analgesicos

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DOR INFLAMATÓRIA
AGRESSÃO
Lesão primária
 Desnaturação protéica;
 Queda de pH;
 Liberação de mediadores inflamatórios ( histaminas, serotoninas, cininas, prostaglandinas, bradicinina e leucotrienos);
Liberação de vários fatores quimiotáticos que produzem alterações vasculares e celulares.
 Nesta fase, devido a liberação e ação destas substâncias, ocorre vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar, migração leucocitária e agregação plaquetária, dentre outras manifestações do processo inflamatório agudo. 
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DOR INFLAMATÓRIA
 A resposta inflamatória ao dano tecidual resulta na produção de dor, edema, aumento da temperatura local e perda da função;
 Dentro deste processo, acredita-se que as prostaglandinas sejam os mediadores mais envolvidos.
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DOR INFLAMATÓRIA
PROSTAGLANDINAS
 São formadas a partir de fosfolipídeos das membranas celulares lesadas, por meio da ação da enzima fosfolipase A2, dando origem ao ácido araquidônico.
 A ação enzimática da ciclooxigenase ou lipooxigenase sobre o ácido araquidônico determina a formação de dois grandes grupos de substâncias. 
Membrana celular lesada
Fosfolipase A2
Fosfolipídeos
Ácidos Araquidônicos
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DOR INFLAMATÓRIA
ÁCIDOS ARAQUIDÔNICOS
Ciclooxigenase
Lipooxigenase
Prostaglandinas
Tromboxanos
Prostaciclinas
Leucotrienos
( reações alérgicas)
O Ácido araquidônico é metabolizado por 2 sistemas:
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DOR INFLAMATÓRIA
CICLOOXIGENASE
Duas isoformas
CICLOOXIGENASE 1 – COX1
CICLOOXIGENASE 2 – COX2
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OPIÓIDES
NÃO-OPIÓIDES
 São Agentes que atuam em receptores do sistema nervoso central
 São Agentes que atuam no combate da dor, febre e inflamação, e não comprometem os receptores do sistema nervoso central
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ANALGÉSICOS
 ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES 
 Apresentam propriedades analgésica, antitérmica, antiinflamatória e antiplaquetária
 Neste grupo pertencem os antiinflamatórios esteróides e não esteróides.
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ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES
A escolha
 Os analgésicos não-opióides são indicados para dores leves a moderadas;
A escolha pode ser feita em função:
do procedimento operatório;
 toxicidade relativa;
 diferenças farmacocinéticas;
 experiência de uso;
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ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES
No Pré-Operatório
 Esses agentes farmacológicos podem ser usados antes de se iniciar o procedimento cirúrgico ou devem ser administrado após o seu término, quando o paciente ainda está sob efeito anestésico;
Sabe-se que o tratamento da dor instalada é mais difícil, pois inúmeros mecanismos envolvidos já foram desencadeados, intensificando-a;
Portanto os analgésicos devem ser utilizados de acordo com o esquemas de doses fixas, e não como se costuma observar em receitas: “Tomar o analgésico se necessário”
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ANALGÉSICOS
 ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
 Neste Grupo, encontram-se a morfina, a codeína e o propoxifeno,heroína, dentre outros;
Respondem para dores agudas e crônicas
 São considerados analgésicos de ação central, pois atuam sobre o tono afetivo e componentes emocionais da dor.
