FUND Aula 4 Patologias do quadril e pelve 2015.2

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Aula 8 
 
Patologias da 
pelve e do quadril 
 
 
Prof. Fabiano Botelho Siqueira 
 
fsiqueira@unibh.br 
Fisioterapia Aplicada à 
Ortopedia 
Função da pelve 
 Distribuição de 
carga 
Inclinação do Fêmur 
 
 Ângulo de inclinação (125º) 
 Plano frontal 
 Aumento 
 Coxa valga 
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Ortopedia 
Anteversão do fêmur 
 Ângulo de torsão (15º) 
 Rotação medial côndilos femorais 
 Rotação anterior colo 
 
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Ortopedia 
Anteversão femoral 
 
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Ortopedia 
Displasia Congênita do Quadril 
 Luxação do Quadril 
 A teoria mais aceita para esta patologia está na má 
posição intra-uterina do feto, que dificultaria o 
desenvolvimento adequado do acetábulo. 
 Pode ser inicialmente assintomática! 
 Possui vários graus de gravidade, desde leve displasia até 
luxações congênitas. 
 O tratamento deve ser precoce para estimular o 
crescimento do formato adequado do acetábulo. 
 Todas as crianças recém nascidas devem ser submetidas a 
exames clínicos com pediatras ou ortopedistas para 
detecção precoce. 
 Manobra de Ortolani 
 Na idade adulta pode causar artrose precoce e limitações 
para marcha. 
 
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Displasia Congênita do Quadril 
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Ortopedia 
Displasia Congênita do Quadril 
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Ortopedia 
Displasia Congênita do Quadril 
 
 Tratamento 
 Uso de duas fraldas 
 Órteses 
 Suspensório de Pavlick 
 Cirurgia 
 De 6 a 12 meses faz-se tenotomia 
 Flexores e rotadores laterais do quadril 
 Mais de 2 anos faz-se osteotomia 
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Displasia Congênita do Quadril 
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Displasia Congênita do Quadril 
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Ortopedia 
Epifisiólise 
 É o escorregamento da cartilagem de crescimento da 
cabeça femoral, chamada de epífise, ocorre 
exatamente ao nível da cartilagem de crescimento. 
 Geralmente acomete adolescentes obesos e altos. 
 Pode ser assintomática ou apresentar-se como dor 
insidiosa, crônica. 
 Eventualmente pode haver crise de dor aguda, 
quando o escorregamento é brusco. 
 Normalmente tratamento cirúrgico. 
 Epifisiodese 
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Epifisiólise 
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Ortopedia 
Epifisiólise 
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Ortopedia 
Epifisiólise 
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Doença de Calve Legg Perthes 
 Pode ocorrer dos dois aos dezesseis anos 
aproximadamente. 
 Ocorre a perda de nutrição de parte da cabeça 
femoral, chamada de epífise, levando à necrose 
e deformidade gradual. 
 Inicialmente pode se manifestar com dor insidiosa 
ou crises de dor após exercícios. 
 Em alguns casos a dor pode ser referida no joelho. 
 Causa limitação de mobilidade na evolução. 
Possui graus variados de gravidade. 
 
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Ortopedia 
Doença de Calve Legg Perthes 
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Ortopedia 
Doença de Calve Legg Perthes 
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Ortopedia 
Doença de Calve Legg Perthes 
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Osteonecrose 
 É a necrose da cabeça do fêmur causada por 
uma interrupção significativa do fluxo sangüíneo, 
ou seja, um infarto ósseo. 
 
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Osteonecrose 
Causas 
 Trauma 
 Fratura do colo do fêmur 
 Luxação traumática do quadril 
 Alterações da coagulação sanguínea 
(hipercoagulabilidade) 
 Uso crônico de corticóides 
 Abuso de álcool 
 Tabagismo 
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Osteonecrose 
 Sintomas 
 Assintomática 
 Em alguns casos a dor é insidiosa e referida apenas no joelho e 
os exames convencionais de RX não mostram alterações. 
 
 Diagnóstico 
 O diagnóstico da necrose da cabeça do fêmur pode ser 
bastante desafiador, pois pode apresentar-se totalmente 
assintomática no seu início. 
 Pode acometer um quadril ou ambos e nos casos bilaterais 
pode haver evoluções completamente diferentes da doença. 
 Um exame de RM ajuda a classificar e estadiar a doença. 
 
