PPCSA Renata Aula 3 Resolução COFEN MED 487 26 08 2016

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RESOLUÇÃO	
  COFEN	
  N.	
  487,	
  	
  
de	
  25	
  de	
  agosto	
  de	
  2015	
  
•  Veda	
   aos	
   profissionais	
   de	
   Enfermagem	
   o	
   cumprimento	
  
da	
   prescrição	
   médica	
   a	
   distância	
   e	
   a	
   execução	
   da	
  
prescrição	
  médica	
  fora	
  da	
  validade.	
  	
  
Art.	
  10	
  :	
  É	
  vedado	
  aos	
  profissionais	
  de	
  Enfermagem	
  o	
  cum-­‐	
  
primento	
   de	
   prescrição	
   médica	
   à	
   distância	
   fornecida	
   por	
  
meio	
  de	
   rádio,	
   telefones	
  fixos	
  e/ou	
  móveis,	
  mensagem	
  de	
  
SMS	
   (short	
   message	
   service),	
   correio	
   eletrônico,	
   redes	
  
sociais	
   de	
   internet	
   ou	
   quaisquer	
   outros	
   meios	
   onde	
   não	
  
conste	
  o	
  carimbo	
  e	
  assinatura	
  do	
  médico.	
  	
  
1	
  
•  Art.	
   2o	
   Fazem	
  exceção	
  ao	
  arRgo	
  anterior	
   as	
   seguintes	
   si-­‐	
  
tuações	
  de	
  urgência	
  e	
  emergência:	
  	
  
I	
   -­‐	
   Prescrição	
   feita	
   por	
   médico	
   regulador	
   do	
   Serviço	
   de	
  
Atendimento	
  Móvel	
  de	
  Urgência	
  (SAMU);	
  	
  
II	
   -­‐	
  Prescrição	
  feita	
  por	
  médico	
  à	
  pacientes	
  em	
  atendimento	
  
domiciliar;	
  	
  
III	
   -­‐	
   Prescrição	
   feita	
   por	
   médico	
   em	
   atendimento	
   de	
  
telessaúde.	
  	
  
§	
  1o	
  -­‐	
  É	
  permiRdo	
  somente	
  ao	
  Enfermeiro	
  o	
  recebimento	
  da	
  
prescrição	
  médica	
  à	
  distância,	
  dentro	
  das	
  exceções	
  previstas	
  
nesta	
  Resolução.	
  	
  
2	
  
RESOLUÇÃO	
  COFEN	
  N.	
  487,	
  	
  
de	
  25	
  de	
  agosto	
  de	
  2015	
  
§	
   2o	
   -­‐	
   O	
   Enfermeiro	
   que	
   recebeu	
   a	
   prescrição	
   médica	
   à	
  
d istânc ia	
   estará	
   obr igado	
   a	
   e laborar	
   re latór io	
  
circunstanciado,	
   onde	
   deve	
   constar	
   a	
   situação	
   que	
  
caracterizou	
   urgência	
   e	
   emergência,	
   as	
   condutas	
   médicas	
  
prescritas	
   e	
   as	
   executadas	
   pela	
   Enfermagem,	
   bem	
   como	
   a	
  
resposta	
  do	
  paciente	
  às	
  mesmas.	
  	
  
§	
  3o	
   -­‐	
  Os	
  serviços	
  de	
  saúde	
  que	
  praRcam	
  os	
  casos	
  de	
  aten-­‐	
  
dimento	
   previstos	
   nos	
   incisos	
   deste	
   arRgo	
   deverão	
   garanRr	
  
condições	
   técnicas	
   apropriadas	
   para	
   que	
   o	
   atendimento	
  
médico	
  à	
  distância	
  seja	
  transmiRdo,	
  gravado,	
  armazenado	
  e	
  
disponibilizado	
  quando	
  necessário.	
  	
  
3	
  
RESOLUÇÃO	
  COFEN	
  N.	
  487,	
  	
  
de	
  25	
  de	
  agosto	
  de	
  2015	
  
§	
   4o	
   Prescrição	
   feita	
   pelo	
   médico	
   do	
   serviço	
   de	
   Urgência	
   e	
  
Emergência	
  pré-­‐Hospitalar	
  fixo.	
  	
  
Art.	
  30	
  :	
  É	
  vedado	
  aos	
  profissionais	
  de	
  Enfermagem	
  a	
  execução	
  de	
  
prescrição	
  médica	
  fora	
  da	
  validade.	
  	
