UROLOGIA CONTEMPORANEA LIVROed_4_2010

Prévia do material em texto

U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
3V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
atualIzaÇão
Disfunção sexual masculina
marIo luIz Da SIlva ParanhoS
6
multIDIScIPlInarIDaDE
Fisioterapia no tratamento da incontinência 
urinária de esforço pós-prostatectomia radical
marIa hElEna rEzEnDE roDrIguES
20
EDItorIal
Mais um ano de 
Urologia Contemporânea
ronalDo DamIão  EloíSIo alExSanDro Da SIlva
5
urologIa DE conSultórIo
Uretrites
SylvIo QuaDroS mErcêS JúnIor
32
técnIcaS cIrúrgIcaS
Correção da curvatura peniana 
usando os princípios geométricos
Paulo h. EgyDIo
38
uro-rESumoS
braSIl SIlva nEto  tIago ElIaS roSIto
 Imprecisões na determinação do estágio clínico no câncer 
de próstata localizado
 Estratificação de risco prognóstico em câncer de bexiga pT2N0 após cistectomia radical
 Estudo prospectivo aberto do uso de Solifenacina no tratamento da bexiga neurogênica em 
crianças
 Padronização objetiva das curvas de urofluxometria em crianças com incontinência diurna e noturna
44
ImagEm Em urologIa
Tumor ureteral
valDEmar ortIz
52
UROL
OGIA
UROLO
GIA 
DE CON
SULTÓR
IO
Uretrites
ATUAL
IZAÇÃO
Disfunçã
o sexual
 
masculin
a
TÉCNIC
AS 
CIRÚRG
ICAS
Correção
 
da curva
tura 
peniana 
usando 
os princí
pios 
geométr
icos
MULTID
ISCIPLI
NIDAD
E
Fisiotera
pia 
no tratam
ento 
da incon
tinência 
 
urinária 
de esfor
ço 
pós-pros
tatectom
ia 
radical
IMAGE
M 
EM UR
OLOGI
A
Tumor u
reteral
PONTO
 DE VIS
TA
Prostate
ctomia r
adical: 
aberta o
u laparo
scopica
cont
empo
rane
aUROL
OGIA
P U B L I
C A Ç Ã
O T R I
M E S T
R A L D
A S O C
I E D A D
E B R A
S I L E I
R A D E
 U R O L
O G I A
OUTUB
RO  DE
ZEMBR
O  201
0
w w w. u r
o l o g i a c
o n t e m p
o r a n e a
. o r g . b r
V.19  N.
4
Ponto DE vISta
Prostatectomia radical: 
aberta ou laparoscopica
antonIo a. alcaraz  roDrIgo SEraPIão mEnDES
50
Sinal de Bergman
Pielografia
Sinal do Prendedor de Guardanapo
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
5V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
EDItorIal
hegamos ao fim de nosso primeiro ano como editores da revista 
Urologia Contemporânea e queremos agradecer a todos pelas 
inúmeras mensagens elogiosas e de apoio. Também gostaríamos de dizer 
que este sucesso deve-se principalmente à participação dos associados, 
enviando sugestões sobre temas de interesse, o que muito nos orientou 
para pensar e fazer uma revista realmente voltada para a prática urológica. 
Uma revista que assumiu o compromisso de ajudar ao urologista, arrimo de 
família, que está atarefado, trabalhando demasiado para ter algum balanço 
financeiro positivo e que ainda tem de investir em atualização para oferecer 
o melhor para seu paciente. Este perfil de urologista reflete a maioria dos 
associados, que pagam anuidade e assim doam seu registro como patrimônio 
da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). Do ponto de vista de investimento, 
a Urologia Contemporânea é atrativa, pois tem relação custo-benefício 
favorável. Não existe custo para a versão on-line da Urologia 
Contemporânea, visto que é administrada inteiramente dentro da sede 
nacional no Rio de Janeiro, contando com manutenção e servidor próprio. 
O que por si só justifica o acesso gratuito e ilimitado aos artigos publicados. 
Até o momento do fechamento desta edição, o custo total da revista 
Urologia Contemporânea atende por apenas 13% do total gasto pelo núcleo 
de publicações, correspondendo ao menor custo dentre as publicações 
oficiais da SBU em 2010.
Finalmente, gostaríamos de enfatizar o fato de a maior parte das sugestões 
de temas que recebemos durante o ano foram relacionadas à área da 
Medicina Sexual, reforçando o importante papel do urologista no manejo das 
disfunções sexuais, caracterizando uma parte significativa do atendimento 
urológico. Atualmente é inquestionável o papel da sexualidade na qualidade 
de vida e a abordagem deste assunto se tornou essencial em programas 
assistenciais de saúde integral masculina. Neste número o assunto disfunção 
erétil e curvatura peniana foram abordados de forma didática e prática.
Desejamos a todos um Feliz Natal e um ano novo cheio de realizações e 
sucessos pessoais e profissionais.
Ronaldo Damião
Editor Chefe
Eloísio Alexsandro da Silva
Editor Associado
C
Mais um ano de 
Urologia Contemporânea
UROL
OGIA
UROLO
GIA 
DE CO
NSULT
ÓRIO
Uretrite
s
ATUAL
IZAÇÃ
O
Disfunçã
o sexual
 
masculin
a
TÉCNIC
AS 
CIRÚRG
ICAS
Correçã
o 
da curva
tura 
peniana
 usando
 
os princí
pios 
geométr
icos
MULTID
ISCIPLI
NIDAD
E
Fisiotera
pia 
no trata
mento 
da incon
tinência 
 
