Lombalgia e Lombociatalgia

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Lombalgia e Lombociatalgia
Dor lombar é a causa mais frequente de limitação das atividades da vida diária dos adultos jovens. É a segunda maior causa de consultas médicas e de ausência no trabalho. Em alguma fase da vida, cerca de 70 a 80% das pessoas terão dor lombar.
Fatores de Lombalgia e Dificuldades em Identificar a Causa Específica:
Grande número de partes anatômicas da coluna lombar podem causar dor: disco intervertebral, facetas articulares, placa terminal e ligamentos;
Dificuldade para determinar o local exato de origem da dor, decorrente da complexa inervação da região;
Dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos;
Dores referidas e irradiadas decorrentes de outras patologias;
Relacionar os episódios de lombalgia com os problemas trabalhistas e emocionais.
Etiologia:
Inespecíficas: mais comuns (80% das lombalgias) – não é possível definir a etiologia desse tipo;
Especificas: responsáveis por 20% dos casos;
Incluem: hérnias discais, espondilolistese, instabilidade segmentar, estenose de canal, tumor e espondilodiscite, entre outras.
Classificação:
Agudas: início súbito e duração inferior a seis semanas;
Crônicas: perduram mais de 12 semanas;
Evolução:
Persistentes;
Episódicas;
Recorrentes.
Fatores de Risco:
Idade superior a 55 anos;
Tabagismo;
Obesidade;
Hábito de dirigir durante tempo prolongado;
Trabalho braçal;
Jornada de trabalho na posição de pé ou sentado;
Estresse emocional.
Fisiopatologia:
Disco intervertebral: uma das principais fontes de lombalgia;
Alterações no volume do disco, na forma e no seu conteúdo – devido a sobrecarga, alterações genéticas de jovens adultos e pelo processo degenerativo do envelhecimento;
Núcleo pulposo torna-se menos hidratado além da diminuição do número de células e a perda de proteoglicanos;
Camadas mais internas do ânulo fibroso e do núcleo pulposo, gradualmente, tornam-se indistinguíveis e formam um material fibrocartilaginoso indiferenciado;
Diminuição dos vasos periféricos e dos canais da placa terminal – prejudicando a nutrição do disco;
Desequilíbrio da hidratação e, com a pressão, a transferência de carga fica desigual danos no disco intervertebral;
Desenvolvimento de fissuras e rachaduras ao longo das camadas, estabelecendo canais de comunicação entre a periferia do ânulo fibroso e o núcleo pulposo; 
O tecido discal pode herniar por esses canais;
Local mais comum da ruptura do ânulo fibroso (por onde ocorre a hérnia): na inserção com o corpo vertebral com o movimento de flexão e rotação do tronco;
Essas alterações discais alteram o alinhamento da coluna e a resistência à carga;
Quando há contato mecânico entre o material do disco herniado com estruturas nervosas, inicia-se a dor irradiada;
Liberação dos mediadores inflamatórios estimulados pelo núcleo pulposo exacerba os sintomas;
Fases do processo degenerativo:
Disfunção, instabilidade e estabilização;
Faceta articular e ligamentos hipertrofiam na tentativa de restabilizar a articulação, contribuindo para outras doenças (estenoses de canal e escolioses degenerativas, por exemplo);
Dependendo da intensidade das alterações degenerativas, pode ocorrer comprometimento do saco dural e das raízes;
Histórico:
Lombalgia mecânica ou traumática geralmente tem início agudo, desencadeado por um movimento especifico;
Dependendo da intensidade, pode ocasionar desde distensões musculares ligamentares até hérnias discais traumáticas;
Tumor e infecções normalmente têm início insidioso da dor;
Investigar período do dia em que a dor é mais intensa:
Nas hérnias de disco e nas lombalgias inflamatórias, a dor normalmente é mais intensa na manhã;
Nas lombalgias por alterações degenerativas, a dor piora no final da tarde (geralmente relacionada com a atividade);
Tumores, em geral, apresentam piora no período noturno;
Tipo da dor e seus padrões são importantes para o diagnóstico diferencial (descartar doenças renais, cardíacas e abdominais);
Sinais de alerta: idade superior a 50 anos ou inferior a 20 anos, dor com piora noturna, febre, emagrecimento inexplicável, trauma recente, uso prolongado de corticoides, uso de drogas, imunodeficiências, HIV, dor constante e progressiva, alterações neurológicas progressivas.
