Tecnicas Avancadas em TCC

Prévia do material em texto

Profa. Ms. 
Eliana Melcher Martins 
 
 
 
 
 
Doutoranda em Ciências pelo depto. de Psiquiatria da UNIFESP 
Mestre em Ciências pelo depto. de Psicobiologia da UNIFESP 
Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP 
Psicóloga Clínica Cognitiva Comportamental com formação no Beck 
Institute - Philadelphia (EUA) 
 
 
Modificando Crenças Centrais e 
Subjacentes 
Importante saber: 
 
• As crenças são ideias e não verdades absolutas. 
 
• Embora se acredite fortemente nelas e ainda a “sintamos” como 
verdadeiras, elas são parcial ou totalmente não verdadeiras. 
 
• Por ser uma ideia, podem ser testadas. 
 
• Essas ideias são enraizadas a partir de eventos na infância e podem 
não ter sido verdadeiras na ocasião em que foram construídas. 
 
Modificando Crenças Centrais e 
Subjacentes 
• Elas continuam se mantendo por meio de esquemas 
cognitivos, os quais retiram da experiência de vida os dados 
que confirmam as crenças, ao mesmo tempo em que não 
levam em conta dados que as desconfirmem. 
 
• Tais ideias, que foram aprendidas, podem ser 
“desaprendidas”, ao mesmo tempo em que novas crenças 
mais realistas e funcionais, podem ser aprendidas 
 
 
• A exploração e modificação dos pressupostos e 
das crenças centrais devem ser trabalhadas após 
razoável confiança do paciente em sua 
capacidade de identificar e modificar 
pensamentos automáticos disfuncionais. 
 
• A maioria das técnicas usadas na identificação e 
modificação de pensamentos automáticos 
disfuncionais também se aplica na identificação e 
modificação de crenças subjacentes e centrais 
Crenças intermediárias - nível existente entre os PA e as crenças centrais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As crenças centrais e intermediárias surgem a partir da interação social do 
indivíduo com o meio. Esse processo começa nos primeiros estágios do 
desenvolvimento e fornece ao indivíduo uma “teoria” sobre a realidade. 
 
 
 
Problemas como depressão, ansiedade frequentemente resultam de regras e 
pressupostos disfuncionais e rígidos, afirmações do tipo “deveria”, “eu tenho que” 
e crenças do tipo “se-então”. 
 
Uma pesquisa sobre vulnerabilidade à depressão indica a ativação de pressupostos 
de necessidade de aprovação e perfeccionismo. 
 
Durante períodos relativamente estáveis, esses pressupostos podem não ser 
aparentes, mas são ativados quando algo acontece. 
 
 
Por exemplo 
 
Um homem acredita ser digno de amor quando está em um relacionamento 
amoroso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Entretanto, a ameaça de término ou término real pode precipitar episódio 
depressivo, pois o pressuposto subjacente “não posso ser feliz se estiver sozinho” e 
o esquema pessoal negativo “não mereço ser amado” são ativados. 
 
 
TÉCNICA: 
 IDENTIFICAÇÃO DO PRESSUPOSTO OU REGRA SUBJACENTE 
A seta descendente geralmente leva a crenças centrais e aos pressupostos 
subjacentes, que são afirmações do tipo “se-então”, regras, afirmações do tipo 
“deveria”, que são rígidos e imperativos. 
 
Por exemplo: 
- Se fico sozinho devo ser indesejável. 
- As pessoas que não têm companheiros são perdedoras. 
- Tenho que ter um companheiro para ser feliz. 
- Preciso me sair bem em tudo o que fizer. 
- Se não me sair bem em alguma coisa, devo ser um fracasso. 
 
