Sinopse em Urologia

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25SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Conselho Editorial
Instruções aos Colaboradores
Serão bem-vindas quaisquer colaborações, desde que obedeçam aos moldes das matérias expostas na
revista.
O conteúdo deve ser primariamente de ordem terapêutica ou diagnóstica. Naturalmente, serão acolhidas
com entusiasmo todas as modificações no sentido de tornar a informação mais assimilável e atrativa.
Agnaldo Pereira Cedenho
Américo Sakai
Antonio Macedo
Archimedes Nardozza Filho
Arcilio de Jesus Roque
Carlos Dzyk
Cássio Andreoni
Claudio J. R. Almeida
Uma publicação do
Rua Henrique Martins, 493
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Revisão: Sônia Garcia
Valdemar Ortiz
Miguel Srougi
Gilmar Oliveira Garrone
Homero Arruda
Homero Bruschini
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José Carlos Truzzi
José R. Kauffmann
Joaquim A. Claro
Jorge Haddad
Luciano Nesralah
Marcos Dall’Oglio
Marcos Mori
Mario Paranhos
Mauricio Hachul
Nelson Gatás
Riberto Liguori
Rogério Simonetti
Editores
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Índice
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Disciplina de Urologia da
Escola Paulista de Medicina - Unifesp
sinopse de
UROLOGIA
EDITORIAL
Estudos prospectivos. Dois mil e quinhentos anos de história
Valdemar Ortiz
ARTIGOS ORIGINAIS
Cirurgia renovascular laparoscópica: estendendo as aplicações da
laparoscopia em Urologia
Sidney C. Abreu
Tumores vesicais benignos na infância
Yuri T.D.A. Nobre, Ricardo G. freitas, Antônio Macedo Jr., Maurício Hachul, Gilmar
Garrone, Ribeiro Liguore, Valdemar Ortiz e Miguel Srougi
ARTIGOS DE REVISÃO
Verdades e mitos no seguimento de pacientes com cateteres vesicais
de demora
Ana Sílvia Homenko, Maria Alice dos Santos Lelis e José Cury
Alterações da função sexual masculina
Joaquim de Almeida Claro, Homero Arruda e Miguel Srougi
Recapitulando
Teste de Educação Continuada
Desafo Clínico
Você leu que...
Congressos e Cursos
Informações Úteis
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SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200326
E
EDITORIAL
Estamos vivendo um momento científico em que as impressões pessoais e os dogmas da
Medicina estão caindo no descrédito. A medicina baseada em evidências passou a ocu-
par papel de destaque nas tomadas de decisões no dia-a-dia do médico e chegamos às
chamadas “diretrizes”, que transformam nossas condutas em receitas de bolo. O raciocí-
nio clínico e o bom senso jamais serão substituídos por fórmulas mágicas impressas
numa cartilha. Os estudos prospectivos, quando bem elaborados, fornecem as melhores
respostas às dúvidas da prática diária.
Numa passagem da bíblia, no Antigo Testamento, há uma referência a um verdadeiro
estudo prospectivo. No Livro dos Profetas (Daniel 1,4) há um relato datado do ano 550
a.C. em que Nabucodonosor após a tomada de Jerusalém transferiu para seu palácio
alguns jovens israelenses.
“Nabucodonosor deu ordens para trazer-lhe jovens israelitas oriundos de famílias
nobres e dotados de todas as boas qualidades... Aptos a trabalharem no palácio...
Seriam ensinados a falar e escrever a língua dos caldeus... receberiam os alimentos e
o vinho da mesa real”
Daniel, Ananias, Mizael e Azarias foram escalados para trabalhar na cozinha do palácio
e Daniel, talvez receoso de serem envenenados, delineou um estudo prospectivo.
“Daniel disse ao dispenseiro: Rogo-te, faze uma experiência de dez dias com teus
servos Daniel, Ananias, Mizael e Azarias. Que não sejam dados senão legumes a
comer e água a beber... depois então compararás nossos semblantes com os dos jo-
vens que se alimentaram com as iguarias da mesa real, e farás com teus servos aquilo
que terás observado”
Estamos diante de um estudo prospectivo comparativo, com período de observação de
dez dias, com um grupo experimento (“teus servos”) e um grupo-controle (“dos jo-
vens”) e dois procedimentos, as dietas para cada grupo. O parâmetro de avaliação foi
clínico (“compararás nossos semblantes”).
“No final deste prazo, averiguou-se que tinham melhor aparência e estavam mais
gordos do que todos os jovens que comiam das iguarias da mesa real... Em conse-
qüência disso, o dispenseiro retirou os alimentos e o vinho que lhes era destinado e
mandou servir-lhes legumes”
A conclusão do estudo é clara e permitiu a aplicação clínica do mesmo.
Como vemos, bons cientistas, como Daniel, já existiam há 2.500 anos.
 Valdemar Ortiz
Estudos prospectivos.
Dois mil e quinhentos anos de história
27SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
ARTIGO ORIGINAL
Cirurgia renovascular laparoscópica:
estendendo as aplicações da laparoscopia em Urologia
Sidney C. Abreu
Fellow em Laparoscopia – Cleveland Clinic Foundation.
Ex-residente de Urologia da Unifesp.
Introdução
É fato notório que a técnica laparoscópica reduz de
forma significativa a morbidade pós-operatória. Além
disso, resultados estéticos superiores são obtidos com este
procedimento; até mesmo quando peças cirúrgicas volu-
mosas são extraídas de forma intacta. Outra vantagem
inerente à laparoscopia reside no menor sangramento
intra-operatório, mandatório para uma adequada visibi-
lização laparoscópica.
Assim, a cirurgia minimamente invasiva vem con-
quistando o seu espaço no dia-a-dia do urologista. Atu-
almente, nos centros de referência por todo o mundo, o
acesso laparoscópico tem se tornado prática rotineira
na maioria das subespecialidades urológicas. No entan-
to, os procedimentos renovasculares parecem não acom-
panhar esta mudança de paradigma. Fato que se deve,
essencialmente, à dificuldade na realização de suturas
laparoscópicas à “mão livre”. A ergonomia desfavorável
intrínseca aos longos instrumentos laparoscópicos, o tre-
mor natural da mão humana, a pobreza de “feedback”
tátil são alguns dos fatores que dificultam a reprodução
dos resultados obtidos com procedimentos vasculares
“abertos”. Entretanto, o contínuo desenvolvimento das
técnicas minimamente invasivas, através de rigorosos
estudos laboratoriais e clínicos, levam a crer que a lapa-
roscopia tem o potencial para atingir esta “última fron-
teira”. Além disso, o rápido desenvolvimento tecnológi-
co tornará factível e corriqueiro o uso de ferramentas
robóticas que terão a capacidade de realçar as habilida-
des da “mão cirúrgica” humana.
Neste artigo, o papel da laparoscopia aplicada a ci-
rurgia renovascular é analisado de forma ampla, baseado
na revisão da literatura e na experiência adquirida pelo
autor com procedimentos urovasculares realizados em
animais de experimentação.
Aneurisma da artéria renal
O primeiro relato clínico de um procedimento reno-
vascular laparoscópico foi feito por Gill e cols., em 2001(1).
Usando o acesso transperitoneal, o autor descreve a res-
secção de um aneurisma sacular de 3,5 cm, localizado na
porção distal da artéria renal esquerda. A dissecção e
mobilização circunferencial do aneurisma pulsante foi o
passo cirúrgico que envolveu o maior grau de dificulda-
de. Os ramos nutridores do aneurisma foram controlados
atraumaticamente com o uso de bulldogs laparoscópicos.
O tempo total de isquemia quente foi de 31 minutos. A
artéria renal foi reconstruída com um diâmetro adequa-
do, através de uma sutura contínua com polipropileno 4-
0. O tempo cirúrgico total foi de 4,2horas. O sangramen-
to intra-operatório foi de 100 ml e o paciente recebeu
alta hospitalar no segundo dia do pós-operatório.
Recentemente, o time da Cleveland Clinic reportou o
manejo laparoscópico de um aneurisma multilobulado de
4 cm, localizado no ramo superior da artéria renal direi-
ta(2). Devido ao fato do aneurisma encontrar-se comple-
tamente intraparenquimatoso, optou-se pela realização de
uma nefrectomia parcial laparoscópica como forma tera-
pêutica. O uso de um probe ultra-sonográfico laparoscó-
pico com efeito Doppler colorido foi descrito como críti-
co para localização e secção do ramo nutridor do aneu-
risma. Em seguida, o hilo renal foi clampeado “em blo-
co” com um Satinsk laparoscópico e o aneurisma foi pre-
cisamente ressecado. O tempo total de isquemia quente
foi 39 minutos, incluindo a sutura do sistema pielocalicial
e a hemostasia do parênquima renal remanescente. O tem-
po total de cirurgia foi de quatro horas. O paciente re-
tornou a deambular e alimentar-se no primeiro dia do pós-
operatório.
