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Resumo Mioma e Climatério

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Resumo – Ginecologia Básica – Mioma 
e Climatério 
Tema 1: CLIMATÉRIO 
1) Definições de climatério e menopausa. 
Climatério: transição do período reprodutivo para o não-reprodutivo. Nele há 
diminuição fisiológica da função ovariana, acompanhada de alterações endócrinas, 
somáticas e psíquicas. O climatério pode ser sintomático, com uma série de 
sintomas atribuídos à insuficiência ovariana. 
Menopausa: a última menstruação, fenômeno marcante do climatério. Seu 
diagnóstico é feito quando a amenorréia atinge 12 ou mais meses. 
2) Alterações hormonais fisiológicas no climatério: seqüência e mecanismos. 
Previamente a menopausa há elevação dos níveis de FSH e redução da inibina e 
do estradiol, apesar do LH manter-se constante. Tal alteração decorre do declínio 
da população folicular. O aumento do FSH se deve ao declínio de inibina, levando ao 
encurtamento da fase folicular. No período de transição é observada flutuação nos 
níveis de gonadotrofinas, mas no climatério é observado aumento do FSH em dez a 
vinte vezes, antes mesmo da queda do estradiol e da falência ovariana, enquanto o 
LH aumenta cerca de três vezes. Há queda brusca dos níveis de estradiol cerca de 
um a quarenta e oito meses após a menopausa, com redução mais acentuada nos 
primeiros seis meses. A estrona também sofre redução, mas mesmo assim torna-se 
o estrógeno predominante na pós-menopausa. A maioria do estradiol passa então a 
derivar da conversão da estrona, oriunda da androstenediona produzida pelas 
adrenais. Já os níveis de testosterona mantêm-se semelhantes aos do período 
reprodutivo por, pelo menos, os primeiros anos do climatério. 
3) Defina os sinais e sintomas climatéricos. 
• Vasomotores: fogachos, sudorese, insônia, palpitações, tonteiras. 
• Relacionados ao SNC: cefaléia, irritabilidade, nervosismo, depressão, 
transtornos de memória, alterações do sono e do humor. 
• Geniturinários: Secura, prurido e/ou ardor vaginais, sangramento genital, 
poliúria, disúria, algúria, urgência e/ou incontinência urinária. 
• Menstruais: ciclos mais curtos ou longos, sangramento menstrual escasso ou 
abundante, prolongado ou irregular. 
• Sexuais: alterações da libido ou do orgasmo, dispareunia. 
• Musculoesqueléticos: mialgias, artralgias, lombalgias. 
• Dermatológicos: irritações, adelgaçamento, hirsutismo. 
4) Exames complementares para rastreamento de doenças: indicações e 
interpretação. 
• Dosagem de FSH: indicado em pacientes histerectomizadas ou quando haja 
sintomatologia sugestiva de falência ovariana prematura. A dosagem na 
transição para o climatério é normalmente entre 10 e 25 UI/l e na pós-
menopausa está acima de 40 UI/l. 
• Dosagem de LH: em geral não há indicação para a dosagem do LH pois 
aumenta tardiamente ao FSH. 
• Dosagem de Estrogênios: não indicado. 
• Dosagem de TSH: restrita a pacientes com clínica sugestiva de disfunção 
tireoideana. A interpretação do exame faria conforme a sintomatologia. 
• Lipidograma: indicado após a menopausa, pelo aumento do LDL e do 
colesterol total e redução do HDL. O colesterol total deve estar abaixo de 
200mg/dl e o LDL abaixo de 130mg/dl. 
• Glicemia: indicado para rastreio de diabetes mellitus, sabendo-se da alta 
prevalência dessa comorbidade na população. Deve ser interpretado de 
acordo com a clínica. 
• Sangue oculto nas fezes: indicado para rastreio de câncer colorretal. Sugere-
se a realização todo ano após os 50 anos de idade, mas pode ser adiantado 
caso haja histórico familiar positivo em primeiro grau. 
• Colpocitologia oncótica: indicada entre os 25 e 64 anos. Deve ser realizado a 
cada um, dois ou três anos, de acordo com os resultados dos testes 
anteriores. 
