OBESIDADE

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Aspectos fisiopatológicos e terapia nutricional aplicada ao pacientes com sobrepeso/obesidade
OBESIDADE: enfermidade endócrino – metabólica, crônica, heterogênica e multifatorial caracterizada pelo excesso de gordura corporal/células adiposas a um nível que comprometa o estado de saúde geral.
Alteração para prevenção e tratamento
- doença crônica (tratamento longo)
- doença degenerativa (vai agredindo; com o aumento da concentração de tecido adiposo faz com eu aumente a secreção de elementos pró-inflamatórios aumentando assim a agressão a estruturas celulares).
- doença progressiva (pessoa não para de engordar)
- doença recorrente (uma vez obeso se não intervir pode voltar ao peso anterior)
Com o emagrecimento as células adiposas diminuem de tamanho, não em número, uma vez que é reduzida qualquer excesso pode retornar ao tamanho anterior e obesidade, Essas células adiposas são desenvolvidas na infância e vai ter para o resto da vida.
Agentes causais
Fatores genéticos: a) Síndrome de Prader-Willi: obesidade grau III, doença com atrofia do hipotálamo (elemento do organismo que controla a fome e saciedade) comprometendo o controle da fome e saciedade. Neste caso a cirurgia bariátrica é benéfica por ajudar no controle da saciedade. b) Diminuição da resposta da leptina: leptina é a proteína produzida nos adipócitos e com ação no sistema nervoso central. Em indivíduos saudáveis diminuem a sensação de fome, regulação do gasto energético por ação no sistema neuroendócrino e aumentar o metabolismo de carboidratos e lipídeos. c) Aumento da sensibilidade a grelina: é secretada quando a pessoa precisa comer, ou seja, é secretada quando o estômago está vazio, quando o estômago está cheio a grelina é diminuída, ou seja, com o fracionamento da dieta a grelina é diminuída melhorando a saciedade. O hormônio PYY é secretado pelo intestino para que quanto maior for a sua concentração maior será a saciedade. d) Diferenças do estado endócrino – relacionado aos hormônios da tireóide. e) Diminuição da secreção dos hormônios da tireóide: diminuição do T4 (hipotireoidismo); com a diminuição da densidade mitocondrial terá então aumento da reserva energética levando então a obesidade. f) distúrbios na síntese de testosterona: faz com que diminua a produção de massa magra e aumente de massa gorda. g) alterações psiquiátricas caracterizadas por graves mudanças no comportamento alimentar – TCAP.
Métodos para diagnosticar de TCAP
- caracterização do episódio de TCAP: comer em um breve período de tempo (2h) uma quantidade de comida considerada significativamente maior que a maioria das pessoas OU sensação de falta de controle frente a situação de estar comendo em excesso. 
Deve preencher no mínimo 3 desses requisitos para ser considerado TCAP:
Comer mais rápido que o normal
Comer até se sentir desconfortavelmente satisfeito
Comer grandes quantidades sem sentir fome
Comer sozinho por estar constrangido com a quantidade
Sentir-se decepcionado, deprimido ou culpado após a superingestão
Provável relação fisiológica no TCAP
- ansiedade, estresse físico ou mental aumentam a secreção de cortisol. 
Nestes casos é necessário que o nutricionista prepare o paciente para o momento da compulsão, ou seja, alimentos ricos em fibras garantem a saciedade por mais tempo, não deixar o paciente muito tempo sem comer.
Agentes causais
- outras anormalidades de comportamento alimentar
a) nibling: beliscar entre as refeições
b) craving: desejo intenso por um alimento em particular
c) desequilíbrio do balanço energético
Métodos para diagnóstico
- análise de IMC
- verificação da espessura de dobras cutâneas – análise das que refletem maior adiposidade – DCT, DCB, DCSE, DCSI e parte superior da coxa.