urinária 
de esfor
ço 
pós-pros
tatectom
ia 
radical
IMAGE
M 
EM UR
OLOGI
A
Tumor u
reteral
PONTO
 DE VIS
TA
Prostate
ctomia r
adical: 
aberta o
u laparo
scopica
cont
empo
rane
aUROL
OGIA
P U B L
I C A Ç Ã
O T R I
M E S T
R A L D
A S O C
I E D A D
E B R A
S I L E I
R A D E
 U R O L
O G I A
OUTUB
RO  DE
ZEMBR
O  201
0
w w w. u
r o l o g i a
c o n t e m
p o r a n e
a . o r g . b
r
V.19  N.
4
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
6 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
atualIzaÇão
Introdução
função sexual normal nos ho-
mens envolve a libido, o início 
e a manutenção da ereção peniana, o 
orgasmo, a ejaculação e um período 
refratário.1
A ereção peniana é um evento neu-
rovascular, iniciado por meios psicosso-
máticos e envolve mecanismos regula-
tórios e a integridade do aparelho eré-
til. O processo da ereção peniana se faz 
por fases, desde sua flacidez, passando 
pelas fases de ereção e culminando com 
a fase de detumescência (Tabela 1).2 
Anatomia do pênis 
O pênis é formado por três cilindros, 
com o tecido formando lacunas; dois 
laterais chamados corpos cavernosos 
e um disposto ventralmente aos outros 
dois, chamado corpo esponjoso. Este 
último continua além dos corpos caver-
nosos e forma a glande, sendo atraves-
sado longitudinalmente pela uretra. Os 
corpos cavernosos têm comunicação 
entre si e, por isso, respondem a estí-
mulos como uma única unidade. Envol-
vendo os corpos cavernosos temos a 
túnica albugínea e externamente a ela 
Mario Luiz da SiLva ParanhoS
Assistente Dr. da Divisão de Urologia HC-FMUSP
Coordenador de Urologia do Hospital Regional Sul
Presidente da Central de Eventos – SBU
A
WWW.urologIacontEmPoranEa.org.br
temos a fáscia de Buck, com menor elas-
ticidade, sendo importante na contenção 
dos corpos durante a ereção. 
Mecanismo fisiológico da ereção
A ereção é um evento neurovascular 
controlado pelo tônus do músculo liso. 
No estado de flacidez o músculo liso das 
artérias cavernosas, das arteríolas heli-
cinais e das trabéculas, está tonicamen-
te contraído, limitando o fluxo sangüí-
neo para os corpos cavernosos. Quan-
do o músculo liso relaxa, sob efeito de 
neurotransmissores liberados pela ação 
de estímulos de origem central ou ativi-
dade erótica, a resistência ao fluxo san-
güíneo cai ao mínimo, permitindo assim 
uma vasodilatação das arteríolas e uma 
expansão dos sinusóides para receber 
maior fluxo sangüíneo.3,4 Isso causa um 
aumento de pressão nos corpos caverno-
sos, levando a uma compressão do plexo 
venular abaixo da túnica albugínea com 
redução do fluxo venoso (Figura 2).
Neurotransmissores 
e farmacologia da ereção
A contração dos músculos lisos das ar-
térias cavernosas, arteríolas e trabéculas 
Disfunção sexual masculina
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
7V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
depende de um aumento da concentração do 
cálcio intracelular, que participa da fosforilação 
da miosina. Na ocorrência desse aumento há 
contração muscular; por outro lado quando dimi-
nui a concentração de cálcio há o relaxamento. 
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
Fases do processo de ereção
Tabela 1
Fase de Flacidez O fluxo de sangue no sistema é mínimo
Fase de Latência Há um aumento de fluxo na artéria pudenda. 
 Já existe um alongamento peniano.
Fase de TumescenciaHá uma elevação na pressão intacavernosa, 
 e existe um alongamento com pulsação peniana.
Fase de Ereção Plena A pressão intracavernosa esta no seu limite 
 e o sistema venoso está totalmente compressivo.
Fase de Ereção Rígida É o resultado de contração do músculo isquiocavernososo 
 e com a pressão no limite, causando uma ereção rígida. 
 Não há fluxo sangüíneo.
Fase de Detumescencia Após a ejaculação e cessação do estimulo erótico, 
 resulta na contração do músculo liso ao redor dos sinusóides 
 e arteríolas. Diminui o fluxo sanguíneo e o pênis retorna 
 a seu estado flácido.
Corte esquemático do pênis
figura 1
Mecanismo de ereção peniana
Em (A) as arteríolas e sinusóides estão 
contraídos. Em (B) os músculos 
das paredes dos sinusóides relaxam, 
aumentando o fluxo sangüíneo 
e há compressão das veias emissárias, 
reduzindo a saída de sangue 
do corpo cavernoso.
figura 2
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
8 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
Esses aumentos são controlados por substân-
cias, como a adenosina 3’ 5’ monofosfato cíclico 
(AMPc) e a guanosina 3’ 5’ monofosfato cíclico 
(GMPc), produzidos na célula, que promovem a 
saída de cálcio e a inibição da fosforilação, des-
sa forma causando o relaxamento do músculo.
O principal neurotransmissor para a ere-
ção peniana é o oxido nítrico (NO), liberado 
pelas terminações nervosas que atingem os 
tecidos locais. O oxido nítrico ativa a guanila-
to ciclase, que vai agir sobre o GMPc, levando 
à formação de guanosina monofosfato intra-
celular, que é um potente mensageiro para o 
relaxamento da musculatura lisa. 
A ereção ocorre quando um estímulo eróti-
co, recebido por qualquer um dos cinco senti-
dos, é processado no hipotálamo e determina 
a liberação de NO pelas vias nervosas e por 
células endoteliais das arteríolas do pênis. 
A flacidez ocorre com a degradação da 
GMPc e AMPc por fosfodiasterases especí-
ficas tipo 5. Existem onze tipos delas e no 
pênis há maior concentração do tipo 5 (GMP 
específica). Sua inibição leva a uma preser-
vação da GMPc, e que promove uma facilita-
ção da ereção peniana (Figura 3). As drogas 
orais que agem sobre a disfunção erétil (Sil-
denafil, Tadalafiul, Vardenafil e Lodenafila) 
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
Após os estímulos eróticos é sintetizado óxido nitroso nas células endoteliais. 
Sua difusão na célula do músculo liso vascular causa aumento dos níveis de GMPc 
pela guanilato ciclase. Essa ativação causa a queda dos níveis de cálcio, 
havendo assim um relaxamento muscular, favorecendo o enchimento de sangue 
do corpo cavernoso com a conseqüente ereção.
figura 3
ESTÍMULO ERÔGENO
GTP
NO
PDE 5
cGMP
(MENSAGEIRO 2º)
RELAXAMENTO DO 
MÚSCULO LISO
ESTUMULA A GUANILAT 
CICLASE
CÉLULAS ENDOTELIAIS
NERVO
HIDROLISA
EREÇÃO DIM
INU
I O
 C
Á
LC
IO
INTRA
CE
LU
LA
R
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
9V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
inibem a PDE5. Quando não há estímulo eró-
tico, não há liberação do óxido nitrico e, por-
tanto, não há ereção. 
Etiopatogenia 
A disfunção erétil (DE) tem etiologia mul-
tifatorial e vários fatores de risco. Acredita-se 
que cerca de 45% dos homens tenham algum 
grau de disfunção erétil e que cerca de 5% te-
nham disfunção erétil completa. Por isso, os 
problemas relacionados à DE têm grande im-
portância em saúde pública, principalmente 
pelo grande efeito sobre a qualidade de vida 
dos atingidos pelo problema.5-7
Atualmente acredita-se que disfunções 
orgânicas associadas com as psicogênicas 
representam as causas de DE. Como fatores 
orgânicos destacam-se afecções neurogêni-
cas, hormonais, arteriais ou relacionadas a 
drogas.8-10
1. Fatores de risco para Disfunção Erétil
a) Diabetes mellitus: Esta é uma das doenças 
que mais freqüentemente está associada com 
a DE. Nos homens acometidos pela diabetes 
a incidência de disfunção sexual é cerca de 
três vezes maior em comparação aos não-dia-
béticos. Geralmente os pacientes diabéticos 
apresentam o início da disfunção erétil cerca 
de 5 a 10 anos após o diagnóstico da doença. 
A fisiopatologia da disfunção erétil no diabéti-
co associa-se a fatores múltiplos, que incluem 
alterações vasculares, neurológicas e hormo-
nais. A longo prazo o diabetes leva a lesões 
em grandes e pequenos vasos e mesmo que a 
glicemia seja controlada, essas complicações 
podem afetar de forma definitiva a função se-
xual (Tabela IV). 
b) Alterações hormonais: O hipogonadismo 
causado por tumores hipotalâmicos ou hipo-
fisários, terapia anti-androgênica ou orquiec-
tomia podem suprimir o interesse sexual e as 
ereções noturnas. Em geral essas alterações 
estão mais relacionadas à libido do que pro-
priamente a DE . 
c) Hipertensão arterial e doenças cardiovas-
culares: A relação entre doença vascular e 
disfunção erétil está bem estabelecida. A dis-
função endotelial é a condição presente em 
comum nas duas patologias. 
Estudos recentes demonstraram que infarto e 
doenças do miocárdio estão relacionados com 
disfunção erétil em maior percentual do que 
na população normal. Esses índices pioram 
quando se associam a homens fumantes. Foi 
demonstrada disfunção erétil total em cerca 
de 15% dos pacientes com hipertensão arte-
rial sistêmica, estando associada com a dura-
ção e a severidade da doença.11,12
Doenças arteriais, desde as mais centrais, so-
bre as ilíacas internas, até as dos ramos pe-
riféricos penianos, geralmente estão associa-
das à DE.13,14 Sabemos atualmente que nesses 
casos a DE é mais uma das manifestações da 
doença vascular (Tabela 2).15,16 
d) Doenças crônicas e neurogênicas: A etio-
logia das disfunções eréteis neurogênicas po-
dem ser secundárias à interrupção dos nervos 
sensoriais que trazem informações do cérebro 
e contribuem para ereções relacionadas ao 
arco reflexo ou então à interrupção de nervos 
autonômicos, que mediam a dilatação arterial 
e o relaxamento do músculo liso.14
Homens com traumas raquimedulares têm 
maior propensão à DE, normalmente junto 
com alterações de ejaculação.17,18 Esses pa-
cientes freqüentemente são jovens e podem 
ter comprometimento severo da sua vida se-
xual e reprodutiva. O grau da lesão espinhal e 
o seu nível anatômico determinam o grau da 
função remanescente peniana.19
A insuficiência renal crônica é outra patologia 
que afeta a sexualidade, causando DE em 40 
a 60% dos pacientes.20-22 Nesses casos o risco 
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
10 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
de DE aumenta com a idade, com a presen-
ça de diabetes e com o uso de enzimas con-
versoras de angiotensina. Muitos dos efeitos 
causados pela uremia podem contribuir para 
DE, incluindo distúrbios do eixo hipotalâmico, 
hiperprolactinemia, doença ateromatosa e até 
fatores psicológicos. 
Doenças hepáticas crônicas freqüentemente 
estão associadas com DE, provavelmente por 
apresentarem alterações do eixo hipotálamo-
-hipofisário. Verificou-se que os pacientes com 
cirrose hepática alcoólica apresentam cerca 
de três vezes mais DE que os portadores de 
doenças hepáticas não-alcoólicas. Existe ain-
da o agravante que nos alcoólatras o álcool 
também age deleteriamente sobre a produção 
de hormônios e sobre os testículos. 
e) Fumo: Uma meta-análise da literatura dos 
últimos vinte anos identificou a prevalência 
