Diabetes: Epidemiologia, Quadro Clínico e Tratamento

Prévia do material em texto

Atenção ao Adulto
283Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Diabetes
Epidemiologia e Quadro Clínico
O metabolismo de carboidratos é regulado pela
insulina e pelos hormônios contra-reguladores, como
o glucagon, o cortisol e o hormônio do crescimento.
O diabetes é um distúrbio metabólico caracterizado
pelo aumento da glicose sangüínea por deficiência
de insulina ou por resistência periférica à ação da
insulina. Situações onde há excesso de hormônios
contra-reguladores são raras, sendo a mais freqüente
a deflagrada pelo uso de corticosteróides como
medicamentos. O diabetes gestacional não será
abordado no presente texto.
O diabetes é classificado em dois tipos: o insulino-
dependente, ou tipo 1, e o não-insulino-dependente,
ou tipo 2. O tipo 1 tem seu início na infância ou na
adolescência, estando associado a mecanismos auto-
imunes ainda não bem definidos, como infecções
viróticas e processos alérgicos. O indivíduo apresenta
poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, mas,
muitas vezes, o diagnóstico somente é feito em
situação emergencial em jovem em coma
cetoacidótico. O diabetes tipo 2 ocorre na faixa adulta,
depois dos 40 anos, com forte determinação por
fatores ambientais, onde se destacam a obesidade —
seja ela global ou localizada no abdome —, a
inatividade física e o tabagismo. A sua apresentação
clínica é bastante frustra, sendo diagnosticada, na
maioria das vezes, por queixas vagas ou em
rastreamento.
A alteração osmótica provocada pela hiperglicemia
e pela produção elevada de corpos cetônicos provoca
uma situação crítica do equilíbrio ácido-básico e
hidroeletrolítico em crianças e jovens diabéticos com
sério risco de vida. Em idosos, a hiperglicemia sem
cetose induz ao coma hiperosmótico, que pode ser
confundido com um evento cerebrovascular agudo.
A ação da hiperglicemia no endotélio e em outros
mecanismos bioquímicos provoca uma série imensa
de agravos cardiovasculares em ambos os típos de
diabetes. O principal é a carga elevada de doença
coronária provocada pelo diabetes, seguido das
complicações arteriais cerebrais e em membros
inferiores e pelo comprometimento das arteríolas em
rins e retina. Em suma, o diabético que sobreviva a
eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio
ou acidente vascular cerebral terá um risco maior de
desenvolver insuficiência renal em níveis dialíticos
ou de ficar cego.
No Brasil, a prevalência do diabetes de tipo 1 varia
de 7 a 12 por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos e a
do tipo 2 é de 7,8 % da população entre 30 e 69 anos,
mostrando que a freqüência do tipo 2 é muito maior
do que a do tipo 1. Importante ressaltar que o diabetes
tipo 2, por quase não apresentar sintomas, costuma
ser desconhecido em quase metade dos portadores,
situação esta encontrada no nosso e em outros países.
Diagnóstico
O médico deve estar sempre atento a crianças com
poliúria, realizando, de imediato, teste para detecção
de glicose urinária e atendimento de emergência onde
há alteração de consciência e hálito cetótico. Em
adultos, onde o quadro é menos definido, há várias
indicações para se suspeitar de diabetes e indicar a
realização de glicemia capilar ou plasmática, como
obesidade, presença de outros fatores de risco
cardiovascular, como hipertensão e colesterol
elevado, mães de recém-nascidos com mais de 4 kg e
mulheres com história de diabetes gestacional.
Paulo Andrade Lotufo1
1Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da USP
284
Atenção ao Adulto
Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
O uso da glicemia capilar é de extrema utilidade no
atendimento em unidades básicas de saúde; porém,
quando houver necessidade de confirmação, deve-
se realizar glicemia plasmática e, em algumas vezes, o
teste oral de tolerância a glicose. Este teste é
padronizado com medidas de glicemia de 0 e 120
minutos após 75 g de glicose anidra.
Valores de glicose plasmática em jejum, ao acaso e
pós-prandiais, podem estabelecer categorias de
diagnósticos como apresentado abaixo.
