alta social

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Resumo do texto: SODRÉ, Francis. Alta Social: a atuação do Serviço Social em 
cuidados paliativos. In: Revista Serviço Social e Sociedade. São Paulo: Cortez. a. 26, 
n. 82, p. 131-147, jul. 2005. 
 
 
Alta social: a atuação do Serviço Social em cuidados paliativos 
 
(...) Neste artigo, particularmenete, ressalto que minhas inquietações vieram do 
convívio com um ambiente de trabalho hospitalar no qual a morte é recorrente. 
Vários sentidos são atribídos ao profissional que tem a morte como seu ofício. 
Tambem muitos valores são utilizados para adjetivar tais profissionais. 
 
No caso específico do Serviço Social, percebo que como todas as demais 
profissões que estão inseridas nas equipes de saúde, o contato com o usuárioa 
que está gora de qualquer possibilidade científica de dar continuidade à sua 
vida, projeta para o assistente social a noção de que sua intervenção chegou 
ao fim. Afinal, somos profissionais que atuamos a serviço da vida, nas suas 
mais abrangentes determinações. Entretanto, teria a morte menor valor para o 
assistente social? 
 
Sabemos que nos dias atuais a morte tornou-se uma situação distante, afinal a 
ciência retardou a morte. Adoencemos e envelhecemos, mas a morte está 
longe. A sensação de juventude atribuídaa um “estado de espírito”, 
personalidade, estilo de vida nos dão uma noção de vida prolongada. Ao 
mesmo tempo, o culto ao corpo, os avanços da biomedicina, estudos da 
genética, atividades físicas exacerbadas trazem para nossa temporalidade a 
percepção de que a vida se tornou maior. É raro ouvirmos notícias de morte 
como antigamente. Aliás notícias de morte são coisas de antigamente. As 
famílias se reduziram, a vida se prolongou, as grandes epidemias já não 
existem mais. 
 
 
 
Nos trabalho que desenvolvemos nos hospitais e unidades de saúde, 
presenciamos diariamente o adoecimento pelas doenças do nosso século, 
como o HIV e o câncer, mas a grande vilão tornou-se a violência urbana: (...) 
Qualquer base de dados estatísticos nos mostra que esta é a maior causa de 
morte entre jovens e adolescentes no país. 
 
Mas várias são as situações sociais que se dedobram e chegam como 
demanda ao Serviço Social nas unidades de saúde e hospitais no momento da 
morte, ou após a morte. Vasconcelos (20002, (...) considerou que os assistente 
sociais inseridos em hospitais, maternidades ou institutos desenvolvem 
atividades passíveis de uma observação especial, como: a) alta, b) remoção 
ou c) comunicação de óbtio. Para ela, essas demandas são historicamente 
atribuídas ao Serviço Social, mas sempre causaram controvérsias no debate 
da categoria devido a seu componente burocrático. Segundo a autora, os 
assistentes sociais sempre consguiram conduzir tal atividade de modo que se 
reverta aos interesses dos usuários. 
 
O cumprimento das tarefas simples e disciuplinares também fazem parte da 
torina dos assistentes sociais nos hospitais e unidades de saúde. Em 
ambulatórios e programas os principais aspectos em relação ao usuário dizem 
respeito à observância de horários, períodos e prazo para retorno de consultas 
e controle de tratamentos; ao cumprimento rigoroso de procedimentos 
terapêuticos recomendados (para atendimentos a crianças em fase de 
imunização ou gestantes em pré-natal); além da interpretação de normas1 e 
rotinas dos serviços institucionais para os usuários. 
 
Nos hospitais os assistentes sociais incidem suas principais esferas de atuação 
sonbre o cumprimento de horários e duração de visitas, o número de visitante 
permitidos para cada paciente internado, comportamentos adotqados durante a 
 
1
 O exercício da interpretação das normas institucionais aos usuários fez surgir uma demanda de trabalho aos 
assistentes sociais: a elaboração de normas e exigências institucionais. Essa atividade exige da equipe que gerencia 
os serviços uma compreensão macro da relação instituição/usuário e também sua concepção sobre o processo 
saúde/doença. A rigidez da norma exige comportamentos e precauções na circulação de pacientes e familiares a ponto 
de comprometer a capacidade da população de decodificar as normas e agravar o quadro de exclusão social que se 
encontra a população usuária do SUS (COSTA, 2000). 
 
 
visita e, até mesmo, atitude e comportamentos do paciente e família pós-alta 
médica ou atitudes dos familiares caso o doente chegue a óbito (Costa, 2000). 
 
