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RESUMO ANESTESIOLOGIA MEDICAMENTOS – PARTE 1 : neurofisiologia e propriedades farmacológicas e clinicas das classes de drogas dos anestésicos locais e vasoconstritores PROPRIEDADES DESEJAVEIS PARA ANESTESICOS LOCAIS : Anestesia local : perda da sensibilidade causada por uma depressão da excitação das terminações nervosas ou inibição do processo de condução nos nervos periféricos numa área circunscrita do corpo - : É o desaparecimento durante um certo tempo(reversível) de todos os tipos de sensações em uma área restrita do organismo e sem perda de consciência -Métodos de induzir a anestesia local: 1- trauma mecânico 2- baixa temperatura 3- anoxia 4- irritantes químicos 5- agentes neuroliticos, como álcool e fenol 6- agentes químicos, como anestésicos locais - Propriedades desejáveis do anestésico local: 1- não ser irritante para o tecido (não causar hipersensibilidade) 2- não causar alteração permanente nas estruturas nervosas- REVERSIBILIDADE 3- toxicidade sistêmica baixa – todo anestésico mesmo que administrado localmente cai no sistema cardiovascular 4- eficaz 5- tempo de inicio da anestesia deve ser o menor possível 6- duração deve ser longa o suficiente até completo procedimento, embora não tao longa que exija uma recuperação prolongada 7- deve ter potencia suficiente para induzir anestesia completa sem uso de soluções em concentrações prejudiciais obs: vários anestésicos locais mais potentes como procaína ou mepivacaina demonstram ser relativamente ineficazes quando aplicados de maneira tópica a mucosa, para serem eficazes como tópicos essas drogas precisam estar em concentrações altas que podem causar hipersensibilidade ou toxicidade sistêmica. 8- estabilidade em solução e prontamente passar por biotransformação no corpo 9- estéril, ou passível de esterilização FUNDAMENTOS DE GERAÇÃO E TRANSMISSÃO DE IMPULSOS NERVOSOS Anestésico locais : impedem a geração e condução de impulsos nervosos, pois interagem com o “gate” de inativação deixando o nervo em período refratário/ inativo. Com efeito, os anestésicos locais estabelecem um bloqueio de caminho químico entre a fonte do impulso e o cérebro , o que faz com que o estimulo não seja interpretado, e não gere dor. ENTENDENDO O MECANISMO: Neurônio: unidade estrutural do sistema nervoso, função: transmitir sinapses até o SNC. Há dois tipos de neurônios : o sensitivo(aferente) e o motor (eferente). Os sensitivos tem três partes : dendritos, axônio, corpo celular, o dentritio é a parte mais distal que responde a estimulação produzida nos tecidos em que se situam provocando um impulso até o axônio , que conduzem o impulso nervoso até o corpo celular, que não tem como função conduzir impulso , mas sim tem como função primária proporcionar o suporte metabólico vital para o neurônio inteiro, portanto, quem termina o impulso mesmo é o axônio que leva o impulso até a o local onde vai ser interpretado. As células nervosas que conduzem impulsos do SNC para a periferia são denominadas neurônios motores , seu corpo celular fica interposto entre o axônio e os dendritos . o Corpo celular, nestes neurônios, por sua vez não somente é componente integrante do sistema de transmissão do impulsos, mas também proporciona suporte metabólico para a célula. E os terminais desses axônios fazem sinapse com células musculares. AXONIO – onde passam os canais iônicos de sódio potássio, cálcio ligado ao magnésio , e onde situam-se os gates. FISIOLOGIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS A função de um nervo é carregar mensagens de uma parte do corpo para outra, essas mensagens são em forma de potenciais de ação, chamados de impulsos nervosos. Os portenciais de ação são despolarizações transitórias da memebrana que decorrem de um leve aumento da permeabilidade da membrana para sódio e potássio. Os impulsos são iniciados por estímulos químicos, térmicos, mecânicos ou elétricos. ELETROFISIOLOGIA DA CONDUÇÃO NERVOSA Descrição de eventos elétricos que ocorrem num nervo durante a condução de um impulso. Um nervo possui um potencial de repouso, este é elétrico negativo, ou seja no interior da membrana, tem menos ions positivos. Na primeira etapa um estimulo excita o nervo levando a uma sequencia de eventos, inicia-se uma despolarização até que chegue em um nível critico do potencial elétrico , quando ele está próximo de virar positivo, o que gera um limiar de descarga , e caracteriza-se por uma despolarização rápida que produz uma inversão do potencial elétrico da membrana, deixando totalmente positiva, e depois que o impulso se propaga começa uma fase de repolarização onde o potencial elétrico volta ao negativo. ELETROQUIMICA DA CONDUÇÃO NERVOSA Em seu estado de repouso a membrana fica : discretamente permeável aos ions sódio; livremente permeável aos ions potássio, e cloreto. O potássio fica dentro da membrana, enquanto o sódio e o cloreto ficam no meio externo. A despolarização faz com que entrem ions sódio, o cloreto sempre se mantem fora, até que ocorra a repolarização e a membrana volte ao estado normal. Estágios de transição do canal de sódio : Estágios da transição dos canais de sódio. A despolarização inverte o potencial de membrana de repouso de negativo interior (esquerda) para positivo interior (centro). As proteínas do canal sofrem alterações de conformação correspondentes desde o estado de repouso( fechado) até o estagio de condução dos ions (aberto). As alterações de estado continuam de aberto (centro) a inativo (direita), onde a configuração do canal assume um estado diferente, mas ainda impermeável. Com a repolarização, o canal refratário inativado ( momento que está inativado) reverte a configuração inicial (esquerda) e volta para o estado de repouso, pronto para a próxima sequencia. - (fig resumo erico fármaco) MODO E PONTO DE AÇÃO DOS ANESTESICOS LOCAIS Os anestésicos locais podem interferir o processo de excitação de diferentes modos tais quais: 1- alterando o potencial de repouso básico da membrana nervosa 2- alterando o potencial de limiar (nível de descarga) 3- diminuindo a taxa de despolarização 4- prolongando a taxa de repolarização – falada em farmacologia (manutenção em estado refratário/ inativado) Onde os anestésicos locais funcionam? A membrana nervosa é onde os anestésicos locais exercem suas ações farmacológicas. Lembrando de farmacologia, novamente, - No anestésico predomina a forma hidrossolúvel que não pentra na membrana, quando ele é injetado depara-se com um pH= 7,4 que é básico então o que tem de forma molecular penetra na membrana, e a forma hidrossolúvel não, ao penetrar , o pH encontrado é de 7, mais acido que o anterior e então há a transformação da forma molecular para iônica , a qual fica retida dentro da membrana fazendo com que os gates de inativação continuem em sua posição, ou seja prolongando o período refratário. ( erico) - A molécula pode transitar livremente entre as formas, mas é o pH do meio quem determinará a porcentagem que fica na forma molecular e na protonada; - Apenas a forma lipossolúvel pode atravessar membranas, porém, o efeito da anestesia em si é dada pelo “bate-bate” da forma protonada hidrossolúvel na parede interna do neurônio (onde está desenhado o ! ! ! ); - Os Gates são proteínas que regulam o abre-e-fecha dos canais; existem os Gates de Ativação (desenhados a seguir em vermelho), e os Gates de Inativação (desenhados a seguir em roxo). A ação primáriados anestésicos locais na produção de um bloqueio de condução é diminuir a permeabilidade dos canais iônicos aos ions sódio. Os anestésicos ao diminuírem tal permeabilidade reduzem a taxa de elevação do potencial de ação e a velocidade de condução do impulso nervoso, a tal ponto que quando não há mais a permeabilidade, a condução do impulso falha e há o bloqueio. Os ions cálcio por sua vez que estão ligados ao interior da membrana exercem um papel regulatório no movimento dos ions sódio. A liberação do ions cálcio ligados ao sitio receptor dos canais iônicos pode ser o fator primário responsável pelo aumento da permeabilidade da membrana ao sódio. Isto representa a primeira etapa na despolarização. As moléculas anestésicas podem atuar por antagonismo competitivo com o cálcio por algum local na membrana. Portanto os anestésicos locais podem deslocar os ions cálcio do sitio receptor dos canais de sódio o que permite a ligação da molécula de anestésico local a este sitio receptor, o que entao produz um bloqueio no canal de sódio e uma diminuição da permeabilidade do sódio o que leva a diminuição da taxa de despolarização e a uma falha em obter o nível de potencial limiar, juntamente com uma falta de desenvolvimento dos potenciais de ação propagados o que é chamado de bloqueio de condução. CLASSIFICAÇÃO ANESTESICOS LOCAIS Os anestésicos locais são classificados pela capacidade de reagir com sítios de receptores específicos no canal de sódio, e existem 4 sitios desse canal 1- dentro do canal de sódio (anestésicos locais que são aminas terciarias) 2- na superficie externa do canal de sódio ( tetrodotoxina, saxitoxina) 3- /4 - em portões de ativação ou inativação ( veneno de escorpião) Aminas terciarias inibem o influxo de sódio durante a condução nervosa por ligação a um receptor no canal de