MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO

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Febre, inflamação e infecção
Febre
Elevação da temperatura corporal acima da faixa de normalidade:
37,5°C-axilar/ 37,8°C-oral/ 38°C-retal, associada a um aumento no
ponto de ajuste hipotalâmico (o que a diferencia de uma
hipertermia, que não provoca alteração no centro hipotalâmico).
Mecanismo de resposta do organismo a alguma anomalia.
FISIOPATOLOGIA
A febre ocorre pela ação de fatores pirogênicos sobre o centro
termorregulador do hipotálamo, elevando o limiar térmico e
desencadear respostas metabólicas de produção e conservação
de calor (tremores, vasoconstrição periférica, aumento do
metabolismo basal).
FATORES PIROGÊNIOS
Endógenos Exógenos
Liberados por tecidos lesados.
Liberados pelo sistema imune
(monócitos e macrófagos) em
resposta à endotoxinas →
IL-1, IL-6, TNF-alfa e
IFN-gama.
Produtos bacterianos, como
endotoxina de
Gram-negativas.
Essa ação pode se dar por basicamente duas vias: a via humoral 1
e a via humoral 2.
Via humoral 1:
- Consiste na ativação dos receptores TLR-4 na barreira
hematoencefálica pelos fatores exógenos (principalmente
microorganismos).
- Estes pirogênios exógenos estimulam os leucócitos a
liberar pirogênios endógenos como a IL-1 e o TNF que
aumentam as enzimas (ciclo-oxigenases) responsáveis
pela conversão de ácido araquidônico em prostaglandina.
- No hipotálamo, a prostaglandina (principalmente a
prostaglandina E2) promove a ativação de receptores do
núcleo pré-óptico, levando ao aumento do ponto de ajuste
hipotalâmico.
Via humoral 2:
Via direta:
- As citocinas atuam diretamente no núcleo pré-óptico,
aumentando o ponto de ajuste hipotalâmico.
Via indireta:
- As citocinas irão ativar os receptores TLR-4 na barreira
hematoencefálica, desencadeando toda a sequência
descrita na via humoral 1.
VIA HUMORAL 1 VIA HUMORAL 2
Fatores exógenos → TLR-4 na
BHE → leucócitos liberam
pirógenos endógenos →
formação PG → aumento do
ajuste hipotalâmico no núcleo
pré-óptico.
Fatores exógenos → liberação
de citocinas → ação no núcleo
pré-óptico
Fatores exógenos → liberação
de citocinas → TLR4- BHE →
segue via humoral 1
SINAIS E SINTOMAS
Calafrios e frio intenso: ocorre pelo aumento do termostato
hipotalâmico, fazendo com que o restante do corpo reaja como
uma situação de frio para subir sua temperatura e corresponder à
temperatura central.
- Ocorrem sinais de frio, como piloereção, vasoconstrição.
Crise ou rubor: consiste na adaptação do corpo quando o
termostato é reajustado, levando à perda de calor para o ambiente
como forma de corresponder à temperatura central.
- Ocorrem sinais de calor, como vasodilatação e sudorese.
Posição fetal, taquicardia, taquipneia, oligúria, náusea e vômito,
convulsões (mais comum em crianças), astenia, inapetência e
cefaleia.
CLASSIFICAÇÃO
Temperatura normal: 36,5 - 37,5.
Quanto à intensidade:
- Leve (até 37,5°C), moderada (37,6 a 38,5°C) ou alta
(acima de 38,6°C).
Quanto a duração:
- Recente (menos de 7 dias) ou prolongada (mais de 7
dias).
Quanto a evolução:
- Febre Contínua: permanece sempre acima do normal
com variações de até 1 grau, sem grandes oscilações.
- Febre Irregular ou Séptica: picos muito altos intercalados
a baixas temperaturas ou apirexia, sem nenhum caráter
cíclico nessas variações.
- Febre Remitente: hipertermia diária com variações de
mais de 1 grau, sem períodos de apirexia.
- Febre Intermitente: hipertermia é ciclicamente
interrompida por um período de temperatura normal. Pode
ser cotidiana, terçã (um dia com febre e outro sem) ou
quartã (um dia com febre e dois sem).
- Febre Recorrente ou Ondulante: semanas ou dias com
temperatura corporal normal até que períodos de
temperatura elevada ocorram.
SINAIS DE ALARME
- Bebe com menos de 3 meses de idade;
- Febre com mais de 3-4 dias de evolução, sem sinais de
melhoria (picos febris mais espaçados e/ou mais baixos);
- Temperatura corporal superior a 40 ºC;
- Presença de manchas ou pintas no corpo;
- Presença de gemido, convulsões, dificuldade respiratória,
vômitos incoercíveis ou desidratação;
- Prostração/sonolência;
- Febre em criança com doença crónica;
- Hipotensão.
PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO E AUSÊNCIA DE FEBRE
Pacientes imunocomprometidos podem não ter mediadores
inflamatórios e imunológicos, as manifestações clínicas de
infecção são muitas vezes menos proeminentes e menos
impressionantes do que em pacientes imunocompetentes.
A concentração sérica de IL-10 encontra-se aumentada em
pacientes com HIV, principalmente AIDS. Essa IL está associada à
diminuição da resposta imune celular, havendo maiores
concentrações de IL-10 no sangue em caso de maior replicação do
HIV nos macrófagos.
Quando os macrófagos são infectados pelo HIV, eles sofrem
desregulação da produção de citocinas e quimiocinas, o que
interfere diretamente na resposta inflamatória.
Pacientes com HIV apresentam menores concentrações
séricas de IL-6 → indutora da febre.
Infecção Viral
Duração de no mínimo 7 dias, entre o quarto e sétimo já
começam a apresentar uma melhora acentuada;
Comprometimento maior das vias aéreas, nariz escorrendo;
Secreção purulenta mais pela manhã em decorrência da estase
de secreções nas vias aéreas durante a noite;
Febre baixa, até 38°C;
Pode ter dores no corpo, fraqueza, perda de apetite;
Tratamento sintomático, amenizar o desconforto dos sintomas, o
próprio sistema imunológico trata de expulsar o vírus do
organismo, isso geralmente leva entre 3 a 10 dias;
Se os sintomas durarem mais de uma semana sem demonstrar
melhora, pode ser que a infecção seja bacteriana, ou que tenha
adquirido depois do vírus, conhecida como infecção bacteriana
secundária;
Hemograma: aumento dos linfócitos (linfomononucleares);
Autolimitada: tem início meio e fim.
Infecção Bacteriana
Tosse acompanhada por uma secreção purulenta constante,
geralmente coloração amarelada ou esverdeada (e essa
secreção é devido a presença de neutrófilos);
Surgimento de vermelhidão e placas de pus na região da
orofaringe (amígdalas e faringe);
Febre alta, acima de 38°C e tendem a piorar com o tempo;
Causa dor concentrada em uma parte específica do corpo;
Sintomas irão diminuir ou desaparecer geralmente dentro de
uma semana;
Hemograma: aumento das células neutrófilos
(polimorfonucleares) com desvio à esquerda, PCR elevada.
Infecção de Vias Aéreas Superiores
RINOSSINUSITE
Resposta inflamatória da membrana mucosa que reveste a
cavidade nasal e os seios paranasais, podendo em ocasiões
estender-se para o neuroepitélio e osso subjacente
- Rinite: é a inflamação da mucosa do nariz, podendo ser
de origem alérgica ou infecciosa.
- Sinusite: é a inflamação dos seios da face e raramente
se desenvolve isolada da rinite.
- Os seios frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar são
cavidades situadas ao redor das fossas nasais, com as
quais se comunicam através de canais e óstios.
Ocorre geralmente após uma infecção das vias aéreas superiores
(IVAS) viral (80% das rinossinusites bacterianas) ou após uma
inflamação alérgica (20% das rinossinusites bacterianas).
FISIOPATOLOGIA
Os fatores que interferem na fisiologia dos seios paranasais são:
patência dos óstios, função ciliar, qualidade das secreções nasais.
Obstrução do óstio do seio:
- Apresentação aguda: edema da mucosa.
- Apresentação crônica: alteração anatômica que interfere
na drenagem.
- Parcial ou completa.
- Resulta em estagnação das secreções + queda do pH +
queda da tensão de O2 no seio → favorece o crescimento
bacteriano.
- Tensão de oxigênio dentro do seio pode chegar a zero,
promovendo crescimento anaeróbio e de bactérias
facultativas, que têm importante implicação na
rinossinusite crônica.
Redução da atividade ciliar:
- Batimento ciliar normal: maior que 700 batimentos por
minuto.
- Durante a rinossinusite, decai para menos de 300.
Alteração da secreção nasal:
- O muco espesso, que não pode ser efetivamente
removido do seio, torna-se um meio de cultura para
crescimento bacteriano.
- Tal secreção espessa obstrui o óstio sinusal podendo
perpetuar o problema, causando o ciclo nasal.
CLASSIFICAÇÃO
Rinossinusite Aguda
- Até 4 semanas.
- Na maioriados casos, responde ao tratamento clínico
adequado, raramente necessitando de outros
tratamentos.
- A suspeita de uma rinossinusite aguda bacteriana deve
ocorrer quando os sintomas de uma IVAS viral pioram
após o 5º dia ou persistem por mais de 10 dias.
Rinossinusite Subaguda
- Continuação de uma rinossinusite aguda em que não
houve a cura.
- Sintomas se mantêm após a quarta semana de instalação
da rinossinusite aguda, podendo perdurar até 12
semanas.
- Os pacientes podem ou não ter sido tratados na fase
aguda da doença.
- Os sintomas na fase subaguda são menos severos do
que na fase aguda
Rinossinusite Recorrente
- 3 ou mais episódios de rinossinusite aguda no ano, com
ausência de sintomas entre eles.
Rinossinusite Crônica
- Persistência dos sinais e sintomas por mais de 12
semanas.
- As alterações inflamatórias da mucosa tornam-se
persistentes e quanto mais tempo estiver presente o
processo infeccioso, maiores as possibilidades de que se
tornem irreversíveis.
Rinossinusite Crônica Agudizada
- Exacerbação e/ou agudização dos sintomas de um
paciente com rinossinusite crônica.
Rinossinusite Complicada
- Inflamação que se estende além dos limites dos seios
paranasais, podendo ocorrer uma complicação local,
orbitária, intracraniana ou sistêmica de qualquer uma das
fases das rinossinusites.
ETIOLOGIA
Alérgica ou infecciosa (viral, bacteriana ou fúngica)
Mais comum: viral.
Agente etiológicos virais mais comuns: Rinovírus, influenza,
adenovírus e parainfluenza são os vírus mais comumente
encontrados.
0,52% dos casos evoluem com infecção bacteriana secundária,
sendo as mais comuns Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Moraxella catarrhalis.
Se houver persistência, bactérias anaeróbias podem causar
infecção.