Não há dúvidas que a realização de tais procedimen-
tos por via aberta convencional implicaria em incisões
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200328
extensas associadas a uma grande morbidade pós-opera-
tória. Também é verdade que o tempo de isquemia quen-
te, ao qual o rim foi submetido em ambos os procedi-
mentos, seria abreviado. Vale ressaltar que, embora o tem-
po de isquemia quente nestes casos tenha sido aceitável,
este certamente não foi ideal. Sendo a sutura à “mão li-
vre” em laparoscopia uma atividade que por natureza re-
quer grande esforço do cirurgião. Pode-se imaginar a pres-
são adicional a qual este é submetido para que estes pro-
cedimentos avançados possam ser completados em um
curto espaço de tempo (em torno de 30 minutos). Assim
fica claro que, a hipotermia renal deve ser o caminho a
ser trilhado pelos laparoscopistas. Desta forma, cirurgias
com alto grau de complexidade poderão ser realizadas
de forma segura e eficaz, duplicando os princípios esta-
belecidos pela cirurgia aberta convencional(3).
Bypass arterial
O primeiro relato de bypass vascular por via laparos-
cópica ocorreu em 1995, quando Ahn e cols. descreve-
ram o bypass aortofemoral em animais de experimenta-
ção(4). No entanto, por aproximadamente cinco anos, o
potencial da laparoscopia aplicado as cirurgias de revas-
cularização renal permaneceu inexplorado. Somente em
2000, Hsu e cols. realizaram o primeiro bypass anatômi-
co (aortorrenal) laparoscópico em um modelo suíno(5).
De forma inovadora, os autores adaptaram uma técnica
para obtenção de hipotermia renal in situ (laparoscópi-
ca): imediatamente após a secção da artéria renal, em
cateter balão tipo Pruitt de 4 F era introduzido e insufla-
do no interior da artéria renal, ocluindo o seu lúmen. Em
seguida, uma solução salina heparinizada gelada era in-
fundida manualmente através da artéria renal e, posteri-
ormente, drenada sistematicamente através da veia renal
intacta. O cateter de Pruitt era mantido no lúmen arterial
durante a maior parte da anastomose vascular (100% da
parede posterior e cerca de 80% da parede anterior), o
que minimizou de forma significativa o tempo de isque-
mia quente renal, em média de nove minutos.
Recentemente, o laboratório de pesquisas da Cleve-
land Clinic reportou o uso da laparoscopia para realiza-
ção de bypass esplenorrenal em cães(6). Diferentemente
de situações clínicas em que as artérias esplênicas e reais
são calibrosas e com aproximadamente o mesmo diâme-
tro. No modelo canino, o diâmetro médio da artéria
esplênica é de 2,2 mm, o que torna a sutura laparoscópi-
ca semelhante a um procedimento “microcirúrgico”. A
magnificação do campo operatório obtida com a
videocâmera permitiu a realização de uma anastomose
precisa, íntima com íntima. No entanto, este procedimento
representou um grande desafio à destreza do cirurgião,
devido ao comprimento demasiado dos porta-agulhas
laparoscópicos e ao tremor natural da mão humana. As-
sim, o posicionamento adequado da mesa cirúrgica, a
inserção ideal do trocarte, a utilização de instrumentos
laparoscópicos de 3 mm (needlescopy) e a escolha preci-
sa do tamanho e curvatura da agulha foram pontos críti-
cos para o sucesso desta anastomose(7). Vale ressaltar que,
este estudo também utilizou perfusão renal in situ com
solução gelada para minimizar o tempo de isquemia
quente. Contudo, a solução de perfusão não era drena-
da para circulação sistêmica. De fato, o líquido de per-
fusão era drenado livremente para a cavidade abdomi-
nal através de uma incisão feita no coto da veia gona-
dal. Assim, a solução de perfusão (Collins) gelada era
usada abundantemente sem riscos de hipervolemia ou
hiperpotassemia.
Autotransplante renal
O autotransplante renal, realizado por cirurgia aberta
convencional envolve duas operações distintas: nefrec-
tomia de doador vivo, seguida de transplante renal. A uti-
lização da técnica laparoscópica para captação de rins de
doadores vivos resultou em uma imediata e significativa
redução da morbidade pós-operatória inerente ao proce-
dimento cirúrgico aberto. Além disso, o “teste do tempo”
já mostrou que a qualidade dos rins obtidos através do
acesso laparoscópico é equivalente a qualidade dos en-
xertos obtidos por via aberta (tanto no pós-operatório ime-
diato quanto no tardio)(8). Atualmente, os autotransplantes
renais são realizados rotineiramente e de forma segura
através de uma combinação de técnicas: laparoscopia para
a extração do órgão e cirurgia aberta para o seu reim-
plante(9).
O entanto, a realização de um autotransplante renal,
empregando-se somente técnicas laparoscópicas, é uma
idéia bastante lógica e muita atrativa. Meraney e Gill re-
alizaram um sofisticado estudo em porcos com o objeti-
vo de avaliar a exeqüibilidade de um autotransplante re-
nal realizado somente por laparoscopia(10). Inicialmente,
os vasos ilíacos comuns eram dissecados e clampeados
com Satinsks laparoscópicos. O rim ipsilateral, previa-
mente dissecado, tinha o seu pedículo vascular secciona-
do, buscando-se a preservação do maior comprimento
Cirurgia renovascular laparoscópica:
estendendo as aplicações da laparoscopia em Urologia
29SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
possível da artéria renal. Hipotermia in situ era obtida
com perfusão da artéria renal principal com solução sali-
na gelada. O rim era delicadamente transposto até a pélvis,
onde era anastomosado aos vasos ilíacos através de sutu-
ra laparoscópica à “mão livre”. Os autores descrevem que
o contínuo efluxo de solução salina pela veia renal evita-
va que as paredes venosas colapsassem, facilitando sig-
nificativamente a anastomose venosa. Com o objetivo de
se reduzir os riscos de trombose vascular no pós-opera-
tório, qualquer manipulação direta sobre à camada ínti-
ma era evitada. No entanto, sempre que o endotélio era
inadvertidamente manipulado, o seguimento vascular cor-
respondente era prontamente ressecado. O tempo médio
de isquemia quente e de reanastomose foi, respectiva-
mente, de 5.1 a 64 minutos. Os animais foram posterior-
mente submetidos a nefrectomia do rim contralateral; sen-
do que o nível médio de creatinina sérica com rim único
(autotransplantado) foi de 1.6 ng/dl. Os autores ainda
ressaltam que o posicionamento do rim na região pélvica
do porco foi facilitado pela presença dos clampes vascu-
lares, que serviram como apoio para estabilizar o rim du-
rante a anastomose. No entanto, é provável que, em uma
tentativa clínica de se realizar um autotransplante renal
laparoscópico, o posicionamento do rim no relativamen-
te estreito espaço da pélvis humana venha a ser uma das
maiores dificuldades a serem superadas. Potencialmente,
o uso de bulldogs laparoscópicos em substituição aos clam-
pes de Satinsk possa permitir um melhor ajustamento do
auto-enxerto na cavidade pélvica humana.
Tecnologia robóticaÉ evidente que a maior limitação para o avanço da
laparoscopia no campo da cirurgia renovascular é repre-
sentada pela dificuldade extrema em se realizar com pre-
cisão e delicadeza anastomoses vasculares com sutura
laparoscópica à “mão livre”. Com o objetivo de realçar
as qualidades da mão humana em laparoscopia, o uso da
tecnologia robótica é algo deveras promissor. Atualmen-
te, dois sistemas robóticos telemanipulados estão dispo-
níveis para comercialização: o “da Vinci” (Intuitive Sur-
gical) e o “Zeus” (Computer Montion). Estudos prelimi-
nares apontam o sistema “da Vinci” como de mais fácil
operabilidade(11). Este robô é composto por três braços
mecânicos que executam com fidelidade os movimentos
realizados pelo cirurgião em um console localizado a dis-
tância do campo cirúrgico. O braço central do robô segu-
ra o endoscópio, composto por dois canais ópticos inde-
pendentes, que conferem ao cirurgião uma visão tridi-
mensional incomparável. Os demais braços seguram os
instrumentos laparoscópicos. Os braços mecânicos de
trabalho são escalonados em 5:1; ou seja, o robô con-
verte cada 5 mm de deslocamento da mão do cirurgião
em um movimento de 1 mm da extremidade do instru-
mento no interior do paciente. Os instrumentos robóticos
ainda dispõem do sistema “Endowrist”. Este sistema é
composto por uma articulação intracorpórea, que con-
fere 7 graus de liberdade de movimento aos instrumen-
tos, simulando a mão humana. Vale ressaltar que a au-
sência de feedback tátil com o uso dos atuais sistemas
robóticos se constitui em uma desvantagem durante a
realização de delicadas anastomoses vasculares. Uma vez
que fios de suturas delicados (5-0, 6-0, 7-0) podem rom-
per devido ao excesso inadvertido de tensão. Na prática,
verifica-se que a falta de feedback tátil é compensada pela
soberba visão tridimensional. O cirurgião é literalmente
capaz de perceber, através da visão 3-D, qual o limite de
tensão que pode ser aplicada a um determinado fio de
sutura.