sódio( R-LA). Isto bloqueia o mecanismo de ativação normal (configuração O porta, despolarização) e também promove o movimento das portas de ativação e inativação (m e h) para uma posição que se assemelha à do estado inativado (I). As biotixinas (R-T) bloqueiam o influxo de sódio num receptor de superficie externo; vários venenos o fazem por alteração da atividade das portas de ativação e inativação, e a benzocaina (R-B) o faz por expansão da membrana. C, Canal na configuração fechada. TABELA ABAIXO : é uma classificação biológica dos anestésicos locais com base no seu ponto de ação e na sua forma ativa do composto. As drogas classe C existem somente na forma sem carga (RN) enquanto as drogas classe D existem nas formas com e sem carga. Classificação Definição Substancia química CLASSE A Agentes que atuam num sitio receptor na superficie externa da membrana nervosa Biotoxinas ( tetrodotoxina, saxitoxina) CLASSE B Agentes que atuam em sítios receptores na superficie interna da membrana Análogos da lidocaína com amônio quaternário e veneno de escorpião CLASSE C Agentes que atuam por mecanismo físico-quimico independente do receptor Benzocaina CLASSE D Agentes que atuam por combinação de mecanismos pelo receptor e independente do receptor Anestésicos locais mais uteis clinicamente ( articaina, lidocaína, mepivacaina e prilocaina) Fibras nervosas mielinizadas: a bainha de mielina isola o axônio elétrica e farmacologicamente. O único ponto em que as moléculas de anestésico tem acesso a membrana do nervo são nos nódulos de Ranvier, onde tem muitos canais de sódio. FORMAS ATIVAS DOS ANESTESICOS LOCAIS : A maioria dos anestésicos locais é de aminas terciarias, apenas alguns são de aminas secundárias . A maioria dos anestésicos locais tem uma parte hidrofílica( é um derivado de um aminoderivado do álcool etílico ou do acido acético), uma hidrofóbica (lipossolúvel- maior parte da molécula, normalmente composta por um anel aromático derivado do acido benzoico, da anila, ou do tiofeno) e uma cadeia intermediaria (com ligação de ester ou amida), portanto, todos anestésicos tem características anfipáticas (possuem características lipofílicas e lipofobicas em extremidades opostas da molécula). Outras substancias químicas, especialmente os bloqueadores da histamina e os anticolinérgicos compartilham a estrutura da molécula, mas tem propriedas anestésicas locais fracas. Anestésicos locais injetáveis tem que ter a parte hidrofílica Anestésicos locais tópicos não precisam ter a parte hidrofílica Os anestésicos locais são classificados como : aminoamidas ou aminoesteres, de acordo com suas ligações químicas. A natureza da ligação define propriedades como a biotransformação. Os anestésicos locais ligados a esteres (procaína) são hidrolisados em soluções aquosas, portanto são mais hidrofílicos, e mais fáceis de serem hidrolisadas no plasma, e serem eliminados quase sem sofrer alteração. Os anestésicos locais ligados a amidas (lidocaína) são relativamente resistentes a hidrolise, portanto são mais hidrofóbicos, tendo que sofrer biotransformação no fígado. Moléculas anestésicas são básicas com valores de pKa de 7,5-10. Portanto a acidificação, causada por inflamação, diminui a eficiência de um anestésico local, pois a molécula fica protonada. Anestésicos contendo vasopressores*, ou derivados da adrenalina ficam acidificados, conseguindo penetrar melhor em processos inflamatórios, mas podem causar a sensação de queimação, e demoram mais para anestesiar. O aumento do pH da solução do anestésico agiliza o inicio da sua ação, aumenta assim sua eficácia, e deixa mais confortável sua infiltração. Como existe dentro da solução a forma iônica (hidrossolúvel) e forma molecular (lipossolúvel), a parte hidrossolúvel, ao entrar no instersticio forma um sal junto ao meio aquoso, o qual rapidamente é disseminado. TABELA DE DISSOCIAÇÃO (pKa) Agente pKa Percentual de base (molecular- lipossoluvel) Inicio da ação (min) Benzocaina 3,5 100 - Mepivacaina 7,7 33 2 a 4 Lidocaína 7,7 29 2 a 4 Prilocaina 7,7 25 2 a 4 Articaina 7,8 29 2 a 4 Bupivacaina 8,1 17 5 a 8 Tetracaína 8,6 7 10 a 15 Procaína 9,1 2 14 a 18 Lembrando quanto maior o percentual básico mais fácil de penetrar na membrana nervosa , mais rápida é ação, portanto, maior eficácia do anestésico. *Vasopressor= vasoconstritor A maioria dos anestésicos locais preparadas com vasoconstritor tem um pH entre 5,5-7. Quando injetados a grande capacidade de tamponamento dos líquidos teciduais rapidamente faz o pH retornar, no ponto de injeção, a um 7,4 normal. Elas são acidificadas pelo fabricante pra retardar a oxidação do vasoconstritor, assim prolongando o período de eficácia da droga. TABELA DE GRUPOS AMIDAS E ESTERES NA CADEIA INTERMEDIARIA COM UM POUCO DE TUDO Propriedades físico- quimicas Propriedades farmacológicas AGENTES PKA INICIO DA AÇÃO Solubilidade em lipídeos % conc eficaz habitual Ligação proteica DURAÇÃO ESTERES Procaína 9,1 Lento 1 2 a 4 5 Curta Tetracaína 8,4 Lento 80 0,15 85 Longa AMIDAS Mepivacai na 7,9 Rápido 1 2 a 3 75 Moderada Prilocaina 7,7 Rápido 1,5 4 55 Moderada Lidocaína 7,7 Rápido 4 2 65 Moderada Bupivacain a 8,1 Moderada ND 0,5-0,75 95 Longa Articaina 7,8 Rápido 17 4 95 Moderada DURAÇÃO DA ANESTESIA A medida que o anestésico sai do nervo a função deste ultimo retorna rapidamente , a recuperação do bloqueio é mais lenta do que o inicio do mesmo. FATORES QUE AFETAM A AÇÃODOS ANESTESICOS pKa- afeta o inicio da ação – pka mais baixo= inicio de ação mais rápido, mais moléculas de RN presentes para se difundirem através da bainha nervosa; deste modo o tempo de inicio da ação diminui solubilidade nos lipídeos- afeta potencia anestésica- aumento da solubilidade em lipídeos significa aumento da potencia. Ligação proteica- afeta a duração – aumento da ligação proteica permite que os cátions anestésicos (RNH+) se fixem de maneira mais firme às proteínas localizadas nos sítios receptores; deste modo, a duração da ação aumenta Difusão em tecido não nervoso- afeta o inicio da ação- aumento da difusão significa diminuição do tempo de inicio Atividade vasodilatadora- afeta a potencia anestésica e a duração- maior atividade vasodilatadora significa aumento do fluxo sanguíneo para a região , o que faz com que haja remoção rápida das moléculas de anestésico a partir do local de infiltração, deste modo, diminuem a potencia anestésica e a duração da ação REAÇÕES ALERGICAS: as reações alérgicas que ocorrem em resposta aos anestésicos locais do tipo ester geralmente não são relacionadas com a substancia original, mas ao PABA, que é o produto metabólico principal desses anestésicos CAP 2 FARMACOLOGIA DOS ANESTESICOS LOCAIS - aqui tem o que eu acho complementar, e não a farmaco real pq tivemos na farmacologia Os anestésicos locais deixam de exercer efeito clinico quando são absorvidos do local de administração para a circulação Absorção: passagem do anestésico para corrente sanguínea, todos anestésicos locais apresentam algum grau de vasoatividade, a maioria deles dilatando o leito vascular, embora alguns anestésicos possam apresentar vasoconstritores. A procaína provavelmente é o vasodilatador mais potente. O evento clinico da vasodilatação é um aumento da velocidade de absorção do anestésico para corrente sanguínea diminuindo assim a qualidade (profundidade) do controle da dor e aumentando a concentração plasmática e o potencial de superdosagem (reação tóxica). Distribuição: após absorção o anestésico se distribui em todos os tecidos . os órgãos altamente perfundidos como o cérebro, fígado, rins, pulmões e baço apresentam inicialmente maiores níveis sanguíneos do anestésico, o musculo esquelético, embora não seja tao perfundido contem maior quantidade do anestésico local do que qualquer tecido ou órgão, já que constitui a maior massa do tecido corporal. O nível sanguíneo do anestésico local é influenciado por: 1- velocidade de absorção da droga para o sistema cardiovascular 2- velocidade de distribuição da droga do compartimento vascular para os tecidos (mais rápida em pacientes saudáveis, levando assim a níveis sanguíneos mais baixos) 3- eliminação da droga através de vias metabólicas ou excretoras Os dois últimos reduzem os níveis de anestésicos locais Meia vida- velocidade na qual a concentração do anestésico local cai pela metade, e essa é constante Biotransformação: depende de qual é a ligação da cadeia intermediaria. Se for esteres: os anestésicos locais são hidrolisados no plasma pela enzima pseudocolinesterase. A velocidade de hidrolise possui um impacto na toxicidade do anestésico, sendo que quanto mais rápida for a hidrolise, menor o percentual de toxicidade. Anestesicos locais do tipo amida: tem sua biotransformação complexa, o local primário dessas dorgas normalmente é o fígado, portato a função e perfusão hepática influencia no metabolismo, mas não na duração do efeito dessas drogas. Quanto melhor a função hepática do paciente maior o fluxo de metabolização. Caso o paciente tenha problemas hepáticos, faz com que haja biotransformação mais lenta e leva a um nível sanguíneo elevado do anestésico e a uma aumento potencial na toxicidade. Portanto uma disfunção hepática (ASA IV ou V), ou insufieciencia cardíaca (ASA IV ou V) representam uma contra-indicação relativa. Toxicidade