Agentes etiológicos bacterianos mais comuns: S. pneumoniae,
H. influenzae e M catarrhalis.
QUADRO CLÍNICO
Rinossinusite aguda:
Dor: pode ser nasal, facial ou ainda manifestar-se como cefaléia.
Pior pela manhã, diminuindo ao longo do dia. Geralmente na
região do seio acometido.
- Seio etmoidal: apresenta-se com dor na parte medial do
nariz e na área retroorbitária.
- Seio esfenoidal: pode se manifestar por dor no vértex,
bitemporal, retroorbitária e pode ser irradiada para
pescoço e ombros.
- Seio maxilar: aguda pode haver queixa de odontalgia.
Febre
Obstrução nasal e rinorréia: geralmente verde-amarelada,
podendo ser uni ou bilateral.
Outros: halitose, anosmia e rinorréia posterior com tosse.
Rinoscopia:
- A mucosa nasal é avermelhada e túrgida.
- Pode haver rinorreia purulenta amarelada ou esverdeada.
- Exsudato sero ou mucopurulento pode ser identificado no
meato médio quando há sinusite maxilar, etmoidal
anterior, ou frontal e na área medial à concha média na
sinusite etmoidal posterior ou esfenoidal.
Dor à palpação:
- Os seios paranasais podem ser sensíveis à palpação.
FATORES PREDITIVOS
Maiores Menores
Tosse
Febre
Dor/pressão facial
Secreção nasal/retronasal
purulenta
Hiposmia/anosmia
Secreção nasal ao exame
físico
Cefaléia
Halitose
Dor em arcada dentária
Otalgia ou pressão em
ouvidos
Rinossinusite crônica:
- Rinorréia mucopurulenta
- Obstrução nasal
- Sensação de ‘pressão” na face ou periorbitária
- Tosse e dor de garganta secundária à irritação crônica
das secreções pode ser referida.
DIFERENÇA VIRAL X AGUDA
Rinossinusites virais tem duração máxima de 5 a 7 dias (resolução
ou melhora importante do quadro).
Durante o curso de uma infecção viral das vias respiratórias
superiores, duas apresentações clínicas indicam infecção
bacteriana secundária aguda: persistência e a gravidade dos
sintomas.
O décimo dia de sintomas separa uma infecção viral de uma
bacteriana, e o trigésimo dia separa a rinossinusite aguda de uma
rinossinusite subaguda ou crônica.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico:
Rinossinusite bacteriana:
- Suspeita caso os sintomas de IVAS viral pioram após 5º
dia ou persistam por mais de 10 dias.
Rinossinusite aguda:
- Presença de 2 ou mais sinais maiores de sinusite aguda
(cefaléia, dor ou pressão facial, obstrução ou congestão
nasal, secreção nasal ou pós nasal purulenta, hiposmia
ou anosmia, secreção nasal purulenta ao exame) ou;
- Presença de 1 sinal maior e 2 ou mais menores (febre,
halitose, dor dentária, otalgia ou pressão nos ouvidos,
tosse) ou;
- Presença de secreção purulenta nasal no exame físico;
Rinossinusite crônica:
- Presença de 2 ou mais sintomas maiores da sinusite
crônica (dor ou pressão facial, congestão nasal, obstrução
nasal, secreção nasal ou pós nasal mucopurulenta,
hiposmia ou anosmia, secreção nasal purulenta ao
exame) ou;
- 1 maior e 2 menores (cefaléia, halitose, fadiga, dor em
arcada dentária, tosse, otalgia ou pressão nos ouvidos);
Nas crianças: a frequência dos sintomas da sinusite aguda (tosse,
rinorréia purulenta, halitose, cefaléia, dor facial, febre) ou da
crônica (rinorréia purulenta, congestão nasal, tosse, secreção
posterior, halitose, dor de garganta) varia com a faixa etária e
intensidade do quadro.
Exame físico:
Rinoscopia anterior: rinorreia mucopurulenta anterior ou
posterior, edema e hiperemia da mucosa nasal.
Orofaringe: pode estar hiperemiada e com aumento dos folículos
linfóides.
Ocasionalmente, pode haver dor à palpação dos seios da face.
Exames complementares:
RX: pode ser solicitado para confirmar o diagnóstico de sinusite
aguda.
USG: recomendada para grávidas em dúvida diagnóstica.
Endoscopia nasal: recomendada para todos os pacientes com
qualquer tipo de queixa nasal. Não dispensa a rinoscopia anterior.
Na falta do equipamento endoscópico, poderá ser dispensada,
sempre que o quadro clínico, a rinoscopia anterior e outros exames
complementares, forem suficientes para o diagnóstico correto da
doença
TC:
Permite uma avaliação mais precisa da anatomia e anormalidades
do Complexo Ostiomeatal, bem como da extensão do
acometimento sinusal.
É um exame muito útil na avaliação das rinossinusites.
Indicações:
- Rinossinusites agudas ou crônicas que não melhoram
após tratamento clínico adequado.
- Suspeita de complicação de rinossinusites.
- Sinusite nosocomial.
Sinais de alerta para complicações
Piora dos sinais de quadro agudo após 72h de antibioticoterapia
adequada;
Surgimento de edema ou eritema palpebral;
Cefaleia intensa com irritabilidade;
Alterações visuais;
Sinais de toxemia ou irritação meníngea.
TRATAMENTO
Desobstruir o seio e restabelecer a drenagem é tão importante
quanto erradicar o agente etiológico.
Medidas gerais: hidratação adequada, umidificação do ambiente,
evitar exposição a agentes que causem alergia;
Lavagem nasal: é feita com solução salina, sendo importante para
todos os pacientes.
Descongestionantes:
Descongestionantes tópicos por um curto período de tempo (no
máximo 3 dias) → efeito rebote e desenvolvimento de rinite
medicamentosa com o uso crônico.
Descongestionantes orais (cloridrato de fenilefrina), sendo
geralmente disponíveis em apresentações que associam
anti-histamínicos orais, pois estes ajudam a diminuir a tosse
associada ao quadro gripal.
Sprays nasais com corticosteróides;
Mucolíticos como a N-acetilcisteína (fluimucil) geralmente não são
indicados, mas podem ser usados para diminuir a viscosidade da
secreção, favorecendo o clearance mucociliar.
Estabilizadores de membrana de mastócitos: pode ser usado em
rinites alérgicas e irritativas.
Antibioticoterapia:
Aguda Crônica
Amoxicilina (1ª opção)
Amoxicilina com clavulanato,
Cefuroxima, Cefprozil (2ª opção)
Claritromicina, Clindamicina
(alérgicos a penicilina e/ou
cefalosporina)
Amoxicilina com
clavulanato,
Cefuroxima, Cefprozil,
Clindamicina.
FARINGOAMIGDALITE
Epidemiologia: etiologia viral mais comum em menores de 3
anos. Estreptococo mais comum acima de 5 anos.
Transmissão através de gotículas ou transferência física de
secreções respiratórias contendo a bactéria.
VIRAL BACTERIANA
Epstein BAAR.
Adenovírus.
VSR (Vírus Sincicial
Respiratório).
Influenza A e B.
Parainfluenza.
Herpes simples.
Coksackie.
Estreptococo β hemolítico.
Haemophilus Influenzae.
Streptococcus Pneumoniae.
Moraxella Catarralis.Anaeróbios.
Tosse, coriza, rouquidão
Febre
Odinofagia
Hiperemia de OF com ou sem
exsudato
Presença de vesículas ou
úlceras
Febre alta
Odinofagia
Hiperemia de OF com
exsudato purulento
Adenomegalia submandibular
Petéquias em palato ou
exantema
FARINGITE NÃO ESTREPTOCÓCICA
Adenovírus, + comum, febre, falta de resposta à penicilina,
exsudato sobre as amígdalas, congestão nasal e ocular, rinorreia,
tosse.
- Herpes simples (Gengivoestomatite aguda): febre,
faringe dolorida, úlceras brancas em palato com halo
avermelhado na orofaringe anterior, adenomegalia.
- Coxsackie do grupo A (herpangina): vesículas faríngeas
ou úlceras com halo avermelhado sem estomatite.
- Mononucleose infecciosa: febre, exsudato tonsilar,
linfadenopatia, esplenomegalia, alterações de provas
hepáticas,linfócitos atípicos.
- Difteria: placas branco acinzentadas aderentes na
orofaringe ,invasão eventual da úvula,comprometimento
laríngeo.
DIAGNÓSTICO
Cultura do material de superfície tonsilar: padrão ouro
(sensibilidade 90-95%).
Teste rápido para detecção do streptococcus β hemolítico do grupo
A (especificidade de 95% - sensibilidade de 75%).
Teste específico na suspeita de bactérias e de outras bactérias
atípicas como: Mononucleose, Mycoplasma.
TRATAMENTO
Bacteriana:
Penicilina V ou Amoxicilina 10 dias ou Penicilina Benzatina dose
única.
Alergia à penicilina: Claritromicina, Azitromicina, Eritromicina.
Na falha terapêutica: Amoxicilina + Clavulanato ou Cefalosporinas
de 2ª geração (Cefuroxima,
Cefprozil).
Antitérmicos, Analgésicos.
Recorrentes: 5 ou + episódios em um ano, 4 episódios/ano em
dois anos, 3 episódios/ano por três anos.
Amoxicilina + clavulanato ou cefalosporina de 2ª geração.
Procurar na família uma fonte de infecção que deve ser
adequadamente tratada.
RINOFARINGITE OU RESFRIADO COMUM
Infecção leve das vias aéreas superiores: nariz e garganta.
A doença afeta, principalmente, as mucosas do nariz e da
garganta.
ETIOLOGIA
Rinovírus humanos (>200 tipos), influenza, enterovírus não-pólio e
coronavírus.
Em crianças pequenas: vírus sincicial respiratório, parainfluenza,
adenovírus e metapneumovírus humano.
QUADRO CLÍNICO
Aparecimento de sintomas de 1 a 3 dias após a infecção viral.
Geralmente a sintomatologia é mais discreta, com sintomas iniciais
de cefaléia, espirros, calafrios e dor de garganta e sintomas
tardios de coriza, obstrução nasal, tosse e mal-estar.
Tosse pode persistir por 1 ou 2 semanas adicionais após a
resolução dos outros sintomas.
A severidade dos sintomas aumenta rapidamente em 2-3 dias
após a infecção, com uma duração média de 7-10 dias.
Alguns sintomas, no entanto, podem persistir por mais de 3
semanas.
Resfriados Gripes
Início gradual
Severidade discreta
Cefaléia, espirros, calafrios,
dor de garganta, coriza.
Início súbito
Severidade intensa
Febre alta, tosse, cefaléia
intensa, dor de garganta,
mialgia, congestão nasal,
cansaço, fraqueza, falta de
apetite.
FISIOPATOLOGIA
Enquanto o rinovírus e o coronavírus não causam lesão epitelial
nas células nasossinusais, a influenza e o adenovírus geram uma
lesão significativa no epitélio nasal.