• Mamografia: indicada para pacientes entre 45 e 70 anos. Classificação de 
acordo com o BI-RADS em ausência de lesões, lesões benignas ou lesões 
malignas. A classificação sugere a propedêutica subseqüente 
(acompanhamento, repetir o exame, biópsia, cirurgia). 
• Ultra-sonografia pélvica: indicada para avaliar doenças endometriais e 
ovarianas, investigar sangramentos genitais e massas pélvicas. Análise da 
medida do endométrio, sendo que espessuras superiores a cinco mm 
demandam outros exames como biopsia, histerossonografias ou 
histeroscopias. 
• Densitometria óssea: indicada para pacientes com mais de 65 anos ou 
menos de 45, mas com deficiência de estrógeno; durante o climatério com 
fatores de risco para osteoporose; fratura por trauma mínimo ou 
atraumática; perda de estatura ou hipercifose torácica; uso de corticóide por 
três ou mais meses; IMC menor que 19 kg/m2; uso de medicamentos que 
atuem no metabolismo ósseo. 
• Retossigmoidoscopia flexível e colonoscopia: indicada a cada cinco ou 10 
anos, associada à pesquisa de sangue oculto nas fezes. 
5) Fatores de risco para osteoporose com ênfase na anamnese detalhada para 
esse fim. 
Idade avançada, fatores genéticos, sexo, origem étnica, histórico familiar da 
doença, pele clara, baixa estatura, compleição delgada, baixa densidade óssea 
adquirida desde infância. Deficiência de estrogênio, tabagismo, sedentarismo, 
nutrição, uso de fármacos que aumentam o risco. 
6) Orientações dietéticas no climatério e outras orientações sobre hábitos de 
vida. 
Máximo de 30% das calorias provenientes de gorduras, sendo menos de um 
terço de saturadas. Preferir leite desnatado, queijos brancos, carnes magras, 
vegetais verdes e frutas. Cerca de 1.000 mg a 1.500 mg de cálcio e de 400 a 800 UI 
de vitamina D por dia. Reduzir os alimentos que prejudicam a absorção de leite, que 
tenham muita proteína, fibras, sódio, cafeína e álcool. Exposição solar 
preferencialmente antes de 10 horas da manhã ou após as 16 horas, atividade 
física, abandono do tabagismo e do alcoolismo. 
7) Indicações da terapia hormonal (TH) / Limites e contra-indicações da TH e 
tratamento de sintomas vasomotores em mulheres com contra-indicação à TH. 
Indicada para tratamento de sintomas moderados e acentuados da 
menopausa, da atrofia vulvovaginal, para proteção endometrial, reduzir riscos de 
fratura por osteoporose na menopausa. 
Não há evidencias quanto a segurança endometrial a longo prazo quando em 
uso de TH, ou que justifiquem o uso para prevenção primaria ou secundaria de 
doenças cardiovasculares ou de demência. A TH é absolutamente contra-indicada 
para pacientes sem risco para osteoporose ou assintomáticas, presença de câncer 
hormônio-dependente, hepatopatia aguda, sangramento genital anormal, 
tromboembolismo ou porfiria. As contra-indicações relativas são episódios 
tromboembólicos prévios, doenças coronarianas, hipertensão arterial, diabetes 
mellitus, miomas uterinos e endometriose, doenças da vesícula biliar, lúpus 
eritematoso sistêmico, melanoma, antecedentes de câncer endometrial ou de 
mama. Também é contra-indicada a terapia hormonal combinada para mulheres 
sem útero. 
Na contra-indicação de TH podem-se usar outros fármacos como ciclofenil, 
veralipride, cinarizina, clonidina e propranolol. 
Elabore um caso clínico ginecológico sobre um atendimento completo com 
anamnese (somente HMA e Histórico ginecobstétrico), exame físico, hipótese 
diagnóstica e conduta sobre o assunto acima. 
