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Resumo – Ginecologia Básica – Mioma e Climatério Tema 1: CLIMATÉRIO 1) Definições de climatério e menopausa. Climatério: transição do período reprodutivo para o não-reprodutivo. Nele há diminuição fisiológica da função ovariana, acompanhada de alterações endócrinas, somáticas e psíquicas. O climatério pode ser sintomático, com uma série de sintomas atribuídos à insuficiência ovariana. Menopausa: a última menstruação, fenômeno marcante do climatério. Seu diagnóstico é feito quando a amenorréia atinge 12 ou mais meses. 2) Alterações hormonais fisiológicas no climatério: seqüência e mecanismos. Previamente a menopausa há elevação dos níveis de FSH e redução da inibina e do estradiol, apesar do LH manter-se constante. Tal alteração decorre do declínio da população folicular. O aumento do FSH se deve ao declínio de inibina, levando ao encurtamento da fase folicular. No período de transição é observada flutuação nos níveis de gonadotrofinas, mas no climatério é observado aumento do FSH em dez a vinte vezes, antes mesmo da queda do estradiol e da falência ovariana, enquanto o LH aumenta cerca de três vezes. Há queda brusca dos níveis de estradiol cerca de um a quarenta e oito meses após a menopausa, com redução mais acentuada nos primeiros seis meses. A estrona também sofre redução, mas mesmo assim torna-se o estrógeno predominante na pós-menopausa. A maioria do estradiol passa então a derivar da conversão da estrona, oriunda da androstenediona produzida pelas adrenais. Já os níveis de testosterona mantêm-se semelhantes aos do período reprodutivo por, pelo menos, os primeiros anos do climatério. 3) Defina os sinais e sintomas climatéricos. • Vasomotores: fogachos, sudorese, insônia, palpitações, tonteiras. • Relacionados ao SNC: cefaléia, irritabilidade, nervosismo, depressão, transtornos de memória, alterações do sono e do humor. • Geniturinários: Secura, prurido e/ou ardor vaginais, sangramento genital, poliúria, disúria, algúria, urgência e/ou incontinência urinária. • Menstruais: ciclos mais curtos ou longos, sangramento menstrual escasso ou abundante, prolongado ou irregular. • Sexuais: alterações da libido ou do orgasmo, dispareunia. • Musculoesqueléticos: mialgias, artralgias, lombalgias. • Dermatológicos: irritações, adelgaçamento, hirsutismo. 4) Exames complementares para rastreamento de doenças: indicações e interpretação. • Dosagem de FSH: indicado em pacientes histerectomizadas ou quando haja sintomatologia sugestiva de falência ovariana prematura. A dosagem na transição para o climatério é normalmente entre 10 e 25 UI/l e na pós- menopausa está acima de 40 UI/l. • Dosagem de LH: em geral não há indicação para a dosagem do LH pois aumenta tardiamente ao FSH. • Dosagem de Estrogênios: não indicado. • Dosagem de TSH: restrita a pacientes com clínica sugestiva de disfunção tireoideana. A interpretação do exame faria conforme a sintomatologia. • Lipidograma: indicado após a menopausa, pelo aumento do LDL e do colesterol total e redução do HDL. O colesterol total deve estar abaixo de 200mg/dl e o LDL abaixo de 130mg/dl. • Glicemia: indicado para rastreio de diabetes mellitus, sabendo-se da alta prevalência dessa comorbidade na população. Deve ser interpretado de acordo com a clínica. • Sangue oculto nas fezes: indicado para rastreio de câncer colorretal. Sugere- se a realização todo ano após os 50 anos de idade, mas pode ser adiantado caso haja histórico familiar positivo em primeiro grau. • Colpocitologia oncótica: indicada entre os 25 e 64 anos. Deve ser realizado a cada um, dois ou três anos, de acordo com os resultados dos testes anteriores. • Mamografia: indicada para pacientes entre 45 e 70 anos. Classificação de acordo com o BI-RADS em ausência de lesões, lesões benignas ou lesões malignas. A classificação sugere a propedêutica subseqüente (acompanhamento, repetir o exame, biópsia, cirurgia). • Ultra-sonografia pélvica: indicada para avaliar doenças endometriais e ovarianas, investigar sangramentos genitais e massas pélvicas. Análise da medida do endométrio, sendo que espessuras superiores a cinco mm demandam outros exames como biopsia, histerossonografias ou histeroscopias. • Densitometria óssea: indicada para pacientes com mais de 65 anos ou menos de 45, mas com deficiência de estrógeno; durante o climatério com fatores de risco para osteoporose; fratura por trauma mínimo ou atraumática; perda de estatura ou hipercifose torácica; uso de corticóide por três ou mais meses; IMC menor que 19 kg/m2; uso de medicamentos que atuem no metabolismo ósseo. • Retossigmoidoscopia flexível e colonoscopia: indicada a cada cinco ou 10 anos, associada à pesquisa de sangue oculto nas fezes. 