Lesão celular, destruição da camada basal → aumento de
bradicinina e citocinas → rinossinusite
PREVENÇÃO: vacina da gripe (cepas de vírus influenza
inativados)
COMPLICAÇÕES DA GRIPE
Pneumonia bacteriana e por outros vírus, sinusite, otite,
desidratação, piora de doenças crônicas como insuficiência
cardíaca, asma ou diabetes.
RINITE ALÉRGICA
É uma doença inflamatória da mucosa nasal mediada por IgE
(hipersensibilidade tipo I).
FISIOPATOLOGIA
Reação de hipersensibilidade tipo I de Gell e Coombs. Exposição
ao alérgeno → célula apresentadora de antígeno ou macrófago
incorpora o alérgeno e se liga ao linfócito Th2 → ativa o linfócito →
liberação de diversas citocinas (IL-1, IL-6 e IL-13) → promovem a
diferenciação do linfócito B em plasmócito, responsável pela
síntese de IgE (anticorpo) → ligação do IgE na superfície do
mastócito = tornando-o sensibilizado.
Fase precoce: 10 a 30 min após contato novo com o alérgeno →
degranulação do mastócito com a liberação de mediadores e o
aparecimento de prurido nasal, rinorreia, espirros e obstrução
nasal.
Fase tardia: 2 a 4 horas após a fase precoce → resultado de
quimiotaxia e migração de neutrófilos, basófilos, eosinófilos,
linfócitos T e macrófagos. A obstrução nasal é predominante nessa
fase.
CLASSIFICAÇÃO
Intermitente: sintomas estão presentes < 4 dias/semana ou < 4
semanas (20% dos casos).
Persistente: sintomas presentes >4 dias/ semana ou > 4 semanas
(80% dos casos).
Leve: sintomas não interferem no sono, trabalho, escola, esporte,
lazer e atividades diárias e quando não incomodam (30% dos
casos).
Moderada/severa: sintomas sejam perturbadores ou atrapalhem
as atividades ou o sono, classifica-se como rinite alérgica
moderada/severa. 70% dos casos.
QUADRO CLÍNICO
Obstrução nasal, rinorreia, espirros e prurido. Também incluem
tosse, cefaléia e hiposmia. A rinoscopia anterior, observa-se uma
mucosa nasal pálida ou azulada, podendo haver hipertrofia das
conchas nasais inferiores e presença de secreção hialina.
DIAGNÓSTICO
Anamnese, exame físico e testes cutâneos (presença de IgE) ou
no sangue. A endoscopia nasal apenas para avaliar anatomia e
presença de outra causa de obstrução.
Testes Laboratoriais: RAST: clinicamente o mais usado. Sangue
periférico: eosinofilia com elevação do IgE
Testes cutâneos: teste prick, intradérmico, epicutâneo
Teste citológico: citologia nasal: eosinofilia
TRATAMENTO
Higiene ambiental, farmacoterapia e imunoterapia. Há também
cirurgia das conchas nasais inferiores para melhorar a obstrução
nasal.
- Anti-histamínicos orais, descongestionantes nasais e
corticosteroides nasais.
Menores de 2 anos: anti-histamínicos de segunda geração (não
sedantes) é a primeira escolha.
Não utilizar descongestionantes tópicos por mais de 5 a 7 dias
para evitar o desenvolvimento da rinite medicamentosa.
Orientações sobre higiene do local.
ETIOLOGIA GERAL IVAS
VÍRUS:
Picornavírus: rinovírus e enterovírus (Coxsackie, Echovírus,
poliovírus).
Adenovírus
Paramixovírus: parainfluenza, sincicial respiratório, sarampo e
caxumba.
Ortomixovírus: influenza
BACTÉRIAS:
Faringite: Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do grupo A).
Otite média aguda: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae não tipável, Moraxella catarrhalis e S. pyogenes.
Sinusite: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis (crônicas:
S. aureus e anaeróbios).
Epiglotite: H. influenzae tipo B, S. pyogenes, S pneumoniae, S.
aureus.
Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os
agentes predominantes são o Streptococcus pneumoniae, o
Haemophilus influenzae e, menos frequente, a Moraxella
catarrhalis. O predomínio de uma ou de outra bactéria está
relacionado à faixa etária: o Haemophilus influenzae tem mais
prevalência em crianças de seis meses a 2 anos, enquanto o
Streptococcus pneumoniae é mais comum em crianças acima
dessa faixa etária.
Oseltamivir
Inibidor potente e seletivo das enzimas neuraminidase do vírus da
gripe, que são glicoproteínas encontradas na superfície do vírion.
A atividade da enzima viral neuraminidase é importante
principalmente para a liberação de partículas virais
recém-formadas nas células infectadas e para a posterior
disseminação do vírus infeccioso no organismo.
Sugere-se também que a neuraminidase pode desempenhar um
papel importante na entrada do vírus nas células não infectadas.
Inibe a neuraminidase dos dois tipos de vírus da gripe: influenza A
e B. Também inibe a infecção e a replicação in vitro do vírus da
gripe e inibe a replicação e a patogenicidade in vivo do mesmo.
Reduz a proliferação dos dois vírus (influenza A e B) pela inibição
da liberação de vírus infecciosos das células infectadas.
Doenças Exantemáticas
Doenças infecciosas nas quais a erupção cutânea é a
característica dominante, mas geralmente também apresentam
manifestações sistêmicas.
Na maioria das vezes o diagnóstico é apenas clínico. A análise do
tipo de lesão, dos sinais e sintomas concomitantes e a
epidemiologiapermite inferir o diagnóstico etiológico sem a
necessidade de exames laboratoriais.
As principais doenças exantemáticas são: sarampo, rubéola,
escarlatina, exantema súbito, eritema infeccioso, varicela e doença
de Kawasaki.
Hiv
Retrovírus (duas fitas idênticas de RNA).
Transcriptase reversa (enzima que traduz o material genético em
DNA dupla-fita).
Capsídeo viral (composto pelo antígeno p24) e envoltório
lipoprotéico.
AIDS: causada pelo vírus HIV, resultando numa queda progressiva
da contagem de linfócitos T CD4+ e, com isso, começam a
aparecer diversas infecções oportunistas e neoplasias, com um
estado grave de imunodeficiência (Linfócitos T CD4+ abaixo de
350 células/mm3 ).
Transmissão: relações sexuais desprotegidas, compartilhamento
de seringas, materiais perfurocortantes contaminados e não
esterilizados e transmissão vertical durante a gravidez, parto e/ou
amamentação, quando não tomadas as devidas medidas de
prevenção.
FISIOPATOLOGIA
O vírus HIV compromete os linfócitos T CD4+, podendo destruir
diretamente pela replicação viral ou indiretamente pela resposta
imunológica do hospedeiro, que reconhece e agride as células
infectadas, quando essa resposta é muito intensa, pode haver
disfunção celular ou apoptose.
Estruturas virais:
- P24: componente capsídeo
- P17: presente no capsídeo
- GP120 e GP41: localizadas no envelope (ligam-se aos
receptores)
- Possuem transcriptase reversa e integrase, além do RNA
viral.
Entrada do vírus no hospedeiro:
Via sexual:
- O vírus atravessa o epitélio da mucosa e submucosa.
- São fagocitadas e seguem para os linfonodos, onde a
replicação ocorre de forma intensa.
Na fase inicial o GALT (tecido linfóide associado ao
intestino) é um dos principais alvos, pela alta
concentração de CD4 + ativados.
- Do linfonodo segue para os demais tecidos e órgãos.
Via sanguínea direta:
- Os vírions podem ser, inicialmente, removidos pelo baço,
órgão importante para o sistema imune, rico em linfócitos
TCD4+ e os passos seguintes se assemelham aos da
transmissão sexual.
Ação viral:
- Ligação de glicoproteínas virais (gp120) ao receptor
específico da superfície celular
- Células dendríticas
- Macrófagos
- Linfócitos, T-CD4 principalmente;
- Fusão do envelope do vírus com a membrana da célula
hospedeira;
- Liberação do "core" do vírus para o citoplasma da célula
hospedeira;
- Transcrição do RNA viral em DNA complementar,
dependente da enzima transcriptase reversa;
- Transporte do DNA complementar para o núcleo da
célula, onde pode haver integração no genoma celular
(provírus), dependente da enzima integrase, ou a
permanência em forma circular, isoladamente;
- O provírus é reativado, e produz RNA mensageiro viral,
indo para o citoplasma da célula;
- Proteínas virais são produzidas e quebradas em
subunidades, por intermédio da enzima protease;
- As proteínas virais produzidas regulam a síntese de
novos genomas virais, e formam a estrutura externa de
outros vírus que serão liberados pela célula hospedeira;
- O vírion recém-formado é liberado para o meio
circundante da célula hospedeira, podendo permanecer
no fluído extracelular, ou infectar novas células.
QUADRO CLÍNICO
Três fases clínicas: infecção primária ou aguda, fase crônica
assintomática/latência clínica e AIDS.
Infecção primária ou aguda: Síndrome Retroviral Aguda (SRA)
→ febre, mialgia, cefaléia, faringite, dor ocular, rash cutâneo,
astenia, linfadenopatia, náuseas, vômitos, letargia, refletindo a
resposta imune contra a viremia inicial, porém essa fase também
pode ser assintomática. Nesse momento, bilhões de cópias do
vírus circulam pelo hospedeiro, e assim, o poder transmissivo é
muito alto. Esse quadro dura de 3 a 4 semanas e é autolimitado. A
sorologia anti-HIV nesse momento costuma ser negativa, sendo
importante a pesquisar por RNA viral circulante. Ocorre aumento
na contagem de células TCD4+ e resposta imune celular e
humoral contra o HIV.
- Soroconversão: tempo entre o contágio e o
aparecimento de anticorpos anti-HIV.
Fase de latência clínica: dura cerca de 10 anos quando não é
realizada a terapia. O exame físico pode ser normal, podendo
também ser percebida linfadenopatia, Linfadenopatia Generalizada
Progressiva (LGP), plaquetopenia isolada ou anemia
normocrômica e normocítica e/ou discreta leucopenia. Nesse
momento, os linfócitos TCD4+ continuam a aumentar, enquanto
ocorre redução da carga viral plasmática. Mesmo com ausência de
sintomatologia, os vírus continuam a se replicar, principalmente
nos CD4 de memória.
A imunodeficiência começa então a progredir, com redução na
contagem de CD4 e manifestações típicas nos indivíduos
imunocompetentes começam a aparecer com maior gravidade e
frequência.
CD4 < 350: começam a aparecer infecções bacterianas e
micobacterianas do trato respiratório (sinusite, pneumonia,
tuberculose pulmonar); CD4 entre 200 e 300: as mesmas
manifestações supracitadas começam a se manifestar de forma
atípica.
A Candidíase Orofaríngea é um indicativo de que a AIDS se
aproxima, assim como febre persistente, diarréia crônica e
leucoplasia pilosa oral.