Paciente, sexo feminino, 48 anos de idade. Encaminhada da clínica médica com 
queixa de ciclos irregulares nos últimos seis meses, sensação de secura na vagina, 
dificuldade para dormir e sensação de calor associada a suores noturnos. Menarca 
aos 15 anos, paciente teve ciclos regulares até os 47 anos. Última menstruação há 
três semanas, com duração de um dia e baixo fluxo. Nunca utilizou 
anticoncepcionais orais. Teve início da vida sexual aos 20 anos, após o casamento. 
Teve apenas um parceiro. G3P3A0, todos os partos normais.Sem problemas 
durante a gravidez, fez uso de DIU de cobre desde os 30 anos. Ao exame físico 
apresenta pressão arterial de 122/76 mmHg, freqüência cardíaca de 90bpm e 
temperatura de 37.2ºC. Sem alterações ao exame respiratório, cardiovascular ou do 
abdome. Mamas simétricas, sem massas, cicatrizes ou retrações. Mamilos e aréolas 
normais, textura homogênea a palpação, sem nódulos palpáveis. Expressão bilateral 
negativa. Vulva com pêlos de distribuição normal. Grandes e pequenos lábios não 
atrofiados; Corrimento brancacento e pouco viscoso. Colo com orifício em fenda. 
Teste do ácido acético negativo, teste de Schiller negativo. Vagina sem lesões. Colo 
ginecológico e útero de forma e contornos normais, posição do útero em 
anteversoflexão. Anexos não palpáveis. 
Diagnóstico: Peri-menopausa. 
Conduta: Exame de dosagem de FSH. 
Tema 2: MIOMAS UTERINOS 
1) Definição e epidemiologia. 
Definição: neoplasia benigna da musculatura lisa do útero. São normalmente 
compostos de músculo liso e tecido fibroso. Podem também ser chamados de 
leiomiomas. 
Epidemiologia: Neoplasia mais comum do útero. Estima-se que tenham 
incidência em cerca de metade das mulheres assintomáticas acima de 40 anos, 
sendo que 20 a 30% são diagnosticadas clinicamente. Em 50% dos úteros 
examinados em autópsias são encontrados miomas. A maioria é diagnosticada a 
partir de 35 anos. 
2) Papel fisiopatológico dos esteróides sexuais. 
Evidencias apontam para a influência dos esteróides na formação dos miomas, 
que apresentam grande expressão de receptores para estrogênio e progesterona. 
Muitas vezes coincidem com outras doenças estrogênio-dependentes, como 
endometriose, adenomiose, hiperplasia endometrial, alterações benignas da mama, 
câncer de mama ou do endométrio. Geralmente originam-se após a menacne, com 
aumento na vigência de estrogenioterapia exógena, e regressão após a menopausa 
ou durante hipoestrogenismo. A atuação dos esteróides pode ser de forma direta 
ou indireta, por meio de fatores de crescimento. 
3) Classificação topográfica. 
• Subserosos: localizado na superfície do útero, abaixo da serosa, podendo ser 
sésseis ou pediculados. 
• Intramurais: quando na intimidade do miométrio, podendo abaular a 
superfície ou a luz do órgão. 
• Intraligamentar: quando se localizam no ligamento largo. 
• Parasitas: quando não recebe mais irrigação do útero e passa a ser nutrido 
por outras vias hemáticas. 
4) Sintomas associados e achados característicos ao exame ginecológico. 
A grande maioria dos miomas é assintomática, mas pode haver manifestações 
clínicas como alterações menstruais, dor pélvica, aumento do volume abdominal, 
infertilidade, anemia, corrimento e distúrbios intestinais, urinários ou venosos. As 
alterações menstruais, dismenorreia, dor pélvica e massa no hipogástrio são as mais 
comuns. 
Ao exame podem-se palpar massas na região hipogástrica ou em outras regiões 
do abdome de acordo com o tamanho e numero dos miomas. Geralmente o 
diagnostico tem base em um útero aumentado de tamanho, rígido e irregular. 
5) Principais exames complementares e sua indicação. 
• Ultra-sonografia: método de escolha, indicado se houver suspeita clínica. 
• Dopplervelocimetria colorida: indicado para visualizar a irrigação do mioma, 
permitindo estimar a resistência vascular. 