sanguínea: metahemoglobinemia Excreção: os rins são os excretores primários, uma dose do anestésico local é secretada inalterada na urina, apenas algumas formas inalteradas do esteres é excretada na forma inalterada, isso porque eles são quase completamente hidrolisados no plasma AÇÕES SISTEMICAS DOS ANESTESICOS LOCAIS : Efeitos psicogênicos: - Síncope, hiperventilação, náuseas, alterações de F.C. e P.A.; Hipersensibilidade: - Ocorre principalmente com ésteres, metabissulfitos e perabenos; Efeitos cardíacos: - Inotropismo negativo (contratilidade é afetada); - Cronotropismo negativo (F.C. é afetada); - Dromotropismo negativo (velocidade da condutibilidade é afetada); - Batmotropismo (excitabilidade das fibras banais do coração, arritmia); Sangue: - Metemoglobinemia: o sistema da Meta-Hb- redutase fica comprometido, bebês podem nascer “azuis”; um exemplo de anestésico que afeta esse sistema é a prilocaína; Sist. Nerv. Central: - Fase I: excitação, inquietude, aumento da FC, aumento da PA, convulsões, aumento da FR (frequência respiratória); - Fase II: depressão, sonolência, indiferença, queda da FC, PA e FR, coma e morte. Sist. Nerv. Periférico: - Paralisia (motor), parestesia (sensibilidade) Respiração: - Depressão; Sist. Circulatório: - Anestésicos causam vasodilatação, o que é um “tiro no próprio pé”, pois a melhor circulação contribui para a rápida excreção e metabolismo do fármaco no corpo. Portanto, usa-se vasoconstritores associados; Hipertireoidismo = EXISTE GRAND EPROLIFERAÇÃO DE RECEPTORES BETA DA ADRENALIDA E DE GRANDE SENSIBILIDADE, então pequenas quantidades de adrenalida, causam um fortíssimo estimulo cardíaco; importante fazer sessões mais atraumaticas possíveis, e se possível sem adrenalina Diabetes = é prulimetabolica; complic o processamento de lipídeos e proteínas; vasocontrições devem ser contidas: há falta de oxigenação, que já é prejudicada nele, se você coloca um vasoconstritor Gravidez/ lactação = não há nenhuma restrição CAP 3 – FARMACOLOGIA DOS VASOS CONSTRITORES Todos os anestésicos locais eficazes possuem algum grau de atividade vasodilatadora. O grau de vasodilatação varia de significativo (procaína), ao mínimo (prilocaina, mepivacaina) e também pode variar de acordo com o local da injeção e a resposta individual do paciente. Após a injeção do anestésico local os vasos sanguíneos da área dilatam e aumentam a perfusão do local, levando há: 1- Aumento na velocidade de absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular 2- Maiores níveis plasmáticos do anestésico local, com consequente aumento do risco da toxicidade 3- Diminuição da profundidade e da duração da anestesia devido a difusão mais rápida da solução anestésica do local de injeção 4- Aumento do sangramento no local do tratamento devido ao aumento da perfusão Os vasosconstritores são drogas que contraem o vaso e controlam a perfusão tecidual, eles são adicionados a soluções anestésicas e são importantes pois: 1- Diminuem o fluxo sanguíneo para o local de administração 2- Retardam a absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular, resultando eem níveis sanguíneos menor dos anestésicos 3- Os níveis sanguíneos dos anestésicos são reduzidos, minimizando assim a toxicidade 4- Maiores quantidades de AL permanecem nos nervos e ao seu redor por períodos mais longos, aumentando, assim, a duração da ação. 5- Vasoconstritores diminuem o sangramento no local da administração Os vasoconstritores utilizados são normalmente quimicamente idênticos ou semelhantes aos mediadores do sistema nervoso simpático: adrenalinae noradrenalina. Assim as ações dos vasoconstritores assemelham-se tanto à resposta dos nervos adrenérgicos à estimulação, que eles são classificados como drogas simpatomiméticas ou adrenérgicas.Essas drogas possuem muitas ações clinicas além da vasoconstrição A classificação das drogas simpatomiméticas por estrutura química é relacionada a presença ou ausência de um núcleo catecol. Catecóis: substituição da hidroxila na terceira e quarta posição do anel aromático. Catecolaminas: contem um grupo amina fixado a cadeia lateral alifática, além da substituição do OH na terceira e quarta posição do anel aromático. Adrenalina, noradrenalina e dopamina – são as catecolaminas naturais do sistema nervoso simpático, mas também há aquelas catecolaminas do sintéticas. Além das catecolaminas como vasoconstritores, há também a felipressina, um análogo sintético do polipeptideo vasopressina (hormônio antidiurético). MECANISMO DE AÇÃO: Existem 3 categorias para os vasoconstritores (aminas simpatomiméticas): drogas de ação direta ( ação diretamente nos receptores adrenérgicos), ação indireta (atuam através da liberação de noradrenalina das terminações nervosas adrenérgicas) e as drogas de ação mista. Receptores adrenérgicos: são encontrados em vários tecidos do corpo, existem dois tipos de receptores : alfa e beta. A ativação do alfa adrenérgicos: por uma droga simpatomimética produz uma resposta que inclui a contração do musculo liso dos vasos sanguíneos (vasoconstrição). Baseados em diferença de função e localização os receptores alfa tem sido divididos em alfa-1(excitatórios pós sinápticos) e alfa-2 (inibidores pós sinápticos). A ativação dos receptores beta adrenérgicos: produz relaxamento do musculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e estimulação cardíaca (aumento da frequência cardíaca e da força de contração), os receptores beta são ainda subdivididos em beta 1 ( encontrados no coração e no intestino delgado e promovem a estimulação cardíaca e a lipólise) e beta 2 (encontrados nos brônquios, leitos vasculares e no útero, produzem broncodilatação, e vasodilatação) ATIVIDADE DOS VASOCONT SOBRE OS RECEPTORES ADRENÉRGICOS DROGA ALFA-1 ALFA-2 BETA-1 BETA-2 Adrenalina +++ +++ +++ +++ Noradrenalina ++ ++ ++ + Alfa-1: excitatórios pós sinápticos Alfa-2: inibidores pós sinápticos Beta-1: estimulação cardíaca e a lipólise Beta-2 : broncodilatação, e vasodilatação Liberação de catecolaminas: outras drogas simpatomiméticas, tais como tiramina e anfetamina agem indiretamente causando a liberação da catecolamina noradrenalina dos depósitos nas terminações nervosas adrenérgicas, além disso elas agem diretamente nos receptores alfa e beta. CONCENTRAÇÕES DOS VASOS CONSTRITORES – doses máximas dos vasos constritores: A concentração dos vasosconstritores é referida com relação 1: x. como as doses máximas dos vasosconstritores são apresentadas em microgramas, pode-se interpretar: que uma concentração de 1: 1000 significa que há 1 grama (ou 1000 mg) de soluto (droga) contido em 1.000 mL de solução, portanto, uma concentração de 1:1000 contem 1000 mg em 1000 mL, ou seja, 1mg/mL de solução. 1: x , quanto maior for o x ex: 200.000 > 100.000 , mais diluído está o vasoconstritor no anestésico Adrenalina – 1:100.000 – 0,2 mg(dose máx)– 10 tubetes Noradrenalina – 1:100.000 – 0,34mg (dose máxima)– 18 tubetes Adrenalina: (aminas simpatomiméticas) sal ácido hidrossolúvel, ao qual é adicionado bissulfito de sódio para retardar a deterioração. Atua nos receptores alfa e beta, porém tem predominância nos efeitos beta. Os níveis plasmáticos de adrenalina duplicam após administração de 1 tubete de lidocaína com adrenalina 1:100.000. Este aumento tem relação linear dose- dependente e persiste por vários minutos. Evidências recentes demonstram que depois de uma injeção intra-oral, podem ser atingidos níveis plasmáticos de adrenalina equivalentes aos alcançados durante exercício moderado a intenso, aumentando o débito cardíaco. Os efeitos cardiovasculares de doses convencionais de adrenalina têm pouca importância pratica, mesmo nos pacientes com cardiopatia. Todavia, mesmo observando as precauções habituais, pode ocorrer absorção de adrenalina suficiente para causar taquicardia, sudorese e palpitação = reação da adrenalina. Ações sistêmicas: no miocárdio atua em receptores beta aumentando o débito e a frequência cardíaca, nas artérias coronárias atua em receptores beta aumentando o fluxo sanguíneo (relaxamento das artérias), aumenta a pressão arterial, na rede vascular atua em receptores alfa da pele; mucosa e rins, em recptores alfa e beta2 dos músculos esqueléticos (pequenas doses dilatam os vasos e doses altas constringem), no sistema respiratório atuam em beta2 causando relaxamento do músculo liso dos bronquiolos = tratamento de arma aguda (broncoespasmo), no SNC provoca ansiedade, tensão, agitação, cefaléia, tremor, fraqueza, tonteira, palidez, dificuldade respiratória e palpitação (podem precipitar episódios de angina e arritmias cardíacas pois eleva a PA) Interações medicamentosas: β-bloqueadores não-seletivos, antidepressivos tricíclicos: a interação pode resultar em aumento da PA, a redução da dose do vasoconstritor é recomendada. Cocaína: pode resultar no aumento da PA e arritimias cardíacas. Alcool: pode resultar em depressão acentuada do SNC e sistema cardiovascular. Metabolismo: aumenta o consumo de oxigênio nos tecidos, a glicemia pois estimula a glicogenólise no fígado e no músculo esquelético, mediante a ação em beta). Final da ação de eliminação: recaptação pelos nervos adrenérgicos, inativação no sangue pelas enzimas catecol-o-metiltransferase (COMT) e (MAO), é rapidamente eliminada do sangue (10min) injeções podem ser repetidas, apenas 1% da adrenalina é excretada inalterada na urina. 