do hábito de fumar entre os atingidos por DE, 
sendo que mais de 40% dos homens com DE 
severa eram fumantes. Verificou-se ainda que 
esse índice aumenta com o tempo do hábito 
do fumo.23-25 Os autores ainda demonstraram 
que nos ex-fumantes o risco de DE é inversa-
mente proporcional ao número de anos que o 
individuo abandonou o hábito. 
f) Medicamentos: Vários medicamentos têm 
sido associados com a DE. Mais de 25% dos pa-
cientes seguidos em clínica geral tiveram diag-
nóstico de DE induzida por drogas (Tabela 3). 
Os mais comuns desses medicamentos são os 
anti-hipertensivos, sendo a DE citadaem até 
40% dos pacientes.26 Eles podem atuar cen-
tralmente ou perifericamente sobre o sistema 
nervoso autônomo, fazendo cair a pressão a 
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
Doença coronariana e disfunção erétil
Tabela 2
Variável
Risco Clínico
Doenças isquêmicas do coração Disfunção erétil
Colesterol aumentado 1 : 2.0 1 : 1,32
Hipertensão 1 : 1,5 1 : 1,52
Hábito de fumar 1 : 1,1 1 : 1,17
Diabetes 1 : 1,5 1 : 1,83
Medicamentos associados com a disfunção erétil
Tabela 3
Anti hipertensivos Beta bloqueadores não seletivos / Diuréticos tiazídicos
Cardíacos Antilipidêmicos / Digoxina
Psicotrópicos Inibidores seletivos da Serotonina / Lítio
Hormônios Antiandrógenos / Estrógenos / Progesterona
Antagonistas H2 Cimetidina / Ranitidina
Miscelânea Álcool / Anfetaminas / Cocaína
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
11V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
ANAMNESE
Anatomia Traumas / Fimose / Doença de Peyronie Histórico de priapismo / Cirurgias/radiações
Doenças 
neurológicas Traumas / Espinha bífida / Neuropatias / Doenças do SNC
Desordens 
metabólicas Diabetes / Alcoolismo / Doença renal ou hepática / Obesidade
Cirurgias Próstata / Bexiga / Uretra / Cólons/reto / Pênis Cirurgias vasculares
Doenças 
cardiovasculares Cardíacas / Vasculares periféricas / Tabagismo
EXAME FÍSICO
Pressão arterial, pulsos periféricos / Palpação da tireóide 
Neurológico (tônus de esfíncteres, sensibilidade, reflexos) / Exame retal 
Testículos / Caracteres sexuais secundários (ginecomastia, pêlos)
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
níveis abaixo dos requeridos para a manuten-
ção da rigidez peniana.27 
Drogas com efeito anti-androgênico também 
podem causar DE, incluindo os medicamen-
tos usados no controle do câncer de próstata 
metastático, estrógenos e a espirolactona.26 
Os efeitos da deficiência androgênica na ati-
vidade sexual são variáveis, desde alterações 
leves até perda total da função sexual. 
g) Alterações Psicológicas: A DE de causa 
psicogênica tem alta incidência, é freqüente 
em jovens e geralmente está associada com 
os outros fatores de risco.28,29 Na maioria das 
vezes relaciona-se também com alterações da 
libido e da ejaculação.30
Relacionamento conjugal conturbado é uma 
causa significativa na DE do homem casado. 
Ademais, está bem demonstrada a associação 
entre a DE e a depressão, observando-se me-
lhora desta última com tratamento da DE.
Diagnóstico
As alterações sexuais são freqüentemen-
te negligenciadas na prática clínica sendo re-
comendável que seja dada atenção especial 
em uma consulta médica ao diagnóstico das 
alterações orgânicas existentes e dos fatores 
de risco relacionados com a DE. Ademais, es-
pecial ênfase deverá ser dada ao uso de me-
dicamentos que, como visto anteriormente, 
constituem importante fator para DE. 
Um exame físico cuidadoso deverá ser 
efetuado (Tabela 4). Na maioria dos casos o 
exame físico não mostra a causa específica da 
DE, embora se tenha indícios precisos para o 
caminho a se percorrer para o diagnóstico. 
Os exames laboratoriais devem incluir 
exames de urina, sangue com estudo da 
bioquímica e de alguns hormônios como 
testosterona, prolactina, TSH e hormônios 
tireoidianos. 
Anamnese e exame físico durante consulta médica por disfunção erétil
Tabela 4
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
12 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
Tratamento
No caso da DE, o melhor entendimento dos 
mecanismos moleculares e celulares envolvidos 
propiciou o aparecimento de drogas com maior 
ação neste campo.
Como início do planejamento do trata-
mento da disfunção erétil, temos de estimu-
lar possíveis mudanças no estilo de vida do 
paciente. Pela associação da DE com doenças 
coronárias e vasculares periféricas, exercícios 
regulares, instituição de uma dieta saudável e 
parada de uso de álcool e fumo, melhoram os 
resultados do tratamento da DE.31 Os fatores 
psicológicos envolvidos devem ser enfatiza-
dos, encaminhando-se para tratamento psico-
lógico não somente o paciente, mas também 
sua parceira sexual.
Quando apresentar concomitantemente 
sintomas de hipogonadismo, como diminuição 
da libido, perda de massa corporal, diminuição 
da densidade óssea, alterações na distribuição 
pilosa do corpo e aumento de gordura visceral, 
o uso de terapia hormonal androgênica deverá 
ser lembrado.
A evolução no tratamento da DE teve gran-
de impulso com a descoberta de medicamentos 
orais efetivos, na década de 1990. A eficácia 
clínica e a segurança dos medicamentos orais 
para a DE foram avaliados e demonstrados em 
muitos estudos clínicos, com até 80% de benefí-
cios em DE de várias etiologias.
Atualmente existem no mercado quatro dro-
gas orais para tratamento da DE. O citrato de 
sildenafil (Viagra®), o vardenafil (Levitra®), o 
tadalafil (Cialis®) e a lodenafil (Helleva®). To-
das têm um mecanismo de ação semelhantes, 
diferindo em seu tempo de inicio de ação, tem-
po máximo de ação e apresentam reações cola-
terais muito semelhantes, de pouca relevância. 
Todas as drogas são seguras para uso em pa-
cientes com alterações cardiovasculares, porém 
todas têm contra-indicação em paciente com 
uso de nitratos, pelo risco de hipotensão severa. 
Falha do tratamento da DE 
por drogas orais
Os medicamentos inibidores da PDE5 não 
são eficazes em todos os pacientes com DE. As 
falhas podem ocorrer por uma série de fatores 
ou modificações, como anormalidades hormo-
nais associadas, interação com outras drogas 
ou alimentos, doses insuficientes e deficiência 
de estímulos sexuais. 
Injeção intracavernosa de drogas vasoativas: 
O grande passo para o diagnóstico e tratamento 
da disfunção erétil foi dado na década de 1980 
com a injeção intracavernosa de drogas vasoati-
vas.32 O ponto de partida ocorreu quando o médi-
co francês, Ronald Virag, em 1982, injetou o clori-
drato de papaverina nos corpos cavernosos para 
uma melhor avaliação das artérias penianas e 
provocou, acidentalmente, uma ereção (figura 4).
Desde então, diversas drogas têm sido estu-
dadas para uso intracavernoso, sendo as princi-
pais: prostaglandina E1, fentolamina, papaveri-
na, clorpromazina e suas combinações entre si.
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
Droga vasoativa injetada diretamente 
no corpo cavernoso
figura 4
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
13V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
Indicações de implantes 
penianos
Pacientes com DE de cau-
sa orgânica, nos quais as 
outras modalidades de trata-
mento foram insatisfatórias, 
contra-indicadas ou não acei-
tas pelo paciente, são candi-
datos eventuais à colocação 
de próteses penianas.
Em pacientes que apresen-
tam diabetes mellitus ou que 
tenham feito prostatectomia 
radical existe grande chance de falha no uso 
de medicamentos orais. Cerca de 25 a 30% dos 
pacientes que apresentam DE não respondem 
a drogas orais, 10 a 15% não conseguem seguir 
o tratamento com drogas injetáveis nos corpos 
cavernosos, sendo nestes casos a colocação de 
prótese peniana um tratamento comprovada-
mente eficiente e com alto índice de satisfação 
do paciente e de sua parceira.
Em geral, o implante de prótese peniana al-
cança altos índices de satisfação, tanto do pa-
ciente quanto da parceira, e também é bastante 
confiável e de fácil utilização. Uma outra vanta-
gem é que o implante representa uma solução a 
longo prazo dos problemas de DE, não havendo 
mais necessidade do uso de comprimidos ou in-
jeções, levando a longo prazo uma economia em 
relação aos outros métodos. 
As características fundamentais de uma boa 
prótese são: dar rigidez ao pênis o suficiente para 
a penetração, conforto no uso, segurança quanto 
a reações locais, discrição durante a vida cotidia-
na do paciente e ter vida útil duradoura. 
Tipos de próteses penianas
Atualmente, temos disponíveis no mercado 
dois tipos de próteses, as maleáveis ou semi-
-rígidas e as infláveis. As maleáveis garantem a 
rigidez devido à durezado material. As infláveis 
levam o pênis ao estado de ereção com aumen-
to da pressão nos cilindros colocados interna-
mente aos corpos cavernosos. 
O tratamento com prótese inflável, que sur-
giu na década de 1970, teve grande populari-
zação por promover ereções mais próximas da 
natural e uma melhor aparência com o pênis 
flácido. Sua difusão de uso levou também a 
melhorias nos tipos de próteses, dando uma 
maior vida útil e maior confiabilidade ao pro-
duto. Hoje, estas peças têm boa qualidade 
técnica, trazendo bons resultados funcionais e 
muita segurança quanto ao tempo útil de fun-
cionamento.
Os tipos de próteses infláveis podem ser 
utilizadas em pacientes portadores da Doença 
de Peyronie ou fibrose peniana. Nos casos em 
que existe grande dificuldade para se esta-
belecer espaço no corpo cavernoso, a prótese 
semi-rígida será a melhor indicação.
Em pacientes que tenham problemas re-
lacionados à colocação do reservatório nas 
próteses de três volumes, como nos casos de 
pacientes irradiados, transplantados e com 
grande fibrose no local da cirurgia abdominal, 
podemos optar pelo uso da prótese inflável de 
dois volumes. Estas não apresentam a eficácia 
da prótese de três volumes no que diz respeito 
à rigidez e ao estado de flacidez. 
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
Prótese Maleável Prótese Inflável
Baixo custo Dissimuláveis
Facilidade de Implante Alta taxa de êxito
Mecânica simples Difícil implante
Rigidez adequada Boa aceitação da parceira
Alta taxa de êxito Diversidade de tamanho
Difícil de ocultar Alto custo
Limita endoscopia uretral Mecânica exposta a falhas
Satisfação adequada Auto inflação
Vantagens e desvantagens dos tipos de próteses penianas
Tabela iii
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
14 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
Pontos na glande e corpos cavernosos 
para fixação
figura 6
Complicações
1 Complicações Intra-operatórias
 A grande maioria das complicações intra-
-operatórias ocorre no momento da dilatação 
dos corpos cavernosos para a colocação dos 
cilindros, podendo até inviabilizar a finaliza-
