Fases Cefálica, Oral e Esofágica da Resposta Integrada à Refeição

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FASES CEFÁLICA E ORAL
A principal característica da fase cefálica é a ativação do trato GI em prontidão para a refeição. Os estímulos envolvidos são cognitivos e incluem a antecipação e o pensamento sobre o consumo da comida, o estímulo olfatório, o estímulo visual (ver e cheirar uma comida apetitosa, quando se está com fome) e estímulos auditivos. O último pode ser estímulo inesperado, mas foi claramente demonstrado nos experimentos de condicionamento clássicos de Pavlov, nos quais ele pareou estímulos auditivos à apresentação de comida cães; por fim, os estímulos auditivos sozinhos puderam estimular a secreção. A analogia com a vida real é, presumivelmente, ouvir que o jantar está pronto. Todos esses estímulos resultam em aumento do fluxo parassimpático excitatório neural para o intestino. Estímulos sensoriais, como o cheiro, estimulam os nervos sensoriais a ativarem o fluxo parassimpático para o tronco cerebral. Centros mais superiores também estão envolvidos (tais como sistema límbico, hipotálamo e córtex) nos componentes cognitivos dessa resposta. A resposta pode ser positiva e negativa; assim, a antecipação da comida e um estado psicológico da pessoa, como a ansiedade, podem alterar a resposta cognitiva à refeição. Entretanto, a via final comum é a ativação do núcleo motor do vago, no tronco cerebral, região de onde os corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares parassimpáticos saem; a ativação do núcleo leva à atividade aumentada nas fibras eferentes, passando para o trato GI, pelo nervo vago. Por sua vez, as fibras eferentes ativam os neurônios motores pós-ganglionares (referidos como motores porque sua ativação resulta na alteração da função de célula efetora). O fluxo parassimpático aumentado melhora a secreção salivar, a secreção de ácido gástrico, a secreção enzimática do pâncreas, a contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter de Oddi (o esfíncter entre o ducto comum da bile e o duodeno). Todas essas respostas melhoram a capacidade do trato GI de receber e digerir o alimento que chega. A resposta salivar é mediada pelo nono nervo craniano; as respostas remanescentes são mediadas pelo nervo vago. 
Muitas das características da fase oral são distinguíveis da fase cefálica. A única diferença é que a comida está em contato com a superfície do trato GI. Assim, existem estímulos adicionais gerados da boca, ambos mecânicos e químicos (sabor). Entretanto, muitas das respostas, que são iniciadas pela presença da comida na cavidade oral, são idênticas às iniciadas na fase cefálica porque a via eferente é a mesma. Aqui, discutiremos as respostas iniciadas, especificamente, na boca, que consiste em sua maior parte no estímulo da secreção salivar. 
A boca é importante para a quebra mecânica do alimento e para o início da digestão. A mastigação subdivide e mistura o alimento com as enzimas amilase salivar e lipase lingual e com a glicoproteína mucina, que lubrifica o alimento para a mastigação e deglutição. Absorção mínima ocorre na boca, embora o álcool e alguns fármacos sejam absorvidos na cavidade oral e isso pode ser clinicamente importante. Entretanto, como na fase cefálica, é importante perceber que o estímulo da cavidade oral inicia respostas mais distais do trato GI, incluindo a secreção de aumentada ácido gástrico, a secreção aumentadas de enzimas pancreáticas, a contração da vesícula biliar e o relaxamento do esfíncter de Oddi, mediado pela via eferente vagal. 
Deglutição 
A deglutição pode ser iniciada voluntariamente, mas em seguida fica quase totalmente sob o controle reflexo. O reflexo da deglutição é sequência rigidamente ordenada de eventos, que levam o alimento da boca para a faringe e de lá para o estômago. Esse reflexo também inibe a respiração e impede a entrada do alimento na traqueia durante a deglutição. A via aferente do reflexo da deglutição começa quando os receptores de estiramento, mais notadamente os próximos à abertura da faringe, são estimulados. Impulsos sensoriais desses receptores são transmitidos para uma área no bulbo e na ponte inferior, chamada centro da deglutição. Os impulsos motores passam do centro da deglutição para a musculatura da faringe e do esôfago superior, via vários nervos cranianos e para o restante do esôfago por neurônios motores vagais. 