Clinicamente, somente um trabalho foi publicado
envolvendo anastomoses vasculares renais, utilizando-se
o robô “da Vinci”(12). Neste estudo, o transplante renal de
um doador cadáver foi realizado com sucesso. O tempo
cirúrgico total (incluindo o reimplante ureteral) foi de
178 minutos e a anastomose arterial e venosa foi feita em
57 minutos. Fio de polipropileno 5-0 foi utilizado em
suturas contínuas com sucesso.
Trombo tumoral de veia renal
Atualmente, procedimentos renais cada vez mais com-
plexos são executados através de técnicas minimamente
invasivas. No entanto, apesar do alto grau de dificuldade
presente nestes procedimentos, os princípios oncológi-
cos consagrados pela cirurgia aberta convencional têm
sido respeitados.
De forma “surpreendente”, a laparoscopia também se
estendeu ao manejo de neoplasias renais associados a
trombos venosos. Assim, a manipulação endoscópica da
veia renal e até mesmo da veia cava inferior para retirada
de trombos tumorais não mais se constituem em uma
contra-indicação para o acesso laparoscópico. Cautelo-
samente, trombos restritos a veia renal (tipo I) foram ini-
cialmente manipulados com sucesso por laparoscopia.
Savage e Gill(13) reportaram o primeiro caso em que um
carcinoma renal, estádio clínico T3b (pré-operatório) e
Cirurgia renovascular laparoscópica:
estendendo as aplicações da laparoscopia em Urologia
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200330
medindo 13.7 cm, foi ressecado por laparoscopia. O tem-
po cirúrgico total foi de 3 horas e o paciente recebeu alta
hospitalar em menos de 24 horas. A angiorressonância
foi crítica para o planejamento cirúrgico deste caso; uma
vez que esta revelou a localização precisa da “cabeça”
do trombo tumoral (proximal a veia gonadal). Assim, a
veia renal esquerda foi seccionada entre a veia cava e a
veia gonadal com o uso de stapler vascular (Endo – GIA).
O exame da peça cirúrgica demonstrou que o trombo tu-
moral foi extraído intacto.
Recentemente, Sundaram e cols.(14) reportaram a res-
secção, por técnica laparoscópica assistida com a mão,
de um carcinoma renal associado a um trombo tumoral
que se estendia por cerca de 1 cm para o interior da veia
cava inferior. Neste caso, utilizando-se um clampe de
Satinsk laparoscópico, um “cuff” de veia cava contendo
o trombo tumoral foi seccionado. Em seguida, a cavoto-
mia foi reparada com sucesso através de uma sutura con-
tínua de polipropileno 4-0.
A estrada para a realização por via laparoscópica de
casos ainda mais complexos (trombo tumoral com ex-
tensão para o átrio) foi recentemente pavimentada no la-
boratório de pesquisa da Cleveland Clinic. Usando novi-
lhos com peso médio de 70-80 kg se conduziu um estudo
com o objetivo de avaliar a praticidade de se explorar a
veia cava até sua desembocadura no átrio somente com
técnicas cirúrgicas minimamente invasivas(15). Para isso,
duas equipes cirúrgicas trabalharam simultaneamente no
tórax e no abdome do animal. Um terceiro time, com-
posto por experts em cirurgia cardíaca, foi responsável
por induzir hipotermia com parada cardíaca no animal e,
posteriormente, conectá-lo a uma bomba de circulação
sangüínea extracorpórea. Usando um acesso transperito-
neal, o rim direito foi ressecado, seguido da realização
de uma cavotomia de aproximadamente 10 cm. Uma so-
lução composta por fibrinogênio bovino e trombina hu-
mana foi injetada no interior da veia cava inferior para a
formação de um trombo. Após a consolidação do coágu-
lo, o segundo time realizava a abertura do átrio direito e
remoção da “cabeça” do trombo por toracoscopia. Con-
comitantemente, o time principal removia a porção intra-
abdominal do coágulo. Um ureteroscópio flexível de 7 F
foi introduzido no interior da veia cava (angioscopia) para
remover qualquer resíduo de coágulo remanescente. Por
fim, a cavotomia e a atriotomia foram suturadas à “mão
livre”. A temperatura corpórea foi restabelecida gradual-
mente até que o coração do novilho voltasse a bater es-
pontaneamente.
Conclusão
À luz do vasto espectro de procedimentos renovascu-
lares exposto acima, pode-se concluir que praticamente
não há limites para a aplicação da técnica laparoscópica
em urologia. O aumento da habilidade dos cirurgiões e a
evolução dos instrumentos endoscópicos fazem da lapa-
roscopia a abordagem cirúrgica padrão para um futuro
bem próximo(16). No entanto, o leitor deve ter em mente
que a laparoscopia não é isenta de complicações e que
estas, por vezes, podem ser catastróficas. Assim, para se
evitar complicações potencialmente graves, o laparosco-
pista deve ser adequadamente treinado. Além disso, este
deve estar totalmente familiarizado com a “anatomia” la-
paroscópica e dispor de um instrumental cirúrgico ade-
quado, indispensável para o sucesso dos procedimentos.
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Cirurgia renovascular laparoscópica:
estendendo as aplicações da laparoscopia em Urologia
31SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
ARTIGO ORIGINAL
Os tumores vesicais benignos da infância apresentam
características clínicas e radiológicas que mimetizam as
lesões malignas. Por sua raridade, muitas vezes não são
lembrados no diagnóstico diferencial(1).
Em determinadas circunstâncias até mesmo o diag-
nóstico anatomopatológico têm se realizado de maneira
errônea, mesmo por patologistas experientes.
Dentre as lesões vesicais benignas da infância deve-
mos ressaltar os tumores inflamatórios, os neurofibromas,
os hemangiomas, fibroma, leiomioma, adenoma nefrogê-
nico, papiloma, hamartoma, as cistites bacteriana e tuber-
culosa(2), a cistite intersticial e algumas patologias sistê-
micas com acometimento do trato urinário inferior como
a epidermólise bolhosa.
Tumores inflamatórios
Os tumores inflamatórios de padrão eosinofílico têm
sido descritos na literatura desde 1960, havendo somente
13 casos relatados. Já os de padrão miofibroblástico são
descritos desde 1980, com 28 casos relatados(3-6) e uma
terminologia variada, também sendo chamados de pseu-
dotumor inflamatório(7), tumor pseudo-sarcomatoso mio-
fibroblástico(4), tumor fibromixóide atípico(8) e pseudo-
sarcoma inflamatório(9). Em geral, apresentam-se como
discreta massa vesical localizada e não como um proces-
so inflamatório global da parede.
Tumor inflamatório miofibroblástico
Os tumores inflamatórios miofibroblásticos não apre-
sentam etiologias conhecidas, sendo associados à infec-
ção do trato urinário, cirurgia vesical prévia ou trau-
ma(3,6,10). Entretanto, na maioria dos pacientes e princi-
palmente nas crianças nenhum fator etiológico tem sido
determinado.
Apresenta-se clinicamente com quadro de dor abdo-
minal, hematúria estéril e sintomas urinários irritativos.
Tumores vesicais benignos na infância
Yuri T.D.A.Nobre, Ricardo G. Freitas, Antônio Macedo Jr.,
Maurício Hachul, Gilmar Garrone, Riberto Liguore,
Valdemar Ortiz, Miguel Srougi
Na maioria dos quadros, não se constata a infecção do
trato urinário(6).
A lesão vesical identificada por estudos de imagem
se localiza no fundo, parede lateral ou parede posterior.
A abordagem inicial se baseia na ressecção endoscó-
pica do tumor com preservação vesical, no entanto al-
guns casos podem necessitar subseqüentemente de ci-
rurgia aberta.
A diferenciação desses tumores das lesões vesicais
malignas pode ser difícil, apresentando importantes con-
seqüências na terapia adotada.
Os tumores inflamatórios miofibroblásticos têm sido
diagnosticados erroneamente como rabdomiossarcoma,
leiomiossarcoma e linfoma(11,12).
O tumor miofibroblástico e os sarcomas podem ser
similares em aspectos clínicos, já que são lesões hemor-
rágicas polipóides ou mixóides, e histologicamente as
células tumorais podem ser semelhantes às células mus-
culares lisas com infiltrado ao redor da parede vesical(11).
Apesar de benignas, apresentam potencial para des-
truição local severa se não abordadas de forma severa.
Tumor inflamatório eosinofílico
Trata-se de uma neoplasia vesical benigna de etiolo-
gia ainda não bem definida. Tem sido associada com re-
ação alérgica e eosinofilia no sangue periférico ou trau-
ma vesical prévio(1,13).
Clinicamente se apresenta com hematúria, dor abdo-
minal e sintomas miccionais irritativos. A urocultura em
geral é positiva.
O estudo de imagem de eleição é a ultra-sonografia
que identifica as lesões vesicais de maneira não invasiva.
A abordagem endoscópica primária sempre é indicada.