Outras manifestações sistêmicas são: respiratórias (tuberculose,
infecção pelo P. jirovecii, pneumonia bacteriana recorrente,
sinusite, traqueobronquite, rodococose, pneumocistose pulmonar),
dermatológicas (dermatite seborreica, foliculite, psoríase, herpes
zoster, Herpes simplex).
AIDS: intensa supressão no sistema imunológico do indivíduo,
com o surgimento de infecções oportunistas e neoplasias. A
progressão da infecção é marcada por febre baixa, sudorese
noturna e diarreia crônica. As infecções oportunistas mais comuns
pneumocistose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada,
neurotoxoplasmose, retinite por citomegalovírus, meningite
criptocócica; já as neoplasias mais comuns são Sarcoma de
Kaposi e, nas mulheres jovens, câncer de colo uterino.
500
cels/mm²
Síndrome retroviral aguda - Meningite asséptica -
Guillain-Barré - Candidíase vaginal -
Linfoadenopatia generalizada
200-500
cels/mm²
Tuberculose pulmonar cavitária - Pneumonias
frequentes - Herpes Zoster - Candida orofaríngea -
Linfoma de célula B - Linfoma de Hodgkin -
Pneumonia intersticial linfocítica
100-200
cels/mm²
Pneumocistose (P. jiroveci) - Histoplasmose
disseminada - Tuberculose miliar - Miocardiopatia -
Demência - Encefalopatia
50-100
cels/mm²
Herpes simples disseminada - Neurotoxoplasmose -
Criptococose - Microsporidiose - Esofagite por
cândida
<50
cels/mm²
Citomegalovirose - Micobacteriose (complexo avium)
- Linfoma SNC
DIAGNÓSTICO
Elisa
Primeira geração
- Detectam apenas IgG
- Menos sensíveis do que os ensaios de gerações
posteriores.
- Janela de soroconversão: 6 a 8 semanas
- Formato indireto.
Segunda geração
- Formato indireto (porém, utiliza antígenos recombinantes
ou peptídeos sintéticos derivados de proteínas do HIV).
- Janela de soroconversão: 28 a 30 dias.
Terceira geração
- Formato “sanduíche” (ou imunométrico). A característica
deste ensaio é utilizar antígenos recombinantes ou
peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quanto sob a
forma de conjugado.
- Detecção simultânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG.
- Janela de soroconversão: 22 a 25 dias.
Quarta geração
- Detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos
específicos anti-HIV.
- Formato de “sanduíche”: detecta todas as classes de
imunoglobulinas contra proteínas recombinantes ou
peptídeos sintéticos derivados das glicoproteínas gp41 e
gp120/160.
- p24: latente e crônica
- Janela diagnóstica: 15 dias, dependendo do ensaio
utilizado.
Testes rápidos (TR)
- Imunoensaios (IE) simples, resultados em até 30 minutos,
em ambiente não laboratorial com amostra de sangue
total obtida por punção digital ou amostra de fluido oral.
- Vários formatos de TR, e os mais frequentemente
utilizados são: dispositivos (ou tiras) de
imunocromatografia de fluxo lateral, imunocromatografia
de duplo percurso (DPP) e imunoconcentração.
Testes complementares
Estão incluídos nessa categoria: western blot (WB), imunoblot (IB)
ou imunoensaios em linha (LIA, do inglês line immunoassay),
incluindoo imunoblot rápido (IBR) e imunofluorescência indireta
(IFI) e testes moleculares (TM).
Carga viral:
Mais adequado para monitoramento da resposta terapêutica aos
antirretrovirais.
Recomendações para o diagnóstico de infecção aguda pelo HIV-1
TRATAMENTO
Terapia antirretroviral (TARV): diminuir a morbidade e
mortalidade, melhorando a qualidade e a expectativa de vida das
pessoas que vivem com HIV/ AIDS.
O início precoce da TARV eleva as chances de se alcançar níveis
elevados de LT-CD4 + , além de promover redução significativa da
morbimortalidade e da transmissão do HIV.
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da
Infecção pelo HIV em Adultos (PCDT) traz novas
recomendações de esquemas antirretrovirais (ARV) considerando
princípios básicos como eficácia, toxicidade e comodidade
posológica. Situações de priorização de atendimento pelos
serviços da rede de assistência à PVHIV, para início da TARV
Iniciar TARV com celeridade:
- PVHIV sintomática.
- LT-CD4+ < 350 céls/mm3.
- Gestante.
- Tuberculose ativa.
- Coinfecção HBV ou HCV.
- Risco cardiovascular elevado (> 20%).
Importante: na impossibilidade de obter contagem de LT-CD4+,
não se deve adiar o início do tratamento.
Sintomáticos:
- TB ativa: para LT-CD4 + < 200, iniciar TARV na segunda
semana após o início do tratamento de TB.
Para LT-CD4 + > 200, iniciar TARV ao final da oitava semana.
Manifestações clínicas atribuídas diretamente ao HIV:
- Nefropatia associada ao HIV.
- Alterações neurológicas.
- Cardiomiopatia associada ao HIV.
Imunodeficiência avançada (doença definidora de AIDS) ou
moderada.
Classes de antirretrovirais:
Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e
nucleotídeos (ITRN/ITRNt):
- AZT = Zidovudina.
- ABC = Abacavir.
- TDF = Tenofovir.
- 3TC = Lamivudina.
Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos
(ITRNN):
- EFZ = Efavirenz.
- ETR = Etravirina.
- NVP = Nevirapina.
Inibidores da protease reforçados com ritonavir (IP/r):
- ATV/r = Atazanavir/ritonavir.
- DRV/r = Darunavir/ritonavir.
- LPV/r = Lopinavir/ritonavir.
Inibidores da integrase:
- DTG = Dolutegravir.
- RAL = Raltegravir.
Inibidores de entrada:
- Inibidores de Fusão: T20 (Enfuvirtida).
- Inibidores do co-receptor CCR5: MVQ (Maraviroque).
O esquema terapêutico recomendado atualmente pelo PCDT para
terapia inicial consiste na associação de ITRN/ITRNt + Inibidor da
Integrase.
PrEP
Medicamentos para prevenção do HIV
OMS: uso de quimioprofilaxia através de uma combinação de
antirretrovirais para tentar diminuir a transmissão do HIV entre os
homens que fazem sexo com homens (HSH), transgêneros
femininos, usuários de drogas injetáveis, profissionais do sexo e
pessoas que estejam em privação de liberdade no sistema
prisional.
A profilaxia seria feita com a combinação dos antirretrovirais
Tenofovir e Emtricitabina, unidos em uma única pílula. Os
pacientes submetidos a esse tratamento deveriam tomar
diariamente um comprimido da medicação ao dia, por tempo
indeterminado.
Todos têm que ser avaliados periodicamente a fim de rastrear
possíveis efeitos adversos da medicação. Ainda não se sabe a
longo prazo todos os efeitos adversos que esse tratamento pode
acarretar.
Apesar de se mostrar eficaz na redução da contaminação pelo
vírus HIV, outros métodos de profilaxia, como o uso de
preservativo, devem ser sempre muito estimulados.
PEP
Profilaxia Pós-Exposição de Risco
É uma medida de prevenção de urgência à infecção pelo HIV,
hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis
(IST), que consiste no uso de medicamentos para reduzir o risco
de adquirir essas infecções. Deve ser utilizada após qualquer
situação em que exista risco de contágio:
- Violência sexual;
- Relação sexual desprotegida (sem o uso de camisinha ou
com rompimento da camisinha);
- Acidente ocupacional (com instrumentos perfurocortantes
ou contato direto com material biológico).
Consiste no uso de medicamentos antirretrovirais para reduzir o
risco de infecção em situações de exposição ao vírus.
Trata-se de uma urgência médica, que deve ser iniciada o mais
rápido possível (preferencialmente nas primeiras duas horas após
a exposição e no máximo em até 72 horas). A duração da PEP é
de 28 dias e a pessoa deve ser acompanhada pela equipe de
saúde.
Recomenda-se avaliar todo paciente com exposição sexual de
risco ao HIV para um eventual episódio de infecção aguda pelos
vírus das hepatites A, B e C.
Infecções Oportunistas
Infecções oportunistas são infecções causadas por
microrganismos que comumente estão presentes no corpo sem
causar problemas, mas que se aproveitam da debilidade ocasional
das defesas do organismo para causar dano.
- Infecções causadas por vírus Herpes simplex: uma
infecção viral que pode causar lesões nos lábios, boca,
face e órgãos genitais. Em pessoas saudáveis, essas
infecções são bastante comuns e sem gravidade, mas se
a pessoa estiver contaminada pelo HIV, podem ser muito
mais frequentes e graves.
- Infecções causadas por Salmonella: infecção
bacteriana que afeta os intestinos e causa, entre outros
sintomas, diarreia grave.
- Infecções por Cândida albicans (candidíase): pode
atingir a boca, a garganta, esôfago e órgãos genitais.
- Infecções pelo Toxoplasma gondii (toxoplasmose):
infecção protozoária que, no paciente imunodeprimido,
pode ocorrer principalmente no cérebro e, menos
frequentemente, na retina, miocárdio e pulmões. As
lesões podem ser fatais.
- Infecções pelo Citomegalovírus (CMV): infecção viral
que causa doença ocular e pode levar à cegueira.
- Infecção pelo Plasmodium (malária): sem complicações
já é uma infecção grave, mas torna-se muito mais comum
e mais grave em pessoas com infecção pelo HIV.
- Infecções pelo Mycobacterium avium: infecção
bacteriana que pode causar febres recorrentes,
problemas intestinais, problemas com a digestão e grave
perda de peso.
- Infecção pelo Pneumocystis (pneumonia): é uma
infecção fúngica que pode causar uma pneumonia fatal.
- Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis
(tuberculose): infecção bacteriana que ataca os pulmões
e pode causar meningite.
Infecção do Trato Urinário
A ITU pode ser assintomática (infecção subclínica) ou
sintomática (doença).
O termo infecção do trato urinário abrange uma variedade de
condições clínicas, incluindo bacteriúria assintomática (BAS),
cistite (infecção sintomática da bexiga), prostatite e pielonefrite
(infecção sintomática dos rins).
A ITU não complicada refere-se a cistite ou pielonefrite aguda em
mulheres não grávidas em condições ambulatoriais, sem
anormalidades anatômicas, nem instrumentação do trato urinário.
O termo ITU complicada é um termo que abrange todos os outros
tipos de ITU. A ITU recorrente não é necessariamente complicada;
episódios individuais podem ser não complicados e tratados desse
modo.
EPIDEMIOLOGIA
Mais frequentemente nas mulheres do que nos homens. Durante o
período neonatal, a incidência de ITU é ligeiramente maior entre
indivíduos do sexo masculino, em comparação com os do sexo
feminino, visto que os lactentes do sexo masculino apresentam
mais comumente anomalias congênitas do trato urinário. Depois
dos 50 anos de idade, a obstrução por hipertrofia prostática
torna-se comum nos homens, e a incidência de ITU torna-se quase
tão alta nos homens quanto nas mulheres.