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Ortopedia 
Osteonecrose 
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Ortopedia 
Osteonecrose 
 Tratamento 
 O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente 
possível. 
 Todas as opções de tentativa de salvamento da cabeça 
femoral devem ser tentadas. 
 O tratamento inicia-se eventualmente com restrição de 
carga e medicações para dor. 
 De acordo com os achados de exame, o tamanho da 
lesão, e principalmente a fase da doença, que é 
autolimitada, pode-se indicar o tratamento cirúrgico. 
 
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Osteonecrose 
 Cirurgia 
 Nas fases iniciais indica-se a descompressão ou foragem, 
que nada mais é do que a confecção de um ou vários 
túneis na área de necrose, descomprimindo o osso que 
está em sofrimento, numa tentativa de facilitar o fluxo 
sangüíneo ao local e diminuir o edema na região. 
 
 Este tratamento tem variantes 
 Confecção de enxertos micro-vascularizados, 
 Inserção de pinos de suporte, 
 Inserção de Plasma Rico em Plaquetas 
 
 
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Ortopedia 
 
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Ortopedia 
Fraturas de acetábulo 
 Podem ocorrer em idosos por traumas banais, mas são 
mais comumente vistas em jovens devido a acidentes 
de alta energia. 
 
 Diagnóstico e Tratamento 
 O diagnóstico é feito classicamente por radiografias com 
incidências especiais. 
 Atualmente o uso de TC (preferencialmente com 
reconstrução 3D) é de extrema utilidade para melhor 
diagnóstico e planejamento do tratamento. 
 Devido ao trauma sofrido esta cartilagem pode 
degenerar-se e levar a uma coxartrose pós-traumática 
mesmo anos após o acidente. 
 Outras complicações relativamente comuns são: 
 Necrose da cabeça femoral 
 Lesões do nervo ciático 
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Fraturas de acetábulo 
 O prognóstico é muito variável, de acordo com a 
gravidade da lesão e condições próprias do 
paciente. 
 Geralmente lesões que ocorrem fora da área de 
carga têm melhor prognóstico e não causam 
maiores transtornos ao paciente. 
 
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Ortopedia 
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Fraturas de acetábulo 
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Ortopedia 
Fraturas de acetábulo 
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Ortopedia 
Fraturas de fêmur 
 Podem ser divididas anatomicamente em: 
 Cabeça do fêmur 
 Colo 
 Intra capsulares 
 Extra capsulares 
 Trocantérica 
 Subtrocanteriana 
 
 
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Fraturas de fêmur 
 Fraturas da cabeça femoral 
 Normalmente se apresentam associadas com as 
fraturas luxações do acetábulo, 
 Normalmente decorrem de traumas de alta energia 
e seu tratamento pode incluir desde um simples 
período de repouso, artroscopia para retirada de 
fragmentos, fixação dos fragmentos por cirurgia 
aberta e até prótese total de quadril nos casos mais 
graves. 
 São consideradas fraturas graves do ponto de vista 
do prognóstico articular, podendo evoluir para 
artrose precoce, mesmo com o tratamento 
perfeitamente instituído. 
 
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Fraturas de fêmur 
 Fraturas do colo do fêmur 
 Compreendem uma gama ampla de tratamentos, 
dependendo da idade cronológica (e principalmente 
biológica) do paciente, demanda funcional, localizaçãoda 
fratura (dentro ou fora da cápsula articular) e desvio inicial. 
 A tendência é de fixar as fraturas sem desvio e aquelas que 
ocorrem fora da cápsula do quadril, pois apresentam melhor 
potencial de consolidação. 
 Em jovens normalmente opta-se também por fixação, na 
tentativa de salvar a cabeça femoral. 
 Osteosíntese com parafusos e/ou placa-pino e suas inúmeras 
variantes. 
 Em idosos com fraturas intra-capsulares desviadas, com 
menor potencial de consolidação, geralmente opta-se por 
artroplastia total, pois permitem uma recuperação mais 
rápida e diminuem o risco de uma nova intervenção 
cirúrgica. 
 
