Resumo Obesidade

Prévia do material em texto

2016 
E.L.O.L 
 
Obesidade 
 
Diagnostico: 
● Padrão-ouro = MRI, TC, absorciometria com raios-X de dupla energia, medida da 
prega cutânea, ultrassonografia, de bioimpedância e espectroscopia por raios 
infravermelhos. 
● Melhor método clínico = massa corporal e distribuição da gordura (e.g. IMC). 
 
 
 
Limitações do IMC: 
1. Não distingue massa magra de gordurosa. 
2. Não reflete a distribuição da gordura (atletas, Ronaldo) 
3. Varia conforme a população = proporção corporal. 
 
Avaliação da massa gordurosa e distribuição: 
1. Espessura das pregas cutâneas. 
2. Bioimpedância. 
3. US, TC, MRI. 
4. Relação circunferência abdominal / quadril. 
5. Circunferência abdominal. 
 
Circunferência Abdominal (OMS e International Diabetes Federation) 
 
 
2016 
E.L.O.L 
 
 
 
Etiologia multifatorial: Genes, Ambiente, Estilo de vida, Fatores emocionais. 
Aumento da ingestão calórica e redução da atividade física. 
Relação com o estresse: causa e conseqüência. 
Não é um transtorno psiquiátrico, mas há síndromes como a síndrome do comedor noturno. 
Efeito adverso de BZD, Corticóides, antipsicoticos, triciclicos, antiepileticos, sulfonilureias, 
insulina. 
- Principalmente: Amitriptilina, valproato. 
Predomínio em populações de maior pobreza e menor educação. 
Ganho de peso com gravidez, interrupção do tabagismo, menopausa, casamento, 
interrupção da prática de exercícios físicos e férias. 
 
Leptina = hormônio que atua na saciedade. Está aumentado na obesidade, mas há maior 
resistência. 
Grelina = hormônio produzido no pâncreas e no estomago que induz fome. Reduzida na 
obesidade, devido a maior sensibilidade. Cirurgia bariátrica reduz ainda mais a produção. 
 
Tratamento 
Longo prazo; necessidade de suporte social e familiar. 
 
Farmacológico: Sobrepeso ou Obeso I; Falha em perder peso sem farmacologia. 
Sibutramina: efetiva em alguns pacientes, mas a perda de peso é rápida tanto 
quanto o ganho após o tratamento. 
Orlistate: tem muita esteatorreia, levando o doente a ingerir menos gordura. 
Liraglutida: muito cara, análogo do GLP1. Parece que não tem engorda após 
interrupção do tratamento. 
Dieta: calcular a necessidade calórica e reduzir de 500-1000kcal. 
1. Dieta cetogenica: efetiva, mas os pacientes não têm muita adesão. Leva 
freqüentemente a fraqueza e hipovitaminoses. 
2. Dieta balanceada: Compostas de 20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de 
carboidratos e 15% a 20% de proteínas. 
 
Terapia comportamental 
Importante para modificar o estilo de vida. Reestruturar cognitivamente contra o 
pensamento de tudo ou nada. 
Distúrbios psiquiátricos como TOC e transtorno de ansiedade. 
 
2016 
E.L.O.L 
 
Cirurgia Bariátrica: 
 
 
Pré-operatório 
● Avaliar: História evolutiva do peso, fatores que contribuem para o aumento do peso, 
medicações, comorbidades, antecedentes patológicos e cirúrgicos, história familiar 
de obesidade, psiquiátrica, nutricional, social e prática de atividades físicas. 
● Exames complementares para identificar causa do excesso de peso, deficiências 
nutricionais, complicações metabólicas. 
○ Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea, glicemia, lipidograma, 
função hepática, dinâmica do ferro, exame de urina, ECG, RX tórax, 
endoscopia digestiva alta, espirometria, ecoDoppler de vasos de membros 
inferiores. 
○ ALT/AST alteradas -> US abdominal e sorologia para hepatites. 
 
● Perda de 10% do peso no pré é prognostico de melhor perda de peso no primeiro 
ano do pós. 
● Tabagismo: interromper 8 semanas. 
● Contraceptivo no primeiro ano pós-operatório. 
 