FATORES DE RISCO
- Atividade sexual
- Novo parceiro sexual
- DM
- Incontinência urinária
- ITU nos 12 meses precedentes
- História materna de ITU
- Fatores anatômicos ou funcionais (ITU recorrente)
A recorrência precoce (dentro de 2 semanas) é habitualmente
considerada como recidiva, e não como reinfecção, e pode indicar
a necessidade de avaliar a paciente quanto a um foco
sequestrado. Não é raro que a infecção inicial seja seguida de
múltiplas recidivas, resultando em agrupamento de episódios. O
agrupamento de episódios pode estar relacionado
temporalmente à presença de um novo fator de risco ou à
descamação da camada epitelial externa protetora da bexiga em
resposta à fixação das bactérias durante a cistite aguda ou,
possivelmente, à alteraçãoda flora normal relacionada aos
antibióticos. A probabilidade de recorrência diminui com o passar
do tempo desde a última infecção.
ETIOLOGIA
Bacilos Gram-negativos entéricos
- E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus,
Enterococcus e Citrobacter.
- Pielonefrite não complicada: semelhante, com predomínio
da E. coli.
- ITU complicada: predomínio de E. coli + outros bacilos
Gram-negativos aeróbios (Pseudomonas aeruginosa e
espécies de Klebsiella, Proteus, Citrobacter,
Acinetobacter e Morganella) e bactérias Gram-positivas
(enterococos e Staphylococcus aureus) e as leveduras.
PATOGÊNESE
As bactérias estabelecem uma infecção por meio de sua ascensão
até a bexiga pela uretra. A ascensão contínua pelo ureter até o rim
constitui o trajeto para a maioria das infecções do parênquima
renal. Entretanto, a introdução de bactérias na bexiga não leva
necessariamente a uma infecção duradoura e sintomática. A
interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e ambientais
determina se haverá invasão tecidual e infecção sintomática.
Qualquer corpo estranho existente no trato urinário, como um
cateter urinário ou cálculo, proporciona uma superfície inerte para
a colonização de bactérias. A micção anormal e/ou um volume de
urina residual significativo promovem a infecção. Qualquer coisa
capaz de aumentar a probabilidade de entrada das bactérias na
bexiga e a sua permanência aumenta o risco de ITU. As infecções
hematogênicas podem produzir abscessos focais ou áreas de
pielonefrite dentro de um rim e resultam em culturas de urina
positivas.
SÍNDROMES CLÍNICAS
- BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Diagnóstico de BAS: paciente não apresenta sintomas locais ou
sistêmicos relacionados com o trato urinário.
Clínica: bacteriúria detectada de forma incidental.
- CISTITE
Sintomas: disúria, polaciúria e urgência, noctúria, hesitação,
desconforto suprapúbico e hematúria macroscópica.
- PIELONEFRITE
Pielonefrite leve: febre baixa, com ou sem dor lombar ou no
ângulo costovertebral.
Pielonefrite grave: febre alta, tremores, náuseas, vômitos e dor
no flanco e/ou lombar.
Febre com padrão em “estaca de cerca” de pico alto, porém sofre
resolução dentro de 72 horas de terapia. Pode-se desenvolver
bacteremia (20 a 30%).
- Pielonefrite enfisematosa: forma grave da doença,
associada à produção de gás nos tecidos renais e
perinefréticos e que ocorre quase exclusivamente em
pacientes diabéticos.
- Pielonefrite xantogranulomatosa: ocorre quando a
obstrução urinária crônica (frequentemente por cálculos
coraliformes), juntamente com infecção crônica, leva à
destruição supurativa do tecido renal. Ao exame
patológico, o tecido renal residual frequentemente tem
uma coloração amarela, com infiltração por macrófagos
repletos de lipídios.
A pielonefrite também pode ser complicada pela formação de
abscesso intraparenquimatoso; deve-se suspeitar dessa situação
quando o paciente apresenta febre contínua e/ou bacteremia,
apesar da terapia antibacteriana.
- PROSTATITE
Prostatite bacteriana aguda: disúria, polaciúria e dor na área
prostática, pélvica ou perineal. Em geral, há febre e calafrios, e os
sintomas de obstrução do orifício vesical são comuns.
Prostatite bacteriana crônica: forma mais insidiosa, como
episódios recorrentes de cistite, algumas vezes com dor pélvica e
perineal associada. Os homens que apresentam cistite recorrente
devem ser avaliados quanto a um foco prostático, além de
retenção urinária.
- ITU COMPLICADA
A ITU complicada manifesta-se na forma de episódio sintomático
de cistite ou pielonefrite em um homem ou mulher com
predisposição anatômica à infecção, presença de corpo estranho
no trato urinário ou fatores que predisponham a uma resposta
tardia ao tratamento.
TRATAMENTO
De acordo com as recomendações da Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas (IDSA), o tratamento de bacteriúria
assintomática deve ser guiado pelo teste de sensibilidade aos
antimicrobianos (antibiograma) e realizado nas seguintes
situações:
- Na ressecção transuretral de próstata, o tratamento deve
ser iniciado antes do procedimento, guiado por
antibiograma, com duração a depender do uso ou não de
cateter vesical no local.
- Qualquer procedimento urológico que envolva risco de
sangramento de mucosa urogenital.
- Bacteriúria em mulheres adquirida por uso de cateter
vesical que persiste após 48 h da remoção do dispositivo.
- Gestantes (duração de 3 a 7 dias). Cerca de 20% das
gestantes com bacteriúria não tratada desenvolvem
pielonefrite aguda, em comparação com 1 a 2% daquelas
que recebem terapia adequada.
Não se recomenda o tratamento de bacteriúria assintomática nas
seguintes situações a seguir, pois não se demonstrou redução do
número de episódios sintomáticos, hospitalizações ou número de
recidivas da bacteriúria:
- Não gestantes e pré-menopausadas
- Mulheres com diabetes melito
- População geriátrica na comunidade ou institucionalizada
- Pessoas com patologias em medula espinal
- Pacientes com cateter vesical que permanecem com o
dispositivo in situ
- Pacientes submetidos a transplante de órgão sólido.
Nas infecções do trato urinário complicadas, além do uso de
terapia antimicrobiana, deve ser priorizada a correção da alteração
estrutural ou funcional, com o intuito de se evitar a perpetuação do
processo infeccioso.
No tratamento empírico → usar antibióticos de amplo espectro,
tais como quinolonas de segunda ou terceira geração: ofloxacino,
norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino, durante três dias. Uma
opção secundária ao esquema empírico seria o uso de
nitrofurantoína durante sete dias.
Nas pielonefrites agudas, consideradas de maior gravidade em
relação às cistites, recomenda-se como terapia empírica o uso de
quinolonas durante 10 a 14 dias. Se o paciente apresentar sinais
de gravidade (febre alta, leucocitose elevada, vômitos,
desidratação ou sinais de sepse grave) ou ocorrer falha na terapia
administrada por via oral, recomenda-se hospitalização com
administração de terapia intravenosa e correção dos déficits
hidroeletrolíticos. As opções da terapia intravenosa podem ser
compostas por quinolona de segunda ou terceira geração,
aminoglicosídeo associado com ou sem ampicilina, cefalosporina
de amplo espectro (terceira ou quarta geração) com ou sem
aminoglicosídeo. Se o agente etiológico for uma bactéria do tipo
coco Gram-positivo, opta-se pela associação ampicilina/sulbactam
com ou sem aminoglicosídeo. Após 48 a 72 h, reavaliar a mudança
para terapia por via oral, de acordo com o antibiograma.
Infecções graves
Infecção Precoce, Resposta Imune Inata, Inflamação e o
Endotélio
Inicia pela infecção precoce, na qual o microorganismo é
identificado e a resposta imunológica é ativada.
Agentes etiológicos mais comuns na sepse são:
- Bacilos gram-negativos: E. coli, Klebsiella spp e
Pseudomonas aeruginosa.
- Cocos gram-positivos: Staphylococcus.
- Fungos, como a Candida albicans.
A resposta imune pode ser iniciada por:
- Ligação das moléculas de superfície aos TLR
- Gram negativas: LPS, peptideoglicano, flagelina e DNA
bacteriano
- Gram positivas: ácido teicóico, ácido lipoteóico,
peptideoglicano e DNA bacteriano.
- Fungos: manana e betaglucana.
Moléculas de superfície de bactérias gram positivas e negativas
→ Ligam-se aos TLR-2 e TLR-4 → Inicia cascata inflamatória
(TNF-alfa, IL-1, IL-2 e IL-6) → Tempestade de citocinas →
Hiper-regulação de moléculas de adesão, células endoteliais e
ativação neutrófilos → A ativação acaba causando dano às
células endoteliais do hospedeiro.
Após a resposta inflamatória precoce, as células imunes liberam
mediadores tardios (HMGB-1) → Ativação de neutrófilos,
monócitos e endotélio.
Ocorre lesão endotelial difusa na sepse → Ocorre destruição
das junções celulares e dano direto às células → Aumento da
permeabilidade endotelial.
- IL-6: alteração hepática → anemia e menor produção de
anticoagulantes.
Imunidade Adaptativa Confere Especificidade e Amplifica a
Resposta Imune
Ocorre amplificação da resposta imune inata pela ativação da
adaptativa (humoral e mediada por células) → Na sepse,as
células T auxiliar diferenciam na via TH1 e secretam citocinas
inflamatórias (TNF-alfa e IL-1beta).
Resposta de coagulação - Choque
Lesão endotelial amplificada + Hipercoagulação + Vasodilatação +
Aumento da permeabilidade vascular
Choque séptico → Ativação do sistema de coagulação →
Formação de trombos microvasculares (conversão fibrinogênio
para fibrina) → Liberação de mediadores + hipóxia tecidual →
Amplifica lesão endotelial
O choque séptico diminui os níveis de anticoagulantes naturais
(PCR, proteína S, antitrombina e inibidor da via do fator tecidual)
Aumenta a produção de NO e outros vasodilatadores pelas
células endoteliais → Hipotensão persistente
Disfunção microvascular pelo ciclo de inflamação e coagulação →
Insuficiência cardiovascular e falência de múltiplos órgãos → Morte
Imunossupressão
Em muitos casos de sepse, o sistema imune falha em erradicar os
patógenos infecciosos e começa uma fase prolongada de
imunossupressão induzida pela sepse, caracterizada pela falha na
erradicação da infecção primária e o desenvolvimento de infecções
nosocomiais secundárias.
Esta imunossupressão é mediada por múltiplos mecanismos,
incluindo apoptose massiva de linfócitos.
Resumo:
As maiores mudanças fisiopatológicas nos pacientes com sepse
grave e choque séptico incluem o choque vasoplégico (choque
distributivo), disfunção miocárdica, alteração de fluxo
microvascular, ativação da coagulação e dano endotelial difuso.
A lesão endotelial difusa resulta em “vazamento” microvascular
com edemas de órgãos e tecidos, hipotensão e choque.
