Atenção Integral à Saúde da Mulher no Parto e Puerpério

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Atualização em Atenção 
Integral à Saúde da Mulher 
no Parto e Puerpério 
Rachel Cardoso de Almeida 
 
 
 
 
 
 
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Rachel Cardoso de Almeida 
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SUMÁRIO 
 
 
 
 
APRESENTAÇÃO .............................................................................................................. 5 
EVOLUÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE OBSTÉTRICA E 
NEONATAL ........................................................................................................................ 6 
2.1 AVANÇOS E DESAFIOS NA ATENÇÃO MATERNA E NEONATAL ............ 7 
PRÉ-NATAL ...................................................................................................................... 10 
3.1 DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO, ANAMNESE E ORIENTAÇÕES .............. 11 
3.1.1 Diagnóstico de Gravidez .................................................................................... 12 
3.1.2 Sinais diagnósticos da gestação .......................................................................... 12 
3.1.3 Sinais de Presunção (Inespecíficos) ................................................................... 13 
3.2 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL .................................................... 13 
3.3 CALENDÁRIO DE CONSULTAS E EXAMES COMPLEMENTARES ............... 15 
3.3.1 Exames complementares .................................................................................... 15 
3.4 IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL DO PARTO ............................... 17 
3.4.1 Idade gestacional ................................................................................................ 17 
3.4.2 Data provável do parto ....................................................................................... 17 
3.5 PALPAÇÃO OBSTÉTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU) ............ 18 
3.5.1 Palpação obstétrica ............................................................................................. 18 
3.6 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS ................................... 20 
3.7 VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO .............................................................................. 21 
3.8 PRINCIPAIS SUPLEMENTOS PARA AS MULHERES NO CICLO GRAVÍDICO-
PUERPERAL .................................................................................................................. 22 
3.9 PAPEL DO ENFERMEIRO NA ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL ...................... 22 
DESENVOLVIMENTO FETAL E EMBRIONÁRIO ................................................... 24 
4.1 PRIMEIRA SEMANA .............................................................................................. 24 
4.1.1 Segunda semana ................................................................................................. 26 
4.1.2 Terceira semana .................................................................................................. 27 
4.1.3 Quarta a oitava semanas ..................................................................................... 28 
4.2 PERÍODO FETAL .................................................................................................... 29 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DAS GESTAÇÃO ................................................... 31 
FISIOLOGIA DO PARTO ............................................................................................... 34 
6.1 TERMINOLOGIAS OBSTÉTRICAS ...................................................................... 34 
6.2 PRIMEIRO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO: DILATAÇÃO .............................. 35 
6.3 SEGUNDO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO: FASE DE EXPULSÃO ............... 37 
6.4 TERCEIRO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO: DEQUITAÇÃO ...................... 39 
6.5 QUARTO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO: PERÍODO DE GREENBERG ... 39 
FISIOLOGIA DO PUERPÉRIO ..................................................................................... 40 
7.1 CONCEITOS ........................................................................................................ 40 
7.2 AJUSTES FISIOLÓGICOS DO PERÍODO PUERPERAL ................................ 41 
7.2.1 Mamas ................................................................................................................ 41 
7.2.2 Involução do útero e colo uterino .................................................................. 41 
 
 
7.2.3 Mucosa vaginal e perineal ............................................................................. 42 
7.2.4 Lóquios ............................................................................................................... 42 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A GESTAÇÃO, PARTO E PUERPÉRIO ...... 44 
8.1 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ............................ 45 
8.2 PROCESSO DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A GESTANTE, 
PARTURIENTE E PUÉRPERA ..................................................................................... 46 
8.2.1 Histórico ou coleta de dados ............................................................................... 46 
AVALIAÇÃO .................................................................................................................... 55 
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 59 
 
Unidade 1 – Apresentação 
 
 
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01 
APRESENTAÇÃO 
 
 
 
 
O ciclo vital das mulheres perpassa por várias fases desde o seu nascimento até o envelhecer, 
de modo que cada etapa possui a sua própria característica e merece uma atenção em saúde 
específica e individualizada, considerando a grande diversidade dos sujeitos. Nesse âmbito, 
existem vários conceitos importantes sobre saúde da mulher que devem ser compreendidos, 
desde a criação de políticas públicas voltadas a essa população, até o entendimento de 
questões conceituais e fisiológicas que envolvem o funcionamento orgânico. 
Desse modo, no decorrer desse curso iremos abordar aspectos importantes sobre a 
gestação, parto e puerpério, associado a assistência de enfermagem prestada a mulher nesse 
contexto. 
A organização deste curso está articulada para que ao final, o profissional 
participante do curso seja capaz de: 
 Compreender a construção sócio-histórica das políticas públicas de saúde da mulher, 
assim como as ações especificas voltadas ao contexto obstétrico e neonatal; 
 Refletir sobre conceitos importantes referentes a gestação parto e puerpério; 
 Compreender os cuidados gerais e de enfermagem voltados ao ciclo gravídico-
puerperal. 
Bons estudos!
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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02 
EVOLUÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS 
DE SAÚDE OBSTÉTRICA E NEONATAL 
 
 
 
 
Nos últimos o Brasil passou por relevantes mudanças nos aspectos demográfico, 
socioeconômico estilo de vida que transformaram a qualidade de vida da população. Essas 
mudanças também alcançaram a área da saúde, tivemos a criação do Sistema Único de 
Saúde, com marcantes transformações nas políticas de saúde e a ampliação da atenção 
primária. 
No contexto histórico da sociedade brasileira diversas ações foram propostas e 
construídas na atenção materna e neonatal traçaremos abaixo algumas medidas que 
diretamente ou indiretamente colaboraram para a o avanço na atenção obstétrica e neonatal 
no nosso país. 
Então, a partir de 1988 com a reforma sanitária e constituição federal a compreensão 
da atenção à saúde ganhou conceitos que consideravam princípios como a universalidade, 
integralidade, equidade, descentralização, regionalização e de participação social no 
surgimento do SUS. Essa nova visão originou novas perspectivas em diversas áreas da saúde, 
dentre elas a atenção obstétrico e neonatal, que buscava uma ser mais humanista, 
compreendendo ações de forma integral a saúde das mulheres e crianças superando um 
modelo mecanicista centrado apenas na doença, sem considerar as singularidades das 
pessoas e uma atenção de qualidade e humanizada. 
Muitos progressos foram realizados na atenção obstétrica a partir das políticas 
públicas criadas, entretanto ainda é prevalente no Brasil a realização de intervenções, que 
são prejudiciais à saúde materna e neonatal, ocasionando a mortalidade materna e neonatal 
e muitas vezes por causas evitáveis. 
Para modificar essa realidade ainda são necessárias mudanças, tais como o 
fortalecimento das ações em rede, da Atenção Básica, implementar as ações das políticas 
públicas indicativas à atenção obstétrica, condutas adequadas na assistência obstétrica e 
neonatal e a realização de ações com a finalidade de empoderar a gestante e seu 
Unidade 2 – Evolução das políticas públicas de saúde obstétrica e neonatal 
 
 
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acompanhante. Acreditamos, que essas ações poderão colaborar para transformação da 
realidade obstétrica no Brasil e com isso melhorar os indicadores de saúde neste campo. 
 