  
§	
  10	
  :	
  -­‐	
  Para	
  efeitos	
  do	
  caput	
  deste	
  arRgo,	
  consideram-­‐se	
  válidas	
  as	
  
seguintes	
  prescrições	
  médicas:	
  	
  
I	
  -­‐	
  Nos	
  serviços	
  hospitalares,	
  prescrições	
  pelo	
  período	
  de	
  24	
  horas;	
  	
  
II	
  -­‐	
  Nos	
  demais	
  serviços,	
  as	
  receitas	
  e	
  prescrições	
  com	
  a	
  indicação	
  
do	
   Rpo	
   de	
   medicamento,	
   procedimentos,	
   doses	
   e	
   período	
   de	
  
tratamento	
  definidos	
  pelo	
  médico;	
  	
  
III	
   -­‐	
   Protocolos	
   de	
   quimioterapia,	
   com	
   quanRdade	
   de	
   doses	
   e	
  
período	
  de	
  tratamento	
  definidos	
  pelo	
  médico.	
  	
  
4	
  
RESOLUÇÃO	
  COFEN	
  N.	
  487,	
  	
  
de	
  25	
  de	
  agosto	
  de	
  2015	
  
•  Art.	
  40	
   :	
  Findada	
  a	
  validade	
  da	
  prescrição	
  médica,	
  os	
  pro-­‐	
  
fissionais	
   de	
   Enfermagem	
   poderão	
   adotar	
   as	
   seguintes	
  
providências:	
  	
  
I	
  -­‐	
  Em	
  caso	
  de	
  prescrições	
  médicas	
  hospitalares	
  com	
  mais	
  de	
  
24	
   horas	
   ou	
   protocolos	
   de	
   quimioterapia	
   finalizados,	
  
informar	
   ao	
   médico	
   plantonista,	
   ou	
   médico	
   supervisor/
coordenador	
  da	
   clinica/unidade	
  ou	
   responsável	
   pelo	
   corpo	
  
clínico	
  da	
  insRtuição	
  para	
  tomar	
  providências	
  cabíveis;	
  	
  
II	
   -­‐	
   Nos	
   serviços	
   ambulatoriais,	
   orientar	
   o	
   paciente	
   para	
  
retornar	
  a	
  consulta	
  médica;	
  	
  
III	
   -­‐	
   Nos	
   serviços	
   de	
   atendimento	
   domiciliar,	
   informar	
   ao	
  
médico	
   de	
   sobreaviso,	
   ou	
   médico	
   supervisor/coordenador	
  
do	
   atendimen-­‐	
   to	
   ou	
   responsável	
   pelo	
   corpo	
   clínico	
   da	
  
insRtuição	
  para	
  tomar	
  providências	
  cabíveis.	
  	
  
	
  
5	
  
RESOLUÇÃO	
  COFEN	
  N.	
  487,	
  	
  
de	
  25	
  de	
  agosto	
  de	
  2015	
  
§	
  1o	
  -­‐	
  Em	
  todos	
  os	
  casos	
  descritos	
  nos	
  incisos	
  deste	
  arRgo,	
  
os	
  profissionais	
  de	
  Enfermagem	
  deverão	
  relatar	
  por	
  escrito	
  
o	
  fato	
  ocorrido,	
  bem	
  como	
  as	
  providências	
  adotadas.	
  	
  
§	
  2o	
  Os	
  profissionais	
  de	
  Enfermagem	
  que	
  forem	
  compelidos	
  
a	
   executar	
   prescrição	
   médica	
   fora	
   da	
   validade	
   deverão	
  
abster-­‐se	
   de	
   fazê	
   la	
   e	
   denunciar	
   o	
   fato	
   e	
   os	
   envolvidos	
   ao	
  
COREN	
  da	
  sua	
  jurisdição,	
  que	
  deverá,	
  na	
  tutela	
  do	
  interesse	
  
público,	
  tomar	
  as	
  providências	
  cabíveis.	
  	
  
	
   6	
  
RESOLUÇÃO	
  COFEN	
  N.	
  487,	
  	
  
de	
  25	
  de	
  agosto	
  de	
  2015	
  
RESOLUÇÃO	
  COFEN	
  N.	
  514,	
  	
  
	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
7	
  
•  Os	
   registros	
   de	
   enfermagem	
   consistem	
   no	
   mais	
  
importante	
   instrumento	
   de	
   avaliação	
   da	
   qualidade	
   da	
  
assistência	
  prestada.	
  
•  Representa	
  cerca	
  de	
  50%	
  dos	
  registros	
  do	
  prontuário	
  do	
  
paciente.	
  