ção da cirurgia de colocação. 
2 Perfuração Uretral
A perfuração uretral ocorre mais freqüen-
temente próximo ao meato, durante dilatações 
mais difíceis, nos corpos cavernosos mais fi-
brosados. É necessária a interrupção da cirur-
gia e nova intervenção deve ser feita após al-
gumas semanas, com cicatrização local. 
 Quando não é reconhecido o acidente, ha-
verá infecção local mais facilmente, levando à 
retirada da prótese. 
3 Ajustes Inadequados de Tamanho
 Esta é uma das complicações causadas 
pela deficiente ou inadequada dilatação dos 
corpos cavernosos. A utilização de próteses 
em corpos cavernosos com diferenças de ta-
manho maior que 1 cm pode deixar a glande 
com má posição, “caída”, chamada SST (o na-
riz do avião supersônico) e refere-se à hiper-
mobilidade da glande após o implante da pró-
tese, o que pode causar dificuldades durante 
o relacionamento sexual. Para a resolução do 
problema podemos usar pontos de fios inab-
sorvíveis na base da glande, fixando-a aos cor-
pos cavernosos (Figura 5 e 6).
Pode haver dificuldade para fechamento 
dos corpos cavernosos em casos de fibroses 
acentuadas, sendo solucionado o problema 
com uso de cilindros mais finos. Caso neces-
sário poderá também ser utilizado material 
de síntese, como telas sintéticas dando uma 
cobertura. Lembrar que na presença de corpo 
estranho, existe maior chance de haver infec-
ção local.
Nos casos de pênis curvos causados por 
placas da doença de Peyronie, estas poderão 
ser fraturadas ou incisadas. Também existe a 
possibilidade de perfuração dos cilindros de 
próteses infláveis por agulhas ou instrumen-
tais, sendo diagnosticada no momento da insu-
flação para teste da ereção. Caso exista, deverá 
ser trocado o cilindro. Procedimento idêntico 
será tomado quando da avaria em outros com-
ponentes das próteses.
4 Complicações Pós-operatórias 
 Imediatas e Tardias
 Em levantamentos recentes da literatura, 
verifica-se uma taxa de cerca de 8% de casos 
de infecções, sendo a maioria até os três meses 
após o implante. Nos casos de re-implantes a 
taxa de infecção é mais alta, ao redor de 11%. 
Em diabéticos a taxa de infecção é de cerca de 
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
A. Deformidade SST. B. Correção 
com procedimento de acoplamento
figura 5
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
15V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
Tipo de complicação Prótese Maleável Prótese Inflável Total
Próteses implantadas, n(%) 372 (77,2%) 110 (22,8%) 482
Falência mecânica, n(%) 2 (0,5%) 19 (26,7%) 21 (4,4%)
Infecções, n(%) 19 (5,1%) 18 (20%) 37 (7,7%)
Erosões, n(%) 19 (5,1%) 7 (3,3%) 26 (5,4%)
10% e em pacientes com história de trauma 
pélvico com ruptura de uretra, de 21%.
Nos casos de próteses que tenham tratamento 
com antibióticos, as taxas de infecção têm di-
minuído, o mesmo acontecendo com os casos 
de recolocação imediata. Esses procedimentos 
baixaram os índices em mais de 60%. 
Em estudo com mais de 500 implantes, a cirur-
gia para remoção dos mesmos foi de 10% dos 
casos, mas 25% deles tiveram a recolocação 
da prótese. O risco de infecção nas próteses 
infláveis é maior, e as taxas de extrusão são si-
milares entre os modelos de implantes. A pos-
sibilidade de haver problemas de extrusão em 
próteses maleáveis chega a 8%. 
O hematoma do escroto parece ocorrer 
mais freqüentemente após o implante penos-
crotal que através de incisão infrapúbica. O 
sangue coleta ao redor da bomba e freqüen-
temente disseca a canalização do reservatório 
no canal inguinal. Os hematomas quase sem-
pre resultam de sangramento corporal em vez 
da dissecação escrotal. A exceção a essa regra 
é o acompanhamento de operações de revisão. 
Esses hematomas ocorrem em conseqüência 
de sangramento das superfícies do corte da 
cápsula formada ao redor dos componentes. 
Esse crescimento de tecido fibroso é acompa-
nhado por nova vascularidade e a hemóstase 
acurada é difícil.
Os hematomas escrotais podem ser trata-
dos de forma conservadora. A maior parte de-
les será absorvida com pequena conseqüência, 
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
com exceção de um atraso no treinamento do 
paciente a respeito de como usar a prótese. 
Raramente o hematoma estimulará a cápsu-
la ficar mais espessa, tornando difícil a ma-
nipulação da bomba ou a adesão da bomba 
às estruturas adjacentes. Se a drenagem for 
observada, o escroto deve ser explorado e o 
hematoma evacuado. Nessas re-operações, a 
bomba é movida para um novo local e retirado 
do espaço da coleção anterior do coágulo de 
sangue, usando estruturas absorvíveis. O local 
do velho hematoma é drenado por 24 horas.
A complicação do hematoma após a implan-
tação da prótese pode ser significativamente 
diminuída inflando-se parcialmente os cilindros 
por 24 horas e usando-se um pequeno dreno 
fechado pelo mesmo período. Observa-se que 
alguns casos drenarão mais de 100 mL nos pri-
meiras 24 horas, apesar de cuidadosa homeos-
tase e inflação parcial. Em uma série de mais 
de 1000 implantes, diminuímos a ocorrência da 
taxa de hematomas de 3 % a 0,7 % (P<0,005) 
com essas manobras. Não houve aumento sig-
nificativo na taxa de infecção usando esse curto 
período de drenagem. Tanto a drenagem como 
a inflação parcial são necessárias, desde que 
cada manobra separadamente não resultou em 
uma diminuição significativa na taxa de forma-
ção de hematoma.
Em algumas complicações causadas ainda 
durante a cirurgia somente irá ser verificada 
no pós operatório, como dobras, perfurações 
ou alterações nos cilindros (figura 7).
Complicações pós operatórias de colocação de 
próteses penianas por tipo (Minervine e cols. 25)
Tabela iV
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
16 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
fluxo sanguíneo local, predis-
pondo à necrose, erosão e ex-
trusão do cilindro. Existem re-
latos de migração e erosão de 
prótesese reservatórios, para 
intestinos, cólons e bexiga. 
5 Necrose Peniana
 Esta importante e desas-
trosa complicação felizmente 
é bastante rara, sendo causa-
da por alterações importantes 
na vascularização local, as-
sociada com patologias pré-
-existentes como diabetes, 
doenças vasculares crônicas, 
dissecção extensa de tecidos 
e uso de bandagens compres-
sivas. A amputação é a solu-
ção, sendo feita na glande ou 
na parte distal do pênis. 
Ressonância magnética mostrando uma dobra em cilindro 
de prótese inflável, que apresentava mal funcionamento
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
figura 7
Uma queixa não muito comum, porém muito 
importante, é a presença de dor no pós-opera-
tório. É mais comum no implante das próteses 
semi-rígidas. Pode persistir por várias semanas 
e necessitar do uso de analgésicos.
Erosões e migrações são complicações 
passíveis de serem encontradas, sendo mais 
comuns em pacientes com alterações neuro-
sensoriais; que usam cateterismo intermiten-
te; após radioterapia e também em casos com 
acompanhamento de estenose de uretra.
Também é possível esta ocorrência estar 
relacionada à prótese semi-rígida mais longa 
que a ideal. A população com lesões medu-
lares que receberam próteses maleáveis são 
particularmente suscetíveis a erosões. Em re-
visão da literatura encontrou-se uma taxa de 
11% nesses casos, sendo significativamente 
maior que a taxa de 1% encontrada na popu-
lação geral. 
Nos casos de tamanho inadequado de pró-
teses, o fator precipitante é a diminuição do 
6 Problemas Mecânicos das Próteses
 Desde o início da década de 1980, o número 
de problemas mecânicos relacionados às próte-
ses infláveis está decrescendo de forma acen-
tuada, estando atualmente em cerca de 5% nos 
últimos cinco anos.
Normalmente essas alterações levam à tro-
ca da parte afetada. Caso ocorra após cerca de 
4 a 5 anos de implante é comum a troca de toda 
a prótese, para reduzir maus funcionamentos. 
Rupturas de cilindros e aneurismas ocorrem ra-
ramente, e geralmente estão associados a da-
nos ao serem colocados ou ao ter fechamento 
dos corpos cavernosos. Os vazamentos de flui-
do nas conexões continuam a ser os principais 
problemas nos implantes de próteses infláveis. 
Diagnóstico é feito facilmente pelo exame físico 
e por meio de exames de imagens. 
Próteses maleáveis são associadas com 
menor número de problemas, sendo que os 
principais são ligados à quebra de material e 
deslocamento do cilindro. A fratura da prótese 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
17V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
pode levar a danos no corpo cavernoso e ser ve-
rificada por exames radiográficos. A perda de 
fixação na posição de ereção pode ser sinal de 
problemas, nas próteses com eixo metálico. 
Apesar da eficácia, das altas taxas de satis-
fação pessoal pelo implante e dos baixos índices 
1. Masters, WH, Johnson, VE. Human sexual response. Boston : Lit-
tle, Brown and Company; 1966.
2. Kaplan HS. Disorders of sexual desire and other new concepts and 
techniques in sex therapy. New York: Brunner/Mazel, 1979.
3. Lizza EF, Rosen RC. Definition and classification of erectile dysfunc-
tion: report of the Nomenclature Committee of the International So-
ciety of Impotence Research. Int J Impot Res. 1999 Jun;11(3):141-
3.
4. Fugl-Meyer K, Fugl-Meyer AR. Sexual disabilities are not singula-
rities. Int J Impot Res. 2002 Dec;14(6):487-93.
5. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay 
JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: re-
sults of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994 
Jan;151(1):54-61.
6. Rosen RC, Leiblum SR. Treatment of sexual disorders in the 
1990s: an integrated approach. J Consult Clin Psychol. 1995 
Dec;63(6):877-90.
7. Cranston-Cuebas MA, Barlow DH. Cognitive and effectibve contri-
buitions to sexual functioning. Annu Rev Sex Res. 1990;1:119-62.
8. Presswell N, Barton D. Taking a sexual history. Aust Fam Physi-
cian. 2000 Jun;29(6):535-9.
9. Goldstein I. Male sexual circuitry. Working Group for the Study of 
Central Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am. 2000 
Aug;283(2):70-5.
10. Master WH, Johnson VE. Human sexual inadequacy. Boston: Lit-
tle Brown; 1970.
11. Rampin O. Pharmacology of alpha-adrenoceptors in male sexual 
function. Eur Urol. 1999;36 Suppl 1:103-6.
12. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med. 2000 Jun 
15;342(24):1802-13.
13. Wessells H, Lue TF, McAninch JW. Penile length in the flaccid and 
erect states: guidelines for penile augmentation. J Urol. 1996 
Sep;156(3):995-7.
14. Brock G, Hsu GL, Nunes L, von Heyden B, Lue TF. The anatomy of 
the tunica albuginea in the normal penis and Peyronie’s disease. J 
Urol. 1997 Jan;157(1):276-81.