 
2.1 AVANÇOS E DESAFIOS NA ATENÇÃO MATERNA E 
NEONATAL 
Um dos primeiros marcos na atenção materna e neonatal aconteceu 1975 com a criação do 
Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil, pelo Ministério da Saúde (MS), esse 
programa buscava a proteção e assistência materno-infantil e englobava os cuidados ao 
período pré-concepcional, pré-natal, parto e puerpério. 
Mas, depois de diversas críticas realizadas pelo movimento feminista por ter um 
ponto de vista limitado ao ciclo gravídico-puerperal, nasce então em 1984, o Programa de 
Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), sua criação representou um marco 
histórico, pois apresentava um novo enfoque à saúde da mulher brasileira, ele possuía ações 
educativas, preventivas, diagnóstico e tratamento, assistência em clinicas ginecológicas, pré-
natal, parto, puerpério, climatério, planejamento familiar DST, câncer de colo de útero e de 
mama e outras necessidades apresentadas pelas mulheres na época. 
Assim, ao pensarmos sobre políticas públicas quanto aos direitos reprodutivos, 
observa-se um esforço para interferir e agir na saúde feminina. Para se alcançar esses 
objetivos foram realizadas as implantações de programas e políticas nacionais voltadas a 
saúde da mulher. 
Nesse sentido em 2004, o Ministério da Saúde estabelece a “Política Nacional de 
Atenção à Saúde da Mulher”, visando a concretização dos avanços na área dos direitos 
sexuais e direitos reprodutivos através de metas e avanços da atenção obstétrica. Então, para 
alcançar a ampliação da execução das políticas de saúde foram criadas estratégias de 
pactuações diretas e indiretas, tais como: a Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher, 
o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, o Pacto pela Vida e a 
Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2013). 
Além disso, na década de 1980, ocorreu um movimento mundial em busca da 
humanização do parto e nascimento atraindo a atenção para a necessidade de modificações 
na assistência, na estimulação de novos pensamentos sobre a prática dos profissionais de 
saúde e a valorização do papel primordial da mulher nesse processo, com atenção centradas 
nas suas necessidades e segurança de forma humanizada. 
No Brasil, o marco pela busca por humanização do parto e nascimento acontece em 
1985 com a Conferência sobre Tecnologia Apropriada para o Nascimento e Parto, realizada 
em Fortaleza/CE e organizada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e pelos 
escritórios regionais da Organização Mundial da Saúde (OMS) na Europa e Américas 
(UFSC, 2017). 
Dessa maneira, foram organizadas orientações, fundamentadas na reavaliação do 
conhecimento sobre as técnicas obstétricas, com a finalidade de restaurar o processo natural 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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do nascimento e que a mulher tem papel central na assistência, sem tornar esse momento 
cheio de procedimentos e intervenções desnecessárias (WHO, 1985). 
Entre as orientações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o processo 
natural do nascimento, podemos destacar: 
 Não é necessário indicações para a prática de tricotomia e enema antes do parto; 
 Não se deve realizar a episiotomia (incisão efetuada na região do períneo) de forma 
rotineira; 
 A mulher deve ter o direito a presença de um acompanhante de sua preferência 
durante o trabalho de parto, no parto e puerpério e sua escolha precisa ser estimulada 
e respeitada; 
 Mesmo que a mulher tenha histórico de cesariana prévia, é importante estimular e 
encorajar o parto normal; 
 A prática da amniotomia de rotina, ou seja, a ruptura constante de forma intencional 
e artificial das membranas amnióticas durante o parto não possui justificativa; 
 A mulher precisa ser estimulada a se movimentar e escolher a melhor posições para 
ela, sendo de livre escolha, enquanto a posição de litotomia deve ser evitada no 
trabalho de parto e parto. 
 Sempre que possível, o recém-nascido que está saudável, sem nenhum problema, 
deve continuar junto com sua mãe; 
 As mulheres que estão recebendo assistência nas instituições de saúde podem 
resolver o que vestir e com o que se alimentar. 
Assim em 1996, as orientações da OMS geraram o relatório “Maternidade Segura – 
Assistência ao parto normal: um guia prático”, nele práticas para a assistência ao parto foram 
indicadas ou não indicadas considerando evidências científicas (WHO, 1996). 
Enquanto isso no Brasil, a Rede de Humanização do Nascimento (ReHuNa) foi 
criada em 1993. Ela tem como objetivo divulgar a assistência e os cuidados perinatais, 
baseados em evidências científicas, passando também a noticiar largamente as 
recomendações da OMS em eventos, debates e publicando. 
Nesta perspectiva de transformações da atenção obstétrica no Brasil, o Ministério da 
Saúde tem apoiado, estimulado e acompanhado programas e ações, entre os quais separamos 
algunse vamos exibir a seguir: 
 1984 – Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher: a mulher passa a 
ser compreendida de forma integral e não mais somente no ciclo reprodutivo 
 1999 – Portaria no 985: estabeleceu a criação do Centro de Parto Normal, sendo 
uma unidade de saúde que oferece atendimento humanizado unicamente ao parto 
normal sem distócia. 
Unidade 2 – Evolução das políticas públicas de saúde obstétrica e neonatal 
 
 
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 2000 – Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN): visa 
garantir a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento que 
se inicia no pré-natal, passa pela assistência ao parto e vai até o puerpério 
contemplando a gestante e o recém-nascido, no aspecto dos direitos de cidadania. 
 2004 – Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade materna e neonatal: Incide 
na implementação de um grupo de ações articuladas, que busca a qualificação da 
atenção obstétrica e neonatal. 
 2005 – Lei no 11.108: conhecida também como a “Lei do acompanhante”, ela obriga 
as instituições de saúde a aceitarem a presença de um acompanhante de escolha da 
mulher durante todo o processo do parto e puerpério imediato. 
 2007 – Lei no 11.634: a respeito do direito da gestante ao conhecimento e à sua 
vinculação à maternidade em que irá receber a assistência. 
 2008 – Resolução no 36/2008: regulamenta as ações e práticas dos Serviços de 
Atenção Obstétrica e Neonatal. 
 2011 – Portaria no 1.459/2011: estabelece a Rede Cegonha Rede Cegonha, como 
uma estratégia que visa certificar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo 
e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, e garantir às crianças o 
direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. 
Vale destacar que mesmo com todo o movimento para reduzir as intervenções na 
atenção obstétrica, o excesso dessas práticas obstétricas ainda acontece durante o trabalho 
de parto e parto. E que mesmo com todos os avanços obtidos, ainda persistem muitos 
desafios a serem enfrentados no Brasil. 
 
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03 
PRÉ-NATAL 
 
 
 
 
A atenção à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde também incorpora como objetivo 
a ampliação, qualificação e humanização do atendimento durante a gravidez e o período 
puerperal, assim, a atenção pré-natal e puerperal são essenciais, sendo de responsabilidade 
do Sistema Único de Saúde (SUS). 
Uma vez que a realização do pré-natal de qualidade durante a gravidez pode diminuir 
os índices de morbidade e a mortalidade materno-infantil consideravelmente, pois durante o 
pré-natal é possível identificar algum risco gestacional pelo profissional de saúde, o que 
possibilita que seja realizada as orientações necessárias e os encaminhamentos apropriados. 
Apesar disso, essas taxas ainda são significativas e representam um desafio para o sistema 
de saúde. 
Assim, para mudar essa realidade é necessário ampliar a assistência pré-natal 
adequada as gestantes, com ações de detecção e a interferência precoce nas condições de 
risco, além de um trabalho de rede competente ágil, com a qualificação da assistência ao 
parto. Esses são importantes determinantes dos indicadores de saúde relacionados atenção 
materno infantil, pois através deles é possível diminuir as principais origens de mortalidade 
materna e neonatal. 
Nesse sentido, a atenção básica é apresentada como uma importante ferramenta para 
alcançar esses objetivos. Por isso, é necessário cada vez mais ações para ampliação da 
organização dos serviços ofertados pela atenção básica nos municípios, considerando 
questões sobre processos do cuidado, acesso a exames e aos seus resultados em tempo 
aceitável, bem como a qualificação dos profissionais de saúde. Assim como, garantir a 
integração da Atenção Básica (AB) com a rede, visando o cuidado materno-infantil. 
Para isso os estados e municípios precisam conter de uma rede de serviços constituída 
para a atenção obstétrica e neonatal, com estruturas estabelecidas de referência e 
contrarreferência e que deve garantir os seguintes elementos: 
10 Passos para o pré-natal de qualidade na atenção básica 
 
Unidade 3 – Pré-natal 
 
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10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica MS – 2012 
 
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de 
gestação (captação precoce) 
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários 
à atenção pré-natal. 
3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação 
em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no 
atendimento pré-natal. 
4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, 
considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e 
não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes". 
5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento 
pré-natal, quando necessário. 
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, 
exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: 
"pré-natal do(a) parceiro(a)". 
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja 
necessário. 
8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, 
incluindo a elaboração do "Plano de Parto". 
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço 
de saúde no qual irá dar à luz (vinculação). 
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei 
no período gravídico-puerperal. 
 