São indicados para dores agudas moderadas e intensas, não responsivas a analgésicos menos potentes;
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ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Efeitos Adversos
 Sono;
 Euforia;
 Farmacodependência;
 Depressão respiratória;
 Miose (constricção da pupila);
 Atividade antitussígena;
 Aumento do tônus da musculatura gastrointestinal e redução de seus movimentos;
 Atividade emética e antidiurética;
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ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Seleção
 A escolha por um analgésico opióide é determinada pela:
Severidade da dor;
Experiência de uso;
Características farmacocinéticas;
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ANALGÉSICOS DE AÇÃO CENTRAL
 Tramal 50mg (Tramadol )
Adultos: Administrar, por via oral, 1 comprimido de 8 em 8 horas;			
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ANALGÉSICOS DE AÇÃO CENTRAL
 Tylex 30mg (Paracetamol 750mg + Codeína 30mg) 
 ou 
Tylex 7,5mg (Paracetamol 500mg + Codeína 7,5mg)
 Adultos: Administrar, por via oral, 1 comprimido de 4 em 4 horas;			
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Ações da Morfina no Sistema Nervoso Central
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	SEDAÇÃO
 Mínima
Moderada
Profunda
Anestesia Geral
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DEFINIÇÃO
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 DEFINIÇÃO
Estado de depressão da consciência induzida por drogas, na qual o paciente responde propositalmente aos comandos verbais, espontaneamente ou através de estímulo tátil leve. Não sendo necessário intervir para manter vias aéreas patentes.
 A ventilação é adequada.
Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists
Anesthesiology 96(4): 1004-1017, 2002
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PROPÓSITO
Satisfação / Duração do procedimento / Segurança 
		Worldwide use of sedation and analgesia for upper intestinal endoscopy
	Gastrointestinal Endoscopy 1999
Asia 44% - Europa 56% - America 72%
	Predicting which patients can undergo upper endoscopy comfortably without conscious sedation
Gastrointestinal Endoscopy 2002
Demografia / EDA prévia / Idade / Sensibilidade faríngea / Técnica / Conforto 
 
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PREPARO - INFORMAÇÃO
A informação para o paciente sobre a sedação 
Relação entre a avaliação clínica e a sedação
Doenças sistêmicas
Experiências passadas com sedação/analgesia
Alergia a drogas
Medicações em uso
Jejum (Quando e o quê?)
História de tabagismo, álcool ou abuso de drogas
Exame físico
Exames laboratoriais
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PREPARO - JEJUM
Jejum menor incidência dos efeitos adversos relacionados à sedação/analgesia moderada e profunda ?
ASA -2002
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PREPARO GERAL
Antiespumante
Dimeticona 75 a 300mg
Anestesia tópica ?
Medicações (Lidocaína, benzocaína, tetracaína)
Modo e local de aplicação
Concentração e dose
2 a 10%: dose máxima de 200 mg
Pico de ação e duração
Efeitos adversos
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MEDICAÇÕES
Doses progressivas 
Vias de administração
Escolha da medicação
 Caso individual
Tipo de procedimento
 Maior tolerância: 
Homens
Não ansiosos
Mais velhos
Ausência de história de dor abdominal
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Estrutura Química da Morfina
A estrutura da morfina foi determinada em 1902, e desde então foram estudadas muitos compostos semi-sintéticos (produzidos por modificações químicas da morfina) e opiáceos totalmente sintéticos.
Os compostos derivados da morfina podem ser agonostas, por exemplo a nalomorfina e levarlorfan, ou antagonistas como a naloxona.
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Estrutura Química da Morfina
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MEDICAÇÕES
Preparation, Premedication and Surveillance
	 Endoscopy 35(2): 103-111, 2003
Benzodiazepínicos
Diazepam
Midazolam
Analgésicos narcóticos
Meperidina
Fentanil
Agentes hipnóticos: Propofol
Neurolépticos: Droperidol
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Receptores Opióides
Existem três tipos de receptores de opióides, denominados ,  e , que medulam os principais efeitos farmacológicos dos opiáceos. 
Há ocorrências farmacológicas que ainda não foram confirmadas por clonagem de outras subdivisões em cada um desses subtipos e eus significados ainda não foram completamente elucidados. Estudos recentes sobre as características de cepas de camundongos transgênicos que carecem de receptores  funcionais confirmam que os principais efeitos farmacológicos da morfina, incluindo analgesia, são mediados por esse receptor. 