Em uma das pesquisas mais atuais no campo do Serviço Social voltado para a saúde, 
Vasconcelos (2002) direcionou seu estudo para os profissionais que atuam no estado 
do Rio de Janeiro, entretanto, estabelece uma correlação como nossa legislação 
profissional quando escreve sobre a alta social (remoção para casa ou asilamento a 
partir de uma solicitação do Serviço Social) e demonstra que esta mesma legislação 
deixa uma lacuna quando há necessidade de remoação do pariciente para outra 
unidade de saúde. Cabe ao assistente social posicionar-se sobre a transferência do 
paciente de um serviço de saúde para outro, situação denominada de forma recorrente 
de remoção. 
 
No caso da comunicação por óbito a responsabilidade por tal informaçãp devido à 
necessidade de complementar ações pretadas após o momento da morte do paciente. 
Vasconcelos nos diz que o contato estabelecido do assistente social com os 
familidares proporciona um diferencial em termos de apoio e orientações sobre o 
sepultamento. Sabemos que alguns benefícios institucionais e também aqueles 
abarcados por outras instituições são ofertados pelo profissional de Serviço Social em 
auxílio às famílias mais carentes. 
 
O interessante é observar que o Serviço Social sempre é acionado quando o usuário 
não te registro de nenhum familiar por ele ou com ele durante seu atendimento. A 
preocupação da equipe de saúde, em hospitais gerais, por exemplo, é se o paciente 
vier a ter alta e não ter para onde ir. Como desocupar o leito após seu 
restabelecimento se não conta com ninguém para retirá-lo do ambiente hospitalar? 
 
Com os familiares por perto, começa o trabalho de responsabilização destes para 
auxiliar nos cuidados com este paciente. E isso é uma função atribuída historicamente 
ao Serviço Social. (...) 
 
Em situação as quais o acompanhamento é realizado a crianças, o assistente social 
elabora a alta social em equipe, pois geralmente tornar-se necessário acionar 
instituições como o Conselho Tutelar ou algum âmbito do sistema judiciário 
 
 
relacionado à infância. A família nestes casos não deve ser somente “informada” da 
alta ou morte do seu paciente, mas, preparada e orientada a atuar neste fim. 
 
O depoimento dos assistente sociais que trabalham nesta área se repete quando 
perguntados sobre a relação com a família. Todos dizem que a família é mais bem 
orientada e esclarecida no momento da alta por cura do seu doente do que quato no 
momento da morte.é para o setor de Serviço Social que os familiares se dirigem 
quando recebem uma notícia como esta e não tem condições sociais de agir em prol 
do seu ente em recuperação ou já morto. “Não é só colocar as pessoas na rua.” 
(Vasconcelos, 2002). 
 
O trabalho do assistente social nos hospitais em situações como estas se resume a 
dar voz ao familiar e deixá-lo extravasar sua tristeza ou insatisfação. Ter uma alta 
orientada. Dar apoio aos familiares que perderam alguém ou orientar sobre seus 
direitos sociais neste momento tão soturno e confuso. 
 
A atividade de comunicar o óbito tornar-se um problema para a equipe, principalmente 
quando a morte não era esperada. Quando a evolução do tratamento não mostra 
efeito rápido e a morte clínica já é sabida, a preparação dos familiaresvai se dando 
aos poucos, com o objetivo de amenizar sofrimentos, conflitos ou problemas. 
 
Sobre os demais profissionais os assistente sociais sempre se colocam favoráveis a 
atuar de forma conjunta no que se refere à alta social, remoção, atendimento aos 
familiares, acompanhar o tratamento do usuário através de visitas domiciliares; mas 
nunca quando se refere à morte.a discussão sobre a promoção do acesso aos direitos 
sociais, tão repetida pelos profissionais de serviço social, parare esvair quando 
relacionada ao usuário que falece e seu familiares à espera de uma rumos ou uma 
simples orientação. (...) 
 