•  Os	
  registros	
  são	
  considerados	
  como	
  um	
  documento	
  legal	
  
de	
   defesa	
   dos	
   profissionais,	
   devendo,	
   portanto,	
   estar	
  
imbuídos	
  de	
  autenRcidade	
  e	
  de	
  significado	
  legal.	
  
•  Para	
  serem	
  consideradas	
  legais	
  e	
  válidas,	
  devem:	
  
-­‐  Possuir	
  assinatura	
  do	
  autor	
  do	
  registro;	
  
-­‐  Inexistência	
  de	
  rasuras,	
  entrelinhas,	
  emenda,	
  borrão	
  ou	
  
cancelamento.	
  (Código	
  de	
  Processo	
  Civil).	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
•  FINALIDADES	
  DOS	
  REGISTROS	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
1.  ParRlha	
  de	
  informações:	
  comunicação	
  entre	
  a	
  equipe	
  de	
  
enfermagem	
   e	
   os	
   outros	
   profissionais	
   de	
   saúde	
  
envolvidos	
  no	
  cuidado	
  ao	
  paciente.	
  
2.  GaranRa	
  de	
  qualidade:	
   fornece	
  subsídios	
  para	
  avaliação	
  
da	
  qualidade	
  prestada	
  (auditoria	
  interna	
  hospitalar).	
  
3.  Relatório	
   permanente:	
   registro	
   cronológico	
   do	
   estado	
  
clínicodo	
  paciente,	
  desde	
  a	
   sua	
  admissão	
  até	
   sua	
  alta/
transferência/óbito.	
  
4.  Evidência	
  legal:	
  documento	
  legal	
  para	
  o	
  paciente,	
  para	
  a	
  
equipe	
  de	
  enfermagem	
  e	
  demais	
  profissionais	
  de	
  saúde.	
  
5.  Ensino	
   e	
   pesquisa:	
   podem	
   servir	
   como	
   fonte	
   de	
   dados	
  
para	
  trabalhos	
  cienificos,	
  etc.	
  
6.  Auditoria:	
   análise	
   das	
   aRvidades	
   de	
   enfermagem	
  
realizadas.	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
•  PRONTUÁRIO	
  DO	
  PACIENTE	
  (COREN/SP):	
  acervo	
  documental	
  
padronizado,	
  organizado	
  e	
  conciso	
   referente	
  ao	
  registro	
  dos	
  
cuidados	
   prestados	
   ao	
   paciente	
   por	
   todos	
   os	
   profissionais	
  
envolvidos	
  na	
  assistência.	
  
•  Prontuário:	
   laRm	
   =	
   “promptuariu”:	
   lugar	
   onde	
   se	
   guarda	
  
aquilo	
  que	
  	
  deve	
  estar`a	
  mão.	
  
•  Resolução	
  do	
  CFM	
  1632/2002:	
  “prontuário	
  é	
  um	
  documento	
  
único	
   consRtuído	
   de	
   um	
   conjunto	
   de	
   informações,	
   sinais	
   e	
  
imagens	
   registradas,	
   geradas	
   a	
   parRr	
   de	
   fatos,	
  
acontecimentos	
   e	
   situações	
   sobre	
   a	
   saúde	
   do	
   paciente	
   e	
   a	
  
assistência	
   a	
   ele	
   prestada,	
   de	
   caráter	
   legal,	
   sigiloso	
   e	
  
cienifico,	
   que	
   possibilita	
   a	
   comunicação	
   entre	
   os	
  membros	
  
da	
   equipe	
   mulRprofissional	
   e	
   a	
   conRnuidade	
   da	
   assistência	
  
prestada	
  ao	
  indivíduo.”	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
•  Responsabilidade	
   do	
   profissional:	
   âmbito	
   éRco,	
   legal,	
  
administraRvo,	
  cível	
  e	
  criminal.	
  
•  	
  ConsEtuição	
  Federal:	
  ArEgo	
  50:	
  
-­‐  X	
  –	
  são	
  invioláveis	
  a	
  inRmidade,	
  a	
  vida	
  privada,	
  a	
  honra	
  e	
  
a	
   imagem	
   das	
   pessoas,	
   assegurando	
   o	
   direito	
   `a	
  
indenização	
  pelo	
  dano	
  material	
  ou	
  moral	
  decorrente	
  de	
  
sua	
  violação.	
  