Fonte: Ministério da Saúde – 2012 
 
 
3.1 DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO, ANAMNESE E ORIENTAÇÕES 
A avaliação pré-concepcional é feita através de uma consulta com o casal antes da gravidez, 
seu objetivo é realizar a identificação de condições de risco ou enfermidades que podem 
modificar o processo normal de uma gestação futura. De tal modo, ela compõe uma 
ferramenta importante para diminuir os índices de morbidade e mortalidade materna e 
infantil. 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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De acordo, com Brasil (2012) no mínimo metade das gestações não são planejadas, 
ainda que elas possam serem desejadas. Contudo, o que ocorre para a falta de planejamento, 
em muitas ocasiões, é ausência de orientação ou de oportunidades para a obtenção de algum 
método anticoncepcional. Sendo, o grupo de adolescentes afetados com mais frequência. 
Consequentemente é necessário que o em planejamento reprodutivo seja implantado 
na suatotalidade, sendo repassado as informações e orientações sobre os métodos de 
proteção e que ele seja de livre escolha e de acordo com a necessidade de cada pessoa, bem 
como o estímulo à dupla proteção para prevenção da gravidez e do HIV/aids e das demais 
IST. Essas ações podem acontecer nas consultas médicas, de enfermagem e visitas 
domiciliares. Além disso, na realização de atividades educativas em ações de vacinação, nas 
escolas e associações de moradores. 
Devem ser desenvolvidas na avaliação pré-concepcional: 
 Realizar a anamnese e exame físico; 
 Solicitar exames laboratoriais e ginecológico; 
 Investigar o uso de substâncias (medicação, hábito de fumar, álcool e drogas ilícitas); 
 Realizar a história clínica, na busca de fatores que podem causar complicações na 
futura gravidez; 
 Levantar história familiar (doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e 
diabetes); 
 Registrar história obstétrica. 
 
3.1.1 Diagnóstico de Gravidez 
Com o objetivo de ampliação da captação precoce das gestantes, o Ministério da Saúde 
compreendeu o Teste Rápido de Gravidez no protocolo dos exames de rotina do pré-natal e 
pode ser feito na própria atenção básica, com isso a confirmação da gravidez e o início do 
pré-natal será realizado de maneira mais rápida. Portanto, toda mulher da área que é 
compreendida pela unidade de saúde e apresenta história de atraso menstrual superior a 15 
dias precisará ser orientada pelos profissionais de saúde a fazer o Teste Imunológico de 
Gravidez (TIG), sendo solicitado pelo médico ou enfermeiro da unidade (BRASIL, 2012). 
Em casos que a mulher apresenta história de atraso menstrual de mais de 12 semanas, 
o diagnóstico da gravidez pode ser realizado pelo próprio exame clínico e do exame físico, 
sem a necessidade de solicitar o TIG. E considerando as queixas principais da mulher como: 
atraso menstrual, fadiga, mastalgia, ao aumento da frequência urinária e enjoos e/ou vômitos 
matinais. 
 
3.1.2 Sinais diagnósticos da gestação 
Unidade 3 – Pré-natal 
 
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3.1.3 Sinais de Presunção (Inespecíficos) 
 Amenorreia; 
 Sintomas clínicos tais como: enjoos, vômitos, tonturas, aumento da salivação, 
modificação no apetite, aumento da frequência urinária e sono excessivo); 
 Alterações anatômicas, como: aumento das mamas, mamilos sensíveis, tubérculos 
de Montgomery, presença de colostro no mamilo, coloração violácea vulvar, cianose 
vaginal e cervical, crescimento do volume abdominal. 
Sinais de Probabilidade 
 Amolecimento da cérvice uterina, com futuro aumento do seu volume; 
 As paredes vaginais ficam aumentadas e ocorre o aumento da vascularização; 
 Beta do HCG positivo no soro materno desde o oitavo ou nono dia após a fertilização. 
Sinais de Certeza 
 Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF); 
 Presença dos movimentos fetais a partir da 18 a 20 semanas; 
 Realização da Ultrassonografia e a visualização do saco gestacional, por via 
transvaginal ele pode ser visualizado com apenas 4 a 5 semanas gestacionais. 
 E logo depois de confirmar a gravidez, deve-se iniciar o acompanhamento da 
gestante com consultas médicas ou de enfermagem e atenção da equipe de 
multiprofissional. 
 
 
3.2 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL 
A gestação é um processo fisiológico, mas que envolve mudanças físicas, sociais e 
emocionais devendo ser reconhecido assim pelas gestantes e equipes de saúde. Porém, por 
Presunção Provável Certeza 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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conta de alguns aspectos de risco, determinadas gestantes podem apresentar maior 
possibilidade de uma evolução complicada desse processo, ou seja, uma “gestante de alto 
risco”. 
Nesse sentido, é necessário realizar a classificação das gestantes com o objetivo de 
diminuir a morbimortalidade materno-infantil e ampliação do acesso com qualidade. 
Entenda que a classificação de risco é um processo permanente e dinâmico para identificar 
pacientes que precisam de tratamento imediato, conforme o potencial de risco, os agravos à 
saúde ou o grau de sofrimento e que deve ocorrer em toda consulta. 
De acordo com Brasil (2012) existem fatores de risco que admitem a realização do 
pré-natal pela equipe de atenção básica e esses fatores são: 
Fatores relacionados aos aspectos individuais e às condições sociodemográficas 
desfavoráveis: 
 Ter menos de 15 e mais que 35 anos; 
 Profissão: esforço físico demasiado, carga horária vasta, rodízio de horário, 
exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; 
 Apresentar situação familiar insegura e não aceitar a gravidez, especialmente em 
adolescente; 
 Situação matrimonial insegura; 
 Baixo nível de escolaridade (menos de cinco anos de estudo regular); 
 Aspectos ambientais desfavorável; 
 Estatura menor do que 1,45m; 
 IMC que demonstre baixo peso, sobrepeso ou obesidade. 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
 Recém-nascido com dificuldades de crescimento, pré-termo ou com malformação; 
 Macrossomia fetal; 
 Problemas com síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; 
 Intervalo entre um parto e outro menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; 
 Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); 
 Cirurgia uterina prévia; 
 Três ou mais cesarianas. 
Fatores relacionados à gravidez atual: 
Unidade 3 – Pré-natal 
 
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 Ganho de peso inadequado; 
 Infecção urinária; 
 Anemia. 
 
 
3.3 CALENDÁRIO DE CONSULTAS E EXAMES COMPLEMENTARES 
O calendário de consultas deve iniciar precocemente, logo no primeiro trimestre e ser 
regular. Essas consultas podem ser realizadas na unidade de saúde ou nas visitas 
domiciliares. Para se garantir o mínimo de assistência é necessário realizar no mínimo seis 
consultas, sendo intercalada entre médico e enfermeiro. 
Por isso, o ministério da saúde adota para o cronograma de consulta as seguintes 
recomendações: 
Até 28ª semana Mensalmente 
Da 28ª até a 36ª semana Quinzenalmente 
Da 36ª até a 41ª semana Semanalmente 
 
3.3.1 Exames complementares 
Já na primeira consulta devem ser solicitados exames complementares para que seja 
realizado o cuidado integral da gestante. 
Exames do 1º trimestre: 
 Hemograma; 
 Tipagem sanguínea e fator Rh; 
 Coombs indireto (se a mãe for Rh negativo); 
 Glicemia em jejum; 
 Teste rápido para sífilis ou VDRL/RPR; 
IMPORTANTE LEMBRAR! Não existe “alta” das consultas de pré-natal antes 
do parto. Mas quando o parto não ocorre até a 41ª semana é preciso encaminhar a 
gestante para avaliação do bem-estar fetal. 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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 Teste rápido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II); 
 Toxoplasmose (IgM e IgG); 
 Sorologia para hepatite B (HbsAg); 
 Urina tipo I, urocultura e antibiograma; 
 Exame da secreção vaginal (Se houver indicação clínica); 
 Ultrassonografia obstétrica; 
 Citopatológico (Se houver indicação clínica); 
 Parasitológico de fezes (Se houver indicação clínica); 
 Eletroforese da hemoglobina (devido ao alto grau de miscigenação da população 
brasileira, todas as gestantes necessitam ser rastreadas para doença falciforme). 
Exames do 2º trimestre: 
 Teste de tolerância para glicose, com 75 g nas gestantes sem diagnóstico prévio de 
DM (24ª a 28ª semana) 
 Coombs indireto (se a mãe for Rh negativo). 
Exames do 3º trimestre: 
 Glicemia em jejum; 
 Coombs indireto (se a mãe for Rh negativo) nesse caso o protocolo de Saúde da 
Mulher da atenção básica do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016), diz que o coombs 
indireto deve ser solicitado a partir da 24ª semana e repetido a cada 4 semanas, se 
negativo; 
 Teste rápido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II); 
 Sorologia para hepatite B (HbsAg); 
 Hemograma; 
 Urina tipo I, urocultura e antibiograma; 
 Exame de toxoplasmose só repete se o IgG do primeiro exame tenha como resultado: 
não reagente; 
 Teste rápido para sífilis ou VDRL. 
 