Outros testes para diagnóstico de diabetes são de
pouca confiabilidade — como a realização de
glicemia com tiras reagentes —, ou são
excessivamente caras — como a hemoglobina glicada
(embora seja um exame adequado para seguimento).
Para seguimento, o exame ideal é a glicemia capilar.
Nas consultas de retorno, o médico deve estar
muito mais atento aos níveis de pressão arterial, lesões
tróficas em membros inferiores, queixas visuais e
sintomas como palpitações e dispnéias, que podem
indicar insuficiência coronária, do que aos valores
de glicemia obtidos no último exame. A preocupação
com as complicações cardiovasculares, renais e
oculares deve ser o guia do atendimento ambulatorial.
Tratamento
O tratamento do diabético de tipo 1 envolve
acompanhamento e seguimento em unidade
especializada. Ao contrário, o paciente com diabetes
tipo 2 deverá ser acompanhado a maior parte do tempo
em unidade básica de saúde.
Os cuidados principais com o paciente com
diabetes é o de diminuir os fatores que induzem e
perpetuam a resistência insulínica, como a
obesidade, o sedentarismo e o tabagismo. Para tanto,
há necessidade de uma radical redução do peso para
alcançar valores de índice de massa corpórea
menores de 25 kg/m2, realização de atividade física
regular do tipo 10 minutos por dia de caminhada e
cessação total do tabagismo.
Glicemia ao acaso < 140 mg/dl
141-199 mg/dl
200-270 mg/dl
> 270 mg/dl
normal
duvidoso
provável DM
muito provável
Inibidores da enzima conversora da angiotensina*
Valor obtido Interpretação
Glicemia de jejum ou após 4
horas sem alimentação
< 100 mg/dl
101-125 mg/dl
126-199 mg/dl
200-270 mg/dl
> 270 mg/dl
normal
exame duvidoso
exame alterado
provável DM
muito provável DM
A norma estabelecida pelo Ministério da Saúde do Brasil está apresentada no quadro abaixo:
DM = diabetes mellitus
normal
glicemia de jejum alterada
tolerância a glicose diminuída
diabetes
< 110 mg/dl
110-126 mg/dl
<126 mg/dl
> 126 mg/dl
-
-
-
>200 mg/dl com
sintomas clássicos
glicemia de jejum ao acasoDiagnóstico
< 140 mg/dl
-
140-200 mg/dl
>200 mg/dl
glicemia pós-prandial
Atenção ao Adulto
285Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Fatores de risco cardiovasculares que se associam
ao diabetes, como a hipertensão e o colesterol
elevado, merecem ser rigorosamente seguidos. Ao
contrário dos hipertensos sem diabetes, os valores
ideais da pressão arterial sistólica para um diabético
são inferiores a 130 mm Hg e os da pressão arterial
diastólica, abaixo de 85 mmHg. Para tanto, há
necessidade de redução radical da pressão arterial,
com medidas tais como redução de peso e atividade
física e uso de medicamentos anti-hipertensivos. Não
há contra-indicação ao uso de qualquer classe de
anti-hipertensivos em diabéticos. Diuréticos, beta-
bloqueadores, inibidores da enzima de conversão e
bloqueadores de canal de cálcio podem ser usados
de acordo com a concomitância de outros aspectos
clínicos. Ressalte-se a importância do uso de beta-
bloqueadores em pacientes com angina do peito ou
que sofreram infarto do miocárdio.
A redução do níveis de colesterol sérico em
diabéticos merece maior atenção do que a que a entre
não-diabéticos.
Para o controle glicêmico, torna-se necessário
reduzir o peso de obesos e evitar qualquer aumento
em indivíduos magros, mudar a forma de adoçar da
sacarose para adoçantes e edulcorantes, tais como
aspartame, stévia, sacarina e ciclamato, que têm
pouca contribuição calórica, ao contrário da frutose
e do sorbitol.
O controle medicamentoso do diabetes tipo 2
deve ser considerado quando há falha na adoção de
medidas como redução de peso, atividade física e
alterações dietéticas. Há duas classes principais de
agentes anti-diabéticos orais, as sulfonil-uréias e asbiguanidas. Outras duas novas classes, as glitasonas
e glinidinas, têm chegado ao mercado ainda sem
comprovar a sua superioridade em relação às duas
primeiras. O uso da insulina também se indica em
situações onde há falha na medicação oral.