•  Lei	
   7.498/86:	
   que	
   dispõe	
   sobre	
   a	
   Regulamentação	
   do	
  
exercício	
  profissional	
  de	
  enfermagem:	
  
-­‐  ArRgo	
   11:	
   o	
   enfermeiro	
   exerce	
   todas	
   as	
   aRvidades	
   de	
  
enfermagem,	
  cabendo—lhe:	
  
I	
  -­‐	
  privaRvamente:	
  
FUNDAMENTAÇÕES	
  LEGAIS	
  DAS	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
c)	
   planejamento,	
   organização,	
   execução	
   e	
   avaliação	
   dos	
  
serviços	
  de	
  assistência	
  de	
  enfermagem;	
  
(...)	
  
i)  Consulta	
  de	
  enfermagem;	
  
j)	
  Prescrição	
  da	
  assistência	
  de	
  enfermagem;	
  
l)	
   Cuidados	
   diretos	
   de	
   enfermagem	
   a	
   pacientes	
   graves	
  
com	
  risco	
  de	
  vida;	
  
m)	
   Cuidados	
   de	
   enfermagem	
   de	
   maior	
   complexidade	
  
técnica	
   e	
   que	
   exijam	
   conhecimentos	
   de	
   base	
   cienifica	
   e	
  
capacidade	
  de	
  tomar	
  decisões	
  imediatas.	
  
•  Resolução	
  COFEN	
  492/12:	
  dispõe	
  sobre	
  os	
  registros	
  das	
  
ações	
   profissionais	
   no	
   prontuário	
   do	
   paciente,	
   e	
   em	
  
outros	
  documentos	
  próprios	
  da	
  enfermagem.	
  
	
  
	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
•  Resolução	
   COFEN	
   311/07:	
   Código	
   de	
   ÉRca	
   dos	
  
profissionais	
  de	
  Enfermagem.	
  
-­‐  Proibições:	
  
o ArRgo	
   35:	
   registrar	
   informações	
   parciais	
   e	
   inverídicas	
  
sobre	
  a	
  assistência	
  prestada.	
  
o  	
   ArRgo	
   42:	
   assinar	
   as	
   ações	
   de	
   enfermagem	
   que	
   não	
  
executou,	
   bem	
   como	
   permiRr	
   que	
   suas	
   ações	
   sejam	
  
assinadas	
  por	
  outro.	
  
•  Código	
  de	
  Processo	
  Civil:	
  
-­‐	
   ArRgo	
   386:	
   o	
   juiz	
   apreciará	
   livremente	
   a	
   fé	
   que	
   deva	
  
merecer	
   o	
   documento,	
   quando	
   em	
   ponto	
   substancial	
   e	
  
sem	
   ressalva	
   conRver	
   entrelinha,	
   emenda,	
   borrão	
   ou	
  
cancelamento.	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
•  Código	
  Civil	
  Brasileiro:	
  	
  
-­‐  ArRgo	
  951:	
  os	
  	
  dispostos	
  nos	
  arRgos	
  948,	
  949	
  e	
  950	
  aplica-­‐
se	
  ainda	
  no	
  caso	
  de	
  indenização	
  devida	
  por	
  aquele	
  que,	
  no	
  
exercício	
   de	
   sua	
   aRvidade	
   profissional,	
   por	
   negligência,	
  
imprudência	
   ou	
   imperícia,	
   causar	
   a	
   morte	
   do	
   paciente,	
  
agravar-­‐lhe	
   o	
   mal,	
   causar-­‐lhe	
   lesão	
   ou	
   inabilitá-­‐lo	
   para	
   o	
  
trabalho.	
  
•  Código	
  Penal:	
  ArRgo	
  18:	
  diz-­‐se	
  o	
  crime	
  (...)	
  
-­‐  Culposo,	
   quando	
   o	
   agente	
   deu	
   causa	
   ao	
   resultado	
   por	
  
imprudência,	
  negligência	
  ou	
  imprudência.	
  
•  Lei	
  8.078/90:	
  Código	
  de	
  Defesa	
  do	
  Consumidor:	
  
-­‐  ArRgo	
  6:	
  são	
  direitos	
  básicos	
  do	
  consumidor:	
  
I	
   –	
   proteção	
   da	
   vida,	
   	
   saúde	
   e	
   segurança	
   contra	
   os	
   riscos	
  
provocados	
   por	
   práRcas	
   no	
   fornecimento	
   de	
   produtos	
   e	
  
serviços	
  considerados	
  perigosos	
  ou	
  nocivos	
  (...).	
  