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Fraturas de fêmur 
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Ortopedia 
Fraturas de fêmur 
 Artroplastia 
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Ortopedia 
Fraturas de fêmur 
 Fraturas transtrocanterianas 
 São as mais típicas do quadril idoso, por tratar-se de 
área fragilizada pela osteoporose. 
 Por outro lado, possuem maior potencial de 
consolidação. 
 Geralmente são fixadas hastes. 
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Fraturas de fêmur 
 Fraturas subtrocanterianas 
 Ocorrem na área de transição do osso esponjoso para um 
osso cortical, em uma área sujeita a forças musculares 
poderosas que causam o desvio dos fragmentos. 
 Normalmente tem uma evolução mais lenta para a 
consolidação. 
 Para seu tratamento são utilizadas placas ou hastes 
intramedulares. 
 
Bursites 
Trocantérica 
 Sobre trocânter maior 
 Sob tensor fáscia lata 
 Isquiática: 
 Sobre túber do isquio 
 Sob glúteo máximo 
 Ílio pectínea 
 Sobre eminência iliopectínea 
 Sob tendão iliopsoas 
 
 
Bursite trocantérica 
 A dor causada pela bursite trocantérica, a mais comum, 
pode referir-se pela face lateral da coxa até o joelho. 
 O tratamento inicia-se com medicações antiinflamatórias, 
fisioterapia e cuidados domiciliares. 
 Em alguns casos podem ser realizadas infiltrações locais com 
corticóides. Somente cerca de 5% dos pacientes não 
melhoram com estas técnicas e necessitam de tratamento 
cirúrgico. 
 
Bursite trocantérica 
 Atualmente consideramos as bursites trocantéricas como 
integrantes de um grupo de sinais e sintomas conhecido 
como “Síndrome da dor lateral do quadril”. 
 Esta síndrome está normalmente associada a algum grau de 
tendinite (inflamação dos tendões) ou tendinose 
(degeneração dos tendões). 
 Cirurgia por vídeoendoscopia, que possibilitam a retirada do 
tecido inflamatório e o reparo das lesões tendinosas de 
maneira menos invasiva. 
Bursites 
 Trocantérica 
 
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Ortopedia 
Síndrome do Piriforme 
 Compressão nervo 
ciático 
 Piora da Dor irradiada 
 Alongamento piriforme 
 Contração piriforme 
 
 
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Ortopedia 
Síndrome do Piriforme 
 O que causa a síndrome? 
 Hábito de ficar muito tempo sentado 
 Exercícios exagerados para glúteos 
 Variações anatômicas nas quais o n. ciático passa 
pelo ventre do m. piriforme 
 Aderências locais ou bandas fibrosas que 
restringem o livre movimento do nervo 
 Trauma na região glútea 
 Desequilíbrio muscular 
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Ortopedia 
Síndrome do Piriforme 
 
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Ortopedia 
Síndrome do Piriforme 
 Diagnóstico 
 É importante uma avaliação clínica completa. 
 Deve ser diferenciada das dores de origem na coluna vertebral, 
devido a hérnias discais 
 Existem manobras específicas durante o exame físico que 
podem nos levar ao diagnóstico. 
 Alongamento piriforme 
 Contração piriforme 
 Podem ser solicitadas radiografias e ressonância nuclear 
magnética, além da ENG, que pode mostrar alterações 
funcionais específicas da síndrome. 
 
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Ortopedia 
Síndrome do Piriforme 
 Tratamento 
 Inicialmente o tratamento é medicamentoso, para alívio da 
crise de dor. 
 Associa-se fisioterapia para auxiliar no processo de 
recuperação e mais tarde buscar o re-equilíbrio muscular 
com alongamentos e exercícios de fortalecimento bem 
orientados. 
 O tratamento cirúrgico raramente é necessário. É reservado 
aos casos refratários ao tratamento conservador. 
 Tenotomia (corte do tendão) do músculo piriforme. 
 