1:50.000, 80.000, 100.000, 200.000 Doses máximas por consulta: saudável – 0,2mg ou 20ml de uma concentração 1:100.000, ASAIII ou ASAIV - 0,04mg ou 4ml de 1:100.000. Noradrenalina : ações sistêmicas: atua quase exclusivamente nos receptores alfa (90%), determinando vasoconstrição periférica intensa com elevação da PA. Esta associada com 9x mais efeito colateral do que adrenalina. No sistema respiratório o músculo liso brônquico não é relaxado como a adrenalina, no SNC as manifestações clinicas da superdosagem são semelhantes (menos frequentes e menos intensas) às da adrenalina. Pode conduzir a necrose e a descamação tecidual. Felipressina: associada com a prilocaina, não é vasoconstritor simpatomimético, não é indicado para longa duração, é análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina. Mecanismo de ação: estimulante direto do músculo liso vascular, sua ação é mais acentuada na microcirculação venosa, não causa arritimia, tem menor homeostasia, não exerce efeito sobre o SNC, pode ser administrada com segurança em pacientes com hipertireoidismo e que façam uso de inibidores da MAO ou antidepressivos tricíclicos, possui ações antidiuréticas e ocitóticas (contração uterina). Dose máxima: ASA III e IV: 0,27UI/mL (9ml de solução) Fenilefrina: possui ação direta nos receptores alfa (95%), tem pouca ou nenhuma ação beta no coração, provoca vasoconstrição intensa que pode levar a uma braquicardia chegando até à uma parada cardíaca. Felipressina: é uma amina não simpatomimética, ela age como estimulante direto na musculatura lisa vascular. Não há efeito direto sobre o miocárdio, ela não é disritmogenica , que nem as aminas simpatomiméticas, por isso não tem alteração sobre as células do marca passo. Quando administrada em altasdoses pode diminuir o fluxo das artérias coronárias . No útero apresenta ações antidiuréticas e ocitócicas, as ultimas contraindicando seu uso em gestantes. SELEÇÃO DE UM VASOCONSTRITOR: Afim de selecionar o uso do vasoconstritor vários fatores devem ser considerados: tempo de duração do procedimento( vasoconstritor- prolonga o tempo de durabilidade), necessidade de hemostasia( vasoconstritor ajuda a cessar a hemorragia), a necessidade de dor pós operatória e a condição médica do paciente. Mesmo que alguns vasoconstritores hajam no coração ou pulmão, ou outros órgãos indiretamente, sua porcentagem de atuação é baixa, portanto, se usado em pacientes com insufiencias em tais sistemas, não prejudicaram muito, além de durarem mais e não exigirem a injeção de novos tubetes, o que aumentaria a toxicidade do organismo. CAP 4 :AÇÕES CLINICAS DE AGENTES ESPECIFICOS ANESTESICOS LOCAIS DISPONIVEIS NA AM DO NORTE (JUNHO 2004) ANESTESICO LOCAL + VASOCONSTRITOR DURAÇÃO DA AÇÃO Articaina 4%+ adrenalina a 1:100.000 4% + adrenalina a 1:200.000 Intermediária Intermediária Bupivacaina 0,5% + adrenalina 1:200.000 Longa Lidocaína 2% 2% + adrenalina 1: 50.000 2% + adrenalina 1: 100.000 Curta Intermediária Intermediária Mepivacaina 3% 2% + levonoredefrina a 1:20.000 2% + adrenalina 1:100.000 Curta Intermediaria Intermediaria Prilocaina 4% 4%+ adrenalina 1:200.000 Curta (infiltração), média (bloqueio do nervo) Intermediária Curta duração: 30 min , Intermediária: 60 min , Longa ( 90 min) Duração : Existem fatores que afetam tanto a profundidade quanto a duração da ação anestésica prolongando-as ou reduzindo-as: 1- Resposta individual a droga 2- Precisão na deposição do anestésico (quanto mais próximo do nervo mais eficiente) 3- Condição dos tecidos no local (vascularidade e pH) 4- Variação anatômica 5- Tipo de injeção administrada ( infiltrativa, ou, bloqueio nervoso) As doses máximas de anestésicos locais por paciente e por sessão, são relativas a idade, saúde, sexo e peso do paciente, mas normalmente : Anestesia local Dose máx (mg) Tubetes Articaina 4% 490 6 Bupivacaina 0,5% 90 10 Lidocaína 2% 300 8 Prilocaina 3% 400 7 Mepivacaina 2% 300 8 Mepivacaina 3% 300 5 Lidocaína 2%, 4,4mg/kg, 300mg: metabolismo gera a xilidida que é tóxica, excreção renal (10% na forma inalterada e 80% metabolitos inativos), causa sonolência em pacientes mais sensíveis, possui tempo de latência curto, tempo de inicio de 2 a 3 minutos, e duração também curta, 5 a 10 minutos de anestesia pulpar e 1 a 2 horas de anestesia nos tecidos moles, devido a sua ação vasodilatadora, tem propriedade vasodilatadora muito alta, pode causar IDIOSINCRASIA, melhor uso com ADRENALINA 1:100.000. Lidocaina a 2%- sem vasoconstritor –seu efeito vasodilatador limita anestesia pulpar a somente 5 a 10 min, ou seja anestesia em profundidade, o efeito vasodilatador leva a níveis sanguíneos mais altos de lidocaína com consequente aumento do risco de ração adversa junto do aumaneto da perfusão dna região de infiltração da droga Lidocaina a 2% com adrenalina a 1:50.000- o vasoconstritor produz uma redução do fluxo sanguíneo (perfusão), levando a uma hemostasia na área poe conta do estimulo de alfa estimuladores da adrenalina. Devido essa diminuição da perfusão o anestésico local é absorvido para o sistema cardiovascular de maneira mais lenta (permanecendo no local dee administração por mais tempo e portanto mais próximo do nervo), levando a um aumento da duração e da capacidade de profundidade de ação: 60 min de anestesia pulpar e 3-5 horas de anestesia de tecidos moles. – única recomendação é para hemostasia. Lidocaina a 2% com adrenalina a 1:100.000- diminui o fluxo sanguíneo para área de injeção, há também uma aumento da duração da ação: 60 min de anestesia pulpar e de 3-5 horas de anestesia em tecido moles. A concentração da adrelina é de 10 microgramas/ mL , enquanto a anterior era de 20 microg/ mL, portanto, a vasoconstrição da anterior é maior, mas não necessariamente isso aumenta muito o tempo de trabalho. Procaína: foi o primeiro anestésico local injetável, nome comercial: Novocaína,tem grande propriedade vasodilatadora, o que dificulta conter sangramento e manter campo cirúrgico limpo. A procaína tem importância no tratamento imediato da injeção intra-arterial acidental de uma droga suas propriedades vasodilatadoras são utilizadas para ajudar a interromper o espasmo arterial. Embora não seja comum, a incidência de alergia , anestésicos do tipo ester é mais comum darem reações alérgicas. Metabolizado no sangue pela colinesterase plasmática, a procaína não apresenta grande toxicidade em pacientes com disfunção hepática. Proxicaína: era combinada com procaína em solução para fornecer um inicio de ação mais rápido e uma anestesia mais profunda e mais duradoura do que aquela obtida com procaína isoladamente. Não era comercializada separadamente por causa da sua toxicidade. Mepivacaína 2%, 4,4mg/kg, 300mg: O metabolismo é no fígado por oxidases microssomais de função fixa, a hidroxilação e a N-desmetilação desempenham importante funções no seu metabolismo. A mepivacaina produz uma vasodilatação discreta, a duração de uma anestesia sem vasoconstritorr é de 20-40 min ( a da lidocaína sem vasoconstritor é de 5 min e a da procaína é de 2 min),. A propriedade vasodilaadora branda fornece uma duração mais longa da anestesia do que do que a maioria dos outros anestésicos locais quando a droga é administrada sem vasoconstritor, portanto a pepivacaina a 3% é muito usada para pacientes que são contra- indicados o uso de vasoconstritores , além disso é utilizada como anesteesico local em pacientes pediátricos, quando o profissional não é odontopediatra é um clinico geral, e é frequentemente usada para uso geriátrico e contra indicado em pacientes com hipertermia maligna (hiperpirexia). A mepivacaina pode ser encontrada com vasoconstritor de levonordefrina e adrenalina, a primeira não oferecendo tanta hemostasia., ADRENALINA 1:100.000 Prilocaina 3% 6mg/kg, 400mg: O metabolismo dessa droga por ter uma amina secundária ao invés de terciaria na ssua cadeia intermediaria, é hidrolisada diretamente pela amidases hepáticas em ortotoluidina e N-propilalanina. O dióxido de carbono é o principal produto final da biotransformação. A eficiência da degradação é mostrada pela quantidade miserável intacta da droga na urina. A ortotoluidina pode induzir a formação de metemoglobina, produzindo metemoglobinemia se administrada em altas doses. A prilocaina consistentemente reduz a capacidade do sangue de transportar oxigênio, por vezes o suficiente para causar cianose visível. A priocaina por sofrer biotransformação mais rápida e quase que completa (baixas % inalteradas na urina) , os níveis plasmáticos de prilocaina diminuem mais rapidamente , do que os outros anestésicos anterioremente vistos , assim entao considerada menos toxica sistemicamente . A prilocaina é um vasodilatador, ela produz ela produz uma vasodilatação maior que a mepivacaina, mas menor que a lido e que a procaína. Sua infiltração tem inicio da ação em 2 a 4minutos, e fornece curta duração em profundidade (10-15 min) e duração de 1h-2h em tecidos moles, anestesia pulpar em 5 a 10 minutos, tecido mole 3 a 8horas e bloqueio regional, é metabolizada no fígado e parte nos pulmões, ortotoluidina -> metemoglobinemia, ação ocitocica, FELIPRESSINA 1:30.000. Ela é relativamente contra-indicada em pacientes com