	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
1.  Devem	
   ser	
   precedidas	
   de	
   data	
   e	
   hora,	
   conter	
  
assinatura	
   e	
   idenRficação	
   do	
   profissional	
   de	
  
enfermagem	
   com	
   o	
   número	
   do	
   COREN,	
   ao	
   final	
   de	
  
cada	
  registro.	
  
a)  O	
  uso	
  do	
  carimbo	
  pelos	
  profissionais	
  de	
  enfermagem	
  é	
  
facultaRvo.	
  
2.	
  Observar	
  como	
  o	
  paciente	
  chegou;	
  
a)  Procedência	
   do	
   paciente	
   (residência,	
   PS/PA,	
  
transferência	
   de	
   outra	
   insRtuição	
   de	
   saúde,	
  
transferência	
  de	
  outra	
  unidade	
  dentro	
  do	
  hospital).	
  
b)  Acompanhante	
   (familiar,	
   amigo,	
   profissional	
   de	
  
saúde).	
  
c)  Condições	
  de	
  locomoção	
  (cadeira	
  de	
  roda,	
  maca,	
  etc).	
  
REGRAS	
  PARA	
  ELABORAÇÃO	
  DAS	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
3.	
  Observar	
  e	
  anotar	
  as	
  condições	
  gerais	
  do	
  paciente:	
  
a)  Nível	
  de	
  consciência;	
  
b)  Humor	
  e	
  aRtude;	
  
c)  Higiene	
  pessoal;	
  
d)  Estado	
  nutricional;	
  
e)  Coloração	
  da	
  pele;	
  
f)  DisposiRvos	
  em	
  uso:	
  venosos,	
  sondas,	
  catéteres,	
  etc.	
  
g)  Queixas	
  do	
  paciente.	
  
4.	
   Anotar	
   orientações	
   feitas	
   ao	
   paciente	
   e	
   ao	
   familiar:	
  
visitas,	
  disposiRvos,	
  etc.	
  
5.	
  Dados	
  do	
  exame	
  usico.	
  
REGRAS	
  PARA	
  ELABORAÇÃO	
  DAS	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
6.	
  Cuidados	
  realizados.	
  
7.	
  Intercorrências.	
  
8.	
   Efetuar	
   as	
   anotações	
   imediatamente	
   após	
   a	
   prestação	
  
do	
  cuidado.	
  
9.	
   Não	
   devem	
   conter	
   rasuras,	
   entrelinhas,	
   linhas	
   em	
  
branco	
  ou	
  espaços.	
  
10.	
   Não	
   é	
   permiRdo	
   escrever	
   a	
   lápis	
   ou	
   usar	
   correRvo	
  
líquido.11.	
   Devem	
   ser	
   legíveis,	
   completas,	
   claras,	
   concisas,	
  
objeRvas,	
  pontuais	
  e	
  cronológicas.	
  
12.	
   Conter	
   sempre	
   observações	
   efetuadas,	
   cuidados	
  
prestados,	
   sejam	
   eles	
   os	
   já	
   padronizados,	
   de	
   roRna	
   e	
  
específicos.	
  
REGRAS	
  PARA	
  ELABORAÇÃO	
  DAS	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
13.	
   Conter	
   as	
   respostas	
   do	
   paciente	
   frente	
   aos	
   cuidados	
  
prescritos	
   pelo	
   enfermeiro,	
   intercorrências,	
   sinais	
   e	
  
sintomas	
  observados.	
  
14.	
   Devem	
   ser	
   registradas	
   após	
   o	
   cuidado	
   prestado,	
  
orientação	
  fornecida	
  ou	
  informação	
  obRda.	
  
15.	
   Devem	
   priorizar	
   a	
   descrição	
   de	
   caracterísRcas	
   como	
  
tamanho	
   mensurado	
   (cm,	
   mm,	
   etc),	
   quanRdade	
   (ml,	
   L,	
  
etc),	
  coloração	
  e	
  forma.	
  
16.	
  Não	
  conter	
  termos	
  com	
  conotação	
  de	
  valor	
  (bem,	
  mal,	
  
muito,	
  pouco,	
  etc).	
  
17.	
  Conter	
  apenas	
  abreviaturas	
  previstas	
  em	
  literatura.	
  
	
  
REGRAS	
  PARA	
  ELABORAÇÃO	
  DAS	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
1.   PRECISÃO	
  
•  A	
   informação	
   deve	
   ser	
   exata,	
   com	
   dados	
   subjeRvos	
   e	
  
objeRvos	
  claramente	
  discriminados.	
  
•  Fazer	
  disRnção	
  se	
  a	
  informação	
  registrada	
  foi	
  observada	
  
no	
  paciente	
  ou	
  relatada	
  por	
  ele.	
  