5) Fatores de risco para osteoporose com ênfase na anamnese detalhada para esse fim. Idade avançada, fatores genéticos, sexo, origem étnica, histórico familiar da doença, pele clara, baixa estatura, compleição delgada, baixa densidade óssea adquirida desde infância. Deficiência de estrogênio, tabagismo, sedentarismo, nutrição, uso de fármacos que aumentam o risco. 6) Orientações dietéticas no climatério e outras orientações sobre hábitos de vida. Máximo de 30% das calorias provenientes de gorduras, sendo menos de um terço de saturadas. Preferir leite desnatado, queijos brancos, carnes magras, vegetais verdes e frutas. Cerca de 1.000 mg a 1.500 mg de cálcio e de 400 a 800 UI de vitamina D por dia. Reduzir os alimentos que prejudicam a absorção de leite, que tenham muita proteína, fibras, sódio, cafeína e álcool. Exposição solar preferencialmente antes de 10 horas da manhã ou após as 16 horas, atividade física, abandono do tabagismo e do alcoolismo. 7) Indicações da terapia hormonal (TH) / Limites e contra-indicações da TH e tratamento de sintomas vasomotores em mulheres com contra-indicação à TH. Indicada para tratamento de sintomas moderados e acentuados da menopausa, da atrofia vulvovaginal, para proteção endometrial, reduzir riscos de fratura por osteoporose na menopausa. Não há evidencias quanto a segurança endometrial a longo prazo quando em uso de TH, ou que justifiquem o uso para prevenção primaria ou secundaria de doenças cardiovasculares ou de demência. A TH é absolutamente contra-indicada para pacientes sem risco para osteoporose ou assintomáticas, presença de câncer hormônio-dependente, hepatopatia aguda, sangramento genital anormal, tromboembolismo ou porfiria. As contra-indicações relativas são episódios tromboembólicos prévios, doenças coronarianas, hipertensão arterial, diabetes mellitus, miomas uterinos e endometriose, doenças da vesícula biliar, lúpus eritematoso sistêmico, melanoma, antecedentes de câncer endometrial ou de mama. Também é contra-indicada a terapia hormonal combinada para mulheres sem útero. Na contra-indicação de TH podem-se usar outros fármacos como ciclofenil, veralipride, cinarizina, clonidina e propranolol. Elabore um caso clínico ginecológico sobre um atendimento completo com anamnese (somente HMA e Histórico ginecobstétrico), exame físico, hipótese diagnóstica e conduta sobre o assunto acima. Paciente, sexo feminino, 48 anos de idade. Encaminhada da clínica médica com queixa de ciclos irregulares nos últimos seis meses, sensação de secura na vagina, dificuldade para dormir e sensação de calor associada a suores noturnos. Menarca aos 15 anos, paciente teve ciclos regulares até os 47 anos. Última menstruação há três semanas, com duração de um dia e baixo fluxo. Nunca utilizou anticoncepcionais orais. Teve início da vida sexual aos 20 anos, após o casamento. Teve apenas um parceiro. G3P3A0, todos os partos normais.Sem problemas durante a gravidez, fez uso de DIU de cobre desde os 30 anos. Ao exame físico apresenta pressão arterial de 122/76 mmHg, freqüência cardíaca de 90bpm e temperatura de 37.2ºC. Sem alterações ao exame respiratório, cardiovascular ou do abdome. Mamas simétricas, sem massas, cicatrizes ou retrações. Mamilos e aréolas normais, textura homogênea a palpação, sem nódulos palpáveis. Expressão bilateral negativa. Vulva com pêlos de distribuição normal. Grandes e pequenos lábios não atrofiados; Corrimento brancacento e pouco viscoso. Colo com orifício em fenda. Teste do ácido acético negativo, teste de Schiller negativo. Vagina sem lesões. Colo ginecológico e útero de forma e contornos normais, posição do útero em anteversoflexão. Anexos não palpáveis. Diagnóstico: Peri-menopausa. Conduta: Exame de dosagem de FSH. Tema 2: MIOMAS UTERINOS 1) Definição e epidemiologia. Definição: neoplasia benigna da musculatura lisa do útero. São normalmente compostos de músculo liso e tecido fibroso. Podem também ser chamados de leiomiomas. Epidemiologia: Neoplasia mais comum do útero. Estima-se que tenham incidência em cerca de metade das mulheres assintomáticas acima de 40 anos, sendo que 20 a 30% são diagnosticadas clinicamente. Em 50% dos úteros examinados em autópsias são encontrados miomas. A maioria é diagnosticada a partir de 35 anos. 2) Papel fisiopatológico dos esteróides sexuais. Evidencias apontam para a influência dos esteróides na formação dos miomas, que apresentam grande expressão de receptores para estrogênio e progesterona. Muitas vezes coincidem com outras doenças estrogênio-dependentes, como endometriose, adenomiose, hiperplasia endometrial, alterações benignas da mama, câncer de mama ou do endométrio. Geralmente originam-se após a menacne, com aumento na vigência de estrogenioterapia exógena, e regressão após a menopausa ou durante hipoestrogenismo. A atuação dos esteróides pode ser de forma direta ou indireta, por meio de fatores de crescimento. 