 
 
 
TÉCNICA: 
 IDENTIFICAÇÃO DO PRESSUPOSTO OU REGRA SUBJACENTE 
 
Um mesmo indivíduo pode ter várias crenças ativadas em um mesmo evento. 
Imagine a situação de uma demissão levando a diversos pressupostos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- se fui despedido, isso significa que sou um fracasso. 
- se fracassei nesse emprego, então sou um fracasso como pessoa. 
- Se fui despedido do emprego, ninguém vai querer me contratar. 
- Se meu chefe não gostava de mim, é sinal que afasto as pessoas. 
- Se as pessoas não gostam de mim é sinal que não tenho valor. 
 
Na realidade, o evento demissão pode levar a: 
- compensações financeiras generosas 
- oportunidade de sair de um ambiente de trabalho estressante 
- chance de buscar novo emprego. 
 
 
É claro que também pode levar à perda de renda e estresse pela incerteza de achar 
novo emprego. 
 
Entretanto, os pressupostos individuais, conforme citados, colocam o paciente em 
risco maior de depressão, pois são absolutos, rígidos e autocondenatórios. 
 
 
 
Perguntas a Formular 
Intervenção 
Muitas vezes temos regras para nós mesmos ou para os outros. Essas regras 
seguem a linha do “preciso ter sucesso” ou “tenho de conseguir a aprovação das 
pessoas”. Às vezes supomos que “se tal coisa acontecer, então tal coisa é 
verdade”. 
O terapeuta pode usar a Escala de Atitudes Disfuncionais (EAD). Essa escala 
avalia como são as atitudes do indivíduo em face as situações do dia-dia. É 
composta de 40 itens, que são pontuados através de uma escala que varia de 0 
(concordo totalmente) a 5 (discordo totalmente). Obtém-se a pontuação total 
somando-se as respostas numéricas de cada item. 
O terapeuta e o paciente podem então examinar quaisquer respostas extremas 
na EAD para determinar a vulnerabilidade a futura depressão, ansiedade ou 
raiva. 
Possíveis problemas 
 
Alguns pacientes acreditam que suas regras, expectativas, pressupostos são 
simplesmente fatos, tratando-os como dados científicos ou objetivos. 
 
 Nesse estágio, o terapeuta pode deixar claro que o ponto não é contestá-los, mas 
simplesmente registrá-los. 
 
 
Técnica: 
Seta Descendente 
 
 Às vezes os pensamentos negativos acabam se revelando 
verdadeiros. Digamos que o paciente preveja que será ignorado ou 
rejeitado numa festa. 
 
 Isso é adivinhação do futuro, mas talvez acabe revelando-se 
verdade. 
 
 Explorar as crenças subjacentes ao medo desse resultado ajuda a 
despotencializar o pensamento. 
 
 Com essa técnica, o terapeuta continua a fazer perguntas sobre o 
pensamento ou evento.” O que aconteceria então, se isso fosse 
verdade?” ou O que isso significaria para você caso acontecesse?” 
 
 
Técnica: 
Seta Descendente 
 Com a seta descendente – tenta-se chegar até o fundo da 
crença. De acordo com isso, o terapeuta escreve o 
pensamento do paciente na parte superior do formulário 
específico e então desenha uma flecha para baixo, em 
direção à série de pensamentos de eventos implícitos no 
pensamento original. 
 
 Pergunta a Formular 
 
 Se seu pensamento fosse verdadeiro, por que isso o 
incomoda? O que você pensaria? O que aconteceria a 
seguir? 
 O que significa pra você esse pensamento? 
 O que esse pensamento diz de você? 
 
Eventos e Pensamentos Implicação 
Evento: Estou pensando se vou a festa. 
Pensamento: “ Ficarei ansioso se me 
aproximar da garota na festa.” 
O que você acha que vai acontecer? Serei rejeitado 
Se isso acontecer, então significa que... Eu sou um fracasso 
Se for um fracasso, isso significa que... Jamais encontrarei alguém para me 
relacionar. 
Se jamais encontrar alguém, então... Estarei sempre sozinho. 
Se estiver sempre sozinho, isso o 
incomoda porque... 
Não serei feliz- serei sempre muito infeliz. 
Qual é o pressuposto subjacente? Preciso de outras pessoas pra me sentir 
feliz. 
 
