Fratura do terço médio da clavícula, Luxação Glenoumeral Aguda, Luxação Recidivante Anterior do Ombro, Fratura Diáfise Úmero Traço Simples, Lesão Manguito Rotador

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SEMINÁRIO 1
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
Fratura do terço médio da clavícula
- A clavícula é uma estrutura óssea em formato de S., dividida em terço distal, médio e proximal
- É a 10º mais comum das fraturas em geral, sendo que 80% das fraturas de clavícula ocorrem no terço médio
- Relacionada a impactos em geral sobre a clavícula, esportes em geral é a principal causa, principalmente em homens e jovens.
- Grupo 2 – 12-15% fratura de terço distal
- Grupo 3 – menos comum (3-4%) – terço proximal
- Quadro clínico
· Dor
· Deformidade 
· Edema no ombro
· Encurtamento da clavícula em relação ao lado oposto
· Dificuldade de elevar o braço
- Deve-se sempre pesquisar lesão neurovascular associada à fratura de arcos costais
- Exame de imagem – Radiografia em AP com inclinação cefálica de 45º
- Tratamento 
· Depende: desvios dos fragmentos, da presença de outras fraturas e quanto o paciente é ativo
· Pode ser conservador, e o cirúrgico (mais para atletas)
- Tratamento conservador
· Tipoia, bandagem em 8(desuso) e Velpeau
· Cerca de 6-8 semanas
· Risco de vício de consolidação ou pseudoartrose da clavícula, mas geralmente, sem repercussão clínica importante.
- Tratamento cirúrgico – osteossíntese
· Indicação: fratura exposta, lesão neurovascular, fratura com desvio ou encurtamento >2cm, politraumatizados, dor em repouso, importante deformidade
· Indicação relativa: obesidade
· Hastes intramedulares
· Fio rosqueado, fio de titânio maleável e pino específico para fratura da clavícula
· Facilidade da redução, menos desperiostização e facilidade na retirada do material de síntese após a consolidação
· Paciente em posição de cadeira de praia
· Preferência cirúrgica para mesa cirúrgica radiotransparente
· Utilizar radiografia intraoperatória – caso não tenham de optar por placa-parafuso
· Placa parafuso
· Placas maleáveis ou específicas para clavícula
· Maiores complicações – hematoma, infecção, falência do implante e pseudoartrose
· Maior resistência e estabilidade
- Pós-cirúrgico
· Complicações – infecções, deiscência da sutura, lesões de vasos subclávios e pseudoartrose.
· Fisioterapia
· Sinais de consolidação a partir de 2 meses do procedimento cirúrgico
· Consolidação radiológica, na maioria dos casos, a partir de 4 meses
· Após a consolidação,
Luxação Glenoumeral Aguda
- É o tipo mais comum de luxação do ombro e geralmente ocorre em função de um trauma
- Quadro clínico
· Paciente com história de trauma recente
· Dor intensa
· Membro em abdução e rotação lateral
· Perda do contorno arredondado do ombro – sinal da dragona militar
- Radiografia – AP verdadeiro, perfil escapular e axilar
- Lesão de Bankart – lesão do labrum glenoidal antero-inferior, o principal ligamento estabilizador do ombro. 
- Lesão de Hill-Sachs – perda óssea na cabeça do úmero
- Ressonância magnética – confirmação das lesões de Hill-Sachs e Bankart e busca por lesões no manguito rotador.
- Diagnostico diferencial
· Quantas vezes já aconteceu
· Luxação acrômio clavicular
· Fraturas associadas ou não
- Tratamento não cirúrgico
· Redução da luxação – técnica da tração e contra-tração
· Outras técnicas
· Técnica de massagem
· Técnica de Davos – autorredução
· Técnica RCS – rápida, confiável e segura – marcos de 90-120º
· Técnica de Stimson (pesos suspensos)
· Técnica da escapula
· Contra-indicações
· Fratura da tuberosidade maior do úmero, com deslocamento >1cm
· Lesão de Hill-Sachs que gere >=20% de deformidade
· Lesão de Bankart que envolva fragmento ósseo de mais de 20% e com instabilidade glenoumeral
· Fratura no colo cirúrgico ou proximal do úmero em duas ou mais partes, mesmo que não seja no colo cirúrgico
· Cuidados pré e pós-procedimento
· Análise da capacidade neurológica – sensitiva e motora
· Análise da pressão sanguínea do membro
· Medicações – AINEs e analgésicos –, compressão fria, tipoia e fisioterapia.