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Ortopedia 
Síndrome do Piriforme 
 
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Ortopedia 
Artroplastia total de quadril (ATQ) 
 O que é ATQ? 
 Substituição das superfícies articulares 
degeneradas por uma prótese de metal 
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Ortopedia 
ATQ 
Objetivo da ATQ 
 Erradicação da dor 
 Aumento da ADM 
 Melhora da 
funcionalidade 
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ATQ 
 Indicações 
 Corrigir degenerações 
 Osteoartrose 
 Artrite Reumatóide 
 Necrose avascular 
 Lesões neurológicas 
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Ortopedia 
ATQ 
 Contra-indicações 
 Massa óssea inadequada 
 Fatores de risco médico 
 Cardiopatia 
 Infecção 
 Falta de motivação do paciente 
 
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Ortopedia 
Procedimento cirúrgico 
 Acetábulo 
 Retirada do osso degenerado e cartilagem 
 Colocação de uma nova superfície de 
metal 
 Fêmur 
 Retirada do osso degenerado e cartilagem 
 Colocação de uma nova superfície de 
metal 
 
 
 
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Ortopedia 
 
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Ortopedia 
 
Fisioterapia Aplicada à 
Ortopedia 
Procedimento cirúrgico 
 Cimentada ou não cimentada? 
 Vantagens? Desvantagens? 
 Instabilidade pós cirurgia 
 Contovérsias 
 Qual tem maior duracão? 
 Menor frequência de luxações? 
 Menor tempo de cirurgia? 
 Menor perda de sangramento? 
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Ortopedia 
Cimentada 
 Desvantagens 
 Mais difíceis de revisar 
 
 Vantagens 
 Podem ter descarga de peso imediata 
 Melhor para pacientes idosos 
 Mais barata 
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Não cimentada 
 Desvantagens 
 Mais caro 
 Mais trabalhosos tecnicamente 
 Não devem ter descaga de peso por 6 
semanas 
 Vantagens 
 Mais fáceis de revisar 
 Melhor para pacientes mais jovens e mais 
ativos 
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Acesso Póstero-lateral 
X 
Acesso Antero-lateral 
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Acesso póstero-lateral 
 Gibson 
 Procedimento 
 Entre o glúteo máximo e médio 
 Liberacao da cápsula, rotadores laterais 
 Deslocamento posterior do fêmur 
 Em pacientes grandes ou contraturados 
 Liberacao de glúteo máximo e adutor 
longo 
 Deslocamento anterior do fêmur 
 
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Acesso póstero-lateral 
 Vantagens 
 Preserva glúteo médio, glúteo mínimo e 
vasto lateral o que torna a reabilitacão 
mais fácil 
 Provê marcha normal e mais rápida no PO 
 Desvantagens 
 Chance de lesar nervo ciático 
 
 
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Acesso Antero-lateral 
 Watison-Jones 
 Procedimento 
 Entre o glúteo médio e tensor da fáscia 
lata 
 Preserva os rotadores laterais 
 Liberacao da cápsula anterior, glúteo 
médio, glúteo mínimo, tensor, vasto lateral, 
iliopsoas e reto femoral 
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Acesso antero-lateral 
 Vantagens 
 Melhor mais visibilidade 
 Previne lesão nervo ciático 
 Menor riscode luxacão posterior 
 Desvantagens 
 Maior chance de formacão óssea 
heterotrópica 
 Maior perda de sangue 
 Maior período PO 
 Possível lesão nervo glúteo superior e levar 
a paralisia dos abdutores 
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Cuidados PO 
 Técnica póstero-lateral 
 Evitar flexão acima de 90° 
 Evitar adução além da linha média do 
corpo 
 Evitar rotação medial 
 Evitar abdução acima de 45° 
 Técnica antero-lateral 
 Evitar rotacão lateral, principalmente com 
flexão 
 Evitar abdução acima de 45° 
 
 
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Ortopedia 
Tratamento 
 Orientações sobre os cuidados pós cirúrgicos 
 Orientações quanto aos dispositivos de auxílio à 
marcha 
 Ganho de ADM 
 Fortalecimento muscular 
 Treino funcional 
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Ortopedia 
 
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Ortopedia 
Impacto fêmoro acetabular 
 Distúrbio onde ocorre a colisão anormal do segmento proximal do 
fêmur com o acetábulo. 
 Pode ser classificado em três categorias: 
 CAM 
 PINCER 
 Misto 
 Quando negligenciado seu diagnóstico pode evoluir com 
degeneração articular. 
 Sintomas 
 Dor em região inguinal (virilha) desencadeada aos esforços ou atividades 
físicas. 
 Diagnóstico 
 A história clínica e exame físico detalhado sugerem o diagnóstico, o qual é 
confirmado através de RX e RM. 
 Tratamento 
 O tratamento dessa enfermidade é cirúrgico, certamente levando-se em 
consideração a demanda funcional de cada paciente. 
 Objetiva restauração da congruência articular e reparo de lesões associadas 
(lesão labral ou osteocondral). 
 Pode ser através de cirurgia aberta ou via artroscópica. 
 
