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RESOLUÇÃO COFEN N. 487, de 25 de agosto de 2015 • Veda aos profissionais de Enfermagem o cumprimento da prescrição médica a distância e a execução da prescrição médica fora da validade. Art. 10 : É vedado aos profissionais de Enfermagem o cum-‐ primento de prescrição médica à distância fornecida por meio de rádio, telefones fixos e/ou móveis, mensagem de SMS (short message service), correio eletrônico, redes sociais de internet ou quaisquer outros meios onde não conste o carimbo e assinatura do médico. 1 • Art. 2o Fazem exceção ao arRgo anterior as seguintes si-‐ tuações de urgência e emergência: I -‐ Prescrição feita por médico regulador do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU); II -‐ Prescrição feita por médico à pacientes em atendimento domiciliar; III -‐ Prescrição feita por médico em atendimento de telessaúde. § 1o -‐ É permiRdo somente ao Enfermeiro o recebimento da prescrição médica à distância, dentro das exceções previstas nesta Resolução. 2 RESOLUÇÃO COFEN N. 487, de 25 de agosto de 2015 § 2o -‐ O Enfermeiro que recebeu a prescrição médica à d istânc ia estará obr igado a e laborar re latór io circunstanciado, onde deve constar a situação que caracterizou urgência e emergência, as condutas médicas prescritas e as executadas pela Enfermagem, bem como a resposta do paciente às mesmas. § 3o -‐ Os serviços de saúde que praRcam os casos de aten-‐ dimento previstos nos incisos deste arRgo deverão garanRr condições técnicas apropriadas para que o atendimento médico à distância seja transmiRdo, gravado, armazenado e disponibilizado quando necessário. 3 RESOLUÇÃO COFEN N. 487, de 25 de agosto de 2015 § 4o Prescrição feita pelo médico do serviço de Urgência e Emergência pré-‐Hospitalar fixo. Art. 30 : É vedado aos profissionais de Enfermagem a execução de prescrição médica fora da validade. § 10 : -‐ Para efeitos do caput deste arRgo, consideram-‐se válidas as seguintes prescrições médicas: I -‐ Nos serviços hospitalares, prescrições pelo período de 24 horas; II -‐ Nos demais serviços, as receitas e prescrições com a indicação do Rpo de medicamento, procedimentos, doses e período de tratamento definidos pelo médico; III -‐ Protocolos de quimioterapia, com quanRdade de doses e período de tratamento definidos pelo médico. 4 RESOLUÇÃO COFEN N. 487, de 25 de agosto de 2015 • Art. 40 : Findada a validade da prescrição médica, os pro-‐ fissionais de Enfermagem poderão adotar as seguintes providências: I -‐ Em caso de prescrições médicas hospitalares com mais de 24 horas ou protocolos de quimioterapia finalizados, informar ao médico plantonista, ou médico supervisor/ coordenador da clinica/unidade ou responsável pelo corpo clínico da insRtuição para tomar providências cabíveis; II -‐ Nos serviços ambulatoriais, orientar o paciente para retornar a consulta médica; III -‐ Nos serviços de atendimento domiciliar, informar ao médico de sobreaviso, ou médico supervisor/coordenador do atendimen-‐ to ou responsável pelo corpo clínico da insRtuição para tomar providências cabíveis. 5 RESOLUÇÃO COFEN N. 487, de 25 de agosto de 2015 § 1o -‐ Em todos os casos descritos nos incisos deste arRgo, os profissionais de Enfermagem deverão relatar por escrito o fato ocorrido, bem como as providências adotadas. § 2o Os profissionais de Enfermagem que forem compelidos a executar prescrição médica fora da validade deverão abster-‐se de fazê la e denunciar o fato e os envolvidos ao COREN da sua jurisdição, que deverá, na tutela do interesse público, tomar as providências cabíveis. 6 RESOLUÇÃO COFEN N. 487, de 25 de agosto de 2015 RESOLUÇÃO COFEN N. 514, ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 7 • Os registros de enfermagem consistem no mais importante instrumento de avaliação da qualidade da assistência prestada. • Representa cerca de 50% dos registros do prontuário do paciente. • Os registros são considerados como um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenRcidade e de significado legal. • Para serem consideradas legais e válidas, devem: -‐ Possuir assinatura do autor do registro; -‐ Inexistência de rasuras, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento. (Código de Processo Civil). ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM • FINALIDADES DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM 1. ParRlha de informações: comunicação entre a equipe de enfermagem e os outros profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente. 2. GaranRa de qualidade: fornece subsídios para avaliação da qualidade prestada (auditoria interna hospitalar). 3. Relatório permanente: registro cronológico do estado clínicodo paciente, desde a sua admissão até sua alta/ transferência/óbito. 4. Evidência legal: documento legal para o paciente, para a equipe de enfermagem e demais profissionais de saúde. 5. Ensino e pesquisa: podem servir como fonte de dados para trabalhos cienificos, etc. 6. Auditoria: análise das aRvidades de enfermagem realizadas. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM • PRONTUÁRIO DO PACIENTE (COREN/SP): acervo documental padronizado, organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. • Prontuário: laRm = “promptuariu”: lugar onde se guarda aquilo que deve estar`a mão. • Resolução do CFM 1632/2002: “prontuário é um documento único consRtuído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a parRr de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e cienifico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe mulRprofissional e a conRnuidade da assistência prestada ao indivíduo.” ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM • Responsabilidade do profissional: âmbito éRco, legal, administraRvo, cível e criminal. • ConsEtuição Federal: ArEgo 50: -‐ X – são invioláveis a inRmidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurando o direito `a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação. • Lei 7.498/86: que dispõe sobre a Regulamentação do exercício profissional de enfermagem: -‐ ArRgo 11: o enfermeiro exerce todas as aRvidades de enfermagem, cabendo—lhe: I -‐ privaRvamente: FUNDAMENTAÇÕES LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem; (...) i) Consulta de enfermagem; j) Prescrição da assistência de enfermagem; l) Cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; m) Cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base cienifica e capacidade de tomar decisões imediatas. • Resolução COFEN 492/12: dispõe sobre os registros das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM • Resolução COFEN 311/07: Código de ÉRca dos profissionais de Enfermagem. -‐ Proibições: o ArRgo 35: registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada. o ArRgo 42: assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permiRr que suas ações sejam assinadas por outro. • Código de Processo Civil: -‐ ArRgo 386: o juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e sem ressalva conRver entrelinha, emenda, borrão ou cancelamento. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM • Código Civil Brasileiro: -‐ ArRgo 951: os dispostos nos arRgos 948, 949 e 950 aplica-‐ se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de sua aRvidade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-‐lhe o mal, causar-‐lhe lesão ou inabilitá-‐lo para o trabalho. • Código Penal: ArRgo 18: diz-‐se o crime (...) -‐ Culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imprudência. • Lei 8.078/90: Código de Defesa do Consumidor: -‐ ArRgo 6: são direitos básicos do consumidor: I – proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práRcas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos (...). ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 1. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e idenRficação do profissional de enfermagem com o número do COREN, ao final de cada registro. a) O uso do carimbo pelos profissionais de enfermagem é facultaRvo. 2. Observar como o paciente chegou; a) Procedência do paciente (residência, PS/PA, transferência de outra insRtuição de saúde, transferência de outra unidade dentro do hospital). b) Acompanhante (familiar, amigo, profissional de saúde). c) Condições de locomoção (cadeira de roda, maca, etc). REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 3. Observar e anotar as condições gerais do paciente: a) Nível de consciência; b) Humor e aRtude; c) Higiene pessoal; d) Estado nutricional; e) Coloração da pele; f) DisposiRvos em uso: venosos, sondas, catéteres, etc. g) Queixas do paciente. 4. Anotar orientações feitas ao paciente e ao familiar: visitas, disposiRvos, etc. 5. Dados do exame usico. REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 6. Cuidados realizados. 7. Intercorrências. 8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado. 9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços. 10. Não é permiRdo escrever a lápis ou usar correRvo líquido.11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objeRvas, pontuais e cronológicas. 12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de roRna e específicos. REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 13. Conter as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados. 14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obRda. 15. Devem priorizar a descrição de caracterísRcas como tamanho mensurado (cm, mm, etc), quanRdade (ml, L, etc), coloração e forma. 16. Não conter termos com conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc). 17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 1. PRECISÃO • A informação deve ser exata, com dados subjeRvos e objeRvos claramente discriminados. • Fazer disRnção se a informação registrada foi observada no paciente ou relatada por ele. • Grafia correta, com abreviações e símbolos aceitos na insRtuição. 2. CONCISÃO • Fornecer as informações reais e essenciais. • Anotação curta e bem redigida. DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 3. EFICÁCIA • Informaçõe completas e perRnentes para a conRnuidade da assistência ou para condutas a serem tomadas. 4. ATUALIZAÇÃO • Sempre anotar em prontuário logo após a prestação do cuidado, atendimento, orientação ou encaminhamento. 5. ORGANIZAÇÃO • Registrar todas as informações em formato adequado e em ordem cronológica. DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 6. CONFIDENCIALIDADE • A lei protege as informações sobre um cliente que esteja sob os cuidados de saúde. • O profissional de enfermagem é obrigado por lei e pela éRca a manter confidencialidade de qualquer informação relaRva `a doença e ao tratamento do cliente. DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM x EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem PrivaRvo do enfermeiro Referente a um momento RelaRvo a um período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados Registra uma observação Registra a reflexão e análise dos dados • É um dos componentes do Processo de Enfermagem. • O enfermeiro precisa reunir dados sobre a condição anterior e atuais do paciente e família para, mediante análise, emiRr um julgamento: melhora ou piora do quadro, manutenção do quadro ou aparecimento de novos problemas. • É privaEvo do enfermeiro. • Para ser considerado um documento legal, é necessário: ü Deve constar, obrigatoriamente, data e horário, tempo de internação, diagnósRco de enfermagem, assinatura e número do COREN. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ü Discriminar, sequencialmente o estado geral considerando: neurológico, respiratório, cardiovascular, digesRvo, nutricional, locomotor e geniturinário. ü Procedimentos invasivos, considerando: entubações orotraqueais, sondagens (gástrica, enteral, vesicais), traqueostomias, cateterizações venosas, drenos, catéteres. ü Cuidados prestados ao paciente considerando: higienizações, aspirações, curaRvos, trocas de drenos, catéteres e sondas, mudanças de decúbitos, etc. ü Descrição das eliminações, considerando: secreções traqueais, orais e de lesões; débitos de ostomias, drenos e sondas, fezes e urina, quanto ao Rpo, coloração, odor e volume. ü Realizada 1x/dia. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ü Realizada retrospecRvamente, referindo-‐se as úlRmas 24h. ü Deve ser refeita, parcial ou totalmente, na vigência de alteração no estado do paciente, devendo indicar o horário de sua alteração. ü Deve constar os problemas novos idenRficados. ü URlizar linguagem clara, concisa e exata, com ausência de abreviações desconhecidas e códigos pessoais. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 1. ADMISSÃO DO PACIENTE • Nome completo do paciente, data e horário da admissão. • Procedência do paciente. • Condições de chegada: deambulando, maca, cadeira de rodas, etc. • Presença de acompanhante/responsável. • Avaliação neurológica: consciência/orientação. • Condições de higiene. • Presença de lesões prévias e suas localizações. • Descrever deficiências, se houver. • Uso de próteses e órteses, se houver. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? • Queixas relacionadas ao moRvo da internação. • Procedimentos/cuidados realizados: mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, necessidade de grades, etc. • Rol de valores e pertences do paciente. • Orientações prestadas. • Nome completo e COREN. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? 2. ALTA • Data e horário. • Condições de saída: deambulando, em cadeira de rodas, quem acompanha; uso de disposiRvos (catéteres, sondas, drenos, etc). • Procedimentos/cuidados realizados: reRrada de venóclise,mensuração de sinais vitais, etc. • Orientações prestadas. • Entrega de rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante. • Transporte para o domicílio: próprio/insRtuição. • Tipo de alta: médica, a pedido, administraRva, etc. • Nome completo e COREN. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? 3. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS • Parenteral (IM, SC, ID, EV): local de aplicação e citar se `a direita ou `a esquerda. • VO: presença de vômitos, disfagia, etc. • Retal: uso de disposiRvo uRlizado; rejeição do paciente, intercorrências. • Somente a checagem dos medicamentos com símbolos (✓ Ο) não cumprem as exigências legais da validação do documento, por isso a necessidade de documentar o cuidado prestado. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? 4. ACESSO VENOSO • Data e hora da punção. • MoRvo: troca de disposiRvo ou primeira punção. • Local. • Condições do local da punção (pele e rede venosa). • Número de punções. • Tipo e calibre dos disposiRvos venosos uRlizados. • Intercorrências, queixas. • Nome completo e COREN. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? 5. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA REALIZADA PELO ENFERMEIRO • Data e horário do procedimento. • Escala uRlizada. • Respostas do paciente. • Resultado apresentado. • Nome completo e COREN. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? 6. REALIZAÇÃO DE BANHO (no leito, de aspersão com auxílio, em cadeira higiênica). • Data e hora do procedimento. • MoRvo. • Solução uRlizada: sabonete neutro, clorexidina degermante, etc. • Intercorrências, queixas. • Nome completo e COREN. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? 7. CONDUTAS DE SEGURANÇA AO PACIENTE • Data e hora dos cuidados. • Nível neurológico do paciente:consciência/orientação. • Relatar necessidade de contenção ao leito. • Necessidade de presença de acompanhante. • Necessidade de grades. • Intercorrências. • Nome completo e COREN. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? 8. CURATIVOS • Local da lesão e sua dimensão. • Data e horário. • Sinais e sintomas observados: presença de secreções, odor, quanRdade, etc. • Tipo de curaRvo: aberto, oclusivo, etc. • Material uRlizado. • Necessidade de analgesia. • Nome completo e COREN. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? 9. MUDANÇA DE DECÚBITO • Data e horário. • Existência prévia de lesões de pele. • Posição em que paciente foi colocado: DDH, DLD, DLE. • Medidas de proteção adotadas. • Intercorrências. • Nome completo e COREN. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar? • VER TAMBÉM: -‐ Nutrição enteral e parenteral. -‐ Óbito. -‐ Punção arterial do enfermeiro. -‐ Pressão arterial média pelo enfermeiro. -‐ Pré-‐operatório. -‐ Pós-‐operatório imediato e mediato. -‐ Transferência interna e externa. -‐ Tricotomia. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar?
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