- Tratamento cirúrgico
· Lesão de Bankart
· Lesão de Hill-Sachs – Remplissage
· Estabilização do ombro – operação de Latarjet
- 
Luxação Recidivante Anterior do Ombro
- Indivíduos jovens – 90% abaixo dos 20 anos
· Dependem do nível de atividade física
· Anterior traumática – mais comum (85%)
- Mecanismo de lesão
· Trauma direto
· Rotação externa – estresse repetitivo
· Fraqueza dos músculos estabilizadores
· Queda com o MMSS em abdução e rotação lateral
- Fatores estáticos
· Fossa glenoide
· Lábio glenoumeral
· Cápsula articular
· Ligamentos glenoumerais
- Fatores dinâmicos
· Manguito rotador 
- Estabilização passiva
- Estabilização ativa
- Articulação glenoumeral – é a mais móvel do corpo humano, ocorre perda de estabilidade intrínseca
· Manguito rotador – estabilização dinâmica
- Grau de instabilidade
· Quebra do equilíbrio entre estabilizadores
· Grau – subluxação, luxação e microinstabilidade
· Direção – anterior, inferior, posterior e multidirecional
· Etiologia – traumática e atraumática
· Volição – voluntária e involuntária
- Classificação de instabilidade
· TUBS 
· AMBRII
· IOAS
- Testes especiais
· Jobe – supra-espinhoso
· Gerber – subescapular
· Belly-press – subescapular
· Patte – infra-espinhoso
· Neer – síndrome do manguito rotador 
· Hawkins-Kennedy – tecidos moles interpostos
· O’Brien – Labrum glenoidal
· Apreensão – articulação glenoumeral
· Gaveta – estabilidade capsuloligamentar
· Recolocação – articulação glenoumeral
· Fukuda – cabeça umeral
· Sulco – cápsula glenoumeral
- Radiografia AP com ombro em diferentes posições
- Diagnóstico
· Primeiro episódio traumático
· Novos episódios até que atraumáticos
· Antecedentes epiléticos ou convulsivos
· Instabilidade voluntária 
· Manobras que pesquisem frouxidão e instabilidade
· RX e RM
· Diagnóstico diferencial
- Lesão de Bankart – desloca a glenoide
- Lesão de SLAP 
- Tratamento conservador
· Curto período de imobilização
· Reabilitação – reforço muscular
· Instabilidade atraumática – propriocepção, controle neuromuscular
· Luxação voluntária
- Tratamento cirúrgico aberto
· Mais de 150 procedimentos descritos
· Instabilidade traumática
· Falha no tratamento conservador
· Opeação de Bristow-Latarjet
- Tratamento cirúrgico artroscópico
· Melhor para paciente de alto risco, tem menor dor pós-op e menor rigidez
· Maior tempo de recuperação
· Reicidivas minimizadas – indicação pré-op mais precisa
· Tipos
· Anatômicas – posição original
· Não-anatômicas
- Cirurgia de Remplissage
Lesão Manguito Rotador
- Músculos do manguito rotador – servem para estabilização dinâmica da cabeça do úmero (coaptação da cabeça do úmero contra a glenoide) 
· Subescapular
· Infraespinhal
· Supraespinhal
· Redondo menor
- Movimentação
· Rotação interna – subescapular
· Abdução – supraespinhal
· Rotação externa – infraespinhal e redondo menor
- Lesão parcial ou total
- Fatores extrínsecos – alterações no formato do acrômio
- Fatores intrínsecos – hipovascularização do tendão do supraespinhal
- Quadro clínico 
· Dor no ombro na abdução e elevação do membro superior
- O exame físico geralmente é inespecífico, mas a queixa clínica mais frequente é a dor agravada com esportes ou durante o sono.
- Sinais de inflamação do espaço subacromial
· Sinal do pinçamento positivo;
· Arco doloroso;
· Manobras irritativas positivas – Neer e Hawkins.
- Dor resultante da ruptura do tendão:
· Fraqueza muscular;
· Crepitações;
- Atrofia da região do manguito
- Radiografia é o exame inicial, e fornece informações sobre alterações ósseas – artrose glenoumeral, esporão acromial e ascensão da cabeça umeral em relação à glenoide.
- Incidência lateral da escápula de Snyder:
· Tipo A – menos de 8mm (fino)
· Tipo B – entre 8-12 mm (médio)
· Tipo C – acima de 12 (espesso)
- USG é um exame nãoinvasivo com potencial de mostrar lesões incompletas, embora examinador dependente.
- Ressonância magnética é o melhor exame para avaliar lesões do manguito, pode ser com ou sem contraste.
Tratamento conservador
- O tratamento inicial consiste em eliminar o processo inflamatório, fazendo uso de anti-inflamatórios, analgésicos e gelo local auxiliam a diminuição da fase inflamatória. Além do repouso de atividades que prejudicam e agravama sintomatologia.
Tratamento cirúrgico
- É indicado na falha do tratamento conservador ou em caso de piora progressiva da sintomatologia.
- A cicatrização espontânea da lesão parcial é difícil.
- Artroscopia apresenta menor agressão ao deltóide e menor morbidade.
- Reparo de lesões tendíneas, tem maior resistência mecânica e poderia apresentar vantagens em atletas por permitir o rápido retorno.
Fratura Diáfise Úmero Traço Simples
- Tem padrão epidemiológico bimodal
- Quadro clínico
· Dor, tumefação, deformidade e impotência funcional
· Lesão do nervo radial (8% dos casos)
· Confirmação através de uma radiografia em AP e perfil da diáfise do úmero, do ombro e do cotovelo
· TC indicada somente para fraturas articulares
· AngioTC para lesões vasculares
- Tratamento conservador
· Visa imobilizar os segmentos proximais e distais da fratura
· Tipos
· Brace – compressão dos músculos ao redor do úmero
· Gesso pendente – gesso braquiopalmar, iniciado 2cm acima da fratura, imobilizando o cotovelo em 90º
· Pinça de confeiteiro
- Tratamento cirúrgico
· Usado em situações específicas:
· Politraumatizados, lesão das partes moles, lesão arterial, lesão associado do plexo braquial
· Indicações relativas:
· Falha no tratamento conservador, baixa cooperação do paciente, associação com a doença neurológica (Parkinson), obesidade
· Tipos
· Fixador externo
· Placa
· Haste intramedular