O diagnóstico diferencial com lesões sarcomatosas,
lesões inflamatórias reativas, cistite intersticial, cistite
bacteriana ou tuberculosa e a histiocitose de células de
Langerhans deve ser lembrado(2,14).
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200332
Histologicamente se caracteriza por infiltrado eosino-
fílico intenso com edema e congestão. A infiltração eosi-
nofílica é a mais proeminente nos casos de necroses mus-
culares. As lesões crônicas tendem à apresentar infiltra-
do eosinofílico discreto ou ausente.
Em alguns casos pode ocorrer inflamação eosinofíli-
ca difusa da parede vesical, sem a presença de massas,
ou como lesões nodulares ou sésseis(2,15).
O tratamento ideal dessas lesões ainda não está esta-
belecido, variando desde a observação, passando pela
abordagem clínica com o uso de anti-histamínicos e es-
teróides, até a intervenção cirúrgica.
Tumores não inflamatórios
Neurofibroma
Caracteriza-se por uma neoplasia benigna dos feixes
neurais, constituídas pela proliferação da bainha de
Schwan e células perineural like, assim como fibroblas-
tos e células de tipo intermediário(16).
Tipo 1: Neurofibromatose de Von Recklimghausen
É uma disordem autossômica dominante que acome-
te o braço longo do cromossomo 17, ocorrendo em 1 de
cada 3.000 nascimentos. Clinicamente, apresenta-se com
múltiplos neurofibromas, manchas de pele café-com-lei-
te e neurofibromas de nervos cranianos e espinhais. Neu-
rofibromas viscerais também compõem essa patologia.
O envolvimento do trato urinário raramente é reportado,
sendo a bexiga o órgão mais comumente acometido.
A apresentação clínica pode mimetizar válvula de
uretra posterior, podendo cursar com retenção urinária.
O envolvimento vesical geralmente é extenso requeren-
do cistectomia, que parece ser o tratamento de escolha
nos pacientes sintomáticos(17,18).
Em alguns casos pode ocorrer transformação maligna e,
muitas vezes, é difícil a diferenciação da origem extravesical.
A radioterapia foi tentada como opção terapêutica não
havendo sucesso(19). Como é freqüentemente encontrado
precocemente na vida, ocorre geralmente na forma gene-
ralizada da doença e menos comumente na forma visce-
ral, devendo ser sempre considerado como um diagnós-
tico possível nas crianças que tem retenção urinária e neu-
rofibromatose tipo 1.
Hemangioma
São tumores vasculares benignos incomuns na bexi-
ga e que provavelmente advêm de restos embrionários
de células angioblásticas unipotentes que falharam em
desenvolver vasos sangüíneos normais.
Corresponde a 0,6% dos tumores vesicais, sendo sua
importância clínica devido ao fato de ser uma das causas
benignas de hematúria(20,21).
Ocorre em todas as faixas etárias, sendo mais freqüen-
temente observado em homens com menos de 30 anos de
idade(21).
O sintoma mais comum é a hematúria macroscópica,
mas podem cursar também com dor abdominal e sintomas
urinários irritativos. A lesão vesical pode coexistir com he-
mangioma cutâneo ou estar associada com a síndrome de
Sturge-Weber e síndrome de Klippl-Tremaunay-Weber(20-21).
Na maioria dos casos o hemangioma é solitário (66%),menor do que 3 cm e com predileção pela cúpula vesical.
Em 31% dos casos ocorre concomitância de hemangio-
ma cutâneo ou de genitália externa. Histologicamente são
compostos por uma mistura de espaços lineares de endo-
télio contendo eritrócitos ou trombos organizados.
Podem ser do tipo capilar (juvenil/raro), cavernosos
(mais comum), venoso e racemoso(22,23).
O diagnóstico se dá por cistoscopia com achado de
lesão púrpura multilobulada ou tumoração séssil, em in-
divíduo jovem com hematúria, em muitos casos o tumor
tem aspecto de iceberg com considerável extensão extra-
vesical.
O diagnóstico diferencial se dá com endometriose,
melanoma e sarcoma de Kaposi, diferenciando-se histo-
logicamente pela ausência de cistite papilar polipóide(21).
A condução clínica é controversa. Lesões solitárias e
menores do que 3 cm devem ser tratadas com biópsia e
fulguração.
Outras opções como a cistectomia parcial ou total,
esclerose por injeção de agentes, radioterapia, uso de es-
teróides sistêmicos, uso de interferon alfa-2 e, mais re-
Figura 1 - Hemangioma vesical.
Tumores vesicais benignos na infância
33SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
centemente, uso de laser de Neodime são utilizados de
maneira individualizada.
Doença sistêmica com acometimento vesical
Epidermólise bolhosa
A epidermólise bolhosa é uma patologia dermatológi-
ca rara, ocorrendo em 20/1000000 de nascimentos. A do-
ença se classifica em 4 tipos e 17 subtipos baseados na
avaliação histopatológica do plano de clivagem das lesões
bolhosas. O diagnóstico definitivo pode ser feito baseado
em estudos imunoistoquímicos e ultra-estruturais(24,25).
Caracterizada primariamente em 1870 como doença
hereditária que acomete a pele e superfícies epiteliais
resultando em lesões bolhosas freqüentemente manifes-
tadas ao nascimento; observa-se que estas podem advir
de mínimos traumas que causam o rompimento da coe-
são da derme com a epiderme resultando na formação de
vesículas e bolhas, podendo ocorrer não só na pele como
esôfago, traquéia, boca e bexiga(25).
A severidade da doença se relaciona com o nível de
acometimento cutâneo pelas bolhas.
Tumores vesicais benignos na infância
Figura 2 - Epidermólise bolhosa: A - Distrofia ungueal; B - Lesões cutâneas bolhosas; C - Ultra-sonografia vesical com lesão vegetante; D -
Urografia excretora com falha de enchimento vesical.
A B
DC
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200334
Alguns casos são caracterizados como forma adquiri-
da, ocorrendo de forma mais tardia e benigna com vesícu-
las subepidérmicas. A forma hereditária geralmente é de
apresentação mais precoce e habitualmente mais grave.
Nos pacientes com epidermólise bolhosa o acometi-
mento do trato urinário pode acontecer na pelve renal,
ureter e bexiga.
Outros relatos de anormalidades do trato genituriná-
rio nos pacientes com epidermólise bolhosa são divertí-
culo uretral e a hidronefrose associada com a obstrução
da junção ureterovesical(26,27). Nesta patologia, o mínimo
trauma do epitélio da bexiga decorrente da habitual dis-
tensão vesical ou da micção tem sido relacionado como
a causa do envolvimento vesical. O espessamento da pa-
rede vesical pode levar à obstrução ureteral e à necessi-
dade de derivação(27).
A apresentação clínica mais comum nos pacientes
com acometimento do trato urinário é hematúria macros-
cópica associada ou não a disúria, estenose de meato ure-
tral e em casos mais graves, até sepse urinária.
A propedêutica realizada se baseia na ultra-sonogra-
fia, urografia excretora e uretrocistografia miccional que
tentam identificar anormalidades como a hidronefrose e
a obstrução da junção ureterovesical(28).
A realização de biópsia endoscópica da lesão vesical é
indicada para descartar a possibilidade de neoplasia maligna.
A epidermólise bolhosa não tem cura, a conduta tera-
pêutica no acometimento do trato urinário não está esta-
belecida, variando da conduta conservadora a derivações
cirúrgicas de exceção justificadas pela evolução catas-
trófica de alguns casos.
Em resumo, as lesões vesicais benignas, apesar de
sua raridade apresentam grande relevância clínica deven-
do ser diferenciadas das neoplasias malignas em especi-
al do rabdomiossarcoma vesical.
Seu diagnóstico em geral é realizado pelo ultra-som de
vias urinárias, sendo preconizado na maioria dos casos a
biópsia vesical endoscópica e avaliação histopatológica.
A conduta terapêutica deve ser individualizada, con-
forme o diagnóstico da lesão, variando da observação
clínica à abordagem cirúrgica.
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Tumores vesicais benignos na infância
35SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
ARTIGO DE REVISÃO
Em pacientes ambulatoriais uma simples cateteriza-
ção vesical estéril ocasiona infecção do trato urinário
(ITU) de 0,5% a 1%. Contudo, esta incidência aumenta
de modo marcante em pacientes hospitalizados, com ris-
co de ITU de 10% a 20% em mulheres, progredindo dia-
riamente na ordem de 4% a 7,5% ao dia.
Este é um dos procedimentos invasivos mais freqüen-
tes no meio hospitalar e algumas práticas de uso comum
devem ser revisadas à luz de resultados de estudos cien-
tíficos. Entre suas principais indicações, encontramos:
drenagem urinária, mensuração de débito urinário em
pacientes críticos, irrigação vesical em pacientes que
apresentam obstrução (ex: coágulos, cálculos ou tumo-
res) ou em pós operatório de cirurgias urológicas, insti-
lação de medicamentos como dimetilsulfóxido (DMSO•)
em pacientes portadores de cistite intersticial ou ONCO
BCG como imunoterapia no câncer de bexiga.