 - análise da distribuição da gordura corporal
Características do tratamento
Conduta terapêutica comportamental (apenas uso de dieta)
 X
Conduta terapêutica não comportamental (dieta, fármacos, cirurgia bariátrica)
Características do tratamento
	RISCO
	IMC
	INTERVENÇÃO
	Sem risco
	18-24,99
	Reeducação alimentar e atividade física regular
	Moderado
	25-29,99
	Dieta específica, atividade física regular e pode comer o uso de farmacoterapia
	Alto 
	30-34,99
	Deita específica, atividade física regular, farmacoterapia
	Muito alto
	35-39,99
	Dieta específica, atividade física regular, farmacoterapia, avaliação para intervenção cirúrgica
	Extremo
	>40
	Dieta específica, atividade física regular, farmacoterapia, cirurgia
Intervenção nutricional na obesidade
- realização de avaliação do estado nutricional
- história clínica: informações para diagnóstico
- pesquisa de evidências objetivas: antropometria, avaliação clínica, dados laboratoriais
Desenvolvimento do plano de ação nutricional
- definição de metas e objetivos do tratamento
- objetivo racional da intervenção nutricional com acompanhamento da glicemia, níveis séricos de lipídeos e aferição da pressão arterial
Cálculo da recomendação energética
Redução progressiva da ingestão energética de 500kcal a 1000kcal – conforme anamnese alimentar/R24h
Oferta energética de acordo com peso corpóreo: 20 – 25kcal/kg peso/dia (trabalho com peso atual)
Recomendação: CHO 55 – 60%, sendo 20% como carboidrato de absorção simples; PTNA 0,8g/kg peso/dia; LIPÍDEOS 20 – 25%; FIBRAS 20 – 25g/dia; COLESTEROL 300mg/dia; LÍQUIDO 30 – 35ml/kg peso/dia
Outros planos: PLANO DE BAIXO VARLOR ENERGÉTICO: 800 – 1200kcal (10 – 19kcal/kg peso/dia) é indicado para um período razoável após a indicação do primeiro plano. PLANO DE MUITO BAIXO VALOR ENERGÉTICO: <800kcal/dia (< 10kcal/kg peso/dia) é indicado em situações extremas.
Oferta energética de acordo com o peso corpóreo: 20 a 25kcal/kg peso/dia
Outras técnicas: emagrecimento de 1kg no peso corpóreo; redução de 7.700kcal.
Um paciente necessitando emagrecer procurou um nutricionista. O profissional optou por uma técnica quantitativa para promoção do emagrecimento. No R24h foi observado consumo de 3880kcal, para não caracterizar uma dieta muito radical, utilizou a ingestão calórica como parâmetro e propôs emagrecimento de 5kg em 60 dias. Quantas calorias devem compor a dieta neste período?
R24h – 3880kcal x 60 = 232.800
Redução de 5kg
1kg – 7700kcal
5kg – X
X = 38.500kcal
232.800 – 38.500 = 194.300/60dias = 3238,34kcal
Intervenção nutricional na obesidade
Estímulo ao fracionamento da dieta, mesmo quando for quantitativa. Com o fracionamento da dieta teremos então a menor produção de grelina que é o hormônio que estimula a fome; aumentando a ingestão de fibras solúveis isso vai levar a uma maior saciedade.
	Nº de refeições
	Desjejum %
	Colação %
	Almoço %
	Lanche %
	Jantar %
	Ceia %
	3
	20
	-
	40
	-
	40
	-
	4
	15
	-
	35
	15
	35
	-
	5
	15
	-
	30
	15
	30
	10
	6
	15
	5
	30
	15
	25
	10
Substitutos dietéticos do açúcar: são substitutos naturais ou artificiais do açúcar que conferem o sabor doce com menor número de calorias por grama do alimento, sendo denominados como ADOÇANTES ou EDULCORANTES.
Adoçantes são compostos com sabor doce, provenientes da sacarose e por isso, são energéticos: stévia, sorbitol, e frutose.
Edulcorantes: substâncias com sabor extremamente doce, mas não necessariamente provenientes de açúcares: aspartame, acessulfame K, sucralose, ciclamato e sacarina.
Técnicas restritivas de cirurgia bariátrica
Colocação de balão intragástrico: estimula os receptores do fundo gástrico que sinalizam para o SNC provocando saciedade precoce, ou seja, estimulando menos a grelina. É colocado um balão de silicone, por endoscopia, onde esse balão é inflado dento do estômago preenchendo-o. É considerado a preparação para a cirurgia definitiva.
Banda gástrica ajustável: é colocado um anel ajustável de silicone, criança assim uma bolsa menor separando o estômago para que seja controlado o esvaziamento gástrico. Se estiver muito apertada, pouco consumo de alimentos e a saciedade será mais rápida.
Gastroplastiavertical restritiva de Mason: divisão do estômago, ou seja, modifica a estrutura do estômago criando uma câmara gástrica de 50ml, o restante do estômago é retirada toda a inervação, fica sem função, mas não é retirada do organismo. É uma cirurgia exclusivamente restrita, não tem volta, se a ingestão alimentar não for controlada pode acontecer casos de vômitos.
Técnicas desabsortivas de cirurgia bariátrica
Cirurgia de Scopinaro: derivação bilio-pancreática e ressecção do intestino delgado; então parte do intestino é ligada ao estômago, não passa primeiramente pela digestão química, ou seja, o alimento chega íntegro no intestino, apenas nos 50cm finais do intestino que terá a absorção dos nutrientes, paciente geralmente tem diarreia crônica, não será absorvido proteínas entre outros nutrientes, leva a desnutrição. É uma cirurgia irreversível, não é retirado nada do organismo, não precisa controlar a quantidade ingerida de alimentos. As desvantagens são diarreia/esteatorréia crônica e a desnutrição.