A fase voluntária da deglutição é iniciada quando a ponta da língua separa um bolo da massa de alimento na boca. Primeiro, a ponta da língua, depois as partes posteriores da língua pressionam contra o palato duro. A ação da língua move o bolo para cima e, então, para trás da boca. O bolo é forçado para a faringe, que estimula receptores de tato, que iniciam o reflexo da deglutição. A fase faríngea da deglutição envolve a seguinte sequência de eventos, que ocorrem em menos de 1 segundo: o palato mole é puxado para cima e as dobras palatofaríngeas movimentam-se para dentro, uma em direção à outra; esses movimentos evitam o refluxo do alimento para a nasofaringe e abrem uma estreita passagem pela qual o alimento se move para a faringe; as cordas vocais se aproximam e a laringe é movida para trás e para cima, contra a epiglote; essas ações evitam que o alimento entre na traqueia e ajuda a abrir o esfíncter esofágico superior (EES); O EES se relaxa para receber o bolo alimentar; e os músculos constritores superiores da faringe se contraem fortemente para forçar o bolo profundamente na faringe. É iniciada uma onda peristáltica com a contração dos músculos constritores superiores faríngeos, e a onda se move em direção ao esôfago. Essa onda força o bolo de comida através do EES relaxado. Durante o estágio faríngeo da deglutição, a respiração também é reflexamente inibida. Após o bolo alimentar passar pelo EES, uma ação reflexa faz com que o esfíncter se contraia.
FASE ESOFÁGICA 
O esôfago, o EES e o esfíncter esofágico inferior (EEI) executam duas funções principais. Primeira, impulsionam o alimento da boca para o estômago. Segunda, os esfíncteres protegem as vias aéreas, durante a deglutição, e protegem o esôfago das secreções gástricas ácidas. 
Os estímulos que iniciam as variações da atividade do músculo liso que resultam nessas funções propulsoras e protetoras são mecânicos e consistem em estímulo faringeano, durante a deglutição, e em distensão da parede esofágica. As vias são exclusivamente neurais e envolvem reflexos extrínsecos e intrínsecos. Os aferentes mecanossensitivos nos nervos extrínsecos (vagos) e intrínsecos respondem à distensão esofagiana. Essas vias incluem a ativação de vias reflexas pelo tronco cerebral (extrínsecas, vago) ou apenas de vias intrínsecas. O músculo estriado é regulado pelo núcleo ambíguo no tronco cerebral e o músculo liso é regulado pelo efluxo parassimpático via nervo vago. As variações da função resultante dos estímulos mecânicos e da ativação das vias reflexas são peristaltismo do músculo estriado e liso, relaxamento do EEI e relaxamento da porção proximal do estômago.
Atividade Motora durante a Fase Esofágica 
O EES, esôfago e o EEI atuam de modo coordenado para impulsionar o material da faringe para o estômago. Ao final da deglutição, o bolo passa pelo EES, e a presença do bolo, pela estimulação de mecanorreceptores e de vias reflexas, inicia a onda peristáltica (contração alternando com relaxamento do músculo) ao longo do esôfago, o que é chamado peristaltismo primário. Essa onda se desloca pelo esôfago para baixo, lentamente (3 a 5 cm/s). A distensão do esôfago pelo movimento do bolo desencadeia outra onda, chamada peristaltismo secundário. Frequentemente, o peristaltismo secundário repetitivo é necessário para retirar o bolo do esôfago. A estimulação da faringe pela deglutição do bolo também produz o relaxamento reflexo do EEI e da região mais proximal do estômago. Assim, quando o bolo atinge o EEI, ele está relaxado para permitir a passagem do bolo para o estômago. De maneira similar, a porção do estômago que recebe o bolo fica relaxada. Além disso, a distensão do esôfago produz o relaxamento receptivo do estômago. A parte proximal do estômago relaxa ao mesmo tempo queo EEI; isso ocorre a cada deglutição e sua função é permitir que o estômago acomode grandes volumes com um aumento mínimo da pressão intragástrica. Esse processo é chamado de relaxamento receptivo. O EEI também tem função protetora importante. Participa da prevenção de refluxo ácido do estômago de volta para o esôfago; contração tônica fraca do EEI está associada à doença do refluxo, a erosão gradual da mucosa esofágica, que não está bem-protegida como a mucosa gástrica e duodenal. Também existe evidência de que o peristaltismo, na ausência da deglutição (peristaltismo secundário), é importante para a remoção dos conteúdos gástricos do refluxo.