Este procedimento trouxe, juntamente com os bene-
fícios, problemas e riscos potenciais associados à mani-
pulação do trato urinário, sendo a infecção urinária a que
ocupa o primeiro lugar dentre as infecções hospitalares.
Como toda prática que tem resistido ao tempo e que
vem acompanhando a evolução da medicina, o cateteris-
mo urinário fica sujeito a conceitos ora verdadeiros, ora
infundados. O objetivo deste texto é discorrer sobre al-
guns mitos e verdades relacionados à indicação do cate-
terismo, técnica de cateterização, cuidados com a manu-
tenção do cateter, do sistema coletor de urina e preven-
ção de infecção associada ao uso de cateteres urinários.
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
Ana Sílvia Homenko*
 Maria Alice dos Santos Lelis**
José Cury***
Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp-EPM.
* Enfermeira do Ambulatório de Urologia. Mestre pela Disciplina
de Doenças Infecciosas e Parasitárias.
** Enfermeira do Ambulatório de Distúrbios da Micção. Doutoran-
da do Programa de Ciências da Saúde - Disciplina de Urologia.
*** Doutor em Urologia. Chefe de Clínica da Disciplina de Urolo-
gia.
Indicação do cateterismo urinário
Durante muito tempo acreditou-se que a melhor for-
ma de tratar pacientes com bexiga neurogênica ou paci-
entes que apresentavam incontinência urinária, seria a
utilização de cateteres urinários de demora.
• Sabemos hoje que o cateterismo vesical intermitente
beneficia uma série de pacientes com bexiga neurogê-
nica e é considerado como a melhor solução para o es-
vaziamento da bexiga nos pacientes com disfunção
vesicoesfincteriana que apresentam grande capacidade
funcional da bexiga e alta resistência uretral(1). Este re-
curso está indicado para eliminar a urina residual, aju-
dar a prevenir a infecção urinária, evitar a incontinência
urinária e mesmo as lesões do trato urinário superior(2),
além de diminuir a incidência de formação de cálculos
vesicais e mimetizar o processo normal de micção.
• Pacientes com incontinência urinária podem ser ade-
quadamente tratados através de drogas, terapia com-
portamental e reabilitação do assoalho pélvico ou in-
tervenção cirúrgica, conforme o tipo de incontinência.
Nos casos considerados refratários ao tratamento, o
paciente pode ser beneficiado com orientação para o
uso de cateteres tipo “condom”, absorventes urinários
ou proteção da pele perineal(3).
Técnica de cateterização
Há consenso quanto à necessidade de se utilizar ma-
terial estéril na inserção do cateter urinário de demora
com técnica rigorosamente asséptica, entretanto, os cui-
dados relacionados à técnica devem ser discutidos:
• Na escolha do diâmetro do cateter, imagina-se que,
quanto maior o calibre, melhor a drenagem. Conside-
rando-se que os cateteres de maior calibre podem
ocluir as glândulas parauretrais, favorecendo a forma-
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200336
ção de abscessos e estenoses e causando erosão do
esfíncter externo e do ângulo penoescrotal, moder-
namente escolhemos, sempre que possível, um cate-
ter de menor calibre (12F a 16F no adulto) que permi-
ta uma boa drenagem urinária, evitando-se assim as
complicações decorrentes da utilização de cateteres
inadequados. Cateteres calibrosos (22F ou 24F) estão
indicados em procedimentos urológicos passíveis de
formação de coágulos(4,5).
• Em relação ao uso de lubrificantes para a introdução
do cateter urinário, alguns serviços ainda utilizam
substâncias oleosas, como a vaselina estéril. A litera-
tura relata alguns casos de embolia gordurosa devido
à absorção de substâncias oleosas(6) e recomenda a
utilização de substâncias hidrossolúveis, como a li-
docaína geléia a 2%. Nos pacientes do sexo masculi-
no, sugere-se a instilação uretral de 15 a 20 ml, en-
quanto que, nas pacientes do sexo feminino, esta lu-
brificação pode ser realizada diretamente no cateter
urinário.
• A drenagem de urina pelo cateter pode ser utilizada
na verificação da posição intravesical da extremidade
do cateter. Porém, em pacientes do sexo masculino,
recomenda-se introduzir o cateter até a extremidade
distal para se confirmar que o balão de retenção esteja
dentro da bexiga, inviabilizando sua insuflação na ure-
tra. Se, por imperícia, a extremidade proximal do ca-
teter não atingir o oco vesical, permanecendo na luz
da uretra posterior, ao ser insuflado o balão, ocasio-
naremos traumatismo uretral, causa de graves seqüe-
las (Figuras 1A e 1B).
• O enchimento do balão de retenção, na extremidade
do cateter, é algumas vezes realizado com solução fi-
siológica (SF a 0,9%). Recomenda-se hoje a utiliza-
ção somente de água destilada no balão de retenção,
uma vez que soluções salinas ou com outros eletróli-
tos, trazem o risco de cristalização após longos perío-
dos o que pode dificultar a deflação do balão ao ten-
tar-se retirar o cateter. O enchimento do balão com ar
também não é recomendado, uma vez que pode ocor-
rer a saída espontânea do ar, resultando em deflação
precoce do balão de retenção e conseqüente saída do
cateter(7).
• Alguns profissionais acreditam que quanto maior o
volume introduzido no balão de retenção, menor a
chance de o paciente perder, acidentalmente o cateter.
Estudos demonstram que insuflar o balão com 5-10
ml de água destilada é suficiente. Sabe-se que a hipe-
rinsuflação pode causar irritação do colo vesical, le-
vando a contrações involuntárias da bexiga e possí-
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
A B
Figura 1 - A) Balão de retenção locado corretamente na bexiga; B) Notar extremidade do cateter dentro da bexiga e o balão abaixo do colo
vesical.
37SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
veis perdas urinárias pericateter; além disso o peso do
balão pode levar à lesão do colo vesical(4).
• Como é de conhecimento, a sonda de Foley, no pacien-
te do sexo masculino, uma vez instalada, deve ser fixa-
da no abdômen (Figura 2), de modo a evitar a escari-
ficação da uretra no ângulo penoescrotal e mesmo a
lesão do colo vesical por deslocamento abrupto do ba-
lão quando pacientes agitados ou desorientados fle-
xionam e estendem a coxa de modo descoordenado(8).
Cuidados com o cateter e sistemacoletor de urina
Pacientes em uso de cateter vesical de demora reque-
rem da equipe de saúde prestação de cuidados especializa-
dos, evitando complicações decorrentes da sua utilização.
• Durante muito tempo se recomendou, como cuidado
com o cateter urinário, a limpeza do meato uretral duas
vezes ao dia, com soluções como polivinilpirrolidona-
iodo (PVPI). No entanto, o Center for Disease Con-
trol and Prevention (CDC), após a realização de estu-
dos comparando a utilização do PVPI com o uso de
água e sabão, concluiu que não há diferença na eficá-
cia entre uma ou outra. Uma cuidadosa higienização
do meato uretral com água e sabão neutro, uma vez
ao dia, mostrou ser eficiente(5,9).
• Uma vez documentada que a contaminação do tubo
de drenagem pela via ascendente era a mais provável
fonte de contaminação, o sistema de drenagem come-
çou a ser substituído, no início dos anos 60, de siste-
ma aberto para sistema de drenagem fechado(7,10). Atu-
almente, os sistemas fechados de drenagem urinária
utilizados são bolsas plásticas descartáveis, que vi-
sam diminuir ainda mais a incidência de infecção uri-
nária, pela adição de alguns dispositivos como válvu-
la anti-refluxo, câmara de gotejamento e conduto para
coleta de urina para exames.
• Quando indicada a coleta de urina para cultura, era
prática comum, devido à simplicidade dos sistemas
coletores utilizados, a desconexão do cateter do siste-
ma coletor fechado ou a perfuração de sua extensão.
Atualmente, a grande maioria dos coletores de urina
de sistema fechado disponíveis no mercado possui um
dispositivo de látex auto-retrátil, especialmente dese-
nhado para a coleta de urina, bastando realizar uma
cuidadosa assepsia com álcool a 70% e aspiração lo-
cal com seringa e agulha de fino calibre(4).
• A coleta de urina para cultura deve ser realizada na
vigência de sinais e sintomas de infecção urinária(7).
A monitorização bacteriológica de rotina não é reco-
mendada(9).
• São cuidados essenciais na manutenção do cateter e
bolsa coletora de urina, observar cor, volume e aspec-
Figura 2 - Fixação da sonda uretral e sonda de cistostomia no abdô-
men.
Quadro 1
Pontos técnicos na cateterização vesical de demora
• Utilizar material estéril na inserção do cateter urinário de demora, com técnica rigorosamente asséptica
• Escolher cateteres de menor calibre (12F a 16F*) que permitam uma boa drenagem urinária
• Cateteres calibrosos (20F a 24F) estão indicados em procedimentos urológicos passíveis de formação de coágulos
• Utilizar substâncias hidrossolúveis na lubrificação uretral
• Em pacientes do sexo masculino, introduzir o cateter até sua extremidade distal para se confirmar que o balão de retenção
esteja dentro da bexiga
• Utilizar somente água destilada no balão de retenção
• Insuflar o balão de retenção com 5-10 ml de água destilada
• Em pacientes do sexo masculino, o cateter deve ser fixado no abdômen.