 
Unidade 3 – Pré-natal 
 
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3.4 IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL DO PARTO 
 
3.4.1 Idade gestacional 
O método para estimar a idade gestacional (IG) deve considerar a data da última menstruação 
(DUM). 
Quando a gestante sabe a data certa da última menstruação (DUM): 
 Com o auxílio do calendário: o profissional deverá somar o número de dias do espaço 
entre a DUM e a data da consulta, depois dividir o total por sete (resultado em 
semanas); 
Exemplo: a é DUM: 06/02/2021 e a data da Consulta dia: 06/03/2021, somando os 
dias do intervalo da DUM para a consulta, ficamos com 28, agora é só dividir por 7, o 
resultado será 4 ou seja 4 semanas. 
 Ou com o auxílio do gestograma: o profissional deve colocar a seta sobre o dia e o 
mês correspondentes a DUM da gestante e observar o número de semanas apontado 
no dia e mês da consulta atual. 
Quando a gestante não sabe a data da última menstruação (DUM), mas lembra o 
período do mês em que ela ocorreu: 
 Se a gestante relata que esse período foi no início, meio ou fim do mês, o profissional 
deve considerar como DUM os dias 5, 15 e 25, respectivamente. E então, realizar um 
dos métodos descritos anteriormente (usando do calendário ou o gestograma). 
 Quando a gestante não lembra a data e o período da última menstruação: 
 É possível realizar a medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, e da 
informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que comumente ocorrem 
entre 18 e 20 sem. 
 Mas quando não é possível definir clinicamente a idade gestacional é recomendado 
o uso da ultrassonografia obstétrica. 
 
3.4.2 Data provável do parto 
Para calcular a data provável do parto (DPP) é necessário considerar a DUM. Podemos 
realizar essa técnica de duas maneiras: com o disco (gestograma) ou com a Regra de Näegele. 
Disco (gestograma): para saber a DPP basta colocar a seta sobre o dia e o mês 
correspondentes a DUM da gestante e observar para onde a seta está direcionada, indicando 
a data (dia e mês) com a data provável do parto. 
Regra de Näegele: nesse caso, para saber a DPP é preciso somar sete dias ao 
primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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menstruação (ou nos casos em que o mês da DUM corresponderem aos meses de janeiro a 
março adicionar nove meses). E em casos que o número de dias for maior do que o número 
de dias do mês, os dias excedentes devem ser passados para o mês seguinte, adicionando um 
ao final do cálculo do mês. 
Exemplos: 
Data da última menstruação (DUM): 16/05/20 
Dia:16 + 7 = 23 
Mês: 5 – 3 = 2 
 
Data provável do parto (DPP): 23/02/21 
Data da última menstruação: 11/02/20 
Dia: 11 + 7 = 18 
Mês: 2 + 9 = 11 
 
Data provável do parto (DPP): 18/11/20 
 
 
3.5 PALPAÇÃO OBSTÉTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA 
(AU) 
A palpação obstétrica tem como objetivos a identificação do crescimento fetal, o diagnóstico 
de anormalidades partindo da relação entre a altura uterina e a idade gestacional e a 
identificar da situação e a apresentação fetal. 
Assim, é importante realizar a palpação obstétrica antes da medida da altura uterina. 
Pois ela deve ser iniciada pela delimitação do fundo uterino, do mesmo que de todo o 
contorno da superfície uterina. Dessa forma, o profissional reduz o risco de erro da medida 
da altura uterina, quando realizado esse procedimento. 
 
3.5.1 Palpação obstétrica 
A técnica para palpação abdominal é realizada através das Manobras de Leopold, essa 
técnica é realizada em 4 passos: 
1. Com o auxílio das demarque o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos 
e distinga a parte fetal que o ocupa; 
Unidade 3 – Pré-natal 
 
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2. Depois vá deslizando as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, buscando 
palpar o dorso e as pequenas partes do feto; 
3. Então, procure a mobilidade do polo, que se exibe no estreito superior pélvico; 
4. Por fim, defina a situação fetal, depositando as mãos sobre as fossas ilíacas e 
deslizando em direção à escava pélvica e envolvendo o polo fetal, que se apresenta. 
Podemos encontrar as situações: longitudinal (cefálica e pélvica), transversa 
(córmica) e oblíquas. 
A ilustração abaixo demonstra os 4 passos da Manobra de Leopold, seguindo a ordem 
da esquerda para a direita. 
 
 
3.5.2 Medida da altura uterina (AU) 
Principal objetivo da medida da altura uterina é acompanhar o crescimento fetal comparando 
a medida da altura uterina com o número de semanas gestacionais. Para isso, foi 
desenvolvido um Padrão de referência a partir dos dados do Centro Latino-Americano de 
Perinatologia (CLAP) que correlaciona as curvas de altura uterina para a idade gestacional, 
nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade. 
Como realizar a técnica para medida da altura uterina de acordo com Brasil (2012): 
1. A gestante precisa estar em decúbito dorsal, com o abdome descoberto; 
2. Demarque a borda superior da sínfise púbica e depois o fundo uterino; 
3. Com a palpação, busque corrigir a corriqueira dextroversão uterina; 
4. Depois é preciso fixar a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, na borda superior 
da sínfise púbica com o auxílio de uma das mãos, passando-a entre os dedos 
indicador e médio. 
5. Então com a outra mão vá deslizando a fita métrica entre os dedos indicador e médio 
até obter o fundo do útero com a margem cubital da mesma mão; 
6. Assim realize a leitura quando aborda cubital da mão chegar no fundo uterino; 
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7. Por fim, realize a anotação da medida, em centímetros, na ficha do pré-natal e no 
cartão da gestante. Além de marcar o ponto na curva da altura uterina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.6 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS 
A ausculta dos batimentos cardíacos fetais - BCF representa uma importante etapa do pré-
natal e tem como objetivo verificar a cada consulta realizada como está a presença, o ritmo, 
a frequência e a normalidade dos BCF. Essa ausculta precisa ser realizada com o sonar, é 
possível realizar a técnica após 12 semanas de gestação, mas caso seja com Pinard, a ausculta 
só será provável após 20 semanas. 
É avaliada como normal a frequência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por 
minuto (BRASIL,2012). Já de acordo com o Protocolo da Atenção Básica: Saúde das 
Mulheres (2016), a frequência cardíaca fetal normal é de 110 a 160 bpm. 
Unidade 3 – Pré-natal 
 
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É importante lembrar que logo depois de contração uterina, da movimentação fetal 
ou de estímulos mecânicos sobre o útero, é normal um aumento transitório na frequência 
cardíaca fetal e que isso representa um sinal de boa vitalidade. 
 
 
3.7 VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO 
Durante a gestação existem recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI), 
do Ministério da Saúde, para a vacinação das gestantes. Pois a vacinação durante a gravidez 
tem como objetivo não só proteger a gestante, como também a proteger o feto. 
Esquema de vacinação da gestante 
VACINAS SITUAÇÃO ESQUEMA INDICADO 
Vacina contra 
influenza 
 
Gestantes em qualquer período 
gestacional 
 Dose única 
 
Vacina contra 
hepatite b 
 
Gestantes com esquema 
incompleto: deve-se completar 
o esquema. 
 