metemoglobinemiaidiopática oou congênita, hemoglobinopatias (anemia falciforme), anemia ou insufieciencia cardíaca ou respiratória evidenciada por hipóxia, pois os níveis de metemoglobina são aumentados reduzindo a capacidade de transporte de oxigênio Bupivacaina 0,5%, 1,3mg/kg, 90mg:Há duas indicações básicas para seu uso : 1- procedimentos dentários prolongados, nos quais é necessária anestesia pulpar profunda durante mais de 90 min; 2- controle da dor pós operatória tem inicio de 6 a 10 minutos, 4x mais potente, menos toxica que a lidocaína e mepivacaina, anestesia pulpar em 1,5 a 3 minutos, tecido mole 4 a 9hrs, contra indicado para crianças; em procedimentos simples e pacientes mentalmente incapacitados/ hepatopatas e nefropatas, propriedade vasodilatadora apenas pouco menor que a procaína, ADRENALINA 1:100.000. è contra indicada em pacientes muito jovens ou naqueles que apresentam grande risco de lesão pós operatória do tecido mole por autoestimulação, tais como paciente com deficiência física ou mentais, como ela tem logna duração o paciente pode acabar mordendo sua bochecha e se machucando. Articaina 4%, 7mg/kg, 700mg: Metabolismo , por ter um grupo amida e um grupo ester (hidrossolúvel) em sua cadeia intermediaria, o metabolismo se da tanto no fígado por enzimas microssomais hepáticas como no plasma (hidrolise pela esterase plasmática).Como é uma droga muito recente , não pode se definir ao certo seu nível de sucesso, afirma-se que a articaina é capaz de se difundir através dos tecidos moles e rígidos com maior confiabilidade, alguns estudos mostram que por essa propriedade ela consiga anestesiar mais em profundidade. A potencia 1,5x maior que lidocaína, toxicidade menor, inicio de 1 a 2 minutos, duração pulpar de 60minutos, risco de metemoblobinemia, propriedade vasodilatadora equivalente a lidocaina , contraindicado em pacientes que usam medicamentos contendo enxofre, porfiria, epilepsia, diabéticos, quem usa antidepressivo tricíclico, fármacos que produzem alteração na PA (MAOS), grávidas, asmáticos, fenotiazinas, agentes oxitocicos. ADRENALINA 1:100.000 Sucesso das anestesias/ ESCOLHA DO ANESTESICO IDEAL: Bons conhecimentos da anatomia Tecnica Correta escolha do agente em função do procedimento que será executado (se precisa de mais tempo anestésico etc) Estar preparado para intercorrências (lipotímia/ desmaio, taquicardia, hipersensibilidade aguda, crise hipertensiva, convulsão) Correta e atenta anamnese Alergia enlatados = alergia a sulfitos! Então vasoconstritor ao pode ser conservada com sulfito (noradrenalida e adrenalina) Alergia a vinho tinto – alérgico ao conservante do vinho (anidro sulfuroso composto de enxofre), conserva também adrenalina e noradrenalina Anestésicos do tipo ester é mais comum darem reações alérgicas A alergia a anestésicos do tipo amida é praticamente inexistente A maioria dos anestésicos com vasoconstritores tem maior risco de produzir uma resposta alérgica, principalmente, articaina, pois em seus componentes há SULFITOS ( que podem agudizar a asma), ou, PARABENOS. Procaína Proxicaina Lidocaína Mepivacaina Prilocaina Articaina Bupivacaina Classificação Ester Ester Amida Amida Amida Amida Amida Metabolismo Hidrolisado no plasma Hidrolisado no plasma e fígado No fígado por oxidases microssomais. No fígado por oxiddases microssomais de função fixa Pela amidase hepática Tanto no plasma como no fígado (enzimas microssomais hepáticas) Fígado por amidases Inicio ação 6-10 min 2 a 3 min 2 a 3 min 1-2 min 2-4 min 1-3 min 6-10 min pKa 9,1 X 7,9 7,6 7,9 7,8 8,1 Conc eficaz 2 a 4% 0,4% 2% 3% a 2% (menor sem vasoconst) 4% 4% 0,5% Meia vida do anestésica 6 min X 90 min 107 min 90 min 30 min 150 min FATORES QUE INFLUENCIAM A ESCOLHA DO ANESTESICO LOCAL : 1- Tempo necessário de controle da dor 2- Necessidade potencial de controle da dor pós operatória 3- Possibilidade de automutilação no período pós operatório 4- Necessidade de hemostasia 5- Presença de qualquer contra-indicação (absoluta ou relativa) Condição Recomendações Cardiopatia Sem restrição Alergia, asma Evitar esteres, parabenos e não usar aminas simpatomiméticas como vasoconstritor , portanto só felipressina, por causa do metabissulfito - conservante Hipertensão Sem restrição Hipertireoidis mo Não usar adrenalina como vasoconst, pq há aumento do numero de beta receptores no coração e adren estimula Gravidez Sem restrição Diabetes Optar por felipressina se possível AULA: Anestésicos Locais Anestesicos locais disponíveis Lidocaina = primeiro anestésico local com a estrutura própria dela; Foi a molécula que revolucionou o histórico dos anestésicos locais; mais seguros e mais usados anestésicos locais no mundo todo (Alphacaine); possui comprovação química de eficácia e segurança Prilocaina = representou tentativa de melhorar a lidocaína; não foi bem sucessidida, pois tem efeito dermatológico, o que fez ela não ser usada em medicina; já dentistas, usam com bastante segurança, sem problemas Mepivacaina = mais cara que a lidocaína e prilocaina, mas são do mesmo grupo; tem o proposito de fornecer anestesia mais prolongada (prof acha qu esse aumento do tempo útil de trabalho, não justifica a substituição da lidocaína Bupivacaina = outra modificação da lidocaína; e essa sim produz uma duração de anestesia muito potente e eficaz e muito maior que a lidocaína; {em um dia de calor, uma anestesia com lidoucaina, deve durar 20 mins, meia hora; com vasocontrittor chega a uma hora e meia, duas; já com bupivacaina, sem vaso contritor chega a uma hora, uma hora e meia}; muito usada em medicina; mas é muito cardiotóxica para o feto; dentistas usam pouco anestésico por paciente, mas muito por dia; porem odontologicamete é um bom anestésico, bem indicado Articaina (ultracaine) = possui átomo de enxofre em sua molécula que pode estar relacionada com efeitos alergênicos; está proibida em vários países do mundo; mas tem sido propagandeada no Brasil como anestésico de ultima geração; Mecanismo de instalação da anestesia O alvo da ação dos anestésicos locais é o canal de sódio; ele atravessa a membrana da célula; quando entra sódio da célula, cria potencial de ação; quando fecho canal, não há sódio e portanto não há potencial de acao = sem dor; a molécula de anestésico, fecha esse canal de sódio, do lado de dentro! E não deixa o sódio passar O efeito de anestésico acaba quando as moléculas de anestésico começam a serem levadas embora pela circulação de dentro; começam a sair moléculas de dentro da célula A destruição molecular dos anestésicos locais não tem nada a ver com a terminação do efeito do anestésico, o que faz ele peder o efeito é a circulação que leva as moléculas embora Vasodilatação melhora a circulação local, pois aumenta essa; se vc faz um bochecho quente, vc recupera mais fácil do efeito da anestesia, pois mais sangue = maior circulação Se preciso trabalhar por mais tempo co anestesia, basta fazer vasocirição; ou coloco gelo na boca ou trabalho com anestésico com vasoconstritor; então as invés de dar 2 injeções para prolongar o efeito, dou uma com um efeito mais estendido Vasoconstritores: adrenalina (sendo o nome certo epinefrina; e noradrenalina sendo chamada de norepinefrina), noroadrenalida; desses anestésicos locais, todos são criticados pois são hormônios que estimulam o coração; Mas isso não se deve preocupar; masse precisar dessa cautela há a felipressina (fenilaleninacilinavasopressina) é uma modificação do hormônio antidiurético que tirou esse efeito dele e manteve o efeito vasoconstritor, sem causar efeitos cardíacos (anestésico local são bases fracas; o pH do interstício é mais ou menos 7,4) Condições locais que interferem no efeito anestésico 22:00 pH do tecido; o fator primordial que faz com que o fármaco seja absorvido (atravesse membranas) é que seja lipossolúvel; precisa ser normal, pois quando está inflamado, precisa anestesiar a distancia desse local Distancia entre ponta de agulha e nervo = precisa ser a menor possível; quanto mais longe, maior o tempo de mol de anestésico local atingir o nervo; além disso, a medida que as mol de anestésico saem da agulha e atravessam um caminho para chegar no nervo, nesse caminho, há diluição, se é muita, anestesia demora e qualidade diminui; como coloca agulha muito próximo de um nervo sem lesá – lo? Precisa ter anatomia Tempo de difusão para fora da fibra = se maior, maior tempo consigo trabalha e vice – versa; isso que.... Condições Sistemicas de interesse Efeitos psicogênicos (sincope, hiperventilação, náuseas, vômitos, alterações, Fc) Hipersensibilidade – apesar de não haver hipersensibilidade a mol de anestésico local, pode haver a alguns componentes que estão no tubete; ex: xonservante da lidocaína, como parabeno; adrenalina é conservada com um sufito Efeito hematológico = Metahemoglobinemia = é uma hemoglobina oxidada, causada pela presença do anestésico local (prilocaina e ar..); Hipertireoidismo = EXISTE GRAND EPROLIFERAÇÃO DE RECEPTORES BETA DA ADRENALIDA E DE GRANDE SENSIBILIDADE, então pequenas quantidades de adrenalida, causam um fortíssimo estimulo cardíaco; importante fazer sessões mais atraumaticas possíveis, e se possível sem adrenalina Diabetes = é prulimetabolica; complic o processamento de lipídeos e proteínas; vasocontrições devem ser contidas: há falta de oxigenação, que já é prejudicada nele, se você coloca um vasoconstritor Gravidez/ lactação = não há nenhuma restrição CAP 5 , 6 , 7 , 8 E 9 – EQUIVALENTE A AULA 2 TEORICA - Momento clínico de intervenção: Antes do ato anestesico? Preenchimento da ficha anestesiologia Aferição do PA e FC Classificação ASA o Revisão do prontuário o Avaliação pre anestésica o Aspectos do exame físico de importância – inclusive psicológica o Consultas especializadas, se necessário (se precisar consultas com outro professional ex: cardiologista, psicologo, dermatologista) Escolha do anestésico : com ou sem vasoconstritor , sem – problemas cardíacos sem controle medicamentoso, hipertensos e suas exceções Definir quais estruturas tem que ser anestesiadas, quais nervos estão envolvidos, onde devo injetar o anestésico ?