TÉCNICA 
DESENVOLVIMENTO DE NOVOS PADRÕES E PRESSUPOSTOS 
BEM ADAPTADOS 
Descrição 
Geralmente relutamos em abandonar nossas crenças, a menos que 
encontremos uma crença alternativa que funcione melhor. 
Depois de contestar e rejeitar padrões, valores ou pressupostos mal 
adaptados, o terapeuta pode ajudar o paciente a desenvolver outros, 
mais flexíveis e realistas. 
 
Frequentemente, as novas afirmações são expressas como preferências 
e não como regras rígidas. 
 
Por exemplo, o paciente pode substituir ‘’Devo executartodas as tarefas 
com perfeição’’ por um padrão mais adaptado como ‘’É bom ter padrões 
elevados, mas também é bom me aceitar independentemente do meu 
desempenho’’. 
 
Ou: ‘’Gosto de me destacar, mas nem sempre e possível, de modo que 
me satisfaço com o que consigo realizar’’. 
Os padrões mal adaptados normalmente envolvem implicações do tipo 
tudo ou nada 
 
“Devo ter sucesso 
sempre’’ – e são seguidos 
por autocrítica ou 
julgamento dos outros. 
(As palavras sempre e 
nunca são pistas claras 
deste tipo de afirmação). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os novos padrões, valores e pressupostos podem ser flexíveis, 
diferenciados e orientados para a ação, enfatizando aprendizagem, 
crescimento e aceitação, ao invés de julgamento, rejeição e desistência – 
 
por exemplo: 
‘’ Quando eu encontrar obstáculo, posso agir de maneira produtiva para 
superá-lo’’. 
 
As novas crenças podem ser examinadas em termos de custos e 
benefícios, evidências de utilidade e aplicabilidade aos outros. 
 
(‘’Como você se sentiria se aplicássemos essa regra em vez dos antigos 
pressupostos rígidos aos outros? ’’). 
Intervenção 
Em grande parte do tempo, nutrimos pressupostos e nos agarramos a 
regras que simplesmente não podem ser cumpridas – regras como: 
 
‘’ Devo ter sucesso sempre’’ ou ‘’ Preciso que todo mundo me 
aprove’’. 
 
Essas regras rígidas dificultam sua vida. Agora, vamos criar algumas 
regras e pressupostos novos, mais realistas, mais flexíveis e mais 
orientados para o crescimento. 
 
Por exemplo, 
- vamos substituir a regra 
- ‘’Devo sempre me sair extremamente bem’’ por um novo padrão 
ou valor: 
- ‘’ Gosto de me sair bem, mas também posso aprender com os 
erros e posso assumir o crédito por aquilo que valorizo em vez de 
me comparar com padrões irrealistas’’. 
Ao trabalhar com um paciente excessivamente focado em obter 
aprovação de todos, foi pedido que ele avaliasse os custos e os 
benefícios de um novo pressuposto. Ele fez a seguinte lista: 
 
Novo pressuposto: ‘’ Tenho valor independente do que os outros 
pensem de mim’’ 
 
Custos: Ficar presunçoso e afastar pessoas 
Benefícios: Autoconfiança, poder assumir riscos, não ficar 
envergonhado, não depender dos outros, ser mais assertivo 
 
 
Custos: 5% Benefícios: 95% Custo - Benefício = 90% 
 
 
Conclusão: Esse pressuposto é melhor do que aquele de que preciso 
fazer com que todo mundo goste de mim para que eu também goste. 
Tarefa de Casa 
Instrua o paciente a identificar quaisquer regras e pressupostos mal 
adaptados e depois criar alternativas mais razoáveis. 
 
A orientação para as novas formulações é a seguinte: 
 
“A nova regra ou pressuposto deve ser mais adaptada, mais flexível, 
mais justa, mais realista e positiva. Ela deve focar em justiça, 
crescimento, aceitação e objetivos positivos. 
 
Deve ser o tipo de regra que você usaria para alguém que ama e com 
quem se importa muito”. 
 