Enfrentamento da morte através dos tempos 
 
Hoje o morrer tem novos significados, digo, novos porque outras representações foram 
criadas pelas sociedade (principalmente a ocidentalizada e medicalizada) e várias 
tenconologias são criadas para atenuar, “atrasar”, facilitar, retardar, diminuir a dor e o 
sofrimento do indivíduo no momento da morte. 
 
 
 
Nas sociedades tradicionais são inegáveis os registros da morte epidêmica de 
crianças por doenças infecicionas, de mulheres por parto ou mesmo de homens pelas 
guerras e doenças como o tétano. Poderíamos afirmar que verdadeiramente as 
epidemias eram fatores que determinavam a morte. O “morto de guerra” era 
considerado um “glorioso”; as crianças “anjos” e as mulheres “nobre” por terem 
“lutado” pela sobrevivência do seu filho e tê-lo dado à vida mesmo após sacrifício da 
sua. 
 
O significado atribuído à morte nesta época era o da salvação, a passagem da vida 
para a morte deveria, antes de qualquer outro procedimento, ter como autoridade a 
figura religiosa para abençoar aquele que está para morrer ou aquela que está por 
parir. Afinal era o padre o dono do poder de trazar à vida um ser já sacralizado ou 
despedir-0se do morto com a autoridade de perdoar seus pecados, desde que se 
arrependesse dos mesmo naquele exato momento do suspiro final. 
 
(...) Os miseráveis morriam nos hospitais, que antes chamados hospice em Londres, 
tinham o siginficado de um “morredouro”. Focault (1979) analisa que o pobre era 
laguém que necessitava ser assistido material e espiritualmente na ideologia da 
época. 
 
Neste espaço trabalhavam aquelas pessoas dotadas de um esperíto sacerdotal – por 
caridade ou por arrependimento de seus próprios pecados. (...) 
 
O mais importante de toda essa história é que o “moribundo” era o protagonista de 
tudo. A cena girava em torno dele. A morte era o momento em que ele era o foco e 
tinha voz (Mezenes, 2004). O momento de morrer era vivido lentamente, com 
despedidas e depoimentos supreendentes aos familiares. Ele sabia “sua hora”, os 
sinais de seu fim era o centro neste último momento de sua vida. 
 
Com a chegada do século XX, o iluminismo – idade das luzes, outros protagonistas 
vivenciam a cena. A ciência avançou de forma incontestável. O médico e sua equipe 
trouxeram a autoridade da competência ténica para responderem, com argumentação 
científica, por esta cena. 
 
 
 
Qaundo se estava para morrer ou parir, não se lembrava mais do padre, mas sim do 
médico – um profissional que deveria estar ao seu lado no momento da dúvida sobre a 
vinda da morte ou da chegada de um novo serao mundo. A crença se deloca da 
religião para a ciência. A família passou a delegar os cuidados do seu moribundo ao 
médico. 
 
Apesar de datado do seu nascimento no século XVIII, o hospital mantee sua estrutura 
espacial; mas a introdução de mecanismos disciplinares é que possibilita sua 
medicalização e o confinamento por princípio segregador. (Foucault, 1979) 
 
O surgimento dos antibióticos e das vacinas, de forma autoritária, trouxe resultados 
científicos passíveis de comprovação. Este era o diferencial do conhecimento 
produzido pela época; tudo era comprovado atravpes de sinais no próprio corpo. 
 
Em 1969, ano em que o homem pisou na lua, foi realizado o primeiro transplante 
coração, o trasnplante só pôde ser realizado devido a existência de um respirador 
artificial. Agora, respira-se artificialmente, o coração não pára (mesmo desconectado 
do corpo) e cria-se o conceito de “moerte cerebral”. O indivíduo só é considerado 
morto quando o cérebro não mais responde, pois todos os outros órgãos estão sobre o 
seu controle. (Menezes, 2004) 
 
O doente, despossuído de voz, diferencia-se do moribundo descrito no processo 
histórico acima. No século XX, o hospital agregava a família, o doente e a equipe. A 
primeira, sem nenhum conehecimento do que haveria de ser feito pelo seu ente. O 
segundo, sem as vestes próprias, nu, com um roupão verde padronizado, o corpo 
entregue à equipe médica e de enfermagem. A equipe, detentora da autoridade 
cientifica, responsável pela continuidade da vida e também pelo fracasso profissional 
se o doente chegar a óbito. 
 