(em dentistica sempre ápice do dente) , Há estruturas a serem resguardadas no caminho da agulha ? -Classificação ASA I Paciente saudável normal II Paciente com doença sistêmica moderada ou com fator de risco significante III Paciente com doença sistêmica grave não incapacitante IV Paciente com doença sistêmica grave que é constante ameaça a vida V Paciente moribundo cuja sobrevivência não é esperada sem a cirurgia VI Paciente declarado com morte cerebral cujos órgãos serão removidos com proposito de doação Procedimentos básicos para AL Anamnese; Posicionamento do paciente; exame inicial (visual); palpação exploradora (com o dedo); verificação comportamental (assustado); anti- séptico tópico (PVPI); isolamento relativo; secar tecido; aplicar anestésico tópico (manter por 2 minutos); montagem do aparelho de injeção; seleção do tubete (limpidez da solução, integridade do anel de vedação; vazamentos; bolhas de ar); antissepsia do tubete; carregamento da seringa; auxiliar rosqueia agulha; emissão de jato inicial; manutenção do aparelho de injeção sobre a mesa; descarte da agulha (alicate 121). - Instrumental utilizado: 1. Carpule: veículo pelo qual o anestésico é introduzido no paciente. Seringa ideal: durável, esterilizável, admitir vários tipos de tubetes e agulhas, leves e de uso simples com uma das mãos, devem ter refluxo. Tipos de carpule metálicas, de pressão, descartáveis, de segurança (trava), computadorizada. Partes da carpule: adaptador da agulha, êmbolo com arpão, apoio para dedos, corpo da seringa, anel do polegar Refluxo: evita a ingestão intravascular acidental, seringa com arpão, seringa automática (auto-aspitatória – pressão feita através do anel do polegar – se der aspiração positiva, ou seja, houver influxo do sangue no tubete, significa que está dentro de vaso: afasta e injeta novamente outro tubete). Normalmente usada ara anestesia pré-tuber e assoalho de língua . Seringas com refluxo possui um dispositivo como uma ponta afiada denominada arpão, que é acoplado ao embolo e usado para perfurar a espessa rolha de borracha silicone na extremidade oposta do tubete Vantagens das carpules metálicas: tubo visível, aspiração com uma das mãos, autoclavável, resistente a oxidação, duradoura com manutenção adequada. Desvantagens: pesada, tamanho muito grande, possiblidade de infecção se o manuseio for incorreto Problemas que podem ocorrer: 1. Extravasamento durante injeção (agulha não furar centro do diafragma – extravasamento de AL); 2. Tubete quebrado; 3. Arpão torto (perfuração excêntrica da rolha de borracha); 4. desencaixe do arpão do êmbolo durante a aspiração (muita pressão) Carpule de pressão: supera a resistência do tecido, tubete protegido, alto custo, injeção fácil e muito rápida (desconforto para o paciente) Carpule de segurança: descartável (uso único), leve, alto custo, não é aconselhável recarregamento com um segundo tubete Computadorizada: controla velocidade de injeção do anestésico 2. Agulha: permite que o AL saia do tubete e chegue aos tecidos. Agulha ideal: descartável, flexível, resistente à fratura, afiada (biselada). Partes da agulha: extremidade que penetra na seringa,a oposta chamada calota(onde a agulha é fixada a seringa), canhão(adaptadores da seringa), haste e bisel (adentra os tecidos). Bisel= quanto maior o ângulo do bisel com o longo eixo da agulha maior será o grau de deflexão quando a agulha passar através do hidrocoloide (tecidos moles da boca) Calibre da agulha: é o diâmetro da luz da agulha, quanto menor o numero, maior o diâmetro. Usuais 27G e 30G, quanto mais grossa mais fácil a aspiração, porém mais dolorosa é a penetração tecidual. (10, 20 e 30 mm) Longa : 31-36 mm comprimento Curta : 22-26 mm comprimento Cuidados: manter sempre 1/3 para fora do tecido, com visualização + não alterar direção da agulha nos tecidos, jamais forçar contra qualquer resistência. Problemas: dor na introdução, quebra agulha, dor à retirada, lesão do paciente ou administrador. 3. Tubete: cilindro de vidro (1,8ml) contendo a solução anestésico. Ou cilindro de plástico. Cuidados: não emergir em solução desinfetante (não está bem vedado); verificar integridade; validade; não autoclavar; passar álcool 70 ou PVPI no diafragma de borracha. 4. Material auxiliar: Anti-séptico: reduz flora microbiana; PVPI 10% com 1% de Iodo ativo; digluconato de clorexidina 0,12% Anestésico tópico: gel, spray ou pomada. Gel 5% de lidocaína ou 20% benzocaína. Conforto e segurança ao paciente Roletes de algodão: secagem da mucosa; aplicação do Anestésico tópico; esconder agulha em odontopediatria. Espelho clínico: afastamento de lábio e bochecha; visualização. Pinça Clinica paramanuseio seguro de materiais. Pinça hemostática/ Alicate 121/ Porta agulha: retirar agulha da carpule Montagem da Carpule Preferível que a agulha seja posta em posição e depois o tubete, afim de que o tubete seja inteiramente e perfeitamente perfurado, caso ele não seja perfurado corretamente, há chance do liquido não sair e com a força do embolo o tubete ser estourado, caso ele seja de plástico o risco de estourar é menor do que tubete de vidro, muitas vezes a perfuração do mesmo não ocorre devido a algum dano da agulha, ela estar amassada/ dobrada ou mal encaixada. Para testar faz na lateral do paciente pra prevenir a olhar e amedrontamento do mesmo com a agulha, e sempre com a agulha virada pra baixo. Na hora de tampar a agulha ter sempre cuidado e nunca tampar levando a tampa até a agulha com a mão. O ideal é NUNCA rencapar, mas se for rencapar apoiar a tampa contra a bandeja e pescar ela com agulha. É essencial uma bandeja para unicamente as coisas de anestesio, afim de se manter a agulha sempre no campo de visão, e não correr risco de se espetar ao mexer em outros objetos operatórios . Preferencialmente montar atrás do paciente e discretamente, esperar os efeitos da anestesia, nunca sair da sala logo após anestesia. Caso no momento da anestesia a agulha solte do canhão o ideal é parar e deixa-a lá e indicar pra remoção cirúrgica, portanto, pra isso ser evitado o ideal é sempre manter a visão no mínimo em um terço pra fora. Principios Básicos 1. Bochecho com solução anti-séptica por um minuto (clorexidina 0,12%) 2. Posicionamento do paciente – Maneira confortável em posição semi- horizontal ou horizontal. No caso de bronquite crônica ou insuficiência respiratória máxima angulação de 60°, quanto maior a dificuldade respiratória mais sentado o paciente deve se posicionar É necessário você enxergar , portanto, quando atua na mandíbula a oclusal do paciente deve estar paralelo ao chão, levemente inclinado. Quando atua na maxila , o ideal é deitar paciente , deve-se formar um ângulo de 90° entre o profissional e o paciente. Posição dentista: sentado no mocho sem cruzar as pernas, com paciente na altura do cotovelo 3. Escolha da técnica anestésica, da agulha e da solução anestésica 4. Antissepsia da mucosa( com a mesma solução do bochecho) 5. Secagem da mucosa e aplicação do anestésico tópico 6. Montagem da seringa 7. Injeção da solução anestésica 8. Proteção da agulha e autoproteção 9. Observação do paciente e dos efeitos anestésicos CAP 10 ,11 , 12, 13, 14, 15 E 16 CAP 10: AVALIAÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA Ficha anestésica: ntes da administração de AL, o administrador deve determinar o risco relativo apresentado pelo paciente, pois os AL, como todas as drogas exercem ações sobre o corpo. Os AL exercem efeito depressor em membrana excitáveis (SNC e SCV- cardiovascular). Como os A.L sofrem biotransformação no fígado (amidas) e no plasma( ester), o estado funcional desses sistemas deve ser determinado antes da administração da droga. Como uma porcentagem de todos AL é excretada na sua forma inalterada (não metabolizada) pelos rins, eles também devem ser avaliados. Outras perguntas perguntas: O paciente já tomou anestesia para tratamento anteriormente? Se recebeu, foram observadas reações adversas? A maioria das reações indesejáveis é produzida não pelas próprias drogas, mas como resposta ao ato de administração da droga. Estas reações são de natureza PSICOGÊNICA e tem potencial de serem letais. As duas reações mais comuns são: a síncope vasodepressora (desmaio por arritmia) e a síndrome de hiperventilação, outras reações são as convulsões tônico-clônicas, broncoespasmo e angina pectoris. Os anestésicos locais não são drogas absolutamente inócuas, nem o ato de administra-los é totalmente bengno. O profissional deve procurar descobrir o maior numero possível de informações sobre o estado físico e mental do paciente antes da administração do AL. Faz-se isso (conhecimento do estado físico e mental) através de questionários da histórica médica, história colhida por entrevista e exame físico . Questionário da história médica: Todos os dentistas fazem uma anamnese completa de seus paciente na primeira consulta. Essa história deve ser atualizada regularmente (isto é a cada 6 meses ou sempre que o paciente deixe de ir ao consultório por período prolongado). A história médica envolve um questionário bem explicativo e detalhado sobre a saúde presente e passada pelo paciente, anotando os relatos de suas respostas. 