Coma - Semiologia e Conduta

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COMA
Consciência:
Definida como a percepção contínua do ambiente e da própria pessoa. É a vigília mais a percepção, depende da função integrativa difusa do córtex cerebral.
A consciência humana tem duas dimensões clínicas mensuráveis que correspondem a dois sistemas neurais encefálicos distintos:
Nível de consciência: é o alerta comportamental e prontidão do organismo para responder a estímulos internos e externos e que é fornecido pelo sistema reticular ativador ascendente (FRAA) e suas projeções talâmicas e frontais.
Conteúdo de consciência de si e do ambiente: fornecido por uma paralela difusa de circuitos talamocorticais.
Coma:
Estado patológico de não resposta no qual o paciente não tem alerta comportamental nem reconhecimento, mantendo-se com olhos fechados, e do qual não pode ser acordado para a vigília ou consciência por estímulos vigorosos.
Coma não é um estado unívoco; tem níveis de profundidade dependendo do grau de resposta reflexa a estímulos. Transtornos de consciência compreendem um contínuo de estado mais leve de letargia ao mais profundo estado de coma. Obnubilação é um termo não específico que descreve qualquer grau de consciência alterada sem estipular sua profundidade.
Ao atender o paciente comatoso é importante evitar qualquer dano neurológico secundário como hipóxia, hipercarbia, hipotensão, anemia, hipoglicemia, e brain attack.
Fisiopatologia:
Durante o exame neurológico determinar:
O que está dentro da lesão?
O que está fora da lesão?
Qual estrutura está lesada?
A vigília é fornecida por uma rede de neurônios e suas conexões no tegmento central da ponte e mesencéfalo (sistema reticular) que recebe aferências em cada nível conforme ascende para o prosencéfalo basal central, tálamo e córtex cerebral. O dano a esta rede neuronal por trauma, isquemia, hipóxia, edema ou ataques metabólicos ou tóxicos, leva ao coma quando o sistema ativador ascendente é perturbado. 
O coma pode ser causado por:
Dano estrutural como resultado de trauma cerebral, edema, inflamação, isquemia, ou lesões expansivas; podem afetar a rede neuronal de vigília do tronco cerebral e prosencéfalo basal diretamente através de dano neuronal local ou indiretamente por herniação lateral ou central, que causa isquemia local. 
Efeitos tóxicos ou metabólicos difusos em neurônios cerebrais. Encefalopatias metabólicas e tóxicas difusamente afetam os neurônios cerebrais, particularmente os neurônios talâmicos e corticais metabolicamente sensíveis.
Lesões estruturais que causam coma tipicamente produzem síndromes clinicamente reconhecíveis de herniação cerebral, nas quais mudanças na pressão intracraniana produzem deslocamentos caudais e isquemia do mesencéfalo e lobo temporal medial através da incisura tentorial e induz a disfunção dos nervos craniais, respiração e sistemas motores. A herniação transtentorial central de lesões axiais expandindo lentamente é incomum; a herniação lateral é mais comum a partir de lesões localizadas lateralmente de rápida expansão que aprisiona o nervo oculomotor ipsilateral contra o úncus do lobo temporal.
As encefalopatias metabólicas perturbam o microambiente neural ao alterar as condições metabólicas precisas necessárias para a excitabilidade neuronal normal. Distúrbios do ambiente neuronal podem ser causados pela alteração no fluxo sanguíneo, oferta de oxigênio, concentração de glicose, temperatura, concentração de eletrólitos, e pressão intracraniana. 
Estado vegetativo:
O estado vegetativo é causado por lesões cerebrais difusas ou multifocais que desconectam os córtices cerebrais polimodais do tálamo, mas poupam o tronco encefálico e hipotálamo.
Estado minimamente consciente:
Caracterizado por uma profunda falta de resposta, mas evidencia parcial ou intermitente de consciência de si e do ambiente. Podem tipicamente ter sofrido lesões menos graves que pacientes em estado vegetativo. O EMC é mais comum que o EV.
Síndrome de Locked-in:
É um estado de paralisia profunda. Não é um distúrbio de consciência mas pode ser confundido com o mesmo. É produzido quando um grande infarto ou hemorragia na base e tegmento pontinho produzem quadriplegia, paralisia pseudobulbar e paralisia dos movimentos oculares horizontais.
Morte encefálica:
Termo popularmente aplicado para a determinação da morte humana com base em testes que mostra a cessação irreversível de todas as funções encefálicas clínicas.
O diagnóstico deve ser suspeito em qualquer paciente que estiver profundamente comatoso, não responder a reflexos pupilares a luz e dependente de ventilação. O diagnóstico requer uma avaliação abrangente, documentado por no mínimo 2 exames sequenciais e um exame de neuroimagem que confirme a ausência completa de fluxo sanguíneo intracraniano.