15. Heaton JP. Central neuropharmacological agents and mechanisms 
in erectile dysfunction: the role of dopamine. Neurosci Biobehav 
Rev. 2000 Jul;24(5):561-9.
16. Andersson KE, Wagner G. Physiology of penile erection. Physiol 
Rev. 1995 Jan;75(1):191-236.
17. Fournier GR Jr, Juenemann KP, Lue TF, Tanagho EA. Mechanisms 
of venous occlusion during canine penile erection: an anatomic de-
monstration. J Urol. 1987 Jan;137(1):163-7.
18. Azadzoi KM, Goldstein I. Erectile dysfunction due to atherosclero-
Referências
atualIzaÇão DISFunÇão SExual maSculInamarIo luIz Da SIlva ParanhoS 
de complicações, este procedimento pode levar 
a grandes prejuízos. As infecções, re-operações 
por mau funcionamento e a impossibilidade de 
reproduzir uma ereção natural, especialmente 
pela ausência de tumescência da glande, são 
os mais comuns.
tic vascular disease: the development of an animal model. J Urol. 
1992 Jun;147(6):1675-81.
19. Wabrek AJ, Burchell RC. Male sexual dysfunction associated with 
coronary heart disease. Arch Sex Behav. 1980 Feb;9(1):69-75.
20. Aboseif S, Shinohara K, Borirakchanyavat S, Deirmenjian J, Carroll 
PR. The effect of cryosurgical ablation of the prostate on erectile 
function. Br J Urol. 1997 Dec;80(6):918-22.
21. Köseoglu N, Köseoglu H, Ceylan E, Cimrin HA, Ozalevli S, Esen A. 
Erectile dysfunction prevalence and sexual function status in pa-
tients with chronic obstructive pulmonary disease. J Urol. 2005 
Jul;174(1):249-52.
22. Carson CC, Patel MP. The epidemiology, anatomy, physiology, and 
treatment of erectile dysfunction in chronic renal failure patients. 
Adv Ren Replace Ther. 1999 Oct;6(4):296-309.
23. McVary KT, Carrier S, Wessells H; Subcommittee on Smoking and 
Erectile Dysfunction Socioeconomic Committee, Sexual Medicine 
Society of North America. Smoking and erectile dysfunction: evi-
dence based analysis. J Urol. 2001 Nov;166(5):1624-32.
24. Puranik R, Celermajer DS. Smoking and endothelial function. Prog 
Cardiovasc Dis. 2003 May-Jun;45(6):443-58.
25. Nicolosi A, Moreira ED Jr, Shirai M, Bin Mohd Tambi MI, Glasser 
DB.Epidemiology of erectile dysfunction in four countries: cross-
-national study of the prevalence and correlates of erectile dysfunc-
tion. Urology. 2003 Jan;61(1):201-6.
26. Iversen P, Melezinek I, Schmidt A. Nonsteroidal antiandrogens: 
a therapeutic option for patients with advanced prostate cancer 
who wish to retain sexual interest and function. BJU Int. 2001 
Jan;87(1):47-56.
27. Tanagho EA, McAninch JW, editors. Smith’s general urology. 16nd. 
New York: The McGraw-Hill Companies; 2004.
28. Carson CC, Lue TF. Phosphodiesterase type 5 inhibitors for erecti-
le dysfunction. BJU Int. 2005 Aug;96(3):257-80.
29. Incrocci L, Slob AK, Levendag PC. Sexual (dys)function after radio-
therapy for prostate cancer: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 
2002 Mar 1;52(3):681-93.
30. Lue TF, Lee KL. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. Chin 
Med J (Engl).2000 Apr;113(4):291-8.
31. Srougi M, Pereira D, Dall’Oglio M. Sexual rehabilitation after ra-
dical retropubic prostatectomy: new technique using ilio-ingui-
nal nerve graft. Int Braz J Urol. 2002 Sep-Oct;28(5):446-50; dis-
cussion 450-1.
32. NevesG. Rates SMK, Fraga CA, Barreiro EJ. Agentes dopaminérgi-
cos e o tratamento da disfunção erétil. Quím. Nova. 2004 Dec. 27(6): 
949-957. [acesso em: 30 out. 2010]. Disponível em: http://www.
scielo.br/pdf/qn/v27n6/22286.pdf.
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
20 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
multIDIScIPlInarIDaDE
Fisioterapia no tratamento 
da incontinência urinária 
de esforço pós-prostatectomia 
radical: revisão da literatura
Resumo
incontinência urinária pós-
-prostatectomia radical é uma 
complicação comum, de longa dura-
ção e compromete significativamen-
te a qualidade de vida do homem. A 
recuperação espontânea do controle 
urinário normal, após a cirurgia, pode 
levar de um a dois anos. Nesse con-
texto, a fisioterapia destaca-se como 
um recurso que pode acelerar o pro-
cesso de recuperação, e, em muitos 
casos, garantir a continência urinária. 
A partir de uma revisão bibliográfica, 
verificam-se, na literatura, estudos 
com fisioterapia pós-prostatectomia 
radical, nos quais foram investigados 
os resultados de estudos de reeduca-
ção do assoalho pélvico com cinesio-
terapia, biofeedback e eletroestimu-
lação. A partir dessa revisão, pode-se 
concluir que a reeducação do assoa-
lho pélvico deveria ser considerada 
Maria heLena rezende rodrigueS
Fisioterapeuta, pós-graduada em Uroginecologia
Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES/SP
A
WWW.urologIacontEmPoranEa.org.br
como primeira opção na redução da 
incontinência urinária. Além de melho-
rar a qualidade de vida dos pacientes, 
é um tratamento de baixo custo, não 
invasivo e com raros efeitos colaterais 
ou complicações em comparação com o 
tratamento farmacológico e cirúrgico. 
Introdução
Atualmente, a Sociedade Internacio-
nal de Continência (ICS) define como 
incontinência urinária (IU) toda e qual-
quer perda involuntária de urina.1 A 
incontinência urinária de esforço (IUE) 
é determinada pela perda da urina du-
rante o aumento da pressão intra-ab-
dominal, na ausência de contração do 
detrusor.2 Esse tipo de incontinência é 
uma complicação comum em homens 
que se submeteram a uma prostatec-
tomia radical (PR), visto que a função 
do esfíncter distal fica alterada.2-4 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
21V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
Nesse tipo de cirurgia, retiram-se o esfínc-
ter uretral proximal, o ápice prostático, o ve-
rumontanum assim como parte do esfíncter 
distal, ficando apenas o seu segmento rema-
nescente como responsável pela continên-
cia. Isso provoca o encurtamento funcional 
da uretra, fator fundamental no desenvolvi-
mento da incontinência urinária.5 Além do 
encurtamento do esfíncter, muitos fatores 
de risco têm sido descritos como causado-
res do aumento da possibilidade de inconti-
nência após a prostatectomia radical: prévia 
ressecção transuretral da próstata, retirada 
dos feixes vásculo-nervosos, imobilização 
esfincteriana, isquemia e atrofia uretrais, 
idade avançada do paciente, estágio patoló-
gico do tumor, a técnica cirúrgica e a habili-
dade do cirurgião.4,5 
De acordo com um estudo feito, recen-
temente, pelo sistema de saúde americano 
Medicare, foi demonstrado que entre sete-
centos e cinqüenta e sete pacientes subme-
tidos à prostatectomia radical, cerca de 50% 
desses indivíduos apresentaram incontinên-
cia urinária. Porém, a incidência de qualquer 
nível de incontinência pós-prostatectomia 
radical varia muito. Logo após a retirada 
da sonda, a incidência é de 91%, de acordo 
com alguns estudos. Vários autores relatam 
que 95% desses pacientes ficam continentes 
após um ano de cirurgia e outros afirmam 
que a porcentagem de continentes não atin-
ge 40%, passado um ano de efetuada a reti-
rada do tumor.5,6 
A recuperação espontânea do controle 
urinário pode levar de um a dois anos, após 
a cirurgia.4 Durante esse período, a IU afe-
ta significativamente a qualidade de vida do 
homem em todos os seus aspectos – físico, 
psicológico, social, doméstico, ocupacional, 
e sexual. Devido à IU o paciente muda de 
comportamento para conter a perda urinária, 
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
modifica o vestuário, os hábitos de dormir, 
a ingestão de líquidos, a alimentação. Essas 
modificações, nas atividades de vida diária, 
acabam por gerar isolamento social, sexual, 
afastamentos das atividades de lazer e tra-
balho.5,7,8 Logo, considera-se a IU pós-prosta-
tectomia como um sério problema de saúde 
pública, gerando gastos excessivos com me-
dicamentos, fraldas geriátricas, absorventes 
e principalmente com internações hospitala-
res e cirurgias.4,6,7 
Dentre os tratamentos que visam a res-
tabelecer a função dos músculos esfincteria-
nos destaca-se a fisioterapia com recursos de 
exercícios com ou sem biofeedback e eletro-
-estimulação.4,9 Atualmente, a fisioterapia é 
considerada como tratamento de primeira 
linha, já que é um tratamento não invasivo, 
de baixo custo, tendo como resultado o alívio 
dos sintomas, a diminuição do grau e do tem-
po de duração da incontinência nos pacien-
tes prostatectomizados.4,7,9,10 
Geralmente, a efetividade do tratamento 
conservador tem sido largamente investiga-
da.11 Mas, a específica eficácia da aborda-
gem fisioterapêutica, só pode ser avaliada 
através de estudos randomizados e contro-
lados, uma vez que os sintomas da incon-
tinência tendem a melhorar com o tempo, 
mesmo sem intervenção.6,12 
Diante desses fatos, este estudo tornou-
-se de extrema relevância por ser a fisiote-
rapia uma opção de tratamento valiosa na 
assistência a pacientes, que se submeteram 
à prostatectomia radical e que apresentam 
incontinência urinária, devido a uma insufi-
ciência do esfíncter distal da uretra.6,7 
Objetivo
Verificar a efetividade das técnicas fisio-
terapêuticas no tratamento da incontinência 
urinária de esforço pós-prostatectomia. 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
22 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
(1999) e Mathewson-Chapman (1997).4,8,9,10,13-17 
A qualidade metodológica desses estudos, 
foi baseada na escala de qualidade PEDro de 
revisões sistemáticas de experimentos ran-
domizados e controlados de fisioterapia para 
incontinência após prostatectomia, variando 
entre 3 a 7 numa escala de 10 pontos, exceto 
o estudo de Kahihara (2003). 
Tratamento Fisioterapêutico
O tratamento conservador da IUE pós-
-prostatectomia radical é definido como 
qualquer estratégia de tratamento que não 
envolva intervenção cirúrgica. Esse tipo de 
tratamento inclui a cinesioterapia, o biofe-
edback e a eletro-estimulação.12 Como foi 
dito anteriormente, a ocorrência de inconti-
nência, principalmente no período pós-ope-
Métodos
Trata-se de uma revisão da literatura nas ba-
ses de dados MedLine, PubMed Cochrane 
library, PEDro foram incluídos experimentos 
randomizados, revisões sistemáticas de estu-
dos controlados e aleatórios publicados nas 
línguas Inglesa, Espanhola e Portuguesa, re-
alizadas no período de 1991 a 2009, sobre os 
efeitos da intervenção fisioterapêutica na IU 
por incompetência esfincteriana. 
Nesta pesquisa, foram selecionados nove 
experimentos, considerando a fisioterapia 
para homens incontinentes após a prostatec-
tomia radical. Todos os estudos foram con-
trolados e aleatórios MacDonald et al (2007), 
Kahihara (2003), Wille et al (2003), Parekh et 
al (2003), Floratos et al (2002), Franke et al 
(2000 VanKampen et al (2000), Moore et al 
Encaminhamento para intervenção fisioterapêutica 
 