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Os receptores opióides, que pertencem à família dos receptores acoplados à proteína E, inibem a adenilato ciclase, reduzindo assim o conteúdo intracelular de cAMP. Todos os três subtipos de receptores exercem esse efeito, além de exercerem efeitos sobre canais iônicos através de um acoplamento direto da proteína E ao canal. Através desse mecanismo, os opióides promovem a abertura dos canais de cálcio regulados por voltagem, que constituem os principais efeitos observados ao nível da membrana. Esses efeitos sobre a membrana reduzem tanto a excitabilidade neural  visto que o aumento da condutância do potássio provoca hiperpolarização da membrana  quanto a liberação de transmissores (devido à inibição da entrada de cálcio). Por conseguinte, o efeito global é inibitório ao nível
celular. 
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Entretanto, os opióides aumentam a atividade de algumas vias neurais, presumivelmente ao suprimir a deflagração dos interneurônios inibitórios. Ao nível celular, todos os três subtipos de receptores mediam efeitos muito semelhantes, porém a distribuição heterogênea dos receptores significa que determinados neurônios e vias são afetados simultaneamente por diferentes agonistas. 
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Ações farmacológicas da morfina
Os efeitos mais importantes da morfina são observados no Sistema Nervoso Central e no trato gastrintestinal, apesar da descrição de numerosos efeitos de menor significado sobre muitos outros sistemas. 
A principal utilidade clínica da morfina é o controle da dor. Os agonistas opióides (drogas similares à morfina) induzem profunda analgesia sem alterar as outras modalidades sensoriais como o tato ou a percepção térmica, por exemplo. 
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 A atividade de um agonista opióide está fortemente vinculada a requisitos estruturais e estereoquímicos de sua molécula, comprovando sua atuação através de receptores farmacológicos. Existem pelo menos três tipos de receptores opióides:  (um),  (delta) e  (kapa). A ativação desses receptores, subsequente à ligação de um agonista opióide, desencadeia uma cascata de eventos que resultam em diversos efeitos biológicos tais como: analgesia, bradicardia, depressão de reflexos flexores, depressão respiratória, diurese, hipotermia, miose, modulação de processos endócrinos, modulação do sistema imune, redução do peristaltismo intestinal e sedação. 
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Efeitos sobre o Sistema Nervoso Central
Analgesia:
 A morfina mostra-se eficaz na maioria dos tipos de dor aguda e crônica, embora os opióides sejam, em geral, menos úteis nas síndromes de dor neuropáticas (como o membro fantasma ou outros tipos de dor de desdiferenciação, nevralgia do trigêmio, etc.) do que na dor associada a lesão tecidual, inflamação ou crescimento de tumor.
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Euforia
 A morfina produz uma vigorosa sensação de contentamento e bem estar. Trata-se de um importante componente do seu efeito analgésico, visto que a agitação e a ansiedade associadas a qualquer doença ou lesão dolorosa são assim reduzidas. 
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Depressão respiratória 
A depressão respiratória, que resulta de um aumento na PCO2 arterial, ocorre com a administração de uma dose analgésica normal de morfina ou compostos correlatos. Tanto a analgesia quanto a depressão respiratória são mediadas pelos receptores M. 
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Depressão do reflexo da tosse
	Surpreendentemente, a supressão da tosse não se correlaciona estreitamente com as ações analgésicas e depressoras dos opióides na respiração. Seu mecanismo ao nível dos receptores ainda não foi elucidado em geral, a maior substituição no grupo –OH fenólico da morfina aumenta a atividade antitussiva em relação à atividade analgésica.
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DIAZEPAM
Sedação, hipnose, ansiolítico, relaxante muscular, amnésia anterógrada e anticonvulsivante.
Potencialização da inibição neural (GABA)
Sedação > Hipnose > Torpor
Respiração:  ventilação alveolar pO2 pCO2 : cuidado no DPOC
Cuidado: concomitância com álcool
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MEPERIDINA
Analgésicos e sedativos
Cuidado: utilização de drogas depressoras do SNC 
Inibidores da MAO, sedativos, anti-histamínicos
Diminui o limiar convulsivo
Metabolização hepática 
Dose: 50mg ou 25mg > idosos / Duração: 2 a 3 hs
Início de ação: 5 a 10 min / Pico: 45 a 60 min
A dose de opióide suficiente para produzir apnéia pode não ser suficiente para induzir o sono.