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Impacto fêmoro acetabular 
 Esta patologia é comum em corredores e 
praticantes de esportes que envolvem flexão e 
rotação dos quadris: 
 Tênis e futebol 
 São lesões consideradas evolutivas e pré 
artrósicas. 
 O tratamento é decidido caso-a-caso e pode 
envolver fisioterapia, modificações de atividade 
física, medicamentos e eventualmente cirurgia. 
 
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Impacto fêmoro acetabular 
 Podem ocorrer abruptamente em decorrência 
de trauma, ou lentamente, através do desgaste 
e rompimento de suas fibras. 
 
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Impacto fêmoro acetabular 
Fisioterapia Aplicada à 
Ortopedia 
Impacto fêmoro acetabular 
 CAM 
 O impacto tipo CAM ocorre secundariamente à 
alteração na transição entre o colo e a cabeça do 
fêmur, devido a uma espécie de “lombada” na região 
que colide contra a margem acetabular em 
determinados movimentos levando a uma lesão labral e 
descolamento da cartilagem do acetábulo. 
 Esta deformidade geralmente surge durante a 
adolescência em decorrência de epifisiólise, que pode 
ser totalmente assintomático, gerando sintomas somente 
anos ou décadas após seu estabelecimento. 
 
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Ortopedia 
Impacto fêmoro acetabular 
 PINCER 
 No impacto tipo PINCER a alteração está no lado acetabular. 
 Normalmente há um excesso de cobertura ou um “erro de rotação” na 
pelve, causando impacto da margem do acetábulo no colo femoral. 
 Ocorre uma lesão labral que pode calcificar-se (aumentando ainda 
mais o excesso de cobertura) e uma lesão cartilaginosa secundária. 
 
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Impacto fêmoro acetabular 
 Misto 
 O impacto do tipo MISTO é o mais comum e reúne algumas 
características dos dois anteriores em graus variados. 
 
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Impacto fêmoro acetabular 
 Sintomas 
 Geralmente os primeiros sintomas sentidos são fisgadas ou 
travamentos no quadril, que podem surgir em movimentos 
como: ao entrar e sair do carro, ao levantar-se da cama, ao 
calçar sapatos, etc. 
 Pode surgir desconforto também após ficar muito tempo 
sentado ou andando. 
 A dor localiza-se mais freqüentemente na parte profunda na 
frente da virilha, mas também pode afetar a região lateral da 
coxa ou região glútea. 
 Normalmente estes “travamentos” são auto-limitados e a 
pessoa consegue identificar quais são as posições que causam 
dor. 
 Podem ocorrer cliques ou estalidos associados. 
 
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Ortopedia 
 
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Ortopedia 
Impacto fêmoro acetabular 
 Diagnostico 
 Através da entrevista e de manobras específicas no 
exame físico 
 É importante também descartar outras possíveis causas 
de dor como lombalgia, hérnia inguinal, etc. 
 Podem ser solicitados exames complementares: 
 RX 
 RM 
 Artroressonância (com injeção de contraste articular) e 
tomografia com reconstrução 3D para diagnóstico 
 
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Impacto fêmoro acetabular 
 Tratamento 
 Inicialmente indica-se medicações para alívio da 
dor 
 Mudança de atividade física 
 Fisioterapia 
 Cirurgia para tratamento da lesão anatômica do 
lábio ou cartilagem e para correção da 
deformidade óssea que levou à lesão. 
 Após a cirurgia é necessário o uso de muletas por 
duas a seis semanas, de acordo com a gravidade da 
lesão e um programa de re-habilitação fisioterápico. 
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Ortopedia 
Impacto fêmoro acetabular 
 
Fisioterapia Aplicada à 
Ortopedia 
Impacto fêmoro acetabular