* Um French (F) corresponde a 1/3 de mm. Exemplo: 12F = 4 mm
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200338
to da urina drenada, prevenir dobras ou tensões no
tubo extensor, manter a bolsa coletora abaixo do nível
de inserção do cateter urinário, prevenindo refluxo da
urina para a bexiga, além de monitorar rigorosamente
sinais de infecção do trato urinário.
• Deve ser rigorosamente evitada a desconexão entre
cateter e sistema coletor, o que indicaria a “quebra”
do sistema fechado e oportunidade para a invasão bac-
teriana. Segundo o CDC, a única indicação para a des-
conexão é a obstrução do sistema(9).
• Com a intenção de restaurar o tônus da bexiga após
cateterização vesical prolongada, é amplamente difun-
dida a técnica conhecida como “treinamento vesical”,
que consiste em manter fechado o cateter e abri-lo
periodicamente, antes de sua retirada. Esta prática não
tem fundamento científico, uma vez que a restaura-
ção do tônus vesical deveria ocorrer naturalmente após
a retirada do cateter, não havendo contribuição do trei-
namento vesical neste processo. Quando isso não acon-
tece, sugere comprometimento do músculo detrusor,
dificultando o esvaziamento vesical(4).
Prevenção de infecção
A introdução de um cateter de permanência em um
sistema orgânico normalmente estéril facilita a entrada
de microrganismos, levando à infecção do trato urinário
com significativo aumento na morbidade e mortalidade
em pacientes hospitalizados, além de acrescer os custos
da hospitalização.
Os riscos potenciais de infecção urinária estão asso-
ciados à presença do cateter que, por constituir-se em um
corpo estranho, facilita a migração de microrganismos
patogênicos que, somados à inadequação da técnica e a
predisposição do paciente, favorecem a instalação do pro-
cesso infeccioso(11).
Em revisão sobre infecção urinária associada a cate-
teres(12) são descritas as vias de acesso dos microrganis-
mos para a bexiga em pacientes utilizando cateter de per-
manência (Figura 3): contaminação durante a cateteriza-
ção, via ascendente periuretral (espaço extraluminal en-
tre o cateter e a luz da uretra) e contaminação do sistema
de drenagem (intraluminal).
Com mais detalhes, Kunin(10) enumera os fatores que
podem contribuir para a entrada de microrganismos na
bexiga: área periuretral preparada de forma inadequada
antes da inserção do cateter, falhas na técnica asséptica
ao introduzir o cateter, trauma ou escarificação da uretra
por pressão do meato devido ao uso de cateter calibroso,
entrada de microrganismos através da junção entre o cate-
ter e o meato uretral, contaminação do sistema de drena-
gem por desconexão do sistema e contaminação da bolsa
coletora, com fluxo retrógrado para a bexiga.
Apesar da importância epidemiológica da infecção uri-
nária associada a cateteres e da necessidade de medidas
que possam diminuir esta condição, algumas práticas rea-
lizadas com este objetivo, necessitam ser revistas, uma vez
que não encontram respaldo em estudos científicos.
• Por muitos anos se acreditou que a irrigação vesical
com medicamentos antimicrobianos como a nitrofu-
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
Quadro 2
Cuidados com o cateter e sistema coletor de urina
• Lavar as mãos imediatamente antes e após a manipulação de cateteres e sistemas coletores de urina
• Utilizar sistemas fechados de drenagem urinária
• Realizar higienização do meato uretral com água e sabão neutro, uma vez ao dia
• Colher amostra de urina para cultura através do dispositivo próprio
• Colher urina para cultura na vigência de sinais e sintomas de infecção urinária
• Observar cor, volume e aspecto da urina drenada
• Prevenir dobra ou tração no tubo extensor
• Manter a bolsa coletora abaixo do nível de inserção do cateter urinário
• A única indicação para a desconexão é a obstrução do sistema
• São consideradas vias de acesso dos microrganismos para a bexiga: via extraluminal - contaminação durante a cateterização e
via ascendente periuretral e via intraluminal - contaminação do sistema de drenagem
• A necessidade de troca do cateter deve ser avaliada individualmente
• Remover o cateter o mais precocemente possível, salvo exceções
39SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
razona poderia prevenir infecções urinárias. Baseado
na realização de estudos, o CDC não recomenda esta
prática como rotina na prevenção de infecções, que
além de ineficaz, ainda proporciona a quebra do siste-
ma fechado, resultando em oportunidade para a en-
trada de microrganismos(4,9).
• Acredita-se que a quimioprofilaxia evita a ITU en-
quanto o paciente estiver cateterizado. No entanto, o
uso indiscriminado de antimicrobianos em pacientes
cateterizados por longos períodos leva à seleção de
microrganismos resistentes(10). Na vigência de sinais
e sintomas compatíveis com ITU, deve-se solicitar uro-
cultura eteste de sensibilidade previamente à prescri-
ção de antibióticos(9). Bredt et al.(13) afirmam que, em-
bora não constitua recomendação fortemente sugerida
para prevenção de ITU associada à cateterização ve-
sical, o uso de antimicrobiano profilático em pacien-
tes sob cateterização intermitente vem sendo avaliado
nos últimos anos. Na prática médica, ministrar dose
simples de antimicrobiano (sulfametoxazol-trimeto-
prim) em qualquer cateterismo de esvaziamento vesi-
cal. Weiser et al.(14) preconizam que pacientes catete-
rizados por longos períodos devem ser tratados com
antimicrobianos de largo espectro, por três a cinco dias,
somente se aparecerem sintomas de infecção.
• A rotina de troca do cateter a cada sete dias com o
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
Figura 3
objetivo de prevenir infecções urinárias foi realizada
durante um longo período nas instituições de saúde.
Atualmente o CDC recomenda que a troca do cateter
deva ser avaliada individualmente(9).
• Os pacientes que necessitem de cateterização prolon-
gada devem ser acompanhados por profissionais de
saúde para que a troca do cateter seja planejada, de-
vendo ser realizada na suspeita de obstrução intra ou
extraluminal parcial ou total do cateter. A obstrução
do cateter por incrustações afeta cerca de 50% dos
pacientes submetidos à cateterização prolongada. Os
cristais mais comuns na incrustação do cateter são a
estruvita (fosfato de amônio e magnésio) e o fosfato
de cálcio, que se precipitam em urina alcalina. A iden-
tificação dos pacientes que apresentam maior facili-
dade para a formação de incrustações pode ajudar no
planejamento da troca do cateter, que comumente va-
ria entre duas e quatro semanas. Alguns autores reco-
mendam, nos cateterismos de longa duração, o uso de
cateteres fabricados com silicone(5,10).
• Dentre as recomendações para a prevenção de infec-
ção urinária associada a cateteres, a lavagem das mãos
imediatamente antes e após a manipulação de catete-
res e sistemas coletores de urina deve ser considerada
como imprescindível. Toda a equipe de saúde deve
conscientizar-se da importância desta medida simples,
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200340
porém eficaz, e incorporá-la a sua prática diária.
• É importante lembrar que o cateter deve ser removi-
do o mais precocemente possível. A cateterização pro-
longada pode levar a complicações locais e sistêmi-
cas como: uretrite, abscesso uretral, cálculo vesical,
cistite, prostatite aguda ou crônica, epididimites, le-
são na uretra bulbar por espasmo do esfíncter externo
no momento da cateterização, fístula retovesical, in-
suficiência renal devido a pielonefrites de repetição e
carcinoma epidermóide.
• Temos que ressaltar que todo e qualquer caso de paci-
entes cateterizados deve ser avaliado individualmente
quanto à retirada do cateter urinário. Como exemplo
podemos citar pacientes com traumatismo de bacia e
lesão da uretra posterior, que necessitam cateterismo
de permanência prolongado e cuja remoção só poderá
ser realizada após avaliação do urologista.
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Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
41SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Alterações da função sexual masculina
Joaquim de Almeida Claro
Homero Arruda
Miguel Srougi
Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo -
Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Resumo
Atualmente, calcula-se que existam nos Estados Uni-
dos cerca de 30 milhões de homens com disfunção erétil.
Mais de 400 mil pacientes por ano procuram algum tipo
de tratamento. A impotência está correlacionada com a
idade, atingindo 1,9% dos homens aos 25 anos, 39% da-
queles com 40 anos e ultrapassando os 50% após os 70
anos de idade. Cerca de 80% dos casos de impotência
são de etiologia orgânica.
O diagnóstico etiológico preciso não é necessário em
todos os homens com disfunção erétil, e qualquer méto-
do diagnóstico deve ser justificado em termos da relação
custo-benefício para o paciente. A avaliação diagnóstica
equilibrada é facilmente executada graças aos princípios
fisiopatológicos e se lembrarmos dos resultados obtidos
com cada forma de tratamento.
