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Manual CTO 6ed Endocrinología em espanhol

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sin presentar síntomas ni 
ninguna patología.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA.
Es muy importante diferenciar si la hipoglucemia se produce du-
rante el ayuno o en periodo postprandial, es decir a las 3-5 horas 
de la ingesta, puesto que las causas son diferentes.
• En las hipoglucemias de ayuno suelen predominar los sínto-
mas neuroglucopénicos, mientras que en las hipoglucemias 
postprandiales predomina la clínica adrenérgica.
• Los tumores extrapancreáticos como el fibrosarcoma, mesote-
lioma, carcinoma adrenal y otros producen hipoglucemia bien 
por consumo de glucosa, bien por liberación de IGF-II.
• La insuficiencia renal severa cursa con hipoglucemias por la 
pérdida de la contribución del riñón a la gluconeogénesis, por 
bloqueo de la gluconeogénesis hepática por toxinas o por dis-
minución del aclaramiento renal de insulina.
• La hipoglucemia de la hepatopatía severa se debe a la disminu-
ción de la gluconeogénesis hepática y de la reserva hepática de 
glucógeno, así como a la hiperinsulinemia secundaria a corto-
circuito portosistémico y a una ingesta insuficiente.
• El alcohol y la glucosa se metabolizan a través de NAD, que es 
necesaria para gluconeogénesis hepática. Cuando se agotan las 
reservas de glucógeno por un ayuno prolongado, se produce 
hipoglucemia. 
• La hipoglucemia reactiva verdadera es poco frecuente; aparece 
en mujeres jóvenes y su patogenia se ha relacionado con la li-
beración aumentada o retardada de insulina en respuesta a la 
ingesta. Debe tratarse con comidas frecuentes y reduciendo los 
carbohidratos de rápida absorción.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de la hipoglucemia se basa en la administración de 
glucosa por vía oral, si el paciente está consciente, o por vía intra-
venosa, si existe pérdida de conocimiento.
6.2. Insulinoma. 
EPIDEMIOLOGÍA.
El insulinoma o tumor procedente de las células beta pancreáticas 
es el tumor pancreático más frecuente después del gastrinoma. 
Los insulinomas son tumores funcionantes y la liberación incon-
trolada de insulina condiciona su rasgo clínico fundamental: la 
hipoglucemia. En niños, el insulinoma se debe distinguir de la 
nesidioblastosis y de la adenomatosis difusa de células beta. Casi 
todos los insulinomas son pancreáticos, siendo los tumores de 
localización extrapancreática raros. Un 10% son malignos y se 
asocian a menudo al síndrome MEN 1, en cuyo caso suelen ser 
multifocales. El insulinoma es maligno cuando produce metás-
tasis a distancia o en ganglios linfáticos o produce invasión local 
(MIR 99-00F, 87).
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.
La presentación clásica del insulinoma consiste en hipoglucemia, 
en la mayoría de los casos de ayuno, pero a veces reactiva. Es ca-
racterístico el aumento de peso por efecto anabólico de la insulina 
y por la mayor ingesta para combatir la hipoglucemia. 
El diagnóstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno 
y unos niveles normales o altos de insulina plasmática. Para ello, 
los pacientes son sometidos a una prueba de ayuno prolongado 
vigilado durante 72 horas, seguida, si es necesario, de una prueba 
de tolerancia al ejercicio. Aproximadamente el 75% de los pacientes 
con insulinoma presentan hipoglucemia en las primeras 24 horas, 
mientras que sólo en un 5% es necesario prolongar el ayuno hasta 
el tercer día. Durante la prueba se determinan glucosa, insulina y 
péptido C cada 6 horas y siempre que exista clínica de hipoglucemia. 
El test se suspende si aparece una glucemia inferior a 45 mg/dl o si 
se presentan síntomas neuroglucopénicos, siempre sacando antes 
glucosa, insulina y péptido C. El diagnóstico viene dado por una 
hipersecreción exagerada de insulina (cociente insulina/glucosa 
>0,3) en presencia de hipoglucemia. Es frecuente encontrar aumen-
to de los anticuerpos antiinsulina y de los niveles de proinsulina 
por un procesamiento incompleto de la insulina en las células del 
insulinoma (MIR 96-97, 198). 
