Resumo Leishmaniose Visceral

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Leishmaniose Visceral [LV] – (Calazar) 
INTRODUÇÃO 
 Leishmanioses: doenças causadas por protozoários 
da família Trypanosomatidae, gênero Leishmania – 
formas visceral, cutânea ou cutaneomucosa. 
 Principal agente etiológico (BR) – Leishmania 
chagasi. 
 Vetor (BR) – Lutzomyia longipalpis (fêmea). 
 Principais reservatórios – cão e raposa. 
 O cão pode não adoecer, porém quando isso 
acontece, tem um quadro de emagrecimento, queda 
de pelos, nódulos e ulcerações na pele, paralisia de 
membros posterior e cegueira. 
 Era predominantemente uma zoonose rural que está 
em processo de urbanização. 
 Nem todos os infectados adquirem a doença – 
relação infectados/doentes pode chegar a 18:1. 
PATOGENIA 
 Leishmânias são parasitas intracelular obrigatórios 
de macrófagos de mamíferos. 
 Amastigostas adquiridas pelo vetor do sangue de 
mamíferos infectados  no digestivo do inseto 
transforma-se em promastigotas metacíclicos  
promastigotas inoculadas na derme do hospedeiro 
 são fagoticatas por macrófagos e perdem o 
flagelo, multiplicando-se na forma de amastigotas 
 rotura de macrófagos = infecção de macrófagos 
recrutados  disseminação para os diversos órgãos 
do sistema fagocítico-macrofágico. 
 Interação do parasita com a resposta imune celular 
determina as formas clínicas. 
 Na forma clássica, há ↓ resposta mediada por 
linfócitos T e macrófagos, além de ativação policlonal 
de linfócitos B. Essas alterações são reversíveis com 
a cura. 
 A resposta aparenta ser polarizada para um subtido 
de célular T CD4+. 
o Fenótipo Th2 – IL-4 e IL-10  doença 
progressiva e fatal. 
o Fenótipo Th1 – IL-2 e IFN-y  
autorresolução e cura. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 Amplo espectro clínico  formas assintomática, 
subclínica e clássica. 
 Período de incubação variável – meses ou anos. 
 Infecção assintomática – diagnóstico pelo teste 
intradérmico (Montenegro) ou sorologia. 
 Forma subclínica – sintomas inespecíficos, como 
febre baixa, ↓ crescimento e adinamia, além de 
hepatomegalia. 
 Quadro do calazar clássico (15% evoluem para tal) 
 Quadro insidioso, com evolução em 
meses, porém quadros agudos 
podem existir. 
o Febre – insidiosa e irregular. No período 
inicial pode ser elevada, diária e persistente. 
o Sintomas gerais – anorexia, prostração, 
apatia, diarreia, palidez progressiva, tosse 
seca ou pouco produtiva. 
o Hepatoesplenomegalia – sempre presente. 
Baço cresce mais que o fígado (pode atingir 
a fossa ilíaca contralateral). 
o Pode ter micropoliadenopatia generalizada. 
o Desnutrição 
o Anemia 
o Cabelos quebradiços, hemorragias, abdome 
volumoso, membros edemaciados, 
sangramentos = aspecto típico da doença 
com a progressão. 
 Casos não tratados evoluem para 
óbito em 1 a 2 anos. Em geral, por 
infecções bacterianas, favorecidas 
pela neutropenia acentuada. 
 Padrões histopatológicos – hipertrofia e hiperplasia 
difusa de células de Kupffer densamente parasitadas 
por amastigostas; padrão nodular; e o padrão 
fibrinogênico, nas formas mais longas. 
 Coinfecção HIV/leishmânia 
o Ocorre em fase avançada da 
imunossupressão (CD4+ < 200). As 
manifestações são semelhantes àquelas da 
forma clássica, mas formas atípicas podem 
ocorrer com CD4+ < 50. 
o Interação devastadora para o sistema 
imune. Outras condições podem reativar 
uma infecção latente de leishmânia: 
corticoide de uso prolongado, metotrexato e 
inibidores de TNF pós-transplante. 
EXAME INESPECÍFICOS 
 HEMOGRAMA – fundamental na forma clássica. 
o Pancitopenia 
 Anemia normocrômica e 
normocítica com Hb < 10g%. 
 Leucopenia – neutropenia, 
linfocitose relativa e eosinopenia. 