•  Grafia	
   correta,	
   com	
   abreviações	
   e	
   símbolos	
   aceitos	
   na	
  
insRtuição.	
  
	
  
2.	
  CONCISÃO	
  
•  Fornecer	
  as	
  informações	
  reais	
  e	
  essenciais.	
  
•  Anotação	
  curta	
  e	
  bem	
  redigida.	
  
DIRETRIZES	
  PARA	
  ELABORAÇÃO	
  
DAS	
  ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
3.	
  EFICÁCIA	
  
•  Informaçõe	
  completas	
  e	
  perRnentes	
  para	
  a	
  conRnuidade	
  
da	
  assistência	
  ou	
  para	
  condutas	
  a	
  serem	
  tomadas.	
  
	
  
4.	
  ATUALIZAÇÃO	
  	
  
•  Sempre	
  anotar	
  em	
  prontuário	
   logo	
  após	
  a	
  prestação	
  do	
  
cuidado,	
  atendimento,	
  orientação	
  ou	
  encaminhamento.	
  
	
  
5.	
  ORGANIZAÇÃO	
  
•  Registrar	
  todas	
  as	
   informações	
  em	
  formato	
  adequado	
  e	
  
em	
  ordem	
  cronológica.	
  
DIRETRIZES	
  PARA	
  ELABORAÇÃO	
  
DAS	
  ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
6.	
  CONFIDENCIALIDADE	
  
•  A	
  lei	
  protege	
  as	
  informações	
  sobre	
  um	
  cliente	
  que	
  esteja	
  
sob	
  os	
  cuidados	
  de	
  saúde.	
  
•  O	
  profissional	
  de	
  enfermagem	
  é	
  obrigado	
  por	
   lei	
  e	
  pela	
  
éRca	
   a	
   manter	
   confidencialidade	
   de	
   qualquer	
  
informação	
   relaRva	
   `a	
   doença	
   e	
   ao	
   tratamento	
   do	
  
cliente.	
  
DIRETRIZES	
  PARA	
  ELABORAÇÃO	
  
DAS	
  ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
ANOTAÇÕES	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  x	
  
EVOLUÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  
ENFERMAGEM	
  
EVOLUÇÃO	
  DE	
  
ENFERMAGEM	
  
Dados	
  brutos	
   Dados	
  analisados	
  
Elaborada	
  por	
  toda	
  equipe	
  
de	
  enfermagem	
  
PrivaRvo	
  do	
  enfermeiro	
  
Referente	
  a	
  um	
  momento	
   RelaRvo	
  a	
  um	
  período	
  de	
  
24h	
  
Dados	
  pontuais	
   Dados	
  processados	
  e	
  
contextualizados	
  
Registra	
  uma	
  observação	
   Registra	
  a	
  reflexão	
  e	
  análise	
  
dos	
  dados	
  
•  É	
  um	
  dos	
  componentes	
  do	
  Processo	
  de	
  Enfermagem.	
  
•  O	
   enfermeiro	
   precisa	
   reunir	
   dados	
   sobre	
   a	
   condição	
  
anterior	
   e	
   atuais	
   do	
   paciente	
   e	
   família	
   para,	
   mediante	
  
análise,	
   emiRr	
   um	
   julgamento:	
   melhora	
   ou	
   piora	
   do	
  
quadro,	
   manutenção	
   do	
   quadro	
   ou	
   aparecimento	
   de	
  
novos	
  problemas.	
  
•  É	
  privaEvo	
  do	
  enfermeiro.	
  
•  Para	
  ser	
  considerado	
  um	
  documento	
  legal,	
  é	
  necessário:	
  
ü 	
  Deve	
  constar,	
  obrigatoriamente,	
  data	
  e	
  horário,	
  tempo	
  
de	
  internação,	
  diagnósRco	
  de	
  enfermagem,	
  assinatura	
  e	
  
número	
  do	
  COREN.	
  
EVOLUÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
ü Discriminar,	
  sequencialmente	
  o	
  estado	
  geral	
  considerando:	
  	
  
neurológico,	
   respiratório,	
   cardiovascular,	
   digesRvo,	
  
nutricional,	
  	
  locomotor	
  e	
  geniturinário.	
  
ü Procedimentos	
   invasivos,	
   considerando:	
   entubações	
  
orotraqueais,	
   sondagens	
   (gástrica,	
   enteral,	
   vesicais),	
  
traqueostomias,	
  cateterizações	
  venosas,	
  drenos,	
  catéteres.	
  