Especialista Clínico Geral
Diagnóstico médico (urodinâmica) Diagnóstico médico (?) (SEM urodinâmica)
Indicação diagnóstica Indicação diagnóstica
Indicação dos dados Indicação dos dados
 Fisioterapia 
Processo de diagnóstico 
 
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
Tabela 1
Cronograma do processo de encaminhamento e diagnostico fisioterapeuticoHistória coletada 
Exame físico 
* exame geral 
* exame local 
Dados relevantes de: 
Auto-relato subjetivo: 
* questionários 
* diários 
(diário de micção) 
Testes funcionais 
(padtest) 
Observação
Fisioterapia / diagnóstico 
Inventário do problema 
de saúde: 
* natureza 
* severidade 
* fatores de obstrução
Modificado de Bergmans B.2 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
23V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
ratório recente, é de difícil aceitação para os 
pacientes e existem evidências de que pa-
cientes incontinentes parecem beneficiar-se 
de suporte.6,8
Avaliação Fisioterapêutica
Com base no diagnóstico médico, realiza-
-se a avaliação fisioterapêutica, tendo como 
finalidade avaliar, analisar e estudar a natu-
reza e o grau da incontinência urinária. Por-
tanto, é necessária uma anamnese sistemá-
tica a fim de estabelecer e registrar: a seve-
ridade do problema de saúde, a natureza da 
patologia de base e os fatores que possam 
interferir na melhora do paciente.18,19 Existe 
uma grande variedade de formas de quanti-
ficar-se, objetivamente, a incontinência uri-
nária. Geralmente, é baseada no número de 
absorventes em que de 0 a 1 absorvente é 
considerado como continente. Há inclusive 
diversos pad testes que são usados para me-
dir de forma exata a incontinência, podendo 
ser de 20, 40, 60 minutos e de 24 e 48 horas. 
Outras medidas constam de diário miccional 
para contar os episódios de perdas urinárias, 
avaliação da força do assoalho pélvico atra-
vés do teste digital, escala visual analógica, 
questionários de qualidade de vida para in-
continência – Tabela 1.6 
Treinamento dos músculos 
do assoalho pélvico (TMAP)
Diferentes tipos de intervenções são uti-
lizados pelo fisioterapeuta na IUE pós-PR, 
assim sendo, o TMAP envolve qualquer mé-
todo de treinamento dos músculos do assoa-
lho pélvico, incluindo exercícios, biofeedback, 
estimulação elétrica ou a combinação desses 
recursos.12,18
Exercícios da musculatura 
do assoalho pélvico (EMSP)
Os exercícios do assoalho pélvico (EMSP) 
podem ser considerados como tratamento de 
primeira opção da IUE, por reforçar a função 
de suporte dos órgãos pélvicos, aumentar 
força e motricidade voluntária esfincteriana, 
desenvolver o reflexo de contração perineal 
aos esforços e conseqüentemente aumentar 
a pressão uretral.2,18 Através da avaliação 
dos músculos do assoalho pélvico. Figura 1 
– determina-se a intensidade da contração 
do períneo. De uma maneira geral é reco-
mendado de oito a doze contrações máximas, 
mantendo cada contração durante seis a oito 
segundos, três vezes ao dia.1,18 Van Kanpen 
et al recomendam 30 contrações rápidas dos 
MAP três vezes ao dia, podendo ser executa-
das em qualquer das três posições: supina, 
sentado ou em pé.4 
figura 1
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
Os MAP são constituídos de duas 
camadas musculares, o diafragma pélvico 
(localização cranial) e o diafragma 
urogenital (localização caudal). (Kari Bo)6
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
24 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
Antes de iniciar um programa de TMAP 
é essencial ter certeza de que o paciente 
seja capaz de executar uma contração cor-
reta dos músculos do períneo – Tabela 2. 
Todavia, é necessário enfatizar não apenas 
a contração correta dos músculos perineais, 
mas também o relaxamento adequado dos 
mesmos a fim de que ocorra uma melhora 
eficaz.2,6,7,18
Os objetivos do treinamento de força 
são: mudar a morfologia dos músculos, Fi-
gura 2 – aumentando a área da seção trans-
versa; melhorar as estruturas neurológicas 
pelo aumento do número de motoneurônios 
e sua freqüência de excitação; e, melhorar 
o “tônus” ou firmeza dos mesmos. Figura 2 
– Na incontinência urinária de esforço pós-
-prostatectomia radical, deve ser elaborado 
um programa de treinamento periódico in-
tensivo e de longa duração, constando de 
exercícios de contração rápida e de contra-
ção longa, com estratégia de sobrecarga.4 
Sempre que ativamos qualquer músculo do 
corpo, mudanças fisiológicas ocorrem na 
musculatura ativada (Tabela 3).6
O treinamento para aumentar a força mus-
cular requer duas estratégias gerais de carga: 
1 Treinamentos de cargas moderadas a in-
tensas são necessárias para recrutar o limi-
te máximo das unidades motoras de contra-
ção rápida para força, mas isto implica em 
contrações em velocidade moderada a lenta. 
2 Incorporar desempenho de cargas leve a 
moderada a uma velocidade de explosão e 
levantamento. Figura 3 – O paciente é soli-
citado a contrair o máximo possível os MAP, 
Erros comuns ao tentar contrair os músculos do assoalho pélvico – (Kari Bo)6
Tabela 2
Erro 
Contração dos músculos 
abdominais ao invés dos MAP 
Contração dos músculos adutores 
do quadril ao invés dos MAP 
Contração dos músculos 
glúteos ao invés dos MAP 
Entrar em apnéia 
Inspiração forçada 
 