1- Você está sentindo dor no momento? – confere a necessidade de tratamento imediato, se sim significa que há um processo inflamatório crônico ou agudo, o que dificulta a analgesia 2- Você fica nervoso quando faz um tratamento odontológico? 3- Você já teve alguma experiência ruim em consultório dentário? – isso avalia o caráter psicológico e a chance de desenvolver uma resposta PSICOGENICA , portanto, caso seja afirmativa, pedir para o paciente detalhar o ocorrido e evitar expo-lo ao mesmo tipo de tratamento. 4- Você esteve internado durante os últimos dois anos ? 5- Você esteve em tratamento medico durante os últimos dois anos ?- busca problemas de saúde que exigiram intervenção médica 6- Você usou algum medicamento ou drogas durante os últimos dois anos ?- embora sejam poucas as interações com AL ou vasopressores podem ocorrer quando certas dorgas são utilizadas pelos pacientes com distúrbios médicos. As interações potenciais entre drogas incluem: Interações por adição entre anestésicos locais (uso de múltiplos anestésicos locais) Anestésicos locais com sedação opioide Vasoconstritor e antagonistas beta-adrenorreceptor não seletivo Vasoconstritor com anestésico geral Vasoconstritor com cocaína Vasoconstritor com antidepressivos tricíclicos 7- Você é alérgico a, ou fica doenge com penicilina, aspirina, codeína ou outros medicamentos?- determinar o nome das drogas envolvidas da reação adversa desenvolvida, se ele for alérgico a todas as –caínas, fica impossibilitado o cuidado dentário , entao terá que fazer sob anestesia geral, se o paciente falar que é alérgico a epinefrina ou adrenalina , o que é muito difícil , normalmente é apenas uma resposta fisiológica exagerada comunmentee a liberação de catecolamina endógena, devido a tensão do ato anestésico. 8- Você já apresentou sangramento excessivo que exigisse algum tratamento especial?- na presença de coaguloapatias ou outros distúrbios hemorrágicos, técnicas de injeção com uma maior incidência de aspiração positiva devem ser evitadas em favor das técnicas supraperiosteais, do ligamento periodontal, intraosseas ou outras com menor tendência de causar sangramento. As técnicas a serem evitadas incluem: o bloqueio do nervo maxilar ( anestesia pós tuber), bloqueio do nervo alveolar superior posterior, bloqueio do nervo alveolar inferior, o bloqueio mentoniano ou incisivo, e o bloqueio do nervo mandibular de Gow-GATES ou Vazirani- Akinosi. 9- Você já apresentou alguma das condições ou já foi submetido a algum dos tratamentos a seguir? ** 10- Quando você sobe escada ou caminha, precisa parar devido a dor no peito ou dispneia ou porque fica cansado? 11- Seus tornozelos incham durante o dia? 12- Você usa mais de dois travissiros pra dormir ? 13- Você ganhou ou perdeu mais de 5 kg no ultimo ano? 14- Você acorda durante a noite com falta de ar ? 15- Você faz alguma dieta especial? 16- Seu medico já disse que você tem um câncer ou tumor ? 17- Você tem alguma doença, condição ou problema não citado? 18- MULHERES: você está grávida? SeSIM, faz controle de natalidade? Se NÃO , você prevê ficar grávida? **DOENÇAS: o Insuficiência cardíaca- pacientes ambulatórias com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) devem ser considerados como risco ASA II, III ou IV. Pacientes com ICC que apresentam invalidez( excesso de fadiga e dificuldade pra respirar) em repouso (ASA IV) ou que são incapazes de realizar as funções normais sem invalidez (ASA III) provavelmente apresentaram algum grau de perfusão hepática reduzida levando a um aumento da meia vida do AL do tipo amida . Além disso em insuficiências cardíacas mais significantes um grande porcentual de volume sistólico é fornecido a circulação cerebral aumentando o risco de superdosagem do AL. o Cardiopatia ou infarto do miocárdio- o infarto do miocárdio recente ou repetido aumenta o risco de reinfarto para os pacientes durante o tratamento dentário ou administração de AL o Angina pectoris- dor torácica transitória produzida por isquemia do miocárdio, aliviada pelo repouso ou administração de um vasodilatador . Qualquer fator, ccomo ansiedade ou controle inadequado da dor, que aumente a demanda de oxigênio do miocárdio pode provocar um episódio de angina se a pessoa tiver propensão o Hipertensão arterial: pacientes com elevações leve ou moderadas da pressão sistólica ou diastólica podem receber o tratamento , incluindo o uso de AL com vasocontritores. Pacientes hipertensos devem ter sua pressão monitorada toda consulta e devem ser tratados de acordo com a aferição. Caso de muito alterada, libera o paciente e manda ele ir consultar o cardio dele, pq ou remédio que ele ta tomando não está funcionando, ou ele está esquecendo de tomar. o Sopro cardíaco, febre reumática, cardiopatias congênitas ou febre escarlate: pacientes com sopro devem ser submetidos a uma avalição mais profunda para determinar se há algum ggrau de incapacidade ou intolerância ao estresse e se é necessário a profilaxia antibiótica antes do tratamento, incluindo a administração de AL. o Válvula cardíaca artificial: a presença dela exige uma antibiótico terapia profilática antes do tratamento. o Marca-passo: os distúrbios significativos do ritmo cardíaco exigem a implantação de um marca-passo e esses pacientes não necessitam de antibiótico terapia profilática o Cardioversor/ desfribrilador implantável (CDI): pessoas com arritmias o implantam e este dispositivo podem captar o inicio de irregularidade potencialmente letal no ritmo cardíaco e fornecer ou um choque sincronizado (cardioversão) ou um choque pra desfibrilar o coração; ele é colocado na parte externa do coração e com isso não há necessidade de tratamento profilático com antibiótico, mas consultar o cardiologista do paciente e ver recomendações antes de começar o tratamento o Cirurgia cardíaca: deve-se determinar a natureza do procedimento cirúrgico , o grau de incapacidade e se há necessidade de profilaxia antibiótica. Na maioria dos casos , o tratamento é normal inclusive com vasoconstritores, mas sempre consultar as recomendações do médico. o Anemia – a presença de meteglobinemia seja congênita ou idiopática representa uma contraindicação a administração de prilocaina, sem ser a meteglobinemia , outras anemias não influenciam na administração de AL. o AVC: pacientes com AVC (derrame cerebral) ou ataque isquêmico transitório (AIT) necessitam de modificação do tratamento pra reduzir o risco. P.A monitorada rotineiramente e o tratamento modificado de acordo. O Uso de doses mínimas eficazes de anestésicos locais com vasoconstritores está indicado. o Alterações renais: como as doses de anestésicos locais que ficam recirculantes no sangue de forma inalterada são baixas não há risco para esses pacientes. o Doença tireoidiana: pacientes com hipertireoidismo (sensíveis ao calor, com sudorese fácil, que apresentam taquicardia, palpitação, emagrecimento, aumento da temperatura corporal, tremor nas extremidades etc) são sensíveis as catecolaminas e podem apresentar resposta exagerada aos vasopressores incluídos em soluções AL. Embora não sejam provavelmente significativas (mesmo que elas incomodem o paciente), estas reações podem ser evitadas ou minimizadas pelo uso de concentrações mínimas de adrenalina e outros vasopressores. Os pacientes com hiper ou hipotireoidismo corrigdo cirurgicamente ou controlado por medicamento são chamado eutireoideos e respondem bem as catecolaminas. o Dor na ATM: mudar a anestesia que for dar pra aumentar o conforto do paciente abrir a boca o AIDS, hepatite B, hepatopatia, icterícia, uso de drogas e hemofilia: alguns pacientes com disfunção hepática podem apresentar superdosagem dos anestésicos locais, e como essas doenças infecciosas se dão por contato de sangue ou saliva e atingem o figado, deve se avaliar o risco do paciente de sobressaturar seu figado . o Epilepsia ou convulsões: o estresse pode provocar convulsões , portanto, evitar . A hipoglicemia ou a hiperventilção também podem causar convulsões . Mas não é contraindicado o uso de AL . o Sincope, episódios de vertigem e nervosismo: estes indicam presença de ansiedade anormal, medo... a natureza do problema deve ser determinada antes do tratamento odontológico. o Tratamento psiquiátrico: normalmente pacientes podem receber AL sem aumento do risco. Dois tipos de medicamentos são frequentes: os antidepressivos tricíclicos (ATCs) e os inibidores da monoamina oxidase (IMAOs). Estes representam um risco mínimo a a administração de anestésicos locais contendo vasopressores desde que a