 
Três doses com intervalo de 30 
dias entre a primeira e a segunda e 
de 180 dias entre a primeira e a 
terceira. 
Gestantes com esquema 
completo: não se deve vaciná-
las 
Dupla adulto – 
dT e dTpa 
Previamente vacinada, com 
pelo menos 3 doses de vacina de 
dT 
1 dose de dTpa, preferencialmente 
≥ da 20ª semana, pode ser 
administrada até o puerpério. 
Quando a vacinação é 
incompleta, tendo recebido 1 
dose de vacina dT 
1 dose de dT e 1 dose de dTpa, a 
partir da 20ª semana de gestação. 
Respeitando o intervalo mínimo de 
30 dias entre elas. 
ATENÇAO! Se depois de contração uterina, da movimentação fetal ou de 
estímulos mecânicos sobre o útero ocorrer uma desaceleração ou a não alteração 
da frequência cardíaca fetal, temos, então, um SINAL DE ALERTA, o que 
demanda a avaliação da vitalidade fetal, por isso a gestante deve ser referenciada 
para um nível de maior complexidade ou à maternidade. 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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Quando a vacinação incompleta 
tendo recebido 2 doses de 
vacina de dT 
1 dose de dTpa a partir da 20ª 
semana de gestação, o mais 
precocemente possível. 
Em gestantes não vacinadas 
e/ou histórico vacinal 
desconhecido 
2 doses de dT; e 1 dose de dTpa, a 
partir da 20ª semana de gestação. 
Respeitar intervalo mínimo de 30 
dias entre elas. 
 
 
3.8 PRINCIPAIS SUPLEMENTOS PARA AS MULHERES NO CICLO 
GRAVÍDICO-PUERPERAL 
Ácido Fólico 
É indicado para prevenção de anomalias congênitas do tubo neural, principalmente 
nas mulheres com histórias prévias desse tipo de malformações; Indicado administração 
preventiva de 400 mcg de ácido fólico, solução oral 0,2 mg/mL. A apresentação dessa 
medicação é a solução oral 0,2mg/mL ou em cápsula de 400µg ou 0,4mg. 
Sulfato Ferroso 
É indicado uso para gestantes logo no início do pré-natal parao tratamento e 
profilaxia de anemia. Usado em todo o período da gravidez até o 3º mês pós-parto ou pós-
aborto, na dosagem de 1 comprimido de sulfato ferroso/dia (200mg), que corresponde a 
40mg de ferro elementar. 
 
 
3.9 PAPEL DO ENFERMEIRO NA ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL 
Como visto ao longo desse tópico o papel da Enfermagem é muito importante para uma 
assistência ao pré-natal de qualidade. Por isso, vamos destacar algumas das ações do 
enfermeiro na assistência ao Pré-natal: 
 Realizar orientações sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da 
vacinação as mulheres e suas famílias; 
 Realizar o preenchimento dos documentos, fichas e Cartão da Gestante, sem esquecer 
nenhuma informação; 
 Intercalar as consultas de pré-natal de gestação de baixo risco com o(a) médico(a) da 
unidade; 
Unidade 3 – Pré-natal 
 
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 Fazer a solicitação dos exames complementares respeitando o protocolo local de pré-
natal; 
 Fazer os testes rápidos na gestante; 
 O enfermeiro também pode exercer a prescrição de medicamentos padronizados para 
o programa de pré-natal e de medicamentos padronizados para tratamento das IST, 
conforme protocolo; 
 Avaliar o histórico de vacinas da gestante e orientar sobre as vacinas necessárias para 
gestantes; 
 Reconhecer os sinais de alarme e identificar casos de alto risco, realizando assim, o 
encaminhamento para consulta médica. Bem como, garantir que gestante classificada 
como de alto risco seja atendida; 
 Executar o exame clínico das mamas e coletar o material para exame citopatológico 
do colo do útero; 
 Desempenhar ações educativas, individual e coletiva; 
 Produzir ações de orientações as gestantes e a equipe sobre os fatores de risco e à 
vulnerabilidade; 
 Orientação as gestantes sobre a importância da frequência das consultas e praticar 
busca ativa das gestantes que não comparecem as consultas; 
 Prestar visitas domiciliares ao longo da gravidez e puerpério, realizar o 
acompanhamento do processo de aleitamento e a orientação a mulher e seu 
companheiro sobre o planejamento reprodutivo. 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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04 
DESENVOLVIMENTO FETAL E 
EMBRIONÁRIO 
 
 
 
 
Tendo visto os eventos ovarianos e menstruais, vale relembrar o processo posterior a 
liberação do ovócito maduro nas tubas uterinas. Esse momento recebe o nome de fecundação 
e nidação, que ocorre mediante a fusão de núcleos das duas células germinativas, os gametas 
sexuais feminino (óvulo) e masculino (espermatozoide). Assim, o desenvolvimento tem 
iníciocom a fecundação, quando o espermatozoide se junta com o óvulo para dar origem ao 
ovo, célula que representa o nascimento de um novo ser. 
Nesse tópico, vamos compreender como funciona os estágios do desenvolvimento 
embrionário e fetal. Entende-se como desenvolvimento embrionário humano o período de 
alterações na aparência externa do embrião ao longo das primeiras 8 semanas do 
desenvolvimento. 
 
 
4.1 PRIMEIRA SEMANA 
Conforme o ovo vai passando pela tuba uterina, ele vai sofrendo rápidas divisões mitóticas, 
iniciando a segmentação, responsável pelo desenvolvimento dos blastômeros. Então, no 3º 
o dia após ocorrer a fertilização, o ovo que está com 16 ou mais blastômeros passa a ser 
chamado de mórula e adentra na cavidade uterina. 
No 4º o dia após a fecundação a mórula se transforma em blástula ou blastocisto, 
quando uma cavidade se forma na mórula. Sendo o blastocisto constituído em: 
(1) Embrioblasto: é um grupo de células internas, esse grupo de células dará origem 
ao embrião propriamente dito; 
Unidade 4 – Desenvolvimento fetal e embrionário 
 
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(2) Cavidade blastocística ou blastocele: uma cavidade interna, preenchida por 
líquido 
(3) Trofoblasto: é uma camada de células externas, que irá englobar a blastocele e o 
embrioblasto. 
Na imagem a seguir, as divisões celulares estão representadas compreendo cada 
momento subsequente. 
 
Até o 6º dia o blastocisto, que estava livre na cavidade do útero, começa a aderir o 
epitélio do endométrio. Já no 7º o dia, o trofoblasto se diferencia em duas camadas: uma 
interna, o citotrofoblasto e outra externa, o sinciciotrofoblasto. Elas penetram no epitélio do 
endometrial. Ao mesmo tempo da implantação do blastocisto, o embrioblasto começa a 
formação do endoderma embrionário, constituindo-se na primeira das três camadas 
germinativas primárias do embrião. Ao final da 1ª a semana, o óvulo está superficialmente 
implantado no endométrio conforme descrito na imagem que se segue. 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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4.1.1 Segunda semana 
Na segunda semana ocorre a implantação do blastocisto por completo. Nela o trofoblasto 
passa por rápidas transformações e se dividem em duas camadas: o citotrofoblasto e o 
sinciciotrofoblasto. No sinciciotrofoblasto começam a se desenvolver lacunas, formando a 
rede lacunar, assim o sangue passeia para o interior da rede lacunar desenvolvendo a 
circulação uteroplacentária primitiva. 
Concomitantemente, o sinciciotrofoblasto acaba se aprofundando mais no 
endométrio, desconjuntando e causando apoptose de células endometriais. Por isso, está 
camada do blastocisto é alimentada pelas células deciduais, células adjacentes ao local de 
implantação, que são ricas em glicogênio e lipídeos. Além disso o sincíciotrofoblasto 
também é responsável pela produção do hormôniogonadotrofina coriônica humana hCG, 
que é responsável por manter as atividades hormonais do corpo lúteo e dos ovários durante 
a gravidez, cooperando para sustentar o percurso normal da gestação. 
Durante esse processo, acontecem mudanças morfológicas no blastocisto, ocorre a 
formação do disco embrionário bilaminar (epiblasto e hipoblasto). Ainda dirante essa 
semana é formada também algumas das estruturas extraembrionárias, tais como: cavidade 
amniótica, âmnio, vesícula umbilical, pedículo de conexão e saco coriônico. 
O mesoderma somático extraembrionário e as duas camadas do trofoblasto vão 
formar o cório. O cório compõe a parede da vesícula amniótica, onde o embrião e as 
vesículas vitelina e amniótica estão pendentes pelo pedículo. O celoma extraembrionário é 
chamado de cavidade coriônica (conhecido na gravidez como saco gestacional, visto na 
ultrassonografia). 
O embrião de 14 dias também exibe a forma de um disco bilaminar; nas células 
hipoblásticas, em um espaço limitado, forma a placa precordal, o futuro lugar da boca e 
importante componente da região da cabeça. 
 