 
 
Manobra de Valsalva 
 
 
Observar 
Retroversão pélvica ou 
contração do abdomen. 
Contração dos músculos 
adutores da coxa. 
Contração das nádegas. 
Prender a respiração. 
Inspiração profunda sempre 
acompanhada de contração dos 
músculos abdominais, e tentativa 
errônea de "levantar" o assoalho 
pélvico na inspiração. 
Pressão dos MAP para baixo. O períneo 
pode ser visto sendo pressionado 
na direção caudal. No caso de pro 
lapso este pode ser protruido. 
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
25V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
tentar segurar a contração, e então acres-
centar três a quatro contrações rápidas no 
topo do período de sustentação.6
MacDonald et al (2007) realizou uma re-
visão sistemática, sobre a eficácia do TMAP 
para melhorar incontinência urinária pós-
-prostatectomia radical, em onze estudos 
randomizados com mil e vinte e oito homens, 
num período de três a doze meses. Em um 
estudo com trezentos homens, aqueles que 
foram tratados com TMAP ficaram continen-
tes mais rapidamente após um, três e seis 
meses que os homens que não receberam 
nenhum tratamento.9 
Adaptação das Fibras Musculares com Treinamento de Resistência – (Kari Bo)6
Tabela 3
Variáveis 
Miofibrila conteúdo protéico da fibra muscular 
Densidade capilar 
Densidade do volume mitocondrial 
Mioglobina 
Succinato desidrogenase 
Maiato desidrogenase 
Citrato sintase 
3 hidroxiacil-CoA desidrogenase
Creatina fosfoquinase 
Miokinase 
Fosfofrutoquinase
Lactato desidrogenase
ATP armazenado 
PC armazenado 
Glicogênio armanezado 
Triglicerides armazenado 
Composição de miosina na cadeia pesada Devagar a rápido 
ATP, trifosfato de adenosina, PC, fosforocreatina 
 
Resposta adaptacional do músculo
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
figura 2
?
Os MAP são músculos voluntários estriados 
esqueléticos e, portanto se adaptam ao 
treinamento de força da mesma maneira que 
os outros músculos. (Kari Bo)6
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
26 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
Kahihara (2003) verificou a eficácia da 
cinesioterapia para redução da incontinên-
cia urinária por incompetência esfincteria-
na, em homens, com idade entre cinqüenta 
e três e setenta e três anos. A intervenção 
foi iniciada dois meses após a retirada do 
tumor. O tratamento constou de 40 minu-
tos de cinesioterapia, uma vez por semana 
na clínica, durante doze semanas. E mais 
exercícios domiciliares, constando de três 
séries de trinta contrações ao dia. A cine-
sioterapia reduziu a incontinência urinária 
e proporcionou melhora na qualidade de 
vida, nesse grupo de pacientes.10 
Segundo estudo randomizado e contro-
lado, realizado por Van Kampen et al (2000), 
uma diferença significativa na incontinên-
cia após a prostatectomiaradical, foi en-
contrada, entre o grupo experimental e o 
grupo controle. Nessa pesquisa, os exer-
cícios do assoalho pélvico foram iniciados, 
imediatamente, após a retirada da sonda. 
E, os pacientes foram tratados, uma vez 
por semana, enquanto persistisse qualquer 
grau de incontinência, durante o período 
de um ano.4 
Exercícios com biofeedback (BFB)
Biofeedback é uma técnica que usa equipa-
mentos eletrônicos para mostrar ao paciente 
informações sobre a contração e o relaxamen-
to dos MAP em forma de sinais visuais e /ou 
auditivos, permitindo ao mesmo um autocon-
trole desses músculos.18,20 Figura 4 – Através 
do registro de um eletrodo intra-retal o pacien-
te pode ver em um monitor em que proporção 
consegue contrair ou relaxar adequadamente 
os MAP.2,18 O BFB é indicado como uma estra-
tégia importante para acelerar e restaurar a 
consciência insuficiente ou ausente dos MAP 
em pacientes que não conseguem contrair 
ou relaxar voluntariamente esses músculos, 
ou ainda apresentam uma contração fraca na 
avaliação inicial.2,18,20
MacDonald (2007), em uma revisão sistemá-
tica de quatro estudos aleatórios concluiu que 
os homens os quais fizeram TMAP com biofee-
dback ficaram continentes antes dos que não ti-
veram nenhum treinamento, durante um a dois 
meses, após a cirurgia de prostatectomia radi-
cal. Entretanto, o aumento desses benefícios, 
após três a quatro meses, em cinco estudos 
pesquisados, não foi significativo. Nesses estu-
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
figura 3
Progressão da Contração dos MAP – (Kari Bo)6 
1º Estágio: contração máxima dos MAP. 2º Manutenção da contração. 
3º Contração máxima com três contrações de fibras fasicas. 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
27V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
dos, o TMAP com biofeedback foi comparados 
às instruções verbais e escritas.9 
De acordo com pesquisa controlada e ran-
domizada de Parekh et al (2003), em trinta e 
oito homens, divididos em dois grupos, fican-
do dezenove em cada grupo. O grupo expe-
rimental foi tratado, antes e após a cirurgia, 
uma a três vezes por semana, durante três 
meses, com TMAP e BFB, dependendo da ne-
cessidade do paciente e explicação detalhada 
dos exercícios. Já o grupo controle não rece-
beu nenhuma instrução formal do TMAP. Em 
doze semanas, houve uma diferença significa-
tiva na recuperação da continência entre os 
grupos experimental e controle. Foi também 
possível observar significativa diferença na 
redução da incontinência, a médio prazo, en-
tre os dois grupos.17 
Em estudo controlado e aleatório, realiza-
do por Van Kampen et al (2000) participaram 
cento e dois homens, ficando cinqüenta no 
grupo experimental e cinqüenta e dois no gru-
po controle. O tratamento experimental con-
sistiu de 30 minutos de TMAP mais BFB uma 
vez por semana até ficarem continentes além 
dos exercícios domiciliares, durante um ano. 
E o grupo controle fez 30 minutos de Eletro 
Estimulação placebo uma vez por semana, até 
quando durou a incontinência, também num 
período de um ano. Houve uma diferença sig-
nificativa entre os dois grupos na duração e 
grau da incontinência em um, seis e doze me-
ses, após a prostatectomia radical.4 
Franke et al (2000) não encontraram di-
ferença significativa entre os grupos experi-
mental e controle. Os pacientes iniciaram o 
tratamento, na sexta semana do período pós-
-operatório, com exercícios e biofeedback e re-
alizaram cinco sessões. Nesse estudo, existe 
um considerável índice de desistência.16 
Em mais três estudos, controlados e ran-
domizados, feitos por Floratos et al (2002), 
Mathewson-Chapman (1997) e Wille et al 
(2003) não comprovaram um efeito adicional 
ao acréscimo do biofeedback aos exercícios ou 
apenas às instruções verbais.13-15
Eletroestimulação (EE)
Na IUE pós-prostatectomia radical EE. 
Figura 5 – envolve qualquer tipo de estimu-
lação que utiliza eletrodo retal ou transcuta-
neo. Figura 6 – O objetivo da EE na IUE pós-
-prostatectomia radical é melhorar a função 
dos MAP2,6,18 e despertar a consciência peri-
neal.3,4 Todavia, alguns clínicos consideram a 
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
figura 4
Equipamento de biofeedback 
para incontinência urinária – 
(Berghmans B)2
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
28 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
contração voluntaria dos MAP feita simulta-
neamente com o estimulo elétrico, um meio 
eficaz de fortalecer o assoalho pélvico.2,6,18 
Sendo assim, é utilizada uma sonda retal com 
uma corrente de tensão nula alternada ou bi-
fásica, uma freqüência de 50Hz a 60Hz e uma 
largura de pulso de 0, 2 a 0, 5 ms. A intensi-
dade é ajustada de acordo com a tolerância 
máxima do paciente.4 
MacDonald (2007) observou, em apenas 
um estudo randomizado, que a eletro-estimu-
lação, no primeiro e segundo mês era mais 
eficaz que exercícios isolados, mas não havia 
diferença significativa entre os grupos, após o 
terceiro mês de tratamento.9 
Segundo dois estudos, controlados e rando-
mizados, realizados por Moore et al (1999) e Wille 
et al (2003) não ficou provado nenhum efeito adi-
cional, ao acrescentar estimulação elétrica aos 
exercícios, ou apenas, às instruções verbais.8,13 
 