Atualmente, a investigação diagnóstica visa, princi-
palmente, identificar os pacientes com causas curáveis
ou não curáveis de disfunção erétil. Aqueles potencial-
mente curáveis, ou seja, de etiologia psicogênica, hor-
monal, os pacientes cuja impotência é causada pela utili-
zação de drogas ou os pacientes jovens com trauma pe-
rineal ou peniano devem ter as causas da disfunção erétil
tratadas, visando a cura definitiva desses pacientes.
Diagnóstico
O diagnóstico etiológico preciso não é necessário em
todos os homens com disfunção erétil, e qualquer méto-
do diagnóstico deve ser justificado em termos da relação
custo-benefício para o paciente. A avaliação diagnóstica
equilibrada é facilmente executada graças aos princípios
fisiopatológicos e se lembrarmos dos resultados obtidos
com cada forma de tratamento.
Atualmente, a investigação diagnóstica visa princi-
palmente identificar os pacientes com causas curáveis ou
não curáveis de disfunção erétil. Aqueles potencialmen-
te curáveis, ou seja, de etiologia psicogênica, hormonal,
os pacientes cuja impotência é causada pela utilização
de drogas ou os pacientes jovens com trauma perineal ou
peniano devem ter as causas da disfunção erétil tratadas,
visando a cura definitiva desses pacientes.
Por outro lado, os pacientes em que a cura não for
possível deverão receber um tratamento contínuo ade-
quado para permitir uma vida sexual satisfatória. Nesse
grupo de pacientes se torna obrigatório a distinção entre
pacientes respondedores e não respondedores ao trata-
mento por via oral com os inibidores da 5-fosfodiestera-
se (tadalafil, vardenafil ou sildenafil).Muitas vezes, história clínica acurada e exame físico
cuidadoso fornecem todas as informações necessárias
para a correta condução do paciente. Porém, em alguns
casos, o diagnóstico preciso pode ser difícil e investiga-
ção mais completa pode ser necessária. É fundamental
salientar que não existe exame “padrão-ouro”, nem se-
quer padronização universal para os testes de avaliação
da disfunção erétil. É necessário que cada dado obtido
seja levado em conta até que possamos, de forma racio-
nal, fechar o diagnóstico.
Já na primeira consulta é possível estabelecer o diag-
nóstico etiológico e aconselhar a maioria dos pacientes
em relação às opções terapêuticas. É importante conquis-
tar a confiança do paciente. Detalhada história sexual deve
ser obtida. Informações como presença de diabetes, hi-
pertensão, tabagismo, uso de drogas, cirurgias realizadas
ou outras doenças concomitantes levam a pensar em causa
orgânica da impotência. Por outro lado, troca recente de
companheira, estresse ou qualquer tipo de alteração emo-
cional importante sugerem causa psicogênica. A idade
do paciente também é, sem dúvida, importante. Pacien-
tes jovens apresentam mais provavelmente impotência
psicogênica do que os idosos.
Se após cuidadosa entrevista com o paciente não foi
ARTIGO DE REVISÃO
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200342
possível estabelecer a causa da impotência, deveremos
prosseguir com a investigação diagnóstica de forma crite-
riosa. Todo paciente deve fazer obrigatoriamente dosagem
de glicemia, já que a impotência pode ser o primeiro sinto-
ma de diabetes não diagnosticado. Embora a disfunção
hormonal seja responsável por apenas cerca de 4% a 5%
dos casos de impotência, a testosterona e prolactina séri-
cas devem ser dosadas. A maioria dos centros mundiais
realizava apenas a dosagem de testosterona, acreditando
que a hiperprolactinemia só levasse à impotência na pre-
sença de deficiência da testosterona. Contudo, essa não
tem sido nossa experiência em vários pacientes; até mes-
mo com hiperprolactinomas diagnosticados pela queixa
de impotência, a testosterona era normal. Assim, conside-
ramos fundamental a dosagem da prolactinemia de rotina.
Na segunda visita, já devemos ter em mente como
conduzir o paciente. O simples aconselhamento psicoló-
gico pelo próprio urologista pode solucionar até 15% dos
casos de disfunção erétil psicogência.
Tratamento da disfunção erétil
No início dos anos 90 ficou claro que as chamadas
cirurgias vasculares penianas apresentavam resultados
muito pobres, comparáveis ao placebo. Por causa disso,
são atualmente considerados procedimentos experimen-
tais, devendo-se reservar sua realização para centros uni-
versitários e de pesquisa. Assim, no momento existem
três formas de tratamento da disfunção erétil: inibidores
da 5-fosfodiesterase (tratamento oral), auto-injeção in-
tracavernosa e implante de prótese peniana. Conforme o
que vimos anteriormente, qualquer dessas formas de te-
rapia pode tratar a impotência de qualquer etiologia.
Inibidores da 5-fosfodiesterase (tratamento oral)
Uma nova classe de drogas, os inibidores da 5-fosfo-
diesterase, que são vasodilatadores têm apresentado cer-
ca de 80% de sucesso no tratamento da impotência de
várias etiologias. Estas drogas agem impedindo que a 5-
fosfodiesterase, presente no corpo cavernoso, transfor-
me o GMP cíclico em GMP, levando assim à ereção. O
sildenafil (Viagra) foi a primeira droga dessa desenvol-
vida, com ótimos resultados e efeitos colaterais muito
discretos. Deve ser ingerido uma hora antes da relação
sexual e sua meia-vida é relativamente curta, o que gera
ansiedade e insatisfação em alguns pacientes. Mais re-
centemente, foram desenvolvidos novos inibidores da 5-
fosfodiesterase, mais específicos que o sildenafil e com
algumas vantagens importantes de ordem prática. Em-
bora, até o momento, o índice de sucesso de todas essas
drogas seja semelhante, o tempo para fazer efeito e a meia-
vida das drogas mais modernas são bastante diferentes
do sildenafil. O vardenafil (Nuviva) deve ser ingerido
meia hora antes da relação sexual e pode apresentar efei-
to até sete ou nove horas após sua ingestão. Da mesma
forma, o tadalafil (Cialis) pode ser ingerido apenas 20
minutos antes da relação sexual e, graças à sua longa meia-
vida, de 17,5 horas, apresenta ótimos resultados até 36
ou 48 horas depois da sua ingestão. Com isso, a seguran-
ça e conforto do paciente em relação ao tratamento tende
a ser maior com o tadalafil, aumentando o índice de su-
cesso do tratamento e também a satisfação do casal.
Auto-injeção intracavernosa de drogas vasoativas
A prostaglandina E1 tem se mostrado bastante efi-
caz, alcançando sucesso em 79% dos casos, independente
da etiologia. Além disso, graças a sua rápida metaboliza-
ção intracavernosa a ocorrência de priapismo é inferior a
1% e o aparecimento de fibrose dos corpos cavernosos
causada pela prostaglandina E1 não é freqüente. O efeito
colateral mais importante da PGE1 é a dor no local da
sua aplicação, que ocorre em até 40% dos pacientes. Essa
dor, de forte intensidade que pode durar até 3 horas após
a aplicação, é a principal causa de abandono do trata-
mento. Com o objetivo de aumentar o índice de sucesso
da auto-injeção e reduzir o custo do tratamento, várias
associações de drogas foram desenvolvidas. A mais uti-
lizada atualmente, conhecida como tri-mix, ou solução
de Goldstein (Universidade de Boston), é a associação
da PGE1, fentolamina e papaverina. Essa associação de
drogas vasodilatadoras e relaxantes do músculo liso ca-
vernoso permitiu a utilização de doses muito pequenas
de cada droga, com sucesso superior a 95% dos casos de
impotência de qualquer etiologia, praticamente isenta de
efeitos colaterais. O priapismo é inferior a 0,5% dos casos
e praticamente não existe fibrose dos corpos cavernosos.
Além disso, essa associação não causa dor peniana.
Implante de prótese peniana
As primeiras próteses penianas utilizadas eram de
acrílico rígido, colocadas no tecido subcutâneo do pênis.
Porém, este método apresentava complicações graves e
muito freqüentes. Por isso, foram rapidamente substituí-
das por próteses confeccionadas com silicone e coloca-
das dentro dos corpos cavernosos, o que permitiu uma
estabilidade completa das próteses.
Alterações da função sexual masculina
43SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Porém, mesmo esses modelos eram rígidos, causan-
do uma ereção rígida e permanente, com desconforto
óbvio para o paciente. Somente a partir de 1973, Jonas
introduziu as próteses penianas maleáveis, utilizadas até
hoje, que consistem num fio de prata revestido por sili-
cone. Esse modelo de próteses maleáveis proporcionou
maior conforto para o paciente, conciliando uma ereção
plena com ótimo resultado coméstico. Desde então, esse
modelo de próteses penianas evoluiu bastante.
Atualmente, essas próteses apresentam um desenho e
composição que se mantêm fixas, em flexão ou ereção, mo-
delando adequadamente o pênis na posição desejada. Dessa
forma, o paciente reassume sua vida sexual normal, sem
perda da espontaneidade e de suas atividades cotidianas.