Exames Físicos:
Paciente apenas com roupas íntimas;
Inspeção: observar atitudes antálgicas, escoliose e alterações da lordose fisiopatológica;
Palpação: procurar pontos dolorosos, espasmos musculares ou atrofias (muitas vezes são sinais inespecíficos, mas podem ocorrer por compressão de uma raiz motora ou doenças neurológicas);
Testes dinâmicos de flexão e extensão:
Patologias discais: geralmente ocorre piora da dor na flexão da lombar – devido a um aumento da pressão discal;
Em alterações das articulações interapofisárias e na espondilolistese, a dor se agravará na extensão da coluna;
Marcha: observar a presença de claudicação e, em seguida, pede-se para o paciente deambular, apoiando-se apenas nos calcanhares ou na ponta dos pés – com isso, testa-se a força muscular das raízes de L5 e S1, respectivamente.
Exame Neurológico:
Pesquisa do nível sensorial:
L1: abaixo do ligamento inguinal, na porção ântero-lateral da coxa;
L2: na face anterior e média da coxa;
L3: faixa oblíqua anterior acima do joelho;
L4: faixa entre a face póstero-lateral da coxa, a anterior do joelho e a medial da perna;
L5: face ântero-lateral da perna, no dorso do pé e no hálux;
S1: no maléolo lateral, na face lateral do pé e no calcanhar;
Exame motor: dividido em grupos musculares;
Flexores do quadril e iliopsoas: testados com o paciente sentado, solicitando para que ele eleve a coxa da maca – raízes L1 e L2;
Extensão do joelho: paciente sentado, elevando a perna contra a resistência do examinador – raiz L3;
Músculo tibial anterior (inervado pelo nervo fibular profundo): resistência à flexão dorsal do pé – L4;
Extensão ativa do hálux: L5
Flexão plantar: S1;
As raízes devem ser testadas graduando a força muscular contra a resistência de zero a 5;
Reflexo patelar: L4 (em relação aos reflexos para o plexo lombossacral);
Reflexo aquileu: S1;
Ausência ou diminuição dos reflexos geralmente está relacionada a compressões radiculares;
Aumento dos reflexos (hiperreflexia), principalmente se eles foram simétricos e bilaterais, pode indicar compressões cervicais ou torácicas.
Testes Específicos:
Manobra de Valsalva: o aumento da pressão intratecal ao tentar movimentar o intestino ou ao tossir/espirrar, na presença de irritação dural, exacerba o quadro doloroso;
Elevação da Perna Estendida: a manobra é considerada positiva quando o paciente refere dor na extensão entre 30 e 70o; acima dessa angulação, a dor pode ser causada pela retração dor isquiotibiais;
Manobra de Bragard: essa manobra é uma sensibilização do sinal de elevação da perna, provocando uma dorsiflexão do pé; quando positivo, há um aumento do quadro álgico;
Outros testes, como os de Gillet, de Patrick (Fabere) ou de Gaenslen, para avaliar a articulação sacroilíaca, e as manobras que provocam dor na articulação coxofemoral são importantes para o diagnóstico diferencial das lombalgias.
Exames de Imagem:
Radiografia: 
Dispensável nas lombalgias mecânicas agudas;
Na persistência dos sintomas além de duas, é indicada na posição de frente e perfil;
Se houver suspeita de processo infeccioso, neoplásico e inflamatório, deve ser solicitada na 1a consulta;
Em pacientes com espondilolistese, podem ser solicitadas radiografias dinâmicas, radiografia de perfil em hiperflexão ou hiperextensão;
TC:
Principal vantagem: definição dos contornos ósseos;
Pode ser solicitada nas lombalgias agudas, com evolução atípica, ou se houver evolução insatisfatória sem determinação da causa após 4 semanas de tratamento clínico;
Boa indicação para avaliação de lesões do pars articularis;
RM:
Demonstra estruturas não-ósseas (disco intervertebral, medula espinhal e raízes nervosas, ligamentos e estruturas paravertebrais);
Exame de escolha para visibilizar hérnias discais e processosdegenerativos discais precocemente;
Importante para avaliar o comprometimento de processos neoplásicos e infecciosos;
Cintilografia Óssea:
Não é um exame de rotina;
Pode ser solicitada em casos de suspeita de espondilólise e lesões tumorais, devido a sua alta sensibilidade;
Mielografia:
Método invasivo com injeção de contraste, com indicações restritas, como avaliação de instabilidades e compressões durante o exame dinâmico;
Discografia:
Provoca dor no disco intervertebral, para avaliação da dor discogênica;
Indicação: restrita aos casos com dois ou mais discos com alteração de sinal na RM e quando se deseja saber qual o disco responsável pelo quadro de dor;
Exames Laboratoriais:
Devem ser solicitados nas lombalgias de evolução atípica e na suspeita de processos infecciosos ou reumáticos.