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MEPERIDINA + MIDAZOLAM
The comparison of midazolam and topical lidocaine spray versus the combination of midazolam, meperidine, and topical lidocaine spray to sedate patients for upper endoscopy.
Gastrointestinal Endoscopy, 2001
Aumenta o risco de desaturação e problemas cardiovasculares
Idealmente cada componente deve ser separado
Meperidina: 25 a 50 mg + Midazolam 1 a 2mg
Espera de 2 a 3 minutos
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PROPOFOL
Hipnótico > Promove atividade GABA
Pode ser utilizado como agente único ou em combinação fentanil e benzodiazepínico.
Efeitos analgésicos mínimos
Rápido início de ação, meia vida curta e rápida recuperação
Faixa terapêutica estreita e sem agentes reversores
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 PROPOFOL
Gastroenterologist-Administered Propofol Versus Meperidine and Midazolam for Advanced Upper endoscopy: A Prospective, Randomized Trial
Gastroenterology, 2002
Recuperação mais rápida, alta precoce, maior satisfação dos pacientes, sem complicações
Todos pacientes saudáveis e jovens
Sedação foi mais profunda: SEGURANÇA?
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AGENTES REVERSORES
NALOXONE
Antagonista opióide
Reverte a sedação/analgesia e depressão respiratória
Libera catecolaminas: cuidado no idoso e pacientes com doenças cardiovasculares
Cuidado: pacientes c/ uso crônico de narcóticos
Dose 0,4 mg IV (1 ampola)
A “resedação” 
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AGENTES REVERSORES
FLUMAZENIL
Antagonista benzodiazepínico
Bloqueia o efeito no receptor GABA
Reverte a sedação e efeitos psicomotores
Eficácia limitada em reverter a depressão respiratória > Implicação prática
Início de ação: 30-60s. /Meia-vida : 53min.
Dose: 0,2 a 1,0mg
Indicações
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COMPLICAÇÕES
Anestesia faríngea
 Inibição do reflexo da tosse
Arritmia e convulsões
Metahemoglobinemia 
(benzocaína> lidocaína)
Flebite
Diazepam > Midazolam (23% vs 2%)
Calibre da veia, velocidade de infusão e idade
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COMPLICAÇÕES
Hiperemia local
 Meperidina > relação com o efeito
 Degranulação de mastócitos
Impossibilidade de sedar
Reações paradoxais
 29% com benzodiazepínicos
 Uso de droperidol ou flumazenil
 
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COMPLICAÇÕES
Complicações cardiopulmonares
Hipoxemia, hipoventilação, obstrução de VAS, hipotensão, episódios vasovagais, arritmia, aspiração
ASGE computer-based management system/FDA
 90% dos eventos associados ao uso de opiáceos
 0,3 mortes: 1000 casos > benzodiazepínico
 Estudo Prospectivo: 14149 EDA Gut,1995
 2 : 1000 casos
 Mortalidade após 1 mês: 1: 2000 casos
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COMPLICAÇÕES
Hipoxemia > relacionada à sedação
Hipoxemia: idade, doença pulmonar, anemia, obesidade 
Hipoxemia profunda pode não ser detectada clinicamente
Mecanismo da depressão respiratória
A depressão respiratória sobrepõe o efeito sedativo e analgésico > opiáceos
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COMPLICAÇÕES
Hipoventilação 
DPOC / Demência
Altas doses de benzodiazepínicos + narcóticos
Arritmia cardíaca 
Pacientes com doença cardiovascular prévia
Taquicardia sinusal
Aspiração
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OUTRAS DROGAS
Antiespasmódicos:
Buscopan > dose: 10 a 40mg.
Piloroespasmo transitório/  PA e  FC.
Não: pacientes com doenças cardíacas, glaucoma, hipertrofia prostática.
Glucagon
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