ü Cuidados	
   prestados	
   ao	
   paciente	
   considerando:	
  
higienizações,	
   aspirações,	
   curaRvos,	
   trocas	
   de	
   drenos,	
  
catéteres	
  e	
  sondas,	
  mudanças	
  de	
  decúbitos,	
  etc.	
  
ü Descrição	
   das	
   eliminações,	
   considerando:	
   secreções	
  
traqueais,	
  orais	
  e	
  de	
  lesões;	
  débitos	
  de	
  ostomias,	
  drenos	
  e	
  
sondas,	
   fezes	
   e	
   urina,	
   quanto	
   ao	
   Rpo,	
   coloração,	
   odor	
   e	
  
volume.	
  
ü Realizada	
  1x/dia.	
  
EVOLUÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
ü Realizada	
   retrospecRvamente,	
   referindo-­‐se	
   as	
   úlRmas	
  
24h.	
  
ü Deve	
   ser	
   refeita,	
   parcial	
   ou	
   totalmente,	
   na	
   vigência	
   de	
  
alteração	
   no	
   estado	
   do	
   paciente,	
   devendo	
   indicar	
   o	
  
horário	
  de	
  sua	
  alteração.	
  
ü Deve	
  constar	
  os	
  problemas	
  novos	
  idenRficados.	
  
ü URlizar	
   linguagem	
   clara,	
   concisa	
   e	
   exata,	
   com	
   ausência	
  
de	
  abreviações	
  desconhecidas	
  e	
  códigos	
  pessoais.	
  
EVOLUÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM	
  
1.   ADMISSÃO	
  DO	
  PACIENTE	
  
•  Nome	
   completo	
   do	
   paciente,	
   data	
   e	
   horário	
   da	
  
admissão.	
  
•  Procedência	
  do	
  paciente.	
  
•  Condições	
  de	
  chegada:	
  deambulando,	
  maca,	
   cadeira	
  de	
  
rodas,	
  etc.	
  
•  Presença	
  de	
  acompanhante/responsável.	
  
•  Avaliação	
  neurológica:	
  consciência/orientação.	
  
•  Condições	
  de	
  higiene.	
  
•  Presença	
  de	
  lesões	
  prévias	
  e	
  suas	
  localizações.	
  
•  Descrever	
  deficiências,	
  se	
  houver.	
  
•  Uso	
  de	
  próteses	
  e	
  órteses,	
  se	
  houver.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
•  Queixas	
  relacionadas	
  ao	
  moRvo	
  da	
  internação.	
  
•  Procedimentos/cuidados	
   realizados:	
   mensuração	
   de	
  
sinais	
   vitais,	
   punção	
   de	
   acesso	
   venoso,	
   necessidade	
   de	
  
grades,	
  etc.	
  
•  Rol	
  de	
  valores	
  e	
  pertences	
  do	
  paciente.	
  
•  Orientações	
  prestadas.	
  
•  Nome	
  completo	
  e	
  COREN.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
2.	
  ALTA	
  
•  Data	
  e	
  horário.	
  
•  Condições	
  de	
  saída:	
  deambulando,	
  em	
  cadeira	
  de	
  rodas,	
  
quem	
   acompanha;	
   uso	
   de	
   disposiRvos	
   (catéteres,	
  
sondas,	
  drenos,	
  etc).	
  
•  Procedimentos/cuidados	
   realizados:	
   reRrada	
   de	
  
venóclise,mensuração	
  de	
  sinais	
  vitais,	
  etc.	
  
•  Orientações	
  prestadas.	
  
•  Entrega	
   de	
   rol	
   de	
   pertences	
   e	
   valores	
   ao	
   paciente	
   ou	
  
acompanhante.	
  
•  Transporte	
  para	
  o	
  domicílio:	
  próprio/insRtuição.	
  
•  Tipo	
  de	
  alta:	
  médica,	
  a	
  pedido,	
  administraRva,	
  etc.	
  
•  Nome	
  completo	
  e	
  COREN.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
3.	
  ADMINISTRAÇÃO	
  DE	
  MEDICAMENTOS	
  
•  Parenteral	
  (IM,	
  SC,	
  ID,	
  EV):	
  local	
  de	
  aplicação	
  e	
  citar	
  se	
  `a	
  
direita	
  ou	
  `a	
  esquerda.	
  
•  VO:	
  presença	
  de	
  vômitos,	
  disfagia,	
  etc.	
  
•  Retal:	
  uso	
  de	
  disposiRvo	
  uRlizado;	
  rejeição	
  do	
  paciente,	
  
intercorrências.	
  
