores mosquitos ou carrapatos. São inativados por calor, pH ácido, solventes ou detergentes.
	Seu genoma tem tamanho de aproximadamente 12kb. Surgiu na Tarzânia em 1953 (ciclo enzoótico – homem é um hospedeiro acidental – na África) e nas américas em Saint Martin no ano de 2013.
	É uma febre de início abrupto, com artralgia simétrica severa, dores perdurando semanas a anos. Apenas 5-25% dos casos são assintomáticos. Os quadros mais graves acometem neonatos, pacientes com mais de 65 anos ou com comorbidades. Não possui vacina disponível (diferentemente do vírus da dengue).
Epidemiologia
	No Brasil em 2015, foram 13236 casos confirmados e 6 óbitos. Já em 2016, até abril, foram 6159 confirmados e 15 óbitos. Em Santa Catarina, há um aumento de aproximadamente 80 vezes de 2015 a 2016 (até o mês de abril). O 1o caso autóctone confirmado no estado foi em Itajaí.
Manifestações Clínicas
Vídeos
Não há Chikungunya hemorrágica (diferença entre a dengue)
Prurido intenso (diferença entre a dengue)
	
Prevenção (Dengue e Chikungunya)
Vacina existente para a Dengue, porém não disponível no Brasil (não há vacina disponível para Chikungunya). A vacina terá de ser protetora contra todos os 4 sorotipos virais, pois a imunização contra apenas um sorotipo predispõe a pessoa a contrair a forma hemorrágica da doença.
Controle da proliferação dos vetores de ambos os vírus:
Não acumular água em vasos e xaxins;
Lavar e trocar a água de bebedouros com frequência;
Limpar calhas e lajes;
Tratar a água de piscinas;
Manter caixas d’água, garrafas, poços, latões fechados;
Manter o lixo fechado/ensacado e seco;
Eliminar a água acumulada em plantas como bromélias, babosas, bambus, bananeiras, espada de São Jorge, etc;
Manter pneus, e outros objetos que possam acumular água, abrigados da chuva;
Identificar propriedades desocupadas na vizinhança e identificar possíveis reservatórios de ovos do mosquito.