Tratamento:
Deve ser individualizado dependendo da etiologia e do tempo de evolução;
Repouso absoluto é contraindicado, porém o repouso relativo é indicado (variando de 2 a 4 dias nos casos leves, com orientação de posicionamento para melhorar o conforto do paciente);
Quando o paciente apresentar compressão radicular, esse período pode se estender até 10 dias;
Orientar retorno gradual às atividades;
Medicações:
Anestésicos comuns, antiinflamatórios não-hormonais (AINH), relaxantes musculares, antidepressivos tricíclicos e corticoesteroides;
Tratamento deve ser iniciado de forma gradativa, iniciando-se com drogas menos potentes;
Analgésicos (ex.: paracetamol): drogas seguras e eficazes, devendo ser usados em lombalgias leves;
AINH: possuem boa eficácia, utilizados na dor aguda e na dor crônica agudizada, porém deve-se evitar usá-los cronicamente (podem provocar complicações gastrintestinais, cardiovasculares e, em alguns casos, renais);
Relaxantes musculares: eficácia nas crises de contraturas musculares;
Corticoesteroides: indicados nos casos de lombociatalgias com infiltração ou inflamação das raízes nervosas;
Antidepressivos: nos casos de dor neuropática.
Hérnia de Disco Lombar:
Manifestação comum das doenças do disco intervertebral;
Formação: associação da ruptura do ânulo fibroso com a pressão no disco intervertebral, ocorrendo extravasamento do núcleo pulposo através desse disco;
Classificação:
Localização: central (delimitada pela borda lateral da cauda equina), centro-lateral (entre a cauda equina e a borda medial do pedículo), foraminal (entre as bordas do pedículo) e extraforminal (além da borda lateral do pedículo);
Morfologia: protrusão (abaulamento do disco sem ruptura ligamentar), extrusão (quando ocorre ruptura ligamentar, mas o fragmento permanece em contato com o disco intervertebral) e sequestrada (quando o fragmento perde o contado com o disco intervertebral);
Queixa principal: dor;
Dor axial: muitas vezes está presente;
Dor radicular: queixa mais típica, na maioria dos casos, acompanhando o dermátomo correspondente ao nível comprometido;
Em geral, a dor aumento ao levantar, ao inclinar o tronco e ao tossir. Deitar com os joelhos e o quadril inclinados alivia;
Exame neurológico: geralmente há déficit sensorial ou motor;
Testes específicos, como sinal de Laségue e extensão do quadril (nas compressões nos níveis lombares superiores) com o paciente na posição em pronação, reproduzem ou aumentam o quadro doloroso;
Diagnóstico diferencial: deve ser feito com outras alterações compressivas (tumor, abscesso, estenose foraminal, compressões periféricas e neuropatia diabética);
Tratamento:
Conservador:
Repouso relativo (períodos prolongados de inatividade podem aumentar a incapacidade e manter ou aumentar o quadro doloroso);
Objetivo: restaurar a força muscular, flexibilidade e o retorno funcional;
Fisioterapia deve incluir estabilização do tronco, fortalecimento e alongamento de musculatura paraespinhal, glútea e dos isquiotibiais, e exercícios abdominais;
Medicações antiinflamatórias, analgésicos e relaxantes musculares;
Cirúrgico:
Geralmente indicada na falha do tratamento conservador;
Indicação absoluta: quando há déficit neurológico progressivo e síndrome da cauda equina;
Pré-requisito: estreita correlação entre os sinais e os sintomas com os exames de imagem;
Técnica mais comum: discectomias aberta.