O paciente deve avaliar a nova regra ou pressuposto e propor 
comportamentos. 
Tarefa de Casa 
 
 
Possíveis Problemas 
 
Como em qualquer objeção ao perfeccionismo, o paciente 
pode acreditar que regras mais razoáveis são tolerantes 
demais e que ele corre o risco de se tornar indulgente, 
preguiçoso. 
 
Estas ideias perfeccionistas podem ser contestadas, por 
meio do exame das evidências contra e a favor, do duplo 
padrão ou da realização de um experimento 
comportamental com novas regras. 
 
 
Experimentos Comportamentais 
 
• Um paciente com a distorção cognitiva “eu serei 
rejeitado” pode durante a semana, fazer contato com 
10 pessoas e verificar o resultado. 
 
• Evidentemente, a dupla paciente e terapeuta, na 
sessão anterior, treinará para que o paciente na sua 
profecia auto-confirmatória, não aborde as pessoas de 
forma a ser rejeitado. 
 
• E, possivelmente, já terá treinado habilidades sociais 
em sessões anteriores. 
LISTA DE VANTAGENS 
E DESVANTAGENS 
LISTA DE VANTAGENS E 
DESVANTAGENS 
Quais as vantagens e desvantagens de manter um pressuposto? 
 
 
Por exemplo, 
“Se eu não agradar alguém, então eu não tenho valor.” Essa frase é colocada no alto de 
uma folha de papel e através do questionamento socrático, o paciente vai 
escrevendo todas as vantagens e desvantagens de sempre agradar aos outros. 
Perguntas do tipo: 
“Quais os custos de dar menos importância ao que os outros pensam/sentem a seu 
respeito? 
“E quais os benefícios de dar menos importância ao que os outros pensam/sentem a 
seu respeito? 
“O que você seria capaz de fazer, pensar, sentir e comunicar se desse menos 
importância ao fato de os outros gostarem de você? 
 
 
 
DEFINIÇÃO DOS TERMOS 
 
 TÉCNICA SEMÂNTICA 
 
 Para examinar e contestar os pensamentos, 
temos que saber qual é o sentido do termo em 
questão para o paciente. 
 
 Se você se rotula como “fracasso”, precisamos 
saber o que FRACASSO significa para você. 
 
 
 
DEFINIÇÃO DOS TERMOS 
 
 TÉCNICA SEMÂNTICA 
 
 POSSÍVEIS DEFINIÇÕES DE FRACASSO: 
 Não ter sucesso; 
 Não ser capaz de obter recompensas, prêmios; 
 Ser inferior a quase todos em tudo 
 
Se o paciente for propício à autocrítica e à depressão: 
 não se sair tão bem quanto gostaria; 
 dar menos de 100% de si mesmo; 
 não se sair tão bem quanto outra pessoa; 
 fazer mal determinada tarefa. 
 
 CONCLUSÃO: desta forma, descobriremos qual é a 
 definição de fracasso do paciente. 
 Temos que saber qual é o sentido do termo em 
 questão para o paciente, 
 
 
DEFINIÇÃO DOS TERMOS 
 
 TÉCNICA SEMÂNTICA 
 
 TERAPEUTA: Você disse que se sente um fracasso 
desde que o Beto a deixou. Como vc define fracasso? 
 PACIENTE: Bem, meu casamento não deu certo. 
 TERAPEUTA: Então, vc acredita que o casamento não 
deu certo porque você, como pessoa, é um fracasso? 
 PACIENTE: Se tivesse dado certo, ele ainda estaria 
comigo. 
 TERAPEUTA: Então, podemos concluir que as pessoas 
cujos casamentos não dão certo são todas 
fracassadas? 
 PACIENTE: Não,.. acho que eu não iria assim tão longe. 
 TERAPEUTA: Porque não?.... Devemos ter uma 
definição de fracasso para você e outra para o 
restante das pessoas? 
 O exemplo ilustra como o simples 
fato de extrair definições negativas 
e extremas dos pacientes pode 
ajudá-los a compreender o quão 
irracional é 
 sua perspectiva. 
Técnica semântica 
 
 INTERVENÇÃO 
 PERGUNTAS A FORMULAR 
 Como você definiria as coisas que estão te 
incomodando? 
 Por exemplo, como saberíamos que alguém não tem 
valor, é bem sucedido, é um fracasso, e assim por 
diante? 
 Como saberíamos que alguém não é alguma coisa 
dessas? Dê uma definição detalhada. 
 