•  Somente	
   a	
   checagem	
  dos	
  medicamentos	
   com	
   símbolos	
  
(✓ Ο)	
  não	
  cumprem	
  as	
  exigências	
   legais	
  da	
  validação	
  
do	
  documento,	
  por	
  isso	
  a	
  necessidade	
  de	
  documentar	
  o	
  
cuidado	
  prestado.	
  
	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
4.	
  ACESSO	
  VENOSO	
  
•  Data	
  e	
  hora	
  da	
  punção.	
  
•  MoRvo:	
  troca	
  de	
  disposiRvo	
  ou	
  primeira	
  punção.	
  
•  Local.	
  
•  Condições	
  do	
  local	
  da	
  punção	
  (pele	
  e	
  rede	
  venosa).	
  
•  Número	
  de	
  punções.	
  
•  Tipo	
  e	
  calibre	
  dos	
  disposiRvos	
  venosos	
  uRlizados.	
  
•  Intercorrências,	
  queixas.	
  
•  Nome	
  completo	
  e	
  COREN.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
5.	
   AVALIAÇÃO	
   NEUROLÓGICA	
   REALIZADA	
   PELO	
  
ENFERMEIRO	
  
•  Data	
  e	
  horário	
  do	
  procedimento.	
  
•  Escala	
  uRlizada.	
  
•  Respostas	
  do	
  paciente.	
  
•  Resultado	
  apresentado.	
  
•  Nome	
  completo	
  e	
  COREN.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
6.	
   REALIZAÇÃO	
   DE	
   BANHO	
   (no	
   leito,	
   de	
   aspersão	
   com	
  
auxílio,	
  em	
  cadeira	
  higiênica).	
  
•  Data	
  e	
  hora	
  do	
  procedimento.	
  
•  MoRvo.	
  
•  Solução	
   uRlizada:	
   sabonete	
   neutro,	
   clorexidina	
  
degermante,	
  etc.	
  
•  Intercorrências,	
  queixas.	
  
•  Nome	
  completo	
  e	
  COREN.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
7.	
  CONDUTAS	
  DE	
  SEGURANÇA	
  AO	
  PACIENTE	
  
•  Data	
  e	
  hora	
  dos	
  cuidados.	
  
•  Nível	
  neurológico	
  do	
  paciente:consciência/orientação.	
  
•  Relatar	
  necessidade	
  de	
  contenção	
  ao	
  leito.	
  
•  Necessidade	
  de	
  presença	
  de	
  acompanhante.	
  
•  Necessidade	
  de	
  grades.	
  
•  Intercorrências.	
  
•  Nome	
  completo	
  e	
  COREN.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
8.	
  CURATIVOS	
  
•  Local	
  da	
  lesão	
  e	
  sua	
  dimensão.	
  
•  Data	
  e	
  horário.	
  
•  Sinais	
   e	
   sintomas	
   observados:	
   presença	
   de	
   secreções,	
  
odor,	
  quanRdade,	
  etc.	
  
•  Tipo	
  de	
  curaRvo:	
  aberto,	
  oclusivo,	
  etc.	
  
•  Material	
  uRlizado.	
  
•  Necessidade	
  de	
  analgesia.	
  
•  Nome	
  completo	
  	
  e	
  COREN.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
9.	
  MUDANÇA	
  DE	
  DECÚBITO	
  
•  Data	
  e	
  horário.	
  
•  Existência	
  prévia	
  de	
  lesões	
  de	
  pele.	
  
•  Posição	
  em	
  que	
  paciente	
  foi	
  colocado:	
  DDH,	
  DLD,	
  DLE.	
  
•  Medidas	
  de	
  proteção	
  adotadas.	
  
•  Intercorrências.	
  
•  Nome	
  completo	
  e	
  COREN.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?	
  
•  VER	
  TAMBÉM:	
  
-­‐  Nutrição	
  enteral	
  e	
  parenteral.	
  
-­‐  Óbito.	
  
-­‐  Punção	
  arterial	
  do	
  enfermeiro.	
  
-­‐  Pressão	
  arterial	
  média	
  pelo	
  enfermeiro.	
  
-­‐  Pré-­‐operatório.	
  
-­‐  Pós-­‐operatório	
  imediato	
  e	
  mediato.	
  
-­‐  Transferência	
  interna	
  e	
  externa.	
  
-­‐  Tricotomia.	
  
ANOTAÇÃO	
  DE	
  ENFERMAGEM:	
  	
  
o	
  que	
  anotar?