dose de catecolaminas seja mantida a nível mínimo ( como também fi observado para pacientes com risco cardiovascular) o Surgimento facial de equimose : qualquer distúrbio hemorrágico deve ser avaliado antes , e evitar técnicas onde a chance de perfuração de vasos sanguíneos é maior o Gravidez: representa uma xontraindicação relativa ao tratamento odontológico eletivo especialmente durante o primeiro trimestre. Os AL e os vasopressores não são teratogênicos e podem ser administrados com segurança durante qualquer trimestre CLASSIFICAÇÃO P.A PA sistólica mmHg PA Diastólica mmHg Modificação estilo de vida Terapia medicamentosa inicial Indicações relativas Indicações absolutas Normal <120 E <80 Estimular x x Pré- hipertensão 120-139 Ou 80-90 Sim Não é indicada droga anti-hipert Drogas para indicação absolutas Estágio 1- Hipertensão 140-159 Ou 90-99 Sim Diuréticos do tipo tiazida para a maioria Pode considerar IECA, BRA, BB, BCC ou combinação Drogas para indicação absolutas Outras drogas anti- hipertensivas (diuréticos, IECA, BRA, BB, BCC) se necessário Estágio 2 – Hipertensão >160 Ou > 100 Sim Combinação de 2 drogas para a maioria (usualmente diuréticos do tipo tiazida e IECA, BRA, BB, BCC) -História Colhida por entrevista: é uma conversa com o paciente que ajuda a descrever melhor os sintomas de cada pergunta acima e a reação, o relato pessoal do paciente - Exame físico: Inspeção visual A observação da postura dos movimentos corporais, da fala, da pele de um paciente pode ajudar no diagnóstico de distúrbios possivelmente significativos, que podem não ter sido detectados previamente. Aferição dos sinais vitais: 6 sinais vitais Pressão arterial : < 120 mmHg sistólica , < 80 mm Hg diastólica Frequência cardíaca – NORMAL (em adulto): 50/ 60-110 bpm Ritmo cardíaco (pulso)- três fatores devem ser avaliados ao monitoraro pulso: frequência cardíaca( batimento por min), ritmo cardíaco (regular ou irregular) e a qualidade do pulso (filiforme, forte ou fraco) Frequência respiratória : 14 a 20 respirações por minuto Temperatura : 35,5 a 37°C Altura Peso Recomenda-se que toda consulta os três primeiros itens sejam averiguados antes de começar, independente de a quanto tempo você conhece o paciente. Orientações sobre a pressão arterial no adulto Pressão arterial (mm Hg) ASA Considerações no trat odonto Sistólica Diastólica Classificação < 140 <90 I Tratamento odontológico rotineiro Reavaliação em 6 meses 140-159 90-94 II Medir PA antes do tratamento em três consultas consecutivas, se todas as medidas ultrapassarem solicitar parecer do médico 160-179 95-104 III a Reavaliar P.A em 5 minutos Tratamento odontológico de rotina Considerar protocolo de redução de estresse 180-199 105-114 III b Reavaliar P.A em 5 minutos Se ainda estiver elevada, pedir parecer do médico antes Se todos os outros fatores da história médica estiverem dentro dos limites normais (DLN), realizar tratamento de rotina >200 >115 IV Considerar seriamente protocolo de redução de estresse Reavaliar a P.A em 5 min Não realizar tratamento medico eletivo ou de emergência até redução P.A Tratamento de emergência (não invasivo) com dorgas : analgésicos e antibióticos Encaminhar ao hospital pra tratamento odontológico invasivo CAP 11: TÉCNICA BASICA DE INJEÇÃO Técnica básica de injeção Tencionar o tecido (esticar); manter seringa fora do campo de visão do paciente; apoio para a mão (tórax do paciente; apoio da seringa no dedo que vai afastar; parte do braço encostado no corpo); introduzir agulha na mucosa (bisel voltado para o osso); observar e comunicar-se com o paciente; injetar algumas gotas de anestésico; aprofundar agulha em direção ao alvo; aspiração prévia; deposição de AL; observar paciente (5 minutos) Existem 2 componentes para uma anestesia atraumatica: aspecto técnico e um aspecto comunicativo Passo 1: usar uma agulha afiada e esterilizada- as agulhas a cada penetração perdem um pouco da afiação Passo2: verificar o fluxo da solução de anestésico local: antes de aplicar anestesia do paciente testar se o liquido está extravasando durante a aplicação Passo3: Determinar se é necessário ou não aquecer o tubete ou a seringa. O tubete muito frio ou muito quente causa desconforto Passo 4: Posicionar o paciente. Para evitar qualquer acidente AVC ou do SCV, colocar paciente em posição supina (cabeça e coração paralelos ao solo) com os pés ligeiramente elevados . Passo 5: secar o tecido tanto onde vai ser aplicado o anestésico, como o lugar que será afastado para aplicação. Passo 6: Aplicar antisséptico tópico (opcional) Passo 7A: aplicar anestésico tópico : só no local onde haverá perfuração da agulha em pequenas quantidades com auxilio de um cotonete, um sabor desagradável, e talvez ainda mais importante uma rápida absorção para o sistema cardiovascular levando a maior risco de superdosagem, caso seja aplicado de forma abundante. Portanto usar cotonete e aplicar no local de injeção apenas. Passo 7B: Comunicar-se com paciente: explicar durante a aplicação do anestésico tópico “estou aplicando o anestésico tópico no tecido de forma que o restante do procedimento seja mais confortável” . Palavras ruins : injeção, agulha, picar, dor Passo8: estabelecer apoio firme da mão: dedos longos apoiados na face do paciente, aqueles com dedos curtos podem precisar do apoio do cotovelo no tórax do paciente. Qualquer apoio para o dedo ou mao que permita estabilizar a seringa sem aumentar o risco para o paciente é aceitável. Duas técnicas a serem evitadas são: não usar nenhum tipo de estabilização da seringa e colocar o braço que segura a seringa diretamente sobre o braço ou ombro do paciente Passo 9: Tensionar o tecido: tecidos no local da penetração da agulha devem ser tensionados antes da introdução. Isto pode ser conseguido em todas as áreas da boca, com exceção do palato. O estiramento dos tecidos permite que a agulha atravesse a membrana com uma resistência mínima . Técnicas de distração também são eficazes , alguns dentistas preconizam sacudir o lábio enquanto a agulha é introduzida, outros recomendam deixar a extremidade da agulha parada e puxar os tecidos moles sobre ela , Elas são boas de serem seguidas e tornam a anestesia mais atraumatica Passo 10: Manter a seringa fora da linha de visão do paciente Passo 11 A: Introduzir a agulha na mucosa: Com o bisel da agulha orientado apropriadamente ( ver tecnica especifica para orientação do bisel – mas regra geral o bisel da agulha deve estar voltado para o osso) , introduza a agulha delicadamente no tecido do local da injeção (onde o anestésico tópico foi colocado) até profundidade do bisel Passo 11 B: observar e comunicar-se com paciente- durante a aplicação do anestésico observe se há enrugamento da face podem indicar desconforto Passo12: Injetar algumas gotas da solução de anestésico local (opcional) Passo 13: Avançar lentamente a agulha em direção ao alvo Passo14: Infiltrar varias gotas do anestésico local antes de tocar periósteo – em técnicas de anestesia por bloqueio regional nas quais a agulha toca o periósteo ou chega próximo dele , o AL tem que ser depositado em quantidade mínima antes do contato Passo 15: aspiração – deve ser feita antes que grande parte do tubete seja injetada Passo 16 A: Infiltrar lentamente a solução do anestésico local: para o paciente não sentir queimação e dor e tecidos moles não descolarem, além disso uma injeção lenta, permite que o procedimento começe mais rápido e não precise ficar esperando tanto tempo o efeito do anestésico. O ideal é de 1 a 2 min por tubete. Passo 16 B: Comunicar-se com o paciente – durante a injeção Passo 17 : Retirar seringa lentamente. Passo18: Observar o paciente Passo 19: Anotar a injeção na ficha do paciente Anestesia tópica: bloqueio das terminações nervosas livres e fibras terminais (superficiais). indicações: supressão da dor causada pela agulha; controlar náuseas; aliviar a dor causada por próteses novas, matrizes, anéis; permitir alimentação de pacientes portadores de aftas e ulceras. Tensionar o tecido, secar a mucosa e aplicar anestésico tópico. CAP 12: CONSIDERAÇÕES ANATOMICAS NERVOS CRANIANOS NUMERO NOME TIPO I Olfatório Sensitivo II Optico Sensitivo III Oculomotor Motor IV Troclear Motor V Trigêmeo V1- oftálmico V2- maxilar V3- mandibular MISTO Sensitivo Sensitivo Sensitivo, motor VI Abducente Motor VII Facial Motor VIII Auditivo Sensitivo IX Glossofaríngeo Misto X Vago Misto XI Acessório Motor XII Hipoglosso Motor INERVAÇÃO DA MAXILA E SUA ESTRUTURA ANATOMICA: A maxila é um osso irregular e pneumático, com forma piramidal, compondo parte do viscerocrânio. Faz comunicação com a cavidade nasal. A maxila que é dividida em maxila direita e esquerda, se junta e forma todo o maxilar superior. Formam parte do teto da cavidade oral e do assoalho da cavidade nasal, orbita e seios nasais. Já o vértice, se relaciona com a apófise zigomática do osso zigomático. além de conter os alvéolos dentários superiores. Posição anatômica: Anteriormente: espinha nasal Cranialmente: processo frontal Lateralmente: processo zigomático Corpo Seio Maxilar: grande cavidade piramidal dentro do corpo da maxila Forame Infra-Orbitário: serve como uma passagem para os vasos e nervo infra- orbitais Face Orbital: forma
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