MANUAL CTO 6ª Ed.
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Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras causas 
de hipoglucemia con hiperinsulinismo, fundamentalmente con la 
hipoglucemia facticia. Para ello, debemos recordar lo siguiente: 
• Insulinoma: insulina y péptido C altos.
• Hipoglucemia por insulina exógena: insulina alta y péptido C 
suprimido (MIR 95-96, 138).
• Hipoglucemia por sulfonilureas: insulina alta, péptido C alto. Es 
importante medir niveles de sulfonilureas en plasma y orina.
Tabla 50. Diagnóstico diferencial de la hipoglucemia
hiperinsulinémica de ayuno.
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Técnicas de imagen. Una vez tenemos la confirmación bioquí-
mica del hiperinsulinismo durante la hipoglucemia, altamente su-
gestiva de insulinoma, según lo dicho anteriormente, procedemos al 
diagnóstico de localización (MIR 98-99F, 92). Para ello utilizamos:
• TC abdominal de alta resolución (helicoidal en cortes de 0,5 
cms). Probablemente sea el método más eficaz actualmente en
la visualización de los tumores pancreáticos. También se puede 
realizar RM abdominal, que aporta información similar.
• La gammagrafía con pentetreótido-In es positiva en la mitad de los 
insulinomas. Es útil en el diagnóstico de metástasis y de tumores 
multicéntricos, y también en el seguimiento postquirúrgico.
• El cateterismo venoso selectivo y la arteriografía rara vez son 
necesarias en el diagnóstico de localización preoperatoria, pero 
pueden realizarse si las anteriores pruebas son negativas.
• Ecografía pancreática intraoperatoria: es el método más eficaz
para el diagnóstico de localización del insulinoma y permite 
identificar de forma precisa, si es múltiple.
Figura 66. Pruebas diagnósticas en el insulinoma.
TRATAMIENTO.
Tratamiento médico. Cuando existe hipoglucemia severa, es 
necesario administrar glucosa intravenosa. Para mantener la glu-
cosa dentro de límites normales antes de la operación, se pueden 
utilizar el diazóxido y el octreótide. Si hay metástasis o si el tumor 
es irresecable, el tratamiento a largo plazo que se prefiere es dia-
zóxido. La quimioterapia de elección cuando existen metástasis es 
estreptozocina más fluorouracilo.
Tratamiento quirúrgico. La localización de estos tumores a 
veces es difícil por su pequeño tamaño, de modo que sólo la mitad 
se detecta con TC. La angiografía y la ecografía intraoperatoria son 
las técnicas más eficaces. Si el tumor es localizado, se realiza extirpa-
ción del mismo (MIR 99-00, 73). Si no se logra localizar el tumor, es 
necesario realizar una pancreatectomía distal gradual hasta localizar 
el tumor, dejando por lo menos un 20-30% de páncreas para que la 
secreción exocrina no se vea comprometida.
TEMA 7. NUTRICIÓN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD.
7.1. Principios generales de nutrición. 
INTRODUCCIÓN
La ingesta debe ser siempre necesaria para cubrir las necesidades 
metabólicas del organismo, pero sin llegar a producir obesidad. 
Además, como los distintos alimentos tienen distinta proporción 
de principios activos debe existir un equilibrio adecuado. 
Carbohidratos y lípidos. Los carbohidratos constituyen el ma-
yor componente de la dieta, y se deben aportar preferentemente 
los complejos o de absorción lenta (ej: almidones) y evitar el ex-
ceso de los de absorción rápida (mono y disacáridos en exceso). 
Las grasas se dividen en las saturadas, que proceden en su mayor 
parte de los animales, las monoinsaturadas (un doble enlace) que 
proceden del aceite de oliva y vegetales, y las poliinsaturadas (más 
de dos dobles enlaces, dentro de las que se incluyen el ácido lino-
leico y linolénico y los ac. grasos omega-3 y 6) de grasas vegetales 
y pescado azul.
Proteínas. La presencia de una cantidad suficiente no asegura
que la ingesta sea la adecuada, sino que depende