• Histerossonografia: indicado para distinguir entre miomas submucosos, 
pólipos endometriais e sinéquias intra-uterinas. 
• Histeroscopia: indicado para esclarecer sangramento uterino anormal, 
confirmar a presença de miomas submucosos ou pólipos e avaliar 
possibilidade de ressecção. 
• Histerossalpingografia: indicado para casos de infertilidade ou para avaliar 
mioma submucoso, pólipo e sinéquia intra-uterina. 
6) Indicações de tratamento cirúrgico (histerectomia, miomectomia, 
histeroscopia). 
Hiterectomia: indicado para mulheres sintomáticas, com prole definida, que 
não desejam preservar sua infertilidade. A total abdominal está indicada quando o 
volume uterino for maior que 300 cm3, se houver anormalidade do colo uterino ou 
em caso de cirurgia pélvica prévia. Já a subtotal é reservada para os casos de 
abordagem cirúrgica difícil e em pacientes com menos de 45 anos, sendo que a via 
vaginal sem prolapso é indicada para úteros menores que 300 cm3 e que são moveis 
ao toque vaginal. 
Miomectomia: É indicada quando quer se preservar a capacidade menstrual e 
reprodutiva da mulher. Pode ser feita por laparoscopia, histeroscopia ou 
laparotomia de acordo com a localização e tipo do mioma. 
Histeroscopia: indicada para tratamento de miomas submucosos, sésseis ou 
pediculados que se desenvolvem dentro da cavidade uterina. 
7) Indicações de tratamento medicamentoso. 
Redução ou eliminação dos sintomas por meio da redução do tamanho do 
mioma ou do sangramento. Atua ainda como adjuvante no tratamento cirúrgico. 
Elabore um caso clínico ginecológico sobre um atendimento completo com 
anamnese (somente HMA e Histórico ginecobstétrico), exame físico, hipótese 
diagnóstica e conduta sobre o assunto acima. 
Paciente, sexo feminino, 42 anos de idade. Queixa de grande sangramento 
vaginal com coágulos que tiveram início há dois anos. Ela nega sangramentos entre 
as menstruações. Afirma que há cinco anos um médico afirmou que ela tinha um 
útero maior que o normal. Nega astenia, e tentou usar ibuprofeno para o 
sangramento, mas sem melhora. Menarca aos 11 anos, ciclos regulares. Última 
menstruação há dois doze, com duração de cinco dias. Utilizou anticoncepcionais 
orais dos trinta aos 40 anos, mas não se lembra de quais. Teve início da vida sexual 
aos 17 anos, cerca de quatro parceiros desde então. G5P5A0, quatro partos normais 
e uma cesárea sem intercorrências. Ao exame físico apresenta pressão arterial de 
134/82 mmHg, freqüência cardíaca de 80bpm e temperatura de 36.6ºC. Sem 
alterações ao exame respiratório ou cardiovascular. Abdome globoso, doloroso na 
região hipogástrica a palpação profunda, com presença de massa rígida de 
contornos regulares; ausência de esplenomegalia ou hepatomegalia; timpanismo 
abdominal, espaço de Traube livre; ruídos hidroaéreos presentes. Mamas 
simétricas, sem massas, cicatrizes ou retrações. Mamilos e aréolas normais, textura 
homogênea a palpação, sem nódulos palpáveis. Expressão bilateral negativa. Vulva 
com pêlos de distribuição normal. Grandes e pequenos lábios não atrofiados; 
Corrimento brancacento e pouco viscoso. Colo com orifício em fenda. Teste do 
ácido acético negativo, teste de Schiller negativo. Vagina sem lesões. Colo 
ginecológico deslocado anteriormente, massa na linha mediana que parece mover-
se junto com o colo. Anexos não palpáveis. Hemograma com hemoglobina = 9.4 
g/dL, leucócitos = 7,100/mm3 e plaquetas em 170.000/mm3 
Diagnóstico: Leiomioma uterino sintomático. 
Conduta: Histerossonografia para avaliar possibilidade de histerectomia ou 
miomectomia.

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