Técnicas 
● Via laparoscópica preferível. 
○ Complicações: estenose de anastomose e obstrução intestinal. 
1. Restritivas 
a. Banda gástrica ajustável: método reversível que consiste na colocação de 
uma cinta em volta do estômago que pode ser ajustada. 
b. Balão intragástrico: procedimento endoscópico que pode ser usado como 
auxiliar. Uso restrito a 6 meses, podendo ser recolocado após intervalo de 30 
dias. Há reganho de peso após a retirada. 
2. Mista (+ restritiva) 
2016 
E.L.O.L 
 
a. Derivação gástrica em Y de Roux: Mais realizada. Exclui parte do estomago 
e cria pequena câmara próxima a pequena curvatura (com antro, fundo, 
duodeno e jejuno). Leva a saciedade precoce. Perda de peso de 70%. 
Reposição de vitamina B12 e minerais (monitorar Fe, Ca, VitaD). Modifica a 
resposta hormonal ao apetite e controle glicêmico. 
3. Mista (+desabsortiva) 
a. DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA (DBP) COM GASTRECTOMIA 
HORIZONTAL: gastrectomia total, exclusão do jejuno e parte do ileo. Cria-se 
uma alça intestinal de 50cm (disabsorção lipídica e calórica, desnutrição e 
hipovitaminoses). Perda de peso em 80%. 
b. DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA COM DUODENAL SWITCH (DBP/DS): 
Semelhante a anterior, mas com gastrectomia vertical subtotal, preservando 
piloro e com anastomose entre ileo e duodeno. Efeito de 75-80%. 
 
Pós-operatório 
Melhora de: DM2, HAS, função cardíaca, perfil lipídico, função respiratória, doenças do 
sono, doença articular, degenerativa, infecções, refluxo gastroesofágico, mobilidade, estase 
venosa, esteatoepatite não alcoólica, asma, síndrome dos ovários policísticos, infertilidade e 
complicações gestacionais. 
 
Suplementação com polivitamínicos com ferro, calcio, VitaD, completo B, zinco. 
Perda de peso máxima em 18 meses. Reganho ponderal de 10% entre 2 e 5 anos. Bem 
sucedido se houver perda de mínimo de 50% do excesso de peso e IMC reduzir abaixo de 
45. 
 
Resolução do CFM de 2005 
 
Indicação: 
● Idade: maiores de 18 anos. Entre 16 e 18, deve-se tomar precauções especiais. 
● Obesidade estável há 5 anos. 
● Ausência de drogas de álcool. 
● Ausência de demência grave ou moderada e quadros psicóticos. 
 
Procedimentos: 
 
2016 
E.L.O.L 
 
A) RESTRITIVOS: 
1- BALÃO INTRAGÁSTRICO: 
INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-
operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50kg/m2), com associação de 
patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida. 
CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de 
esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas como varizes e ângiodisplasias; cirurgia 
gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória Intestinal; uso de antiinflamatórios, 
anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos. 
COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao 
balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do 
balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em 
torno do Balão. 
VIA DE ACESSO: endoscópica. 
 
2- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON: criado pequeno 
reservatório gástrico na região da cárdia (20 ml), com anel de polipropileno na saída. 20% 
de perda de peso. 
INDICAÇÕES: pacientes não compulsivos, que não tenham o hábito de ingestão de doces 
em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo líquidos ricos em 
calorias; caso contrário, os resultados são desanimadores. 
VANTAGENS: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbimortalidade e baixo 
custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a digestão. O estômago e o duodeno 
permanecem acessíveis à investigação endoscópica e radiológica. 
DESVANTAGENS: perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de peso) por 
fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à ingestão de líquidos ou 
pastosos hipercalóricos; maior ocorrência de vômitos; possibilidade de deiscência das 
linhas grampeadas, seguida de complicações intra-abdominais; procedimento inadequado 
tanto para pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo. 
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: 
VANTAGENS: reversível, pouco agressivo, permite ajustes da prótese. Com sua retirada é 
possível realizar outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não 
há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às 
atividades habituais. 
DESVANTAGENS: custo elevado; perda de peso freqüentemente insuficiente a longo 
prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos 
inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para pacientes que ingerem 
muito doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hérnia hiatal; possibilidade de ocorrência 
de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da 
banda e complicações com o reservatório. 
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia 
 
B) CIRURGIAS DISABSORTIVAS: 
Essas cirurgias (PAYNE OU BYPASS JEJUNO-JEJUNAL) estão proscritas em vista da alta 
incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O princípio 
fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações 
2016 
E.L.O.L 
 
ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um 
supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta 
incidência de complicações digestivas, tais como diarréia, cirrose, pneumatose intestinal e 
artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas. 
 