 VARIAÇÃO DA TÉCNICA SEMÂNTICA: 
 além de investigar juntamente com o paciente a 
sua interpretação do termo em questão 
(“fracasso”), pode-se perguntar ao paciente 
como os outros definem sucesso ou fracasso. 
 
FORMULÁRIO 
Pensamento automático: “Nenhum dos meus 
 relacionamentos dá certo”. 
TERMOS DEFINIÇÕES PROBLEMAS NA MINHA DEFINIÇÃO 
Nenhum Nenhum sequer Pensamento do tipo tudo-ou-nada. Tenho 
muitos tipos diferentes de relacionamentos, 
com vários aspectos positivos e negativos 
Relacionamentos Relacionamentos 
românticos 
Tenho diferentes tipos de amizades, 
relacionamentos romanticos e 
relacionamentos breves 
Dar certo Terminar em 
casamento 
permanente, 
“maravilhoso”. 
Dar certo não significa apenas “um 
casamento”POSSÍVEIS PROBLEMAS 
Paciente utiliza-se do “Raciocínio Emocional” como 
evidência para apoiar sua noção de fracasso. Para alguns 
pacientes, o sentimento é a definição: 
“eu sinto que sou um fracasso” 
 SUGESTÃO 1: O terapeuta pode sugerir ao paciente que 
examine como o dicionário chega a uma definição: o 
dicionário examina o uso comum da palavra – ou seja, como 
a maioria das pessoas define fracasso? 
 
 SUGESTÃO 2: O terapeuta pode sugerir que ele, juntamente 
com o paciente, tentem chegar a definições que possam ser 
usadas em um estudo científico – definições que outras 
pessoas poderiam usar para examinar os mesmos fatos e 
chegas às mesmas conclusões. 
 
 Ex. Se eu definir “frio” como “menos de 1o C”, as pessoas 
poderão determinar facilmente se está frio lá fora 
 
Solução de Problemas 
 1. Identificar e especificar o problema. 
 
2. Gerar soluções possíveis para lidar com o problema. 
 
3. Avaliar as consequências de cada uma das diferentes soluções 
encontradas. 
 
4. Escolher e colocar em prática a solução escolhida para ser 
testada. 
 
5. Avaliar os resultados obtidos com a solução selecionada. 
 
6. Se necessário, promover modificações e colocá-las em prática 
novamente. 
Treinamento de Assertividade 
• Instrução de como fazer afirmações e solicitações legítimas. 
 
• O paciente pratica respostas e comportamentos assertivos 
fora da sessão, numa escala de comportamentos assertivos 
dos mais fáceis aos mais difíceis. 
 
• O paciente deve, também, aprender a escutar e se 
interessar pelos outros, a elogiar e a gratificar. 
 
• O treinamento de comunicação e escuta ativa pode fazer 
parte do aprendizado de habilidades sociais. 
 
 Instrução de como editar o que quer dizer de forma 
clara e objetiva, comunicando o que espera dos 
outros. 
 
 Por exemplo, o terapeuta instrui o paciente a se 
comunicar de forma não-agressiva, com ênfase na 
edição de sua fala, com um discurso não-acusatório e 
afirmações do que prefere e quer dos outros. 
Treinamento de Comunicação 
Treinamento de Escuta Ativa 
 São instruções para: 
 Escutar – (Aprende a escutar). 
 
 Perguntar – (Solicita mais informações acerca 
dos sentimentos e dos pensamentos dos 
outros). 
 
 Refrasear – (“Você está dizendo que...”) 
 
