Exame Físico do Recém-Nascido e Puerpério

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MÓDULO SAÚDE DA MULHER E GÊNERO
Resumo de aula sobre Exame Físico RN e Puerpério
Jaqueline Isis Caún – Turma 59 (2000)
EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO
Os principais objetivos da assistência imediata são do recém-nascido (RN): proporcionar a todos os RNs condições ótimas que visam auxiliá-los em sua adaptação à vida extra-uterina e estar preparado para intervir naqueles casos que apresentem condições patológicas que coloquem em risco sua vida
Em toda sala de parto deve estar presente pelo menos um profissional capacitado a reanimar de maneira rápida e efetiva, mesmo quando se espera um RN saudável.
A equipe deverá prestar os seguintes procedimentos:
Preencher a ficha do RN com dados da história familiar e materna, pregressos e atuais, e do trabalho de parto;
Receber o RN, secá-lo e colocar em campo estéril e aquecido sob o calor radiante;
Levar o RN à mãe;
Identificar o RN com uma braçadeira, com o nome da mãe, no antebraço e tornozelo;
Em partos múltiplos, a ordem de nascimento deverá ser especificada nas pulseiras através de números (1, 2, 3, 4, etc.), após o nome da mãe;
Aspirar boca e depois narinas;
Passar a sonda nasogástrica para excluir atresia de coanas (é uma falha no desenvolvimento da comunicação da cavidade nasal posterior para a nasofaringe) e esôfago;
Verificar a vitalidade do RN atavés do índice de Apgar no 1 ° e 5° minutos, e, daí em diante, de 5 em 5 minutos, até que o Apgar seja maior que 7;
Laquear o cordão a uma distância de 2cm do anel umbilical, usando álcool etílico a 70%. Verificar a presença de uma veia e duas artérias;
Pingar nitrato de prata a 1% (preparar diariamente em frasco escuro), uma gota em cada olho;
Lavar o estomago, se o líquido amniótico for meconial, sanguinolento ou purulento, com água destilada ou soro fisiológico;
Colocar o RN para mamar logo que finalizar as medidas de atendimento após o nascimento;
Tomar peso, estatura, perímetro cefálico.
Prescrever Vitamina K, 1 mg IM;
Registrar, na ficha do RN, sua impressão plantar e digital do polegar direito e do polegar direito da mãe;
Examinar a placenta;
Colher amostras de sangue de cordão para tipagem sangüínea e sorologias; e
Colher sangue da mãe para tipagem sangüínea e reação
Sorológica para sífilis, quando indicado.
A primeira hora após o nascimento é excelente para iniciar a amamentação, visto que o RN usualmente está bem alerta e atento, com o reflexo de sucção ativo, estimulando precocemente a produção de ocitocina e prolactina.
O exame físico do RN se inicia com coleta de dados. Anamnese do RN inicia com os dados sobre o parto, tais como: tipo de parto, duração do trabalho de parto, apresentação fetal na hora do parto, tempo de ruptura da bolsa, características do liquido amniótico, analgesias utilizadas no trabalho de parto (detalhando as drogas, doses e tempo de aplicação antes do nascimento) e características da placenta.
As informações sobre o as condições do nascimento anotadas são: horário de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira respiração, do primeiro choro e momento de ligadura do cordão, valores registrados na escala de Apgar ao 1º e 5º minutos e eventuais manobras utilizadas durante a recepção da criança (se foi submetida à aspiração das vias aéreas superiores, se recebeu oxigênio inalatório, ventilação com pressão positiva, intubação traqueal e drogas).
O exame físico minucioso no RN que se apresente aparentemente saudável deverá ser feito após algumas horas de vida, preferencialmente antes de o bebê completar 12 horas de vida, sendo realizado, sempre que possível, com a presença dos pais.