Técnica mista de cirurgia bariátrica
Cirurgia de capela-Fobi: gastroplastia (modificação morfologicamente – estrutura) vertical com by-pass em Y de Roux. É uma cirurgia restritiva e desabsortivas. É criado então uma câmara de 30 – 50ml onde o restante do estômago é retirado toda a inervação, não é retirado do organismo, mas ele ficará sem função nenhuma por não ter mais inervações. Então o intestino delgado é conjugado a esse novo estômago criado, conjugado a essa câmara. Neste caso não há mistura da secreção biliar e pancreática onde o intestino está ligado com o estômago, sendo assim não havendo a absorção de nutrientes. O intestino tem 4,5m para absorção dos nutrientes, neste caso resta apenas 1,5m para que aconteça a absorção, onde temos a mistura do alimento com as secreções. O que acontece nesta cirurgia é a criação de um pequeno reservatório do estômago de 20 a 30ml, então tem restrição alimentar por meio do mecanismo funcional de Dumping, ou seja, pode ocorrer tanto vômito como diarreia. O trânsito intestinal é acelerado, pois não há absorção dos nutrientes em boa parte do intestino. As secreções tanto biliar quanto pancreática só vão entrar em contato com o alimento no final do intestino, 1,5m restante, só neste momento que haverá a absorção de poucos nutrientes, pois é percurso é muito pequeno levando assim o paciente a desnutrição. http://www.youtube.com/watch?v=8ZkHGMmrYps. 
Neste caso, temos a criação de uma câmara de 20 – 30ml onde o intestino que antes possuía 4,5m para a absorção de nutrientes, é ligado a essa câmara por onde passará apenas o alimento íntegro, não teremos a passagem da secreção biliar nem pancreática para a realização da digestão química, apenas nos 1,5m finais que teremos o contato do alimento com as secreções para ocorrer a absorção. 
Conduta dietoterápica na cirurgia bariátrica
Pré-operatório: orientar ao paciente quanto a cirurgia e seus manifestações como a ocorrência de vômitos, diarréia; adequar plano de restrição calórica isso vai facilitar a adaptação após a cirurgia (emagrecimento prévio pode diminuir o risco cirúrgico como reações inflamatórias, normalizar pressão e glicemia).
Pós-operatório: 
Imediato: necessidade de alterações na consistência da dieta e fracionamento, geralmente demora 4 meses para voltar a consumir alimentos sólidos.
Pós operatório tardio: restrição calórica para promoção do emagrecimento, deve então ter adequação de macronutrientes e micronutrientes específicos. Geralmente as carências mais presentes são vitamina B12 (o fator intrínseco está comprometido com isso não terá a absorção da vitamina), proteína, ferro e vitamina D.
Fases da dieta de pós operatório de cirurgia bariátrica
1º fase: fase da alimentação líquida (aproximadamente 2 semanas após a cirurgia): dieta líquida restrita com baixo conteúdo de resíduos e requer o mínimo de trabalho digestivo. Podem ser usados chás, sucos, caldos de legumes. Dieta líquida completa acrescenta-se leite, iogurte ou concentrados proteicos-calóricos. O principal objetivo dessa fase é mantes o repouso gástrico, adaptações e pequenos volumes e HIDRATAÇÃO.
2ª fase: fase da evolução da consistência (evoluindo de acordo com a tolerância e necessidade individual de líquida pastosa – aproximadamente 2 semanas): introdução de alimentos liquidificados até amassados com o garfo. Estimular o fracionamento da dieta. A dieta deve conter de 20 – 25kcal/kg de peso.
3ª fase: alimentos já mais consistentes – 1 mês de dieta pastosa. Mais comum em cirurgia capela.
4ª fase: fase de otimização da dieta (a partir do 3º mês perdurando por mais uma mês): dieta branda, a consistência vai evoluindo cada vez mais para chegar a normalidade, ainda não são tolerados alimentos fibrosos e consistentes. 
5ª fase: fase de adaptação, é a fase final onde o paciente volta a ingerir alimentos mais consistentes.
Dieta geral necessita de acompanhamento periódico, deve ter pesquisa de carências nutricionais, avaliação da necessidade e adequação de suplementos polivitamínicos e minerais.
Fases da dieta de pós-operatório de cirurgia bariátrica
Intolerância ao açúcar simples (sacarose e mel) é evidência da síndrome de Dumping, ou seja, há ingestão dos alimentos e com a chegada muito rápida ao intestino e como na maioria das vezes não houve a digestão química o alimento passa de forma íntegra gerando a síndrome de Dumping, diarréias.
Intolerância a carne e alimentos muito ricos em fibras
Vômito é muito comum
Baixa ingestão hídrica
Alto indicio de alcoolismo, drogas.