 Empatizar – (“Você está sentindo raiva?”) 
 
 Validar – (“Posso entender por que você está 
dizendo isso, porque...”) 
 
• Video do Daniel – Tratando o transtorno do 
pensamento – vídeo 15 – Wright, TCC para 
transtornos graves 
 
 
 
 
 
Aaron Beck diria que a TCC não é um punhado de 
técnicas; 
as técnicas servem apenas para abrir janelas para 
desenvolver o trabalho da psicoterapia. 
 
Outras técnicas (+ 40) 
• AVALIAÇÃO DE PRESSUPOSTOS E REGRAS 
• Desafio às afirmações do tipo “deveria” 
• Identificação das regras condicionais 
• Exame do sistema de valores 
• Uso da recaída como aprendizado 
• Uso da conceitualização de casos 
• Fortalecimento do desafio, da curiosidade e do 
crescimento ao invés da perfeição 
• Declaração de direitos 
 
Outras técnicas 
• AVALIAÇÃO E CONTESTAÇÃO DOS PENSAMENTOS 
• Análise de Custo-Benefício 
• Exame das evidências e Exame das Qualidades das 
Evidências 
• Advogado de Defesa 
• Dramatização de ambos os lados do pensamento 
• Distinção entre comportamentos e pessoas. 
• Exame da variação de comportamentos em diferentes 
situações 
• Uso do comportamento para resolver o pensamento 
negativo 
 
 
Outras técnicas 
• TÉCNICAS DE PROCESSAMENTO EMOCIONAL 
• Acesso às emoções 
• Ventilação escrita 
• Identificação dos pontos de tensão 
• Identificação dos Esquemas Emocionais 
• Ampliação do processamento emocional 
• Reformulação de imagens mentais 
 
 
 
Outras técnicas 
• TÉCNICAS PARA MUDANÇAS DE PENSAMENTOS 
DISFUNCIONAIS 
• Busca Limitada 
• Desconhecimento das taxas de base 
• Exame da Lógica 
• Ligação entre eventos não relacionados e 
observação de padrões que não existem 
• Criação de Falsas Dicotomias 
• Reductio ad absurdum 
• Argumentação baseada em falácias lógicas 
 
 
 
Outras técnicas 
• TÉCNICAS PARA MUDANÇA DE PERSPECTIVA 
• Colocação das coisas em perspectiva 
• Gráfico em forma de torta 
• Continuum 
• Duplo-padrão 
• Observações a partir da sacada 
• Construção de alternativas 
• Estabelecimento do ponto zero para avaliação 
• Despolarização das comparações 
• Observação da forma como os outros lidam com as coisas 
• Diversificação dos critérios 
• Subtração de tudo 
• Exame das oportunidades e dos novos significados que 
derivam de perdas ou conflitos 
 
 
 
• Um bom terapeuta precisa desenvolver a arte e a 
ciência de uma boa relação terapêutica. 
 
• Todas as técnicas comportamentais e cognitivas 
que, agora, conhecemos não substituem o 
aprendizado, através da leitura e supervisão que 
o próprio profissional necessita desenvolver a fim 
de se tornar 
 um bom Terapeuta Cognitivo-comportamental. 
 
• Só se aprende fazer fazendo. 
 
Terapia 
Cognitivo-
comportamental 
 
 Judith Beck. 
 
ARTMED, 2013 
Aprendendo a TCCl – Um Guia 
Ilustrado 
 Jesse H. Wright, Monica R. Basco e 
Michael E. Thase. ARTMED, 2008 
TCC na Prática 
psiquiátrica. Paulo 
Knapp e cols. 
ARTMED, 2004 
Técnicas de Terapia Cognitiva – 
Manual do Terapeuta 
Robert L. Leahy – Ed. Artmed 
2006 
A Mente vencendo o Humor. 
 Christine A. Padesky, 
Artmed 
Manual de Técnicas de Terapia 
e Modificação do 
Comportamento 
Vicente E. Caballo