Unidade 4 – Desenvolvimento fetal e embrionário 
 
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4.1.2 Terceira semana 
Esse período coincidindo com a momento da primeira menstruação falhada. Sendo a falta 
do sangramento menstrual o primeiro sinal de gravidez, apesar de poder ocorrer, algum 
sangramento pequeno derivado do local de implantação. 
As alterações distintas de maneira resumida na 3ª a semana, de acordo com Rezende 
(2017) são: 
 Gastrulação: dá origem a todas as três camadas germinativas (ectoderma, 
mesoderma, endoderma). A gastrulação é o começo da morfogênese (formação dos 
sistemas), na gastrulação ocorre a propagação celular na superfície do epiblasto, para 
desenvolvimento das camadas germinativas. 
 Células mesenquimais derivadas do nó primitivo da linha primitiva localizada no 
epiblasto compõem o notocórdio, o eixo principal do embrião em torno de onde vai 
se formar o esqueleto axial. 
 Formação do tubo neural, que dá origem ao sistema nervoso central a partir de uma 
condensação do ectoderma. Ao mesmo tempo, células neuroectodérmicas migram 
para desenvolver a crista neural, iniciando os gânglios sensoriais dos nervos 
cranianos e espinais. 
 Por volta do 20º dia o mesoderma paraxial se encorpa e se divide em agregados de 
células chamados somitos, assim as células migram e dão início a formação das 
vértebras, das costelas e da musculatura axial. 
 Acontece também o aparecimento do celoma intraembrionário, que nasce como 
espaços avulsos no mesoderma lateral e no cardiogênico. As vesículas celômicas se 
agregam posteriormente, constituindo uma única cavidade, no formato de ferradura, 
gerando futuramente as cavidades do organismo: pericárdica, pleural e peritoneal. 
 Vasos sanguíneos derivam inicialmente no mesoderma extraembrionário da vesícula 
vitelina, do pedículo embrionário e do cório; os vasos embrionários apenas vão se 
desenvolver 2 dias depois. Pequenos grupos sanguíneos são constituídos de 
aglomerados de células mesenquimais, conhecidos como hemangioblastos. Então 
espaços organizam-se dentro dos pequenos grupos sanguíneos torna revestidos pelo 
endotélio e se acoplam com outros espaços para realizar a formação do sistema 
cardiovascular primitivo. Além disso no final da 3 a semana, alicerçado as células 
mesenquimais cardiogênicas, aparecem os tubos cardíacos, ocorrendo a fusão em 
estrutura única (coração primitivo), conectando os vasos sanguíneos do embrião aos 
extraembrionários. Contudo o desenvolvimento de sangue, no embrião, só irá iniciar 
no 2 o mês, e acontece no fígado, depois no baço, medula óssea e gânglios linfáticos. 
Enquanto isso, a circulação sanguínea começará ao final da 3ª semana, e assim, sendo 
o sistema cardiovascular se torna o primeiro do organismo a obter estado funcional. 
 As vilosidades coriônicas primárias ao adquirirem o eixo central de mesênquima 
tornam-se secundárias. Então, antes de terminar a 3ª semana, capilares se 
desenvolvem no interior das vilosidades, que se alteram paraterciárias. Expansões 
citotrofoblásticas dessas vilosidades se unem para formar o manto citotrofoblástica, 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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a qual ancora o saco coriônico ao endométrio. O acelerado processo de 
desenvolvimento das vilosidades ao longo da 3ª semana aumenta a superfície do 
cório e facilita as trocas materno-embrionárias. 
 
4.1.3 Quarta a oitava semanas 
Ao longo dessas 5 semanas, serão formados todos os principais órgãos e sistemas do corpo 
provenientes das três camadas germinativas. 
 Na 4ª semana, dobramentos longitudinais (cefálica e caudal) e laterais (direita e 
esquerda) transformam o disco embrionário em um embrião cilíndrico, na forma de 
um “C”. A formação das curvaturas cefálica, caudal e laterais é uma sequência 
sucessiva de eventos que finaliza por compreender o embrião na vesícula vitelina. 
Sendo uma parte é agrupada ao embrião no processo de curvatura, criando o intestino 
primitivo, e o restante compõe o remanescente da vesícula vitelina secundária. Das 
curvaturas laterais derivam as paredes laterais e ventral do corpo. 
 
 
 O cordão umbilical é formado pelo conjunto: pedículo embrionário primitivo, com 
os vasos sanguíneos e a alantoide 
Unidade 4 – Desenvolvimento fetal e embrionário 
 
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 A curvatura cefálica faz com que o coração se posicione na parte ventral e o cérebro 
vira o componente mais cranial do embrião. A curvatura caudal obriga o pedículo do 
embrião a movimentar para a região ventral como é possível observar na figura 
anterior. 
 Durante esse período os três folhetos germinativos primários vão se diferenciar nos 
vários tecidos e órgãos. Logo, ao final da 7ª semana estão quase todos os principais 
sistemas do organismo formados. 
 A aparência externa do embrião está muito influenciado pelo desenvolvimento do 
cérebro, dos membros, das orelhas, do nariz e dos olhos e conforme essas estruturas 
vão se desenvolvendo, elas transformam a imagem do concepto, que passa a adquirir 
uma imagem humana. 
 Visto que todas as estruturas essenciais são iniciadas durante o período embrionário. 
Podemos considerar que essas quatro semanas mencionadas compõem uma fase 
crítica para o desenvolvimento embrionário e fetal, pois é possível surgir diferentes 
malformações congênitas, quando o embrião é exposto a agentes teratogênicos. 
 
 
4.2 PERÍODO FETAL 
Consideramos que o período fetal quando o embrião já possui aparência humana, isso 
acontece em torno da 9ª semana da gestação. A organogênese, processo de formação dos 
órgãos, está quase completa, e agora o desenvolvimento está basicamente voltado para o 
crescimento e a amadurecimento de tecidos e órgãos formados na fase anterior, visto que 
são poucas estruturas que vão surgir durante a fase fetal. 
Os vários órgãos e tecidos vão se desenvolver em tempos distintos, cada um no seu 
tempo chegará a maturação. O feto a termo já apresenta os aparelhos digestivo, respiratório, 
circulatório e urinário quase prontos para a vida extrauterina, ao passo que os tecidos 
nervosos e ósseos continuam imaturos, e sua diferenciação persiste por bastante tempo após 
o nascimento. 
Podemos então, destacar os seguintes eventos sobre o período fetal: 
9ª a 12ª a semana: acontece a diminuição do crescimento da cabeça, de forma 
considerável, comparada ao corpo. A genitália externa de ambos os sexos, masculino e 
feminino, dos fetos ainda aparece de maneira indiferenciada até o final da 9ª semana, sendo 
possível visualizar e diferenciar somente na 12ª. 
13ª a 16ª semana: essa fase é caracterizada pelo crescimento rápido, principalmente 
do corpo e é possível observar os centros de ossificação aos raios X, a partir da 16ª semana. 
16ª a 20ª semana: nessa fase a gestante começa a notar os movimentos fetais, na 
realidade gerados entre 8 e 12 semanas. Ao início da 20ª semana passar a existir lanugem e 
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cabelos, e a pele está protegida de verniz caseoso, conteúdo formado pela secreção gordurosa 
das glândulas sebáceas, e que tem como finalidade proteger a epiderme fetal. 
Até 22 a 24 semanas: O tecido adiposo tem um desenvolvimento rápido durante as 
6 a 8 últimas semanas, é uma fase com o crescimento de tecidos e os preparativos dos 
sistemas envolvidos na passagem da vida intrauterina para a extrauterina. 
Com 28 semanas: o feto já tem quase 1.000 g, os pulmões estão satisfatoriamente 
desenvolvidos de maneira a tornar possível a vida do recém-nascido pré-termo. Pois antes 
desse período, os pulmões não são capazes de realizar as trocas gasosas adequadas: a 
superfície alveolar e a vascularização não são suficientes. 
 