A permeabilidade capilar aumentada é causada pela perda do
glicocálice endotelial e desenvolvimento de espaços entre as
células endoteliais (vazamento para celular).
O choque vasoplégico (choque distributivo), devido à falha da
musculatura vascular lisa em se contrair, resulta em dilatação
arterial e venosa.
Vários sistemas podem ser acometidos, mas os mais comumente
afetados são 2: o cardiovascular e o respiratório
Sistema Respiratório
O pulmão é um dos órgãos mais acometidos durante um quadro
de Sepse e isso se deve ao fato de a reação inflamatório nos
capilares alveolares levarem a uma lesão endotelial e consequente
acúmulo de líquido nos espaços alveolares o que gera edema e
atrapalha o processo de trocas gasosas.
Sistema Cardiovascular
Com a inflamação generalizada, o paciente também acaba
apresentando uma importante vasodilatação periférica. Dessa
forma, em uma primeira fase da doença, conhecida como “fase
quente”, o coração tenta compensar o quadro aumentando seu
débito cardíaco (DC), mas na maioria das vezes isso é insuficiente.
Com toda essa sobrecarga, então, a doença costuma evoluir para
a “fase fria”, na qual o corpo não consegue mais manter o DC
aumentado e nem uma saturação periférica adequada (choque). É
justamente para evitar essa evolução deletéria da Sepse que
devemos saber diagnosticar precocemente os pacientes
acometidos e é justamente isso que vamos aprender aqui.
Para tal, é importante que a gente tenha em mente que existem
dois consensos sobre Sepse que podem ser empregados: o
Sepsis-2 e o Sepsis-3. Dentre eles, o Sepsis-3 é o consenso mais
atualizado.
Sirs
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
É um instrumento de triagem para a identificação de pacientes com
infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou
choque séptico.
Anteriormente era utilizada como critério de sepse, porém, a partir
de 2016, é usada para identificar infecção grave.
Definida pela presença de no mínimo dois dos sinais abaixo:
- Temperatura central >38,3º C ou <36ºC OU equivalente
em termos de temperatura axilar;
- FC >90 bpm;
- FR >20 rpm, ou PaCO2 <32 mmHg;
- Leucócitos totais >12.000/mm³ (leucocitose) ou <
4.000/mm³ (leucopenia) ou presença de >10% de formas
jovens (desvio à esquerda).
Sepse
A evolução da sepse depende dos fatores patogênicos e fatores do
hospedeiro (idade, sexo, raça, determinantes genéticos, hábitos de
vida, medicamentos e comorbidade associadas).
Possui duas definições:
Sepsis 2: SIRS + infecção documentada ou presumida.
Nesta condição, a infecção desencadearia uma resposta
imunológica exacerbada com disfunções orgânicas longe do foco
ou sítio infeccioso.
Sepsis 3:
- Disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma
resposta desregulada do hospedeiro à infecção.
- O conceito de SIRS não é mais utilizado para diagnosticar
sepse, porém seus componentes ainda podem ser
utilizados na prática clínica para diagnóstico de infecção
grave.
- A definição de sepse grave foi retirada, tendo em vista
que toda sepse é grave.
- O diagnóstico é estabelecido pelo SOFA e q-SOFA
[1] Infecção + SIRS >= 2
[2] Escore SOFA ≥2 pontos
Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA):
- É um score que avalia a disfunção de 6 sistemas do corpo
através de exames laboratoriais.
- Quanto maior o SOFA, maior o risco de morte.
● qSOFA (quick-sofa)
- Pela dependência de exames laboratoriais, o q-sofa foi
desenvolvido para avaliação de pacientes graves com
risco/suspeita de sepse.
- Considera-se como alterado um qSOFA ≥ 2.
- FR >= 22 ipm
- PAS <= 100 mmHg
- Alteração do nível de consciência
● Diagnóstico:
- Pacientes com infecção devem ser averiguados os
critérios do qsofa.
- Se qSOFA >= 2, deve-se realizar os exames do SOFA.
- Se SOFA >=2 → confirmação do quadro séptico.
Fisiopatologia sepse e choque
Inflamação ativa → estado pró-inflamatório e pró-coagulante →
aumento da inflamação por feedback positivo
Choque → hipóxia → aumento da coagulação e inflamação
CONDUTA DA SEPSE
- A sepse é considerada uma emergência médica.
- É necessário instituir precocemente o tratamento:
- Iniciar ressuscitação volêmica.
- Controle do foco.
- Solicitar exames necessários.
- Controle minucioso do status hemodinâmico.
Tempo 0: se dá quando o paciente é triado como séptico ou em
choque séptico.
Pacote de 1 hora:
Medir nível de lactato. Medir novamente se lactato inicial maior
que 2 mmol/L
Obter hemoculturas antes de iniciar antibióticos
Iniciar antibióticos de amplo espectro
Ressucitação volêmica com 30 mL/Kg de cristalóide para
hipotensão ou lactato > 4 mmol/L
Iniciar vasopressores se paciente hipotenso durante ou após
ressuscitação volêmica para manter PAM > 65 mmHg
Lactato:
- Aumento do lactato pode indicar aumento da hipóxia
tecidual, aceleração da glicólise aeróbica pela
estimulação beta-adrenérgica, entre outros desfechos
negativos.
- Lactato>2 mmol/L → deve ser medido novamente em 2-4
horas.
- Objetivo: normalizar o lactato e usá-lo como marcador de
hipoperfusão tecidual.
Hemocultura:
- Realizar antes de iniciar a antibioticoterapia.
- Não atrasar a antibioticoterapia por conta da hemocultura.
Antibioticoterapia de amplo espectro:
- Iniciar EV assim que possível no caso de sepse ou
choque séptico (1ª hora).
- Utilizar antibióticos de amplo espectro, podendo ser único
ou combinação.
- Deve-se cobrir os prováveis patógenos.
- Geralmente são iniciados com beta-lactâmicos pela
facilidade de infusão rápida.
- Quando possível realizar descalonamento.
Considerações na escolha do antimicrobiano
Sítio anatômico: considerar patógenos mais comuns e
antibióticos que alcancem o local de ação.
Patógenos mais comuns na comunidade e nosocomiais
Padrões mais comuns de resistência bacteriana
Presença de imunodepressão: neutropenia, aids, doença
oncológica e etc
Fatores de risco, como idade e comorbidades associadas
Reposição volêmica:
- Iniciar imediatamente → sepse e/ou hipotensão ou lactato
elevado.
- Mais utilizado - solução cristalóide.
- 30 mL/kg;
Vasopressores:
- Se a ressuscitação volêmica não normalizar a pressão,
iniciar vasopressores na primeira hora.
- Objetiva atingir a pressão arterial média (PAM) de ≥ 65
mmHg.
Choque séptico
O choque séptico é um subconjunto da sepsis em que a circulação
subjacente e as anomalias celulares/metabólicas são
suficientemente profundas para aumentar substancialmente a
mortalidade.
Definida pela sepse associada à persistência de hipotensão,
necessitando de vasopressores para manter PAM ≥65 mmHg e
com um nível de lactato sérico >2 mmol/L apesar da reposição
volêmica adequada.
PAM = PAS + 2PAD/3
Critérios de Internação em UTI
Fatores que devem ser considerados antes da admissão na UTI:
diagnóstico e comorbidades; gravidade; idade e reserva fisiológica;
prognóstico; qualidade do tratamento já instituído; resposta ao
tratamento já instituído; qualidade de vida prévia ao evento atual;
desejos do paciente.
Pacientes definidos pela equipe assistente como fora de
possibilidade terapêutica, não devem ser transferidos para UTI.
Prioridade 1 (Máxima): inclui os doentes críticos que não podem
ser conduzidos fora da UTI: doentes potencialmente recuperáveis,
instáveis, com necessidade de monitoração e tratamento
intensivos e intervenção. Não há limites para extensão da terapia
para esses pacientes.
Prioridade 2 (Alta): pacientes potencialmente recuperáveis que
requerem monitoração intensiva e, talvez, intervenção. Não são
estabelecidos limites terapêuticos. Pacientes já definidos como
potenciais doadores de órgãos se enquadram nesse nível de
prioridade.
Prioridade 3 (Média): pacientes com baixa probabilidade de
recuperação devido às doenças de base ou pela gravidade da
doença atual, porém instáveis e críticos. Como exemplo: pacientes
com importante limitação prévia, que desenvolvem um quadro
agudo sobreposto.
Prioridade 4 (Baixa): pacientes habitualmente sem indicação de
UTI, devendo a admissão ser considerada em bases individuais,
após discussão com o Coordenador Técnico ou Intensivista
Diarista da UTI. Podem ser divididos em duas classes:
A) Baixo risco: poderiam permanecer em outro setor do
hospital, pois não necessitam intervenções ativas nem
monitoração intensiva.
B) Doença terminal ou irreversível: não se beneficiarão da
UTI. Exemplos: cirróticos Child C fora da lista de
transplante, doença neoplásica fora de possibilidade
terapêutica, pacientes em morte iminente. Estes
pacientes devem, sempre que possível, ser conduzidos
em unidades para doentes crônicos ou de cuidados
paliativos, junto aos seus familiares.
Critérios de prioridade não dependente do quadro clínico do
paciente: pacientes próprios do hospital onde há a vaga de UTI;
complicações reversíveis de procedimentos médicos realizados.
Infecções Fúngicas
CRIPTOCOCOSE
Infecção fúngica invasiva causada por Cryptococcus neoformans
ou gattii
Fisiopatologia:
Infecção adquirida por inalação de partículas infecciosas
aerossolizadas do fungo, atingindo tipicamente os pulmões
A doença pode disseminar para outros órgãos e sistemas,
dependendo do estado imunológico do paciente
Algumas infecções acarretam em Estado de latência, em que os
fungos ficam abrigados em granulomas
Apresentação clínica:
Varia de acordo com o sítio de infecção e estado imunológico do
paciente
- Imunocompetentes: subclínica ou assintomática
- Imunocomprometidos: infecção pode disseminada e grave
Acometimento pulmonar: tosse, expectoração, hemoptise,
dispneia, dor torácica, febre, mal-estar- sudorese noturna e perda
ponderal
Criptococomas: massas pulmonares granulomatosas por C. Gattii
Lesão cutânea: pápulas, placas, púrpuras, vesículas, lesões
semelhantes a tumores e exantemas
Acometimento SNC: rigidez de nuca, cefaléia, náuseas e vômitos,
confusão mental, alterações visuais. Meningite criptocócica
Abordagem diagnóstica:
Clínico laboratorial
Sorologia para criptococose
- Polissacarídeo capsular; Detecção do antígeno
criptocócico
Cultura para fungos: lavado broncoalveolar, líquido pleural, urina,
liquor, sangue
Radiografia de tórax: criptococomas
Evidência do fungo em exames com potassa com Tinta da China
ou Solução de 0,1% de branco de calcoflúor
Abordagem terapêutica:
Depende da gravidade da infecção e estado imunológico do
paciente
Infecção leve a moderada: Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol,
Posaconazol
Infecção grave ou Meningite em Paciente soronegativo HIV:
- Terapia de indução: Anfotericina B lipossomal +
Flucitosina (não disponível; Fluconazol). Duas a a 4 ou 6
semanas (acometimento SNC)
- Terapia de manutenção: Fluconazol por 6-12 meses; 18
meses para criptococomas cerebrais
Meningoencefalite em Paciente soropositivo HIV
- Terapia de indução: Anfotericina B lipossomal
3-4mg/kg/dia EV + Flucitosina 25mg/kg VO 4xD(não
disponível; Fluconazol 800-1200mg/dia EV/VO). 2
semanas
- Terapia de consolidação: Fluconazol 400-800mg VO 1xD
por 10 semanas
- Terapia de manutenção: Fluconazol 200mg VO 2xD por
12 meses
ASPERGILOSE
Termo coletivo para descrever infecções por fungos das espécies
Aspergillus fumigatus, niger, flavus e clavatus.