3) Classificação topográfica. • Subserosos: localizado na superfície do útero, abaixo da serosa, podendo ser sésseis ou pediculados. • Intramurais: quando na intimidade do miométrio, podendo abaular a superfície ou a luz do órgão. • Intraligamentar: quando se localizam no ligamento largo. • Parasitas: quando não recebe mais irrigação do útero e passa a ser nutrido por outras vias hemáticas. 4) Sintomas associados e achados característicos ao exame ginecológico. A grande maioria dos miomas é assintomática, mas pode haver manifestações clínicas como alterações menstruais, dor pélvica, aumento do volume abdominal, infertilidade, anemia, corrimento e distúrbios intestinais, urinários ou venosos. As alterações menstruais, dismenorreia, dor pélvica e massa no hipogástrio são as mais comuns. Ao exame podem-se palpar massas na região hipogástrica ou em outras regiões do abdome de acordo com o tamanho e numero dos miomas. Geralmente o diagnostico tem base em um útero aumentado de tamanho, rígido e irregular. 5) Principais exames complementares e sua indicação. • Ultra-sonografia: método de escolha, indicado se houver suspeita clínica. • Dopplervelocimetria colorida: indicado para visualizar a irrigação do mioma, permitindo estimar a resistência vascular. • Histerossonografia: indicado para distinguir entre miomas submucosos, pólipos endometriais e sinéquias intra-uterinas. • Histeroscopia: indicado para esclarecer sangramento uterino anormal, confirmar a presença de miomas submucosos ou pólipos e avaliar possibilidade de ressecção. • Histerossalpingografia: indicado para casos de infertilidade ou para avaliar mioma submucoso, pólipo e sinéquia intra-uterina. 6) Indicações de tratamento cirúrgico (histerectomia, miomectomia, histeroscopia). Hiterectomia: indicado para mulheres sintomáticas, com prole definida, que não desejam preservar sua infertilidade. A total abdominal está indicada quando o volume uterino for maior que 300 cm3, se houver anormalidade do colo uterino ou em caso de cirurgia pélvica prévia. Já a subtotal é reservada para os casos de abordagem cirúrgica difícil e em pacientes com menos de 45 anos, sendo que a via vaginal sem prolapso é indicada para úteros menores que 300 cm3 e que são moveis ao toque vaginal. Miomectomia: É indicada quando quer se preservar a capacidade menstrual e reprodutiva da mulher. Pode ser feita por laparoscopia, histeroscopia ou laparotomia de acordo com a localização e tipo do mioma. Histeroscopia: indicada para tratamento de miomas submucosos, sésseis ou pediculados que se desenvolvem dentro da cavidade uterina. 7) Indicações de tratamento medicamentoso. Redução ou eliminação dos sintomas por meio da redução do tamanho do mioma ou do sangramento. Atua ainda como adjuvante no tratamento cirúrgico. Elabore um caso clínico ginecológico sobre um atendimento completo com anamnese (somente HMA e Histórico ginecobstétrico), exame físico, hipótese diagnóstica e conduta sobre o assunto acima. Paciente, sexo feminino, 42 anos de idade. Queixa de grande sangramento vaginal com coágulos que tiveram início há dois anos. Ela nega sangramentos entre as menstruações. Afirma que há cinco anos um médico afirmou que ela tinha um útero maior que o normal. Nega astenia, e tentou usar ibuprofeno para o sangramento, mas sem melhora. Menarca aos 11 anos, ciclos regulares. Última menstruação há dois doze, com duração de cinco dias. Utilizou anticoncepcionais orais dos trinta aos 40 anos, mas não se lembra de quais. Teve início da vida sexual aos 17 anos, cerca de quatro parceiros desde então. G5P5A0, quatro partos normais e uma cesárea sem intercorrências. Ao exame físico apresenta pressão arterial de 134/82 mmHg, freqüência cardíaca de 80bpm e temperatura de 36.6ºC. Sem alterações ao exame respiratório ou cardiovascular. Abdome globoso, doloroso na região hipogástrica a palpação profunda, com presença de massa rígida de contornos regulares; ausência de esplenomegalia ou hepatomegalia; timpanismo abdominal, espaço de Traube livre; ruídos hidroaéreos presentes. Mamas simétricas, sem massas, cicatrizes ou retrações. Mamilos e aréolas normais, textura homogênea a palpação, sem nódulos palpáveis. Expressão bilateral negativa. Vulva com pêlos de distribuição normal. Grandes e pequenos lábios não atrofiados; Corrimento brancacento e pouco viscoso. Colo com orifício em fenda. Teste do ácido acético negativo, teste de Schiller negativo. Vagina sem lesões. Colo ginecológico deslocado anteriormente, massa na linha mediana que parece mover- se junto com o colo. Anexos não palpáveis. Hemograma com hemoglobina = 9.4 g/dL, leucócitos = 7,100/mm3 e plaquetas em 170.000/mm3 Diagnóstico: Leiomioma uterino sintomático. Conduta: Histerossonografia para avaliar possibilidade de histerectomia ou miomectomia.
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