Unidade 5 – Alterações fisiológicas da gestação 
 
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05 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DAS 
GESTAÇÃO 
 
 
 
 
Durante a gestação ocorrem alterações no organismo da mulher devido a presença feto e da 
placenta. Isso acontece, pois, a placenta secreta altos níveis de hormônios e o processo de 
maturação do feto requer muita demandas energéticas o que gera importantes adaptações 
sistêmicas. Além disso, essas mudanças resguardam o funcionamento fisiológico normal da 
mulher e promovem um ambiente favorável para o desenvolvimento e crescimento do feto. 
Nesse sentido, podem ser observadas adaptações no sistema cardiovascular, 
respiratório, endócrino, digestório, renal e sistema nervoso central. Do mesmo modo, o 
crescimento uterino causa modificações mecânicas do sistema musculoesquelético. 
Durante a gravidez, o coração da mulher precisa trabalhar mais pois à medida que o 
feto cresce, o coração necessita bombear mais sangue para o útero. As alterações do sistema 
cardiovascular começam ainda no primeiro trimestre gestacional com o aumento do volume 
sanguíneo e com o da frequência cardíaca. E o débito cardíaco estará com um acréscimo em 
torno de 80% no fim da gestação, pois ele precisa garantir as necessidades suplementares do 
feto por nutrientes e oxigênio. 
Contudo, o que podemos observar segundo trimestre gestacional é que mesmo com 
o aumento do volume sanguíneo ocorre uma queda na pressão arterial sistêmica em 
decorrência da vasodilatação periférica, ocasionada pelos altos níveis de progesterona 
adicionados à liberação de substâncias vasodilatadoras. 
Com relação ao Sistema Respiratório ocorre um aumento do consumo de oxigênio 
pela gestante, induzindo ao aumento da ventilação pulmonar (quantidade de ar inalado e 
expirado por minuto). Queixas referentes Sistema Respiratório também são comuns, tais 
como fadiga e dispneia isso acontece devido a diminuiçãoda expansão dos pulmões por 
conta da elevação do diafragma em decorrência crescimento do útero aumentado. 
No sistema gastrointestinal por conta do aumento da progesterona sobre a 
musculatura lisa, isso acaba proporcionando o relaxamento o peristaltismo fica diminuído 
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consequência é o retardo no esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal, derivando em: 
náuseas, azia, vômitos, constipação e pirose. Ocorre também alteração do apetite ocorrer 
muitas vezes a aversão a comida. 
Algumas orientações podem ser realizadas para aliviar os sintomas: 
 Evitar deixar o estômago vazio, por isso é importante comer em pequenas 
quantidades, mas com maior frequência. 
 Dietas ricas em frutas ou com resíduos laxantes, tais como: verduras e legumes, 
laranja, ameixa, mamão, entre outras. 
 Beber bastante água durante o dia. 
No sistema urinário em razão do aumento do volume sanguíneo, os rins filtram uma 
quantidade maior de sangue, do mesmo modo, o crescimento do útero causa pressão sobre a 
bexiga urinária o que resulta no aumento da frequência e da urgência urinaria, além da 
incontinência de esforço. 
O aumento do tamanho do útero também é responsável por alterações posturais, 
motivada pela modificação do centro de gravidade da gestante, que nesse momento é 
necessário para manter o equilíbrio. Então, a gravida precisa aumentar a sua base de apoio, 
ela afasta os pés enquanto marcha e ocorre o aumento da lordose lombar, com o objetivo de 
estabelecer o seu centro gravitacional conforme imagem a seguir. Por isso, reclamações de 
dores na região lombar são frequentes, especialmente no último trimestre gestacional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uma das mudanças mais evidentes ao longo da gestação é o ganho de peso, motivada 
pelo crescimento fetal, do desenvolvimento da placenta e anexos, do armazenamento de 
gordura, da retenção de líquidos e do aumento das glândulas mamárias e do volume 
sanguíneo. Dessa maneira, o profissional da saúde deve considerar todos esses aspectos e 
Unidade 5 – Alterações fisiológicas da gestação 
 
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ficar atento a possíveis alterações não fisiológicas, por isso o acompanhamento do peso e 
IMC durante o pré-natal são indispensáveis. 
Durante a gestação acontece o aumento da secreção das glândulas sebáceas por conta 
da ação progestagênica fazendo com que a pele da grávida fique mais oleosa e provoca a 
queda de cabelo e o aparecimento de acne. Alguns locais durante a gravidez pode adquirir 
pigmentação mais escura, como é o caso aréola mamária, períneo, axilas e linha nigra. 
Ao longo da gestação a vagina aumenta seu comprimento e largura. As fibras do 
colágeno apresentam-se mais espaçadas, o que possibilita o afrouxamento do tecido 
conectivo. Modificações parecidas são notadas na musculatura do períneo e do assoalho 
pélvico. Outro fato, é que a secreção vaginal pode aumentada, isso acontece devido ao 
aumento da vascularização e uma maior produção glandular, a secreção tem um aspecto 
leitoso. 
A vulva também passa por alterações, ela pode apresentar uma coloração violácea. 
Na região dos grandes e os pequenos lábios e o meato uretral acontece a hipertrofia. Os 
pequenos lábios tornam-se túrgidos e acentuados. 
Já no início da gravidez, por volta da 5 ou 6 semanas, as mamas aumentam de volume 
e sensibilidade, tornam-se dolorosas e edemaciada, ocasionando mastalgia. Esse alteração 
ocorre devido a hiperplasia dos elementos glandulares com proliferação dos canais 
galactóforos e ramificações dos dutos mamários. 
É possível observar o aumento da pigmentação dos mamilos e aumento das aréolas, 
o aparição da rede venosa de Haller, devido a hipervascularização, a hipertrofia das 
glândulas sebáceas das aréolas, com papel de lubrificação da aréola, e ereção e aumento do 
tamanho dos mamilos, com possível formação de colostro. A ilustração abaixo representa as 
alterações supracitadas. 
 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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06 
FISIOLOGIA DO PARTO 
 
 
 
 
O processo de gestar e parir compreendem eventos fisiológicos que podem ou não ocorrer 
na vida da mulher, sendo de extrema relevância para a assistência obstétrica, que o 
profissional de enfermagem conheça as especificidades desse momento. Tendo isso em vista, 
para fins de construção do conhecimento, esse material irá abordar a fisiologia do parto 
normal com apresentação cefálica. 
 
6.1 TERMINOLOGIAS OBSTÉTRICAS 
Inicialmente é válido considerar alguns termos usuais na prática obstétrica, visando a melhor 
compreensão de algumas situações referentes a gestação e parto. 
Parto espontâneo compreende a saída fetal e dos anexos de modo natural, ou seja, 
sem maiores intervenções e/ou intercorrências. 
Parto induzido envolve a estimulação do trabalho de parto através do uso de técnicas 
específicas, medicamentos e/ou manobras. 
Parto operatório inclui os nascimentos que ocorrem a partir de intervenções 
cirúrgicas, inclusive aqueles que se utilizam de fórceps. 
Parto eutócico é o parto que acontece de modo fisiológico. 
Parto distócico compreende aqueles que desencadeiam em situações patológicas. 
Nuligesta se refere a mulher que nunca gestou, primigesta compreende as mulheres 
que estão grávidas pela primeira vez e multigesta envolve mulheres com mais de uma 
gestação anterior. Deve se ainda considerar o termo parturientes, que representa as mulheres 
que estão em trabalho de parto. 
Nesse aspecto, normalmente o parto ocorre quando a gestação chega ao seu termo, 
em outras palavras, quando chega a 37° semana completa de gestação até a 41° semana e 6 
Unidade 6 – Fisiologia do parto 
 
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dias. Após esse período se pode considerar um gestação pós termo e antes desse período há 
um corte entre 22 e 36 semanas e 6 dias, sendo assim considerada gestação pré termo. 
Antes do período de 22 semanas, a interrupção espontânea ou provocada da gestação 
é considerada abortamento, segundo documentos da Organização Mundial da Saúde (OMS). 
 