Fisiopatologia:
Transmissão se dá por inalação dos fungos, podendo causar
variedade de doenças.
Aspergilose broncopulmonar alérgica: reação de hipersensibilidade
em reposta à colonização das vias aéreas pelo fungo.
Aspergilose pulmonar invasiva: invasão das vias aéreas e/ou
pulmões pelo fungo, ocorrendo predominantemente em
imunocomprometidos
Aspergilose pulmonar crônica: desenvolvimento de aspergiloma,
nódulos, cavitações e/ou fibrose
Aspergiloma: desenvolvimento de bola fúngica em cavidade
pulmonar
Apresentação clínica:
Aspergilose broncopulmonar alérgica
- Ocorre quase exclusivamente em pacientes com Asma ou
Fibrose cística
- Exacerbação das condições de base (Crise asmática)
- Casos graves se manifestam com Obstrução brônquica,
Febre, Mal-estar, Hemoptise
Aspergilose pulmonar invasiva
- Acomete pacientes com neutropenia prolongada ou
imunosupressão
- Imunocomprometidos: transplante de órgãos, DPOC, uso
de corticoides prolongados
- Tríade em neutropênicos: Febre, Dor pleurítica e
Hemoptise
- Febre, dor torácica, dispneia, tosse e hemoptise
- Podem apresentar Taquipneia e apresentar hipoxemia
Aspergilose pulmonar crônica
- Ocorre em pacientes com comorbidades (DPOC,
dependentes de corticoides, alcoolismo)
- Pneumonia subaguda não responsiva à ATB, com
progressão e cavitação por semanas ou meses
- Perda ponderal, tosse crônica produtiva, hemoptise,
fadiga e respiração curta
Aspergiloma
- Pacientes com doença cavitária pulmonar preexistente
por Sarcoidose, Tuberculose ou outro processo
necrosante
- Assintomático; pode levar à hemoptise
Abordagem diagnóstica
Aspergilose broncopulmonar alérgica
- Condição predisponente (Asma ou Fibrose cística)
- Critérios obrigatórios: IgE ou teste cutâneo para
Aspergillus fumigatus e Níveis séricos de IgE elevados
- Outros critérios, pelo menos dois: Anticorpos contra o
fungo IgE ou IgG, opacidades pulmonares compatíveis,
eosinofilia
Aspergilose pulmonar crônica
- Clínica (sintomas por no mínimo 3 meses - Febre, perda
ponderal, fadiga, tosse, secreção, hemoptise ou dispneia)
- Achados radiológicos compatíveis (Cavidade ampla. Duas
ou mais cavidades com/sem aspergiloma)
- Sorologia positiva pra Aspergillus fumigatus com ou sem
cultura
Aspergiloma
- Evidência radiológica da massa fúngica em cavidade
pulmonar, associada com evidência microbiológica de
Aspergillus
Aspergilose pulmonar invasiva
- Fatores de risco: asma, fibrose cística, DPOC,
Imunocomprometimento
- Clínica e achados radiológicos compatíveis
- Curva de Galactomanana sérica positiva/Detecção de
beta-D glucana sérica/PCR para Aspergillus
- Cultura positiva para Aspergillus ou Evidência
histopatológica do fungo
Abordagem terapêutica
Aspergilose broncopulmonar alérgica
- Corticoterapia sistêmica: Prednisona 14d, com redução
gradativa até suspensão após 3 meses; Prednisolona 6
semanas
- Terapia antifúngica: Itraconazol 3xD 3d, seguida de 2xD
16 semanas; Voriconazol 400mg 2xD no primeiro dia,
seguida de 200mg 2xD
Aspergilose pulmonar crônica/Aspergiloma
- Ressecção cirúrgica para tratamento de aspergiloma
único
- Terapia com Voriconazol pré e pós operatório
Aspergilose pulmonar invasiva
- Terapia antifúngica: Voriconazol; Anfotericina B
lipossomal/complexo lipídico
- Associar Equinocandina (Caspofungina, Micafungina,
Anidulafungina) se não houver resposta
TINEA CORPORIS E PEDIS
Doença causada por fungos ou cogumelos chamados
dermatófitos. Estes fungos alimentam-se de queratina e se
localizamna pele, no pelo e nas unhas. Eles podem ser
transmitidos diretamente (de homem para homem, de animal para
homem e da terra para o homem) e também indiretamente, por
meio de materiais contaminados com escamas de pele parasitadas
pelos cogumelos. Essas escamas podem causar infecção por até
15 dias quando em um meio ambiente a 26ºC. Sendo assim, as
fontes de infecção podem ser, consequentemente, o homem,
determinados animais (cão, gato, porco, gado, aves, peixes etc) e
o solo.
- Tinea Corporis
A lesão, que costuma ser pruriginosa, normalmente se inicia com
uma placa eritematosa, com descamação e bordas mais elevadas.
O crescimento da lesão é centrífugo com tendência ao
clareamento central. Com o aumento do número das lesões e seu
agrupamento, assume um padrão circinado.
Tratamento da tinea corporis
Na maioria dos casos o tratamento inicial é com antifúngico tópico
que deve ser aplicado na lesão e 2 centímetros ao redor da
mesma, sobre a pele sem infecção. Os antifúngicos tópicos (como
miconazol, clotrimazol, itraconazol, terbinafina ou ciclopirox
olamina) são utilizados 2 vezes ao dia por 1 a 3 semanas. O tempo
de tratamento varia conforme a resposta clínica, mantendo-se até
a resolução da infecção. Nistatina tópica não é efetiva para o
tratamento de dermatofitoses e, portanto, não deve ser utilizada.
Em lesões muito extensas ou na falha do tratamento tópico
pode-se utilizar antifúngico sistêmico. Os antifúngicos orais de
primeira escolha são a terbinafina e o itraconazol. Na
impossibilidade de utilizá-los, o fluconazol e griseofulvina são
opções de segunda escolha, porém devem ser usados por maior
tempo e tem menor chance de resposta. O cetoconazol sistêmico
deve ser evitado para tratamento de dermatofitoses, pois o perfil
risco-benefício é desfavorável em comparação com as outras
opções disponíveis.
- Tinea pedis
A tinea pedis apresenta-se clinicamente de três formas:
Interdigital: lesão pruriginosa e eritematosa nas regiões interdigitais
dos pés; Fissuras associadas podem causar dor. Hiperceratótica:
placa hiperceratótica difusa envolvendo a planta e região medial e
lateral dos pés, lembrando um padrão do tipo “mocassim”.
Vesiculobolhosa: erupções vesiculobolhosas pruriginosas, com
eritema; geralmente acomete a região medial do pé.
Tratamento da tinea pedis
O tratamento da tinea pedis e tinea mannum é semelhante,
devendo-se iniciar, como primeira escolha, antifúngicos tópicos
(como miconazol, clotrimazol, itraconazol, terbinafina ou ciclopirox
olamina) 2 vezes ao dia por 1 a 4 semanas, conforme a resolução
da infecção. Nistatina tópica não é efetiva para o tratamento de
dermatofitoses e, portanto, não deve ser utilizada. Na falha do
tratamento tópico, pode-se utilizar antifúngico sistêmico (quadro 4),
preferencialmente com terbinafina, itraconazol e fluconazol.
Griseofulvina costuma ser menos efetiva do que os demais
antifúngicos orais.
CANDIDÍASE
Candidíase ou candidose é uma micose causada por leveduras do
gênero Candida, em que a lesão pode ser branda, aguda ou
crônica, superficial ou profunda, e de espectro clínico bem variável.
O principal agente das candidíases é a C. albicans. A maioria dos
estudos mostra que esta espécie constitui 60% dos isolados de
amostras clínicas. Uma vez que esta levedura faz parte da
microbiota humana, ela é considerada uma micose oportunista
Manifestações clínicas:
As formas clínicas podem ser divididas em cutâneo-mucosas,
sistêmicas e alérgicas. Na candidíase mucosa, os tecidos mais
atingidos são os do trato digestório e as genitálias; na cutânea, as
áreas intertriginosas da pele como virilhas, axilas e dobras da pele
em geral, interdigitais das mãos e dos pés e as unhas; na
sistêmica, a infecção pode atingir diversos órgãos, causando
candidíase pulmonar, candidemia, endocardite, nefrite e outros, já
a alérgica (candidides) se caracteriza por diversos quadros, onde
se observam lesões cutâneas do tipo vesiculosas a lesões
eczematoides. Dependendo da localização, a candidíase pode-se
manifestar de diferentes formas
Candidíase oral
Desde o nascimento, a cavidade oral é colonizada por leveduras
do gênero Candida, principalmente C. albicans. Geralmente esses
fungos habitam a mucosa bucal como leveduras saprófitas,
constituindo parte da microbiota normal. Porém, sob determinadas
condições, podem assumir a forma patogênica invasiva
filamentosa, induzindo o aparecimento de lesões que são
frequentes em crianças ou pacientes imunodeprimidos
O tratamento da candidíase oral é simples nos pacientes
imunocompetentes ou com imunodepressão leve, em que
geralmente os antifúngicos tópicos apresentam resultados
eficazes. No entanto, nos casos de imunodepressão o problema
maior está na alta taxa de recorrências ou recidivas, requerendo a
combinação de uma terapia intensiva tanto sistêmica como local.
Em alguns casos se inclui propor a possibilidade de instaurar um
tratamento profilático com derivados azólicos, como nos pacientes
com HIV. Apesar dos excelentes resultados com antifúngicos
azólicos orais, encontramos formas clínicas de candidíases orais
crônicas rebeldes ao tratamento. A retirada dos fatores
predisponentes, combinada com derivados azólicos ou poliênicos
(nistatina), é o principal tratamento
Candidíase vulvovaginal
As micoses vulvovaginais foram descritas pela primeira vez por J.