O Exame Físico Completo avalia: 
Pele (textura, umidade, cor, gânglios, presença de lanugo, milium sebáceo, vérnix, mancha mongólica, icterícia, impetigo e anomalias); 
Crânio (simetria, couro cabelo, bossa serossanguínea, presença de cavalgamento, céfalo-hematoma, abaulamentos e depressões, apalpar fontanelas em busca de anormalidades); 
Olhos (permanecem fechados na maior parto do tempo, observar distancia entre os olhos, posição da fenda palpebral, realizar teste do olhinho - com o auxílio de oftalmoscópio, em quarto escuro para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50cm de distância, deve-se pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparência da córnea e cristalino); 
Ouvidos (e verificar a forma, a consistência e implantação dos pavilhões auriculares, e a presença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e apêndices pré-auriculares e avaliar a função do sistema auditivo);
Nariz (deformidades ou malformações, quando presentes, ocorrem por defeitos intrínsecos do osso próprio do nariz ou por pressão extrínseca intraútero ou no momento do parto);
Boca (observar mucosas hidratação, integridade, forma do palato, gengivas e tamanho da mandíbula);
Pescoço (deve-se palpar a parte mediana do pescoço a fim de se detectar o crescimento anormal da tireóide e a presença de fístulas, cistos e restos de arcos branquiais, além de verificar a presença de estase jugular e palpar o músculo esternocleidomastoideo a fim de verificar a presença de contraturas);
Tórax (observar simetria, mamilos e as glândulas mamárias - e evitar a expressão das glândulas hipertrofiadas devido ao risco de contaminação e desenvolvimento de mastite, que é uma condição grave);
Aparelho Respiratório (realizar com o bebe calmo, observar variações de freqüência - a frequência respiratória média é de 40 a 60 incursões por minuto, a percussão deve apresentar som claro pulmonar, presença de assimetria e murmúrios vesiculares);
Aparelho Cardiocirculatório (o ictus cordis não é visível, detecção de frêmito – sugestivo de cardiopatias, a frequência cardíaca varia, em média, de 120 a 140bpm, a ausculta cardíaca deve ser avaliada repetidas vezes, sempre com a criança calma. Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistência do canal arterial; pulsos femorais débeis ou ausentes apontam para coarctação da aorta);
Abdome (apresenta-se semigloboso, com perímetro abdominal cerca de 2 a 3cm menor que o cefálico, inspecionar as condições do coto umbilical que é inicialmente gelatinoso, e seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou 4º dia de vida, costuma desprender-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia, observar presença de herniações);
Aparelho Geniturinário (a primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h. Eventualmente observam-se manchas avermelhadas nas fraldas, que devem-se à presença de uratos na urina e não tem repercussão clínica.O exame da genitália deve ser detalhado e sempre que possível com a presença de um dos pais ou de um auxiliar);
Ânus (é inspecionado, não se recomenda, de rotina, toque ou introdução de sonda retal para verificação de sua permeabilidade);
Sistema Nervoso (deve-se evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influência do estresse do parto, deve-se atentar para o estado de alerta da criança, avaliar os reflexos primitivos característicos do RN, tais como: sucção, voracidade, preensão, marcha, fuga à asfixia, cutâneo-plantar e moro).
PUERPÉRIO
Classificação de Período Puerperal:
Imediato: início após o término da dequitação (1,5 a 2h – 4º período), as complicações hemorrágicas são mais frequentes e mais graves, (Período de Grennberg);
Mediato: inicia-se no final da fase imediata e prolonga-se até o 10º dia, regressão evidente dos órgãos genitais, loquiação escassa e amarelada, lactação plenamente instalada;
Tardio: início 11º dia de pós-parto até 6 a 8 semanas.
Ao se examinar uma mulher no puerpério, deve-se inicialmente, se sua situação clínica permitir, fazer uma breve avaliação do seu estado psíquico, e entender o que representa para ela a chegada de uma nova criança.
Nesse período podem surgir problemas de saúde ainda relacionados com a gravidez, responsáveis por muitas seqüelas e até mesmo mortes de mulheres, provocadas por hemorragias e infecções. Nas consultas desse período a mulher deverá receber informaçõessobre os cuidados que deve tomar consigo e com o bebe além de receber orientações pertinentes à amamentação, à vida reprodutiva e à sexualidade. 
A visita domiciliar à mulher e ao recém-nascido é de grande importância já que a taxa de mortalidade materna e neonatal é muito grande na 1ª semana após o parto. A Rede Cegonha preconiza a realização da “Primeira Semana de Saúde Integral”, que nada mais é que uma estratégia em saúde, na qual são realizadas atividades na atenção à saúde de puérperas e recém-nascidos para reduzir o numero de óbitos.
Tais atividades que contribuem para a redução da mortalidade infantil são:
Triagem neonatal;
Triagem auditiva;
Checagem de vacinação BCG e de hepatite B;
Avaliação do aleitamento materno, para orientação e apoio.
Fenômenos evolutivos locais
Útero, após a dequitação (24h após nascimento) retorna a cicatriz umbilical e regride posteriormente cerca de 1 cm ao dia, esse mecanismo se mantém por volta de 5 ou 6 semanas. Esse processo é acompanhado por cólicas e sua velocidade dependerá da quantidade de gestações anteriores, do tamanho do recém-nascido e também se ela estiver amamentando, já que a liberação de ocitocina apressará o processo involutivo.
Junto com esse processo ocorre a liberação de lóquios sanguíneo até o 5º dia, semelhante a uma menstruação, a partir do 5º dia se torna mais serossanguíneo e por volta do 10º dia, seroso. Quando a involução não ocorre, é chamado de atonia uterina.
É comum o colo uterino apresentar lacerações e se apresentar flácido e o orifício passar de redondo e regular para ligeiramente irregular e transverso. A vagina e a vulva podem estar arroxeadas e edemaciadas, se obtêm retorno ao normal de 3 a 6 semanas.