 Inversão albumina/globulina – ↑ globulina e ↓ 
albumina. O aumento da globulina é pela fração 
gama – hipergamaglobulinemia. 
 URINA TIPO 1 (EAS) – pode revelar proteinúria, 
leucocitúria e hematúria = glomerulonefrite 
subclínica por deposição de complexos imunes. 
 Rx tórax – condensação de etiologia bacteriana ou 
ainda, infiltrado intersitical por vúrus, bactérias ou 
pela leishmânia = pneumonite leishmaniótica. 
 US abdominal – diagnóstico diferencial com outras 
esplenomegalias e tumores abdominais. 
EXAMES ESPECÍFICOS 
 Padrão-ouro – identificação de amastigotas em 
material aspirado de medula óssea – sensibilidade 
relativamente baixa (70-85%) 
 Exame em aspirado esplênico – alta positividade (96-
98%), porém risco de hemorragia. 
 Isolamento em meios de cultura específicos. 
 Teste da hipersensibilidade tardia a antígenos de 
Leishmania (teste de Montenegro) – alta 
positividade no quadro assintomático; o teste é 
negativo no quadro clássico pela supressão da 
imunidade celular. 
 Teste de aglutinação direta (DAT) e 
imunofluorescência indireta (RIFI) – pode ter reações 
cruzada = ↓ especificidade. 
 ELISA e DOT-ELISA com o antígeno recombinante 
K39 (rK39). 
 Teste rápido diagnóstico rK39 por 
imunocromatografia – exame simples e rápido. 
 Detecção de kDNA por PCR – rápido, sensível, caro. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 HEPATOESPLENOMEGALIAS FEBRIS 
o Enterobacteriose sistêmica prolongada 
o Malária 
o Febre tifoide 
o Esquistossomose hepatoesplênica 
o Chagas agudo 
o Endocardite infecciosa 
o Toxoplasmose 
o Síndrome monolike 
o CMV 
o Brucelose, histoplasmose disseminada 
o Doenças mieloproliferativas – linfoma 
(descartar com mielograma) 
TRATAMENTO 
 Primeira linha = antimoniais pentavalentes. 
 No Brasil, a droga é o antimoniato de meglumina 
(Glucantime®) – índice de cura >95% (HGT). 
o 20 mg/kg/dia IV (máx 2 ampolas/dia) por 21 
a 40 dias (em média 28 dias). Fazer a infusão 
com diluição em soro glicosado a 5% 
lentamente. 
o Monitorar parâmetros do paciente – cardio 
= ECG, hepato e nefrotoxicidade = avaliar 
função renal e hepática. 
 Segunda linha = anfotericina B. Atua ligando-se ao 
ergosterol da membrana do parasita. Uso limitado – 
nefro e cardiotoxicidade. 
 Anfotericina B desoxicolato – para pacientes 
gestantes e pacientes coinfectados com HIV. 
 Anfotericina B lipossomal – mais cara e mais 
indicada para pacientes maiores de 50 anos e com 
insuficiência renal crônica. 
 Em pacientes coinfectados com HIV, há maior chance 
de recaída, sendo os fatores de risco para tal: não 
uso de TARV, ↓ linfócitos T CD4+, episódios 
anteriores de LV, falha em alcançar cura clínica e 
parasitológico, não adesão à profilaxia secundária. 
 Drogas opcionais – pentamidina, miltefosina e 
paromicina. 
 Além do tratamento específico, atenção para 
infecções bacterianas. Pela neutropenia grave, pode 
ser necessário uso de antibióticos de largo espectro. 
 Hemoderivados – quadro de anemia crônica. 
 Suporte nutricional enteral auxiliar em recuperar da 
desnutrição. 
CRITÉRIOS DE CURA 
 Melhora clínica ao final da 1ª semana, com remissão 
da febre entre o D5 e D7. 
 Melhora da disposição, apetite e ganho de peso. 
 No entanto, a hepatoesplenomegalia diminui mais 
lentamente. 
 Resolução das alterações hematológicas. 
 Se houver recidiva, deve-se tentar um segundo curso 
terapêutico mais prolongado – 40 dias. 
PREVENÇÃO E CONTROLE 
 Detecção ativa e passiva de casos suspeitos. 
 Centros capacitados para atendimento de doentes. 
 Controle dos vetores – inseticidas. 
 Eliminação dos reservatórios infectados (sacrifício).