(...) Elias (2001) ressalta que a morte em um CTI é uma morte higienizada se 
comparada aos nossos antepassados; os moribundos são tratados de acordo com o 
mais recente conhecimento biofísico especializado – mas netra de sentimentos, 
podem morrer em um total isolamento. 
 
 
 
Enquanto nas sociedades tradicionais o grande receio do moribundo era ter a extrema 
unção antes de morrer, neste século, passa a ser o medo de sentir dor e de morrer só. 
(...) 
 
Cuidados paliativos, uma “boa morte”2 é necessária 
 
Segundo a Organização Mundial de Saúde, “Cuidados Paliativos consistem na 
abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no 
enfrentamento de doenças que oferecem risco de vida, através da prevenção e alívio 
do sofrimento. Isto significa a identificação precoce e o tratamento da dor e outros 
sintomas de ordem física, pissicosocial e espiritual”. 
 
O Instituto Nacional do Câncer (INCA), foi uma das instituições precursoras neste tipo 
de abordagem no país, afinal seu público, quando em fase terminal, torna-se clientela 
diferenciada; pois se denomina por pacientes fora de possibilidades terapêuticas 
(FTP). O que significa? Sgnifica que este tratamento é dado aos pacientes que 
clinicamente já não há mais nada a ser feito por eles. Os recursos científicos para a 
obtenção da cura se esgotam e a certeza da morte é presente e inquestionável. 
 
(...) Os cuidados paliativos visam prolongar a vida do doente com boa qualidade, 
retardar a morte, aliviar o sofrimento, integrá-lo novamente à comunidade e à sua 
família. É uma prática muito comum em tratamentos na área da oncologia e também a 
infectologia (HIV/AIDS). Segundo a resvita Prática Hospitalar (27), 2003; em 1994 
existia dez equipes de cuidados paliativos no Brasil, em 2003 somavam-se mais de 
quanreta. 
 
Não podemos considerar os cuidados paliativos como uma especialidade médica 
porque pressupõe a atuação multiprofissional. É interessante observar que esta 
especialidade nunca será tarefa de um único profissional, mas sim de uma equipe 
preparada para isso. O que se prega como objetivo desta proposta de tratamento é 
cuidar do indivíduo em todos os aspectos: seu corpo, mente, espírito e social. Aliviar a 
sua dor, diminuir seu sofirimento e ampliar sua qualidade de vida. 
 
 
2
 O termo “boa morte” foi apropriado na rede de Menezes (2004) quando relata sobre os significados do modelo de 
morte atual. 
 
 
A visita domiciliar é parte principal deste atendimento para o doente, para a família e 
principalmente para o médico. A idéia é que o profissional se beneficie como ser 
humano ao realizar esse trabalho. Já o paciente deverá ser acompanhado pela equipe 
no lugar mais adequado para pratcá-lo: sua própria casa. Normalmente, a família 
recebeorientação do paliativista de como cuidar do seu familiar doente. O médico, 
assistente social, enfermeiro e psicológo ensinam cuidados como, por exemplo, não 
deixar o doente sozinho por muito tempo, conversar com ele, abaraçá-lo. Ensina, 
també, a respeitar o doente mesmo que ele se encontro, por exemplo, em como, pois 
o último sentido que se perde é a audição e ele não deve escutar discussões ou 
qualquer tipo de coisa que o desagrade, pois isso pode prejudicar seu tratamento. 
 
O discurso disseminado pelos profissionais que atuam com cuiddos paliativos é que a 
partir da segunda metade do século XX, a medicina teve um desenvolvimento 
fantástico em seu aspecto científico, mas perdeu todo o seu lado de humanização e 
fazer cuidados paliativos é resgatar esta humanização. O paciente e sua família 
devem ser bem tratados; quando não há mais cura, o papel do paliativista é fazer com 
que a morte ocorra com dignidade. 
 