Fenômenos Involutivos Gerais
A puérpera apresenta um estado de exaustão e relaxamento, principalmente se ela ficou um longo período sem a adequada hidratação e/ou alimentação, além dos esforços realizados no parto expulsivo. Pode apresentar também calafrios, nas primeiras horas após o parto e um ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8 – 37,9) sem necessariamente ter um quadro infeccioso instalado.
Fenômenos Involutivos Sistêmicos
Sistema Hematopoiético: volume de sangue diminuído, diminuição do numero de hemácias e hamatócrito, ocorre elevação das plaquetas após o 3º dia.
Sistema Urinário: é comum a retenção no pós parto imediato causada por trauma da neuromuscular da bexiga, em geral, a função uretral volta ao normal dentro de 6-12 semanas.
Sistema Respiratório: o diafragma descomprime e ocorro o retorno da respiração abdominal.
Sistema Endócrino: elevam-se os níveis de ocitocina e prolactina após o inicio da lactação, a função menstrual retorna em mulheres não-lactantes até 6 semanas após o parto, e nas lactantes depende da freqüência e duração do estimulo de sucção.
Sistema Tegumentar: queda de cabelos, enfraquecimento das unhas, sudorese, redução da hiperpigmentação da pele e do edema.
Sistema Digestivo: o estomago, intestino delgado e cólon voltam a suas posições normais após o parto.
Exame Físico da Puérpera
Estado Geral: postura, expressão facial, estado de ânimo, locomoção, aparência geral e queixas;
Sinais vitais de 6/6h: a temperatura sub-febril é freqüente no puerpério mediato até 37.9ºC; a pressão arterial pode estar diminuída e a FC elevada em mulheres que apresentaram grande perda sanguínea;
Mamas: devem ser observadas, visando avaliar as condições para a amamentação;
Abdome: observar presença de distensão abdominal, flatulência ou áreas de sensibilidade através da palpação;
Útero: verificar e registrar a altura uterina, tendo por base a cicatriz umbilical;
Bexiga: avaliar a presença de bexigoma, características da urina;
Região vulvo-perineal : alterações locais, coloração, presença de edema, hematoma, episiotomia, laceração e hemorróida;
Lóquios: observar e registrar cor, odor, quantidade e aspecto;
Membros inferiores: observar presença de varizes, edema, alterações na temperatura e cor, sinais de flebite, aumento da sensibilidade e Sinal de Homans (sinal de desconforto ou dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé. É causado por uma trombose das veias profundas da perna).
Períneo: condições de higiene e integridade, manter seco e limpo, verificar a evolução cicatricial das suturas de traumas perineais, hemorróidas, avaliar presença de secreção, orientar sobre exercícios perineiais.
Complicações do Puerpério
Hemorragia Puerperal: perda superior a meio litro de sangue durante ou após a dequitação, é a terceira causa mais comum de morte materna durante o parto. Atonia uterina (exaustão do músculo) é a causa mais freqüente de hemorragia no pós-parto.
Infecção Puerperal: Uma das principais causas de mortalidade no puerpério. Origina-se do aparelho genital após parto. Temperatura de no mínimo 38ºC, durante 2 dias nos primeiros 10 dias depois do parto (desconsiderar as primeiras 24h).
Tromboflebite Superficial Profunda: Importante causa de morbidade e mortalidade obstétrica. O risco de trombose na gravidez é considerado maior durante o terceiro trimestre da gestação e, especialmente, no puerpério. Liberação de tromboplastina tecidual na separação da placenta; estase venosa pela contração uterina e vasodilatação.
Distúrbios Psicológicos no Puerpério:
Blues puerperal ou síndrome da tristeza pós–parto: considerado um transtorno de ajustamento;
Depressão puerperal ou transtornos neuróticos pós–parto: distúrbio de humor variando de grau moderado a severo, entre seis e oito semanas após o parto;
Psicose puerperal ou transtorno afetivo psicótico–puerperais: distúrbio do humor caracterizado por perturbações mentais graves e agudas, freqüentemente alucinatórias tendo início entre as primeiras duas ou três semanas após o parto.
Orientar a puérpera quanto: 
Higiene, alimentação, atividades físicas;
Atividade sexual, informando-a a respeito de prevenção de DST/Aids;
Cuidados com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);
Cuidados com o recém-nascido;
Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas);
Oriente a puérpera sobre o planejamento familiar e a utilização de método contraceptivo utilizados no pós-parto.
REFERENCIAS:
BRASIL, Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas, Brasília-DF, 2011. 
BRASIL, Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher. Ministério da Saúde, FEBRASGO, ABENFO. Brasília-DF, 2001.
Site o Ministério da Saúde, Portal Saúde. Acesso em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/odm_saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=35197
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Massagem uterina para auxilio da involução uterina. Parecer COREN-SP GAB Nº018/2011. Acesso em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2011_18.pdf