Quase simultaneamente foram desenvolvidas as pró-
teses penianas infláveis, que sofreram uma evolução ain-
da mais marcante que as maleáveis. As próteses infláveis
são constituídas por mecanismos hidráulicos contidos por
silicone. Os cilindros dessas próteses se expandem em
diâmetro, levando à ereção plena.
Um único modelo, em que os cilindros se expandiam
também no comprimento, apresentou vários problemas e
deixou de ser utilizado. Da mesma forma, um outro modelo
conhecido como de um volume, ou seja, constituído apenas
pelos cilindros das próteses, não tem sido mais utilizado.
Assim, hoje dispomos de dois tipos de próteses inflá-
veis, de dois ou três volumes. As próteses de dois volumes
são compostas pelos cilindros e um reservatórioque tam-
bém funciona como bomba para encher os cilindros (Figura
1). Por outro lado, nas próteses de três volumes o reservató-
rio e a bomba se constituem em compartimentos distintos.
A decisão do tipo de prótese a ser utilizado em cada
paciente deve ser baseada, ao lado do aspecto econômi-
co, nos seguintes fatores:
• Condição clínica do paciente;
• Anatomia peniana;
• Hábitos do paciente;
• Expectativas do paciente e de sua companheira em
relação à cirurgia;
• Experiência do urologista.
Desde o início dos anos 90 temos realizado o implan-
te de próteses penianas, tanto maleáveis quanto infláveis,
sob anestesia local e em caráter ambulatorial (Figuras 2
e 3). No caso das próteses maleáveis damos preferência
à utilização de uma incisão peniana ventral, longitudi-
nal, de 3 cm de comprimento. A seguir, a fáscia de Buck
é dissecada e os corpos cavernosos são identificados. Com
apresentação adequada, a túnica albugínea é incisada la-
Figura 1 -
Prótese penia-
na inflável de
dois volumes.
Figura 2
Figura 3
Figura 4
teralmente até a exposição do músculo cavernoso. Após
isso, iniciamos a dilatação dos corpos cavernosos com
velas de Hegar ou dilatadores de Brooks.
Para preservarmos a vascularização dos corpos caver-
nosos procedemos a introdução cuidadosa e lateral dos
dilatadores, que não devem ultrapassar o calibre da próte-
se a ser implantada (Figura 4). Com isso os pacientes apre-
sentam uma ereção residual durante a excitação sexual.
Essa ereção residual tem se mostrado um importante fator
na satisfação do paciente em relação à cirurgia. Da mesma
Alterações da função sexual masculina
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200344
forma, uma queixa freqüente da companheira de que o pênis
do paciente estava frio, depois da cirurgia desapareceu com
a adoção dessa técnica de dilatação.
Depois de completada a dilatação, o comprimento
exato do corpo cavernoso é medido com o instrumento
de Furlow e a prótese é finalmente implantada. A seguir,
a túnica albugínea é fechada com sutura contínua, utili-
zando-se fio absorvível monofilamentar 2-0.
O procedimento é repetido no corpo cavernoso con-
tralateral.
Para o implante de próteses infláveis poucas modifi-
cações são necessárias.
A incisão deve ser penoscrotal, mediana, com cerca
de 4 cm de comprimento. A preparação dos corpos ca-
vernosos é semelhante àquela para implante de próteses
maleáveis. Contudo, para o implante do cilindro inflável
é necessária a utilização do instrumento de Furlow, que
permite a adequada colocação do cilindro, através da
punção da glande, por onde a porção distal do cilindro é
tracionada com ajuda de um fio de náilon, que já acom-
panha os cilindros infláveis. O fechamento da túnica
albugínea é realizado da mesma maneira que para o im-
plante de próteses maleáveis. Após a colocação dos ci-
lindros, a bomba é posicionada no escroto, acima da fáscia
de Dartos, para permitir uma fácil manipulação.
No caso de implante de próteses de três volumes, te-
mos evitado a realização de uma segunda incisão através
da simples retração da incisão penoscrotal até o anel
inguinal externo. A seguir, a fáscia transversal é incisada
para permitir uma pequena dilatação digital e o posicio-
namento do reservatório no espaço perivesical.
Após o término da cirurgia, as próteses infláveis de-
vem ser mantidas desinfladas, ou seja, o reservatório deve
permanecer cheio, por 30 dias.
Condições especiais
Algumas condições clínicas do paciente, como dia-
betes ou alterações da coagulação, ou problemas anatô-
micos do pênis, como doença de Peyronie ou fibrose dos
corpos cavernosos, estão relacionadas com maior índice
de complicações da cirurgia ou representam uma dificul-
dade técnica importante.
Nessas situações, o preparo pré e pós-operatório, além
de uma cuidadosa técnica cirúrgica são fundamentais para
obtenção do sucesso e evitar as complicações.
O índice de sucesso da cirurgia de implante de próte-
ses penianas é muito alto, atingindo 90% com as próte-
ses maleáveis e 85% com as infláveis (Figura 5).
A principal complicação é a infecção e extrusão das
próteses (Figura 6). Em particular nas próteses infláveis
existe ainda risco de defeitos mecânicos, como perfura-
ção dos cilindros, da bomba ou do reservatório, obstru-
ção das conexões do sistema, aneurisma dos cilindros e
malfuncionamento da bomba.
Tratamentos alternativos
Vacuoterapia
A obtenção de uma ereção plena com auxílio de uma
bomba de vácuo tem vantagens importantes; é pronta-
mente reversível e praticamente isenta de efeitos colate-
rais. Geralmente a vacuoterapia leva a aumento da área
de corte sagital do pênis de 150%. Vários estudos têm
demonstrando que cerca de 85% de pacientes impoten-
tes de várias etiologias obtêm uma ereção satisfatória
utilizando bomba de vácuo. Talvez a única desvantagem
dessa técnica seja que a ereção não deve prolongar-se
por mais de 30 minutos, já que é considerada uma ereção
com baixo fluxo arterial.
Cirurgias vasculares penianas
Depois de um período de superutilização dessas ci-
rurgias no início dos anos 80, as “ligaduras venosas” e a
revascularizações penianas foram consideradas, já no iní-
cio dos anos 90, procedimentos experimentais, devido
aos seus resultados muito pobres. Na realidade, os resul-
tados, a médio prazo, de qualquer tipo dessas cirurgias é
comparável ou em muitas casuísticas, inferior ao place-
Alterações da função sexual masculina
Figura 5
Figura 6
45SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
bo. Numa série de pacientes com seguimento rigoroso,
submetidos à cirurgia para disfunção venoclusiva, obti-
vemos sucesso em apenas 38% dos casos. Da mesma
forma, vários autores têm relatado sucesso inferior a 40%
no tratamento da insuficiência arterial peniana. Sohn et
al. demonstraram que a permeabilidade da anastomose
arterial não tem nenhuma correlação com o sucesso sub-
jetivo relatado pelo paciente, comprovando, assim, o efei-
to o placebo da cirurgia.
Dispositivo intra-uretral
A tentativa de se administrar a prostaglandina E1 por
via uretral, evitando-se uma injeção intracavernosa, é atra-
ente. Embora um estudo pioneiro tenha relatado 65% de
sucesso com a PGE1 intra-uretral, esses resultados não
têm sido reproduzidos. Mesmo utilizando-se doses altas,
como 1.000 mcg intra-uretral, parece que o índice de su-
cesso é de cerca de 40%. Além disso, uma grande parte
dos pacientes refere um ardor muito importante, com
uretrorragia em 29% dos casos.
Doença de Peyronie
A doença de Peyronie se caracteriza pela formação
lenta e freqüentemente dolorosa de uma placa fibrosa,
que envolve o tecido cavernoso. Geralmente essa placa
leva a uma deformidade peniana e algum grau de disfun-
ção erétil (Figura 7).
da seja desconhecida, microtraumas repetidos durante a
relação sexual são aceitos como a causa mais provável.
Contudo, existem fortes evidências de uma predisposi-
ção genética para a doença de Peyronie. Em cerca de 2%
dos pacientes existe história familiar da doença, associa-
ção com síndrome de Dupuytren (fibromatose palmar)
em até 20% ou associação com doenças auto-imunes.
Diagnóstico
 Na maioria dos pacientes o diagnóstico é clínico. A
curvatura pode ser tão grave que impede ou dificulta muito
a penetração. Muitas vezes, a dor peniana também é im-
portante e interfere na ereção. O paciente também refere
flacidez peniana distal à placa, com o segmento proxi-
mal sem alterações.
Tratamento cirúrgico
Técnicas de encurtamento do pênis
Cirurgia de Nesbit: consiste na correção da curvatura
peniana com o encurtamento do lado oposto à curvatura
do pênis. Esse encurtamento é obtido através da excisão
de elipses ou da plicatura da túnica albugínea do pênis. A
cirurgia deve ser realizada somente após a estabilização da
curvatura, e tem apresentado cerca de 80% de sucesso.
Alterações da função sexual masculina