C) CIRURGIAS MISTAS: 
1 - CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO: 
a. CIRURGIA DE FOBI, CIRURGIA DE CAPELLA E CIRURGIA DE WITTGROVE E 
CLARK: restrição mecânica representada pela bolsa gástrica de 30 a 50 ml, restrição 
alimentar por meio de um mecanismo funcional do tipo Dumping (mal-estar provocado pela 
ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos) e pela exclusão da maior parte 
do estômago do trânsito alimentar. Reduz a produção de grelina gástrica. Pode-se 
acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para 
a alça jejunal retardando o esvaziamento para sólidos. 
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. 
Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de 
complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente. São 
reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de 
melhora da qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e 
nos Estados Unidos, com maior tempo de acompanhamento. 
DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao 
duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como 
deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as 
cirurgias restritivas. 
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou videocirurgia. 
 
2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO: São procedimentos 
que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior ingestão 
alimentar, com predomínio do componente disabsortivo. 
CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bílio-pancreática com gastrectomia distal) e 
CIRURGIA DE DUODENAL-SWITCH (derivação bíliopancreática com gastrectomia vertical 
da grande curvatura e preservação do piloro): O intestino delgado é seccionado a cerca de 
250 cm da válvula íleo-cecal. O segmento distal é anastomosado ao estômago. O segmento 
proximal é anastomosado ao íleo a 50, 100 ou 150 cm da válvula íleo-cecal, dependendo da 
técnica escolhida. 
VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à perda 
de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos 
métodos de investigação radiológica e endoscópicos. 
DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil 
controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro; maior chance 
de haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento 
do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos. 
 
Observação: Síndrome de Dumping 
Também chamada de "esvaziamento gástrico rápido", ocorre quando o jejuno enche-se 
rapidamente com alimento não digerido no estômago. Pode ser desencadeada em 
pacientes submetidos à cirurgia bariátrica devido ao consumo de carboidratos simples 
(açúcar, balas e doces) ou carboidratos com alto índice glicêmico. 
2016 
E.L.O.L 
 
● Tipos de Síndrome de Dumping: precoce e tardia. 
○ Precoce: começa durante ou imediatamente após uma refeição. Os sintomas 
são: cólicas abdominais, inchaço, palpitações, náuseas, vômitos, inchaço, 
diarreia e falta de ar. 
○ Tardia: entre uma e três horas após a ingestão de alimento. Os sintomas 
incluem: tonturas, fraqueza e fadiga. 
● O que causa a Síndrome de Dumping? 
A cirurgia bariátrica é a principal causa da Síndrome de Dumping, porque altera a anatomia 
e o funcionamento digestivo normal do estômago, e também (no caso de bypass gástrico), 
do intestino delgado. Ela também pode reduzir a quantidade de sucos digestivos do 
estômago e do pâncreas. 
● Tratamento da Síndrome de Dumping 
Mudar hábitos alimentares: consumir várias pequenas refeições por dia, de preferência, 
incluindo alimentos que são mais pobres em carboidratos, especialmente nos açúcares 
refinados. Não devem beber líquidos com a comida. Assegurar que todos os alimentos 
sejam mastigados completamente. 
● Síndrome de Dumping é um indicador de má alimentação após a cirurgia bariátrica 
Não acarreta um grande risco para a saúde e é um indicador de alimentação em excesso, 
muito rápida ou ingerindo alimentos ricos em açúcares. A maioria dos pacientes submetidos 
à cirurgia bariátrica não apresentam mais do que dois ou três episódios graves. 
 
Resolução de 2011 
 
Idade entre 16 e 18 anos: Necessidade da presença de um pediatra na equipe 
multiprofissional e avaliação da consolidação das cartilagens das epífises de crescimento 
dos punhos. 
 
Indicação: Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetados por comorbidezes que 
ameacem a vida como: diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças 
cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infarto de miorcárdio (IM), angina, 
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação 
atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação, asma grave não 
controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com indicação 
cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, 
incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção 
erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, 
hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social e 
depressão.