As sulfoniluréias são medicamentos utilizados há
muito tempo. A forma mais utilizada a clorpropamida
de primeira geração foi associada, sem qualquer
comprovação, ao aumento de mortes súbitas por
arritmia. Devido ao seu uso por mais de duas décadas
e pelo seu baixo custo, pode ser ainda utilizada no
tratamento do diabético tipo 2; no entanto, as novas
sulfoniluréias apresentam vantagens pela menor meia-
vida conforme mostrado no quadro abaixo.
O uso de sulfoniluréias requer cuidados como o lembrar
que outros medicamentos, como alopurinol e warfarin,
podem induzir hipoglicemia e outros podem neutralizar
o efeito hipoglicemiante, como no caso dos barbitúricos.
A hipoglicemia induzida pela clorpropamida requer
internação porque a meia-vida do medicamento é longa,
necessitando infusão de glicose 10% por mais de 48 horas.
Recentemente, houve o interesse maior na
utilização das biguanidas, no caso, o metformim,
devido à comprovação em ensaio clínico de que
este medicamento associa-se a redução de eventos
cardiovasculares. O metformim é apresentado em
comprimidos de 500 mg (Glucoformin®, Glifage®) e
de 850 mg (Glucoformin®, Glifage® e Dimefor®). A
faixa terapêutica é de 500 a 1.700 mg/dia.
O uso de insulina está indicado nos casos de
diabetes tipo 2 onde há descontrole com a associação
de intervenção dietética, metformin e sulfoniluréia,
principalmente com glicemia acima de 270 mg/dl
associada a sintomas como perda de peso e hálito
cetótico. Orientação dietética rigorosa e controle
radical do peso deve ser uma obsessão ao médico que
introduz insulina a um diabético de tipo 2. Com
freqüência, instala-se um ciclo vicioso de “insulina-
ganho de peso-hiperglicemia-mais insulina- mais
ganho de peso” que será de difícil reversão. As
principais insulinas existentes no mercado brasileiro
são as listadas abaixo de acordo com o perfil de ação.
clorpropamida
gliburida ou gliblenclamida
glipizida
glicazida
Diabinese
Daonil Euglucon
Minidiab
Diamicron
25-40
7-15
12
10
nome comercial meia-vida (horas)Fármaco
125-500
2,5-20
2,5-20
40-320
faixa terapêutica (mg)
286
Atenção ao Adulto
Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Encaminhamento
Pacientes com diabetes tipo 1 devem sempre estar
sendo acompanhados em serviço especializado. Os
diabéticos de tipo 2 devem sempre estar sendo
avaliados em relação a complicações, como
retinopatia, com consulta regular a oftalmologista;
cuidados com o pé, com ao menos uma consulta com
podólogo para orientar sobre calçados e corte das
unhas. Pacientes que possuam uma grande
quantidade de fatores de risco ao mesmo tempo, como
hipertensão, tabagismo, colesterol elevado e angina
ou pós-infarto do miocárdio devem ser encaminhados
para serviço de maior complexidade.
BIBLIOGRAFIA
Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica.
Caderno 7, Brasília, 2001.
Lotufo PA, Sobolsi M, Manson JE. Diabetes in
Women. In Goldman MB, Hatch MC. Women and Health..
Academic Press, 819-829, 1999.
Insulinas humanas
<0,25
0,1-1,0
2-4
2-4
0,5-1,5
2-3
6-10
6-12
Início Pico
NPH = semi-lenta
ultra-rápida
rápida
NPH
lenta
4-6
6-8
14-18
16-20
Duração efetiva
3-4
3-6
10-16
12-18
Pico
Perfil de ação (horas)
Insulinas humanas
0,5-2,0
4-6
4-6
8-14
3-4
8-14
8-14
mínimo
Início Pico
rápida
NPH
lenta
ultralenta
6-10
20-24
20-24
24-36
Duração efetiva
4-6
16-20
16-20
24-36
Pico