A terapêutica paliativa é voltada para o controle sintomático e preservação da 
qualidade de vida para o paciente sem função curtativa, de prolongação ou de 
abreviação da sobrevida. A empatia, bom humor e compreensão são integrantes 
fundamentais da terapêutica. Deixa de ser uma preparação para morte e passa a 
assumir um papel de suporte a toda a família do doente (Ministério da Saúde, 2001). 
 
(...) concluí que o assistente social tem um papel determinante para a concretização 
dessa nova forma de tratar, cuidar. Os cuidados paliativos só se operacionalizam com 
a vista sistemática ao paciente em sua casa. O treinamento do cuidador é parte deste 
tratamento. A família é o foco da abordagem para a preparação da casa, do doente, 
dos amigos no prolongamento da vida e na abreviação da morte. 
 
O assistente social administra e gerencia a divisão das tarefas em equipe, atende os 
familiares e os treina para aceitação desta nova fase da vida e, muitas vezes, fora do 
espaço da casa do doente, (...). 
 
 
 
O termo utilizado pelos assistentes sociais paliativistas é que este paciente está “fora 
de possibilidade de cura” e não “fora da possibilidade terapêutica” – uma alusão à 
definição macro de cuidados paliativos que descreve o Ministério da Saúde: a cura 
científica para este paciente não existe, mas terapêuticas de cuidado e tratamento 
sempre são possíveis para proporcionar-lhe uma morte digna. 
 
Para o assistnte social paliativista, a alta social representa o fim do acompanhamento 
hospitalar e o início de um acompanhamento aos moldes hospitalocêntricos no âmbito 
domiciliar. (...) 
 
(...) A maior parte das vezesm, este paliativista é o assistente social – considerado 
profissional que proporciona esses momentos de fortalecimento das relações, e, 
também aquele que providenciar recursos materiais emergenciais que são 
demandados pelos cuidados básicos quando necessário. 
 
 
 
 
Considerações Finais 
 
O trabalho do assistente social tem acompanhado o modelo disciplinas da saúde, e, 
entretanto, muitas são as concepções de saúde, doença, vida e morte que tem sido 
produzidas em nossa contemporaneidade. (...) 
 
A especificidade do olhar social sobre a morte mistura-se ao olhar sobre as relações 
afetuosas, papéis socialmente construídos e atríbuídos aos membros da família ou 
rede afetiva. O assistente social torna-se aquele que reforça o papel de facilitador nas 
relações de um grupo familiar e sob esse novo prisma, socializa suas técnicas de 
intervenção em âmbito domiciliar. 
 
Discordamos de Bravo (2004) quando diz que os objetivos profissionais do assistente 
social passam pela compreensão dos aspectos sociais, culturais e economicos que 
interferem no processo saúde-doença e o enfrentamento dessas questões. Para a 
autora, a atuação do assistente social não pode se reduzir a questões subjetivas 
vividas pelo usuário nas diferentes especialidades da medicina, pois reforçaríamos a 
 
 
concepção da estratificação por área das patologias. No entanto, consideramos que o 
nosso entendimento sobre aquilo que é considerado “social” não abarca questões que 
passam por uma outra forma de entender as relações sociais. A dimensão sobnre o 
que é social em um sistema de trocas cooperativas no trabalho da saúde, nos 
proporciona o entendimento que fazer saúde é muito mais do que objetivar relações 
sociais, pois as mesmas relações também são subjetivas. 
 
(...) Tecer, analisar avaliar e movimentar uma rede social é papel da saúde e função 
do assistente social. Novas demandas atribuídas sob um novo olhar sobre as 
questões sociais. 
 
Referências Bibliográficas 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Cuidados paliativos 
oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001. 
BRAVO, M.I.S. [et al.]. Saúde e Serviço Social. São Paulo: Cortez, Rio de Janeiro: 
UERJ, 2004. 
COSTA, M.D.H. O trabalho nos serviços der saúde a inserção dos assistentes sociais. 
In Serviço Social & Sociedade. São Paulo: Cortez, (62), 2000. 
FOUCAULT, M. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 15. ed., 2000. 
VACONCELOS, A. M. de. A prática do Serviço Social: cotidiano, formação e 
alternativas na área da saúde. São Paulo: Cortez, 2002.