S. Wilkinson, em 1949, ao estabelecer uma relação entre a
existência de fungos na vagina com a aparição de vaginites. A
partir desse relato, os conhecimentos foram evoluindo
progressivamente. Atualmente, designamos como vulvovaginites
micóticas aquelas provocadas por fungos leveduriformes, já que
não são todas as vaginites causadas por espécies pertencentes ao
gênero Candida, condição que resulta em intensa coceira, odor,
prurido, corrimento, ardor ao urinar, eritemas, dispareunia e
desconforto vaginal
A candidíase vulvovaginal é usualmente tratada com derivados
imidazólicos tópicos ou sistêmicos, entretanto, é indispensável a
remoção dos fatores predisponentes, e que o tratamento seja
estendido ao seu parceiro
Balanite
A balanite (ou balanopostite, inflamação aguda ou crônica da
glande do pênis) pode ser assintomática, com apenas uma leve
coceira, ou sintomática, iniciando-se com vesículas no pênis que
evoluem nos casos intensos, gerando placas
pseudomembranosas, eritema generalizado, intensa coceira, dor,
fissuras, erosões, pústulas superficiais na glande e no sulco
balanoprepucial. As lesões podem-se estender ao escroto e às
pregas da pele, com presença de prurido, e em alguns casos,
causar uma uretrite transitória. C. albinas é a espécie isolada com
maior frequência. Existem diversos fatores que predispõem os
pacientes a desenvolver a balanite, como relações sexuais com
parceiro infectado, recente terapia antibiótica, descontrole no
diabetes mellitus, sendo comum em homens não
circuncidados117,118. O tratamento convencional da balanite
consiste em aplicações tópicas (derivados azólicos e poliênicos)
num período de 1 a 2 semanas. Agentes tópicos são complicados
pelo contato com a roupa, o que pode levar ao não cumprimento
do tratamento pelo paciente. Uma alternativa à terapia tópica seria
por via oral, pois terapias orais tendem a ter bons resultados, e o
completo cumprimento da mesma é mais acessível ao paciente do
que por agentes tópicos
Candidíase cutânea
Espécies do gênero Candida são frequentemente encontradas
como sapróbios, colonizando superfícies de certas membranas e
mucosas no homem. Uma variedade de fatores locais e sistêmicos
predispõe a infecções fúngicas superficiais. A candidíase cutânea
frequentemente ocorre quando há condições de umidade e
temperatura, como as dobras da pele, embaixo das fraldas de
recém-nascidos, e em climas tropicais ou durante meses de verão.
Diabetes mellitus e HIV também estão associados a candidíases
cutâneas. A candidíase cutânea aguda pode-se apresentar de
diferentes formas: intertrigo (localizado nas dobras da pele como
axilas, virilha, sulco interglúteo, prega submamária, e em pessoas
obesas na prega suprapúbica) produzindo intenso eritema,edema,
exsudato purulento e pústulas; erosão interdigital; foliculite
(infecção do folículo piloso, principalmente em pacientes com HIV);
Nos pacientes com candidíase cutâneo mucosa, várias medidas
em conjunto são aventadas para controle da infecção, dessa
forma, deve-se utilizar antifúngicos tópicos e sistêmicos,
associados a medidas que visam a melhorar a imunidade celular.
Cada caso deve ser analisado individualmente, para que se possa
ter boa conduta terapêutica. Geralmente, tratamento por 28 dias.
Antifúngicos
Antifúngicos naturais
O principal agente antifúngico poliênico que ocorre na natureza é a
anfotericina, também conhecida como anfotericina B. Composta
por uma mistura de substâncias antifúngicas extraídas de culturas
de Streptomyces – bactérias muito encontradas no solo, as quais
agem diretamente na membrana celular fúngica, formando poros.
Assim, altera-se a permeabilidade e funções de transporte da
membrana, ocorrendo também grande perda de potássio. São
altamente seletivas às células dos fungos, devido a sua grande
avidez ao ergosterol. Desta maneira se mostra como padrão-ouro
para infecções fúngicas sistêmicas.
Normalmente administrada topicamente ou então via endovenosa,
inclusive com preparações dotadas de micelas contendo a
anfotericina, as quais reduzem os efeitos adversos. A inflamação
parece auxiliar o transporte da anfotericina aos tecidos. Deste
modo, a anfotericina é utilizada inclusive em casos de meningite
criptocócica. Com eliminação lenta através dos rins, podem ser
encontrados traços seus na urina em até dois meses após a sua
administração.
Durante sua infusão aparecem os efeitos adversos mais comuns:
calafrios, febre, tremores e cefaléia. O efeito adverso mais grave é
a toxicidade renal, comprometendo a filtração glomerular. Durante
a administração endovenosa, é comum o aparecimento de
tromboflebite local (formação de trombo venoso) devido à irritação
provocada ao endotélio, da mesma maneira que preparações
tópicas podem provocar erupções cutâneas.
Além da anfotericina, a nistatina, também chamada de fungicidina,
é outro antibiótico poliênico utilizado em infecções fúngicas. Possui
o mesmo mecanismo de ação e é muito similar estruturalmente a
anfotericina. Sua utilização é limitada, sendo muito útil em casos
de infecções de Candida albicans na pele, mucosas e no trato
gastrointestinal. Além disso, os compostos compartilham muitas
características farmacocinéticas e efeitos adversos.
Outro grupo dos antibióticos fúngicos naturais é o das
equinocandinas. São substâncias isoladas dos Aspergillus
nidulans, sendo fungicidas para a Candida e fungistáticas para o
Aspergillus. Inibem a síntese de glicanas necessárias à
manutenção da parede celular, o que induz a ruptura celular.
Dentro deste grupo se encontram a caspofungina, efetiva contra a
candidíase e infecções por Aspergillus refratárias ao tratamento
com anfotericina. Ainda, a anidulafungina e micafungina são
utilizadas sobretudo no tratamento de candidíase.
Antifúngicos artificiais
Azóis
Formado por compostos fungistáticos de amplo espectro, como
clotrimazol, econazol, cetoconazol, miconazol, itraconazol e
fluconazol. Os azóis inibem a enzima CYP3A do citocromo P450
(lanosina 14α-desmetilase), responsável pela conversão do
lanosterol em ergosterol. A atividade de enzimas anexas a
membrana é inibida justamente pela alteração da fluidez da
membrana a medida que a produção do ergosterol é diminuída.
Como efeito final obtém-se a inibição da replicação celular. São
capazes de inibir a formação de hifas de Candida, diminuindo sua
patogenicidade. Normalmente são administrados via oral ou
endovenosa, porém, existem também preparações tópicas
voltadas para as infecções superficiais, principalmente dos
compostos miconazol, econazol e clotrimazol.
De maneira geral apresentam como efeitos adversos reações mais
brandas, como náusea, cefaleia e alterações gastrointestinais, em
casos raros, hepatotoxicidade. Algumas interações
medicamentosas entre outros antibióticos podem induzir o
aumento de sua concentração plasmática, como no caso da
ciclosporina. Ou então, a diminuição dos níveis plasmáticos, no
caso da rifampicina e alguns antagonistas H2 da histamina, por
diminuírem a absorção dos azóis.
Outros Antifúngicos
Flucitosina
Normalmente administrada via endovenosa, a flucitosina é um
agente antifúngico sintético muito efetivo a um estreito espectro de
fungos, principalmente leveduras em infecções sistêmicas. Pode
ser administrada junto a anfotericina em casos de infecções muito
graves, como a candidíase ou meningite criptocócica.
Seu mecanismo de ação envolve a inibição da síntese de DNA dos
fungos. É convertida somente pelo metabolismo dos fungos a
5-fluorouracila, a qual inibe o funcionamento da timidilato sintetase,
envolvida na síntese e reparo do DNA.
Terbinafina
Mais utilizadas para infecções superficiais, a terbinafina e a
naftifina são muito ativas contra vários tipos de fungos.
Normalmente administradas via oral, são rapidamente absorvidas
pela pele e mucosas. O mecanismo de ação de ambas está
baseado na inibição da síntese do ergosterol a partir do bloqueio
da atividade da enzima esqualeno epoxidase, a qual utiliza o
esqualeno, substrato lipídico, para a produção do ergosterol. O
acúmulo do esqualeno é tóxico aos fungos. Um outro tipo de
composto, representado pela butenafina, possui mecanismo de
ação e espectro de atividade semelhante a terbinafina. Todos estes
compostos são mais efetivos para infecções cutâneas, sobretudo
quando acometem os pés.
Hipersensibilidade
Classificação das reações de hipersensibilidade
As reações de hipersensibilidade são divididas em 4 tipos, de
acordo com a classificação de Gell e Coombs. Doenças de
hipersensibilidade geralmente envolvem mais de 1 tipo.
- Tipo I
As reações do tipo I (hipersensibilidade imediata) são mediadas
pela IgE. O antígeno liga-se à IgE (que está ligada aos mastócitos
nos tecidos e aos basófilos no sangue), desencadeando a
liberação de mediadores pré-formados (p. ex., histamina,
proteases, fatores quimiotáticos) e a síntese de outros mediadores
(p. ex., prostaglandinas, leucotrienos, fator ativador de plaquetas,
citocinas). Esses mediadores provocam vasodilatação, aumento da
permeabilidade capilar, hipersecreção de muco, contração da
musculatura lisa e infiltração tecidual de eosinófilos, linfócitos T
auxiliares do tipo 2 (Th2) —-imediata—- e outras células
inflamatórias. th1 tardia
Reações de tipo I se desenvolvem < 1 hora após a exposição ao
antígeno.
Reações de hipersensibilidade tipo I são a base de todas as
doenças atópicas (p. ex., dermatite atópica, asma alérgica, rinite,
conjuntivite) e de várias doenças alérgicas (p. ex., anafilaxia,
alguns casos de angioedema, urticária e algumas alergias
alimentares e ao látex).
Os termos atopia e alergia são frequentemente usados
alternadamente, mas eles são diferentes:
● Atopia é uma resposta imunitária exagerada mediada pela
IgE; todas as doenças atópicas são distúrbios de
hipersensibilidade tipo I. —-th2—- mais propensos a ter
alergias a outras situações
● Alergia é qualquer resposta imunitária exagerada a um
antígeno estranho, independentemente do mecanismo.
Assim, todas as doenças atópicas são consideradas alérgicas,
mas várias doenças alérgicas (p. ex., pneumonite de
hipersensibilidade) não são atópicas. Doenças alérgicas são os
distúrbios mais comuns entre as pessoas.
Doenças atópicas afetam mais comumente o nariz, olhos, pele e
pulmões. Essas doenças incluem conjuntivite, dermatite atópica
extrínseca (o eczema mais comum), urticária imunomediada,
angioedema imunomediado, alergia aguda ao látex, algumas
doenças pulmonares alérgicas (p. ex., asma alérgica,
componentes mediados pela IgE da aspergilose broncopulmonar
alérgica), rinite alérgica e reações alérgicas a picadas venenosas.
- Tipo II IgG IgM
As reações do tipo II (hipersensibilidade citotóxica dependente de
anticorpo) ocorrem quando um anticorpo se liga à superfície celular
dos antígenos ou a uma molécula acoplada a uma superfície
celular. O complexo