 
6.2 PRIMEIRO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO: DILATAÇÃO 
Para promover uma assistência materno-fetal qualificada e de modo eficaz, torna-se 
fundamental que o profissional, especialmente de enfermagem, conheçam os períodos 
clínicos do parto normal e assim, desenvolva um raciocínio crítico para o estabelecimento 
de metas assistenciais. 
Desse modo, o trabalho de parto em si, corresponde a uma série de eventos biofísicos 
e mecânicos, no qual desencadeia na saída dos produtos da concepção (feto e anexos), 
através do corpo materno, dividido em quatroestágios ou períodos sendo o primeiro deles, 
o período de dilatação. 
O primeiro estágio ou primeiro período, corresponde ao início do trabalho de parto, 
onde são observados os primeiros sinais de evolução clínica. É também conhecido como 
período de dilatação, onde o orifício do colo uterino começa a dilatar proporcionando uma 
abertura que se tornará cada vez maior ao longo do progresso parturitivo, no intuito de 
favorecer a passagem do feto e anexos. Esse período tem seu início a partir da presença de 
contrações uterinas regulares e termina com a dilatação completa do colo do útero, sendo 
importante a avaliação da regularidade e intensidade dessas contrações, assim como dos 
centímetros de dilatação atingidos. Além da dilatação, outra alteração cervical é observada 
nesse período, conhecida como apagamento do colo uterino, é o processo em que há um 
afinamento das paredes cervicais, o que facilitará o processo de dilatação. 
É comum que o período de dilatação seja mais longo que o segundo e o terceiro 
juntos, porém, a sua duração pode variar entre a grande diversidade de mulheres, 
especialmente no que se refere a história obstétrica de partos normais anteriores. Vale 
ressaltar, que não há valores absolutos de normalidade, podendo ainda considerar fatores 
como a prática clínica ou o uso auxiliar de técnicas que favorecem o trabalho de parto, como 
é o caso das tecnologias de cuidado não invasivas (métodos não farmacológicos de alívio da 
dor). 
Em suma, o trabalho de parto completo nas primigestas (mulheres que estão 
vivenciando a primeira gestação) pode ter uma variação entre 8 a 18 horas de duração para 
esse estágios. Já em multíparas (mulheres que já tiveram partos anteriores), essa variação 
pode diminuir e chegar a um período de 5 a 12 horas (BRASIL, 2016). Esses valorem podem 
ainda diferir conforme referência utilizada. 
Para tanto, as medidas de avaliação no período de dilatação devem ser iniciadas já 
no primeiro contato, especificamente quando a mulher procura o setor de saúde obstétrico, 
sendo o enfermeiro incumbido de realizar uma conduta respeitosa e uma atitude atenciosa, 
Atualização em Atenção Integral à Saúde da Mulher durante o Parto e Puerpério 
 
 
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tendo em vista o encorajamento da mulher, estimular o protagonismo e a verbalização de 
suas preocupações e/ou possíveis queixas. 
No período da dilatação, onde as contrações começam a ser rítmicas e regulares, 
observa-se que a contratilidade respeita uma propagação tríplice gradiente descendentes, ou 
seja, iniciam-se no fundo do útero com maior intensidade e a partir disso, propagam-se por 
todo o útero. Para identificação das contrações uterinas, utiliza-se da dinâmica uterina (DU), 
onde o profissional avaliador coloca a sua mão sobre o fundo do útero e avalia aspectos 
como intensidade, frequência e duração, que serão descritos a seguir: 
 Intensidade: representa a força de uma contração produzida no miométrio (músculo 
uterino) que aumenta à medida em que o trabalho de parto avança. 
 Frequência: corresponde ao número de contrações que ocorrem em um período de 
10 minutos, aumentando também conforme o progresso do trabalho de parto. Os 
parâmetros considerados envolvem a presença de pelo menos 3 contrações em 10 
minutos no início, com o avançar 4 contrações em 10 minutos e na fase expulsiva, 5 
contrações em 10 minutos. 
 Duração: envolve o tempo de uma contração que vai desde o seu início até o final 
de uma mesma contração, sendo iniciada no fundo uterino e registrada em segundos. 
Em linhas gerais, no período expulsivo, as contrações podem durar em torno de 40 a 
60 segundos, de modo que o relaxamento uterino entre as contrações pode durar 
cerca de 1 a 2 minutos, possibilitando ao feto reestabelecer a oxigenação, essencial 
para que não ocorra sofrimento fetal. Na prática, podemos dizer que nesse caso, a 
mulher passa um minuto com contração e outro sem. 
A fim de compreender melhor o período de dilatação, devemos considerar que este 
divide-se em três fases: fase latente, fase ativa e fase de transição. 
Anterior a fase latente, classifica-se um momento conhecido como pródomos ou 
período prodrômico, onde podem ser caracterizadas contrações irregulares do útero ou a 
saída do tampão mucoso. 
Já na fase latente, a dilatação do colo uterino vai até 3 a 4 cm e as contrações uterinas 
intensidade mais fraca e curta duração (o intervalo entre elas pode variar de 10 a 15 minutos 
e sua duração entre 15 e 20 segundos). O apagamento uterino está em torno de 60 a 70%. 
Esta fase é mais demorada, porém não proporciona desconforto doloroso intenso, de forma 
que a mulher não precisa ser hospitalizada às pressas, deve ser estimulada quanto à prática 
de deambulação, hidratação e ingestão de dieta leve. 
Na fase ativa as contrações aumentam de intensidade, frequência e duração, 
chegando de 30 a 45 segundos de duração e dilatação uterina que vai de 4 a 8 cm. A 
parturiente pode queixar-se do aumento das dores, já que há aumento na intensidade das 
contrações. O apagamento do colo uterino está a partir de 80% e o feto deve estar 
progredindo pelo canal de parto em direção da saída. 
Na fase de transição as contrações se intensificam (45 a 60 segundos) até chegar à 
dilatação completa (10 cm) e a apresentação do feto desce mais no canal vaginal da mulher. 
O colo uterino se encontra 100% apagado. Muito embora não seja um padrão, nesse 
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momento pode ainda ocorrer a rotura espontânea das membranas ovulares, com saída parcial 
do líquido amniótico. É comum que a parturiente relate sentimentos como medo e apresente 
dores mais intensas. Desse modo, a imagem seguinte mostra os eventos de apagamento 
cervical e dilatação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A observação das manifestações clínicas e do comportamento da parturiente permite 
uma adequada avaliação da fase do trabalho de parto, para melhor direcionar a assistência, 
tendo em vista as suas necessidades. 
 
 
6.3 SEGUNDO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO: FASE DE EXPULSÃO 
O segundo período clínico do parto também conhecido como período expulsivo, inicia-se 
a partir da dilatação completa do colo do útero (10 cm) e termina com a expulsão fetal. O 
tempo de ocorrência desse período também varia entre primíparas multíparas, sendo mais 
demorado em primíparas. 
É nesse momento que a parturiente pode apresentar forças involuntárias conhecidas 
como puxos (vontade de fazer força para baixo). Os puxos acontecem devido pressão 
exercida pela insinuação fetal no canal de parto, assim como a distensão do assoalho pélvico, 
o que provoca uma compressão das terminações nervosas entre as paredes da vagina, do reto 
e da bexiga, sendo comum a liberação de eliminações intestinais nesse momento. 
Início do 
apagamento: colo 
mais grosso e pouco 
aberto (dilatado) 
Progresso do 
apagamento: colo mais 
fino e pouco mais 
aberto (dilatado) 
Final do apagamento: 
colo fino e totalmente 
aberto (dilatado) 
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