18 PASSOS PARA UMA ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM PERFEITA

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18 PASSOS PARA UMA ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM PERFEITA
O COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) elaborou um guia de recomendações  com o objetivo de nortear enfermeiros para a prática de anotações de enfermagem.
Confira 18 Passos para uma Anotação de Enfermagem Perfeita:
1 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro:
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo.
2. Observar e anotar como o paciente chegou:
a) Procedência do paciente (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);
3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos.
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);
4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.
Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
5. Dados do Exame Físico;
6. Cuidados realizados;
7. Intercorrências;
8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;
9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,pontuais e cronológicas;
12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Quais são as anotações de enfermagem?
As anotações de enfermagem compreendem:
· Admissão do paciente;
· Alta médica e hospitalar;
· Transferência do paciente;
· Administração de medicamentos;
· Início de plantão;
· Óbito do paciente;
· Curativos;
· Cuidados com a pele;
· Classificação de risco;
· Drenos;
· Hemodiálise e entre outros.
De modo geral, as anotações de enfermagem estão relacionadas aos cuidados prestados, sinais e sintomas do paciente, intercorrências e respostas dos pacientes às ações realizadas.
O que é Evolução de Enfermagem?
Etapa que define a efetividade da assistência. Nesta fase são avaliadas, por meio do raciocínio crítico, as respostas dos pacientes e o alcance dos resultados esperados.
Corresponde uma análise periódica das respostas dos clientes frente às intervenções de enfermagem, incluindo as demais medidas terapêuticas executadas e/ou prescritas pelos demais profissionais da equipe multidisciplinar, após a avaliação do estado geral do paciente.
Deve constar de resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e dos problemas novos identificados a serem abordados nas 24h subsequentes.
É uma Responsabilidade exclusiva (privativa) do enfermeiro, complementando a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE.
Qual o objetivo da Evolução de Enfermagem?
Avaliar a eficácia das intervenções de enfermagem, definidas no planejamento da assistência.
Para isso, o enfermeiro deve conhecer os parâmetros de normalidade e comparar com os parâmetros atuais do paciente.
Quais são os Tipos?
Ao total são 4 Tipos, confira:
· Evolução de Entrada: Feita no ato da internação, priorizando problemas levantados no histórico, que servirão de referência à primeira prescrição de enfermagem. Deve constar de entrevista e exame físico;
·  Evolução Diária: Feita a cada 24 horas, após recebimento da passagem de plantão e visita ao paciente. Deve ser refeita em partes ou totalmente na vigência de alterações no estado do paciente. Deve conter a identificação de problemas novos, que poderão ser abordados, as respostas dos pacientes aos cuidados de enfermagem e a resolução dos problemas já abordados;
·  Evolução Complementar: Feita a qualquer momento, para registrar alterações na evolução do paciente, que implique em acréscimo ou suspensão de itens da prescrição de enfermagem do dia;
·  Evolução de alta: Feita no momento em que o paciente desocupa o leito por alta para casa, transferências ou óbito.
REALIZE ATIVIDADE COM ELES :
FAÇA RELATÓRIO DE ADMISSÃO DE UMA CRIANÇA  6 ANOS DE IDADE ADMITIDA NO PRONTO SOCORRO POR FRATURA DE FÊMUR DIREITO, EM ESTADO CHOQUE, A REFERIDA ESTAVA BRINCANDO NO PARQUINHO EM FRENTE DE SUA CASA E CAIU DO BALANÇO, ESTA ACOMPANHADA DE SUA MÃE E POSSUI ALERGIA A PENICILINA.
FAÇA UM RELATÓRIO DE DE UMA CRIANÇA INTERNADA NA CLINICA PEDIÁTRICA EM TRATAMENTO DE PNEUMONIA DUPLA COM DRENO DE TORAX DIREITO E SECREÇÃO SANGUINOLENTA, ACOMPANHADO PELO PAI.