Custos do Tratamento 
Não foi fornecida nenhuma informação 
sobre o custo total da intervenção fisiotera-
pêutica. Porém, um estudo feito por Wille et 
al (2003) fornece detalhes sobre os custos de 
aparelhos portáteis de biofeedback e eletroes-
timulação.13 E, em outro estudo, Van Kampen 
et al (2000), o número de sessões de fisiotera-
pia foi calculado, em média, de oito no grupo 
experimental e de dezesseis no grupo contro-
le. Portanto, os autores concluíram que o cus-
to do tratamento foi baixo.4,13 
Discussão
Incontinência urinária é um problema co-
mum após a prostatectomia radical, assim 
sendo, todos os pacientes com prejuízo da 
qualidade de vida devem ser avaliados e tra-
tados, reservando-se os procedimentos mais 
agressivos para depois do primeiro e segundo 
ano do pós-operatório.4,10
Segundo Sengler e Grosse (2002), justifica-
-se um atendimento educativo e informativo, 
com o objetivo de tentar desaparecer o mais 
rápido possível a incontinência. Pois a recu-
peração espontânea é freqüentemente muito 
longa no homem.3,10 
Nessa pesquisa, três estudos feitos por 
MacDonald (2007), Van Kampen (2000) e 
figura 5
Aparelhos de consultório e domiciliares para estimulação elétrica – (Berghmans B)2 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
29V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
figura 6
Eletrodos vaginal, retal e transcutâneos
Kahihara (2003) descrevem os benefícios evi-
dentes na recuperação da incontinência com 
TMAP.4,9,10 Entretanto, em um estudo feito por 
Moore et al (1999), um paciente reclamou de 
dor retal ao contrair os músculos do assoalho 
pélvico e interrompeu o tratamento.8 Mas, ne-
nhum outro autor descreve efeitos adversos 
dos exercícios perineais no tratamento da 
IUE após a prostatectomia radical. 
Três experimentos mostraram que o 
TMAP com biofeedback é significativamente 
mais eficaz, após a prostatectomia radical, do 
que nenhum tratamento ou tratamento place-
bo, no período pós-operatório, imediatamen-
te depois da retirada da sonda, MacDonald 
et al (2007), Parekh et al (2003) e Van Kam-
pen(2000).4,9,17 
Análise de um possível efeito adicional do 
biofeedback ou estimulação elétrica ao TMAP 
sozinho ou informação apenas não demons-
trou vantagem no tratamento de homens que 
se submeteram a uma prostatectomia radi-
cal: cinco estudosnão encontraram um efeito 
positivo o de Wille (2003), de Floratos (2002), 
de Franke (2000), de Moore et al (1999) e o 
estudo de Mathewson-Chapman (1997).8,13-16
É importante considerar várias limitações 
nos diferentes estudos. A variedade de formas 
usadas para quantificar a incontinência uriná-
ria, sendo a mais usada o pad teste descrito 
nos estudos de Wille et al(2003), de Kahihara 
(2003) e de Floratos et al ((2002). Na maioria 
dos estudos de zero a um absorvente em 24 
horas de uso é considerado como continente. 
A severidade da incontinência foi objetiva-
mente medida pela ICS através do pad teste 
de 1 hora ou durante 24 horas. Essas medi-
das foram utilizadas respectivamente nos es-
tudos de Floratos et al (2002), Van Kampen 
et al (2000) e de Moore et al (1999). Alguns 
estudos descreveram um número limitado de 
tratamentos. Não se sabe se efeitos positivos 
poderiam ser encontrados, caso os pacientes 
fossem tratados com mais fre quên cia.4,8,10,13,14
Conclusão
A reeducação do assoalho pélvico deve-
ria ser considerada como primeira opção na 
redução da incontinência urinária. Além de 
diminuir o grau e a duração da incontinência, 
melhora a qualidade de vida dos pacientes. É 
um tratamento de baixo custo, não invasivo e 
com raros efeitos colaterais ou complicações 
em comparação aos tratamentos farmacológi-
cos e cirúrgicos. 
Um programa adequado de reeducação 
do assoalho pélvico deveria ser oferecido 
para todo paciente com incontinência uriná-
ria, logo após a cirurgia o mais cedo possível, 
quando o índice de incontinência é maior e o 
tratamento é mais eficaz, por acelerar a recu-
peração do paciente, que pode durar até doze 
meses, depois da intervenção cirúrgica. Em 
três estudos, ficou comprovado que os exer-
cícios dos MSP reduzem o grau e a duração IU 
por insuficiência esfincteriana pós-PR. 
Após a PR, existe comprovação de três es-
tudos que o TMAP com biofeedback é signi-
ficantemente mais eficaz do que informação 
ou tratamento placebo, no período pós-ope-
ratório, imediatamente depois da retirada da 
sonda. Cinco estudos concluíram que existem 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
30 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
1. International Continence Society. Committee on Standardi-
zation of Terminology. The standardization of teminology of 
lower urinary tract function. In: Ostergard DR, Ben: AE. Uro-
gynecology and urodynamics: theory and practice. 3. ed. Bal-
timore: Williams & Wilkins; 1991. p. 545-62. 
2. Berghmans LCM, Bernards ATM, Bluyssen AMWL, Grupping-
-Morel MHM, Hemdriks HJM, de Jong-von Ierland MJEA, et 
al. Clinical practice guidelines for the physical therapy in pa-
tients with stress urinary incontinence. Urodinamica urogi-
necol. 2003 6(1):1-14.
3. Sengler J, Grosse D. Reeducação perineal. São Paulo: Mano-
le; 2002.
4. Van Kampen M, De Weerdt W, Van Poppel H, De Ridder D, 
Feys H, Baert L. Effect of pelvic-floor re-education on dura-
tion and degree of incontinence after radical prostatectomy: 
a randomised controlled trial. Lancet. 2000 8;355(9198):98-
102.
5. Wroclawski E, Rios L. Incontinência urinária pós-prostatec-
tomia. In: D’Ancona CLA, Netto Jr NR. Aplicações clínicas 
da urodinâmica. 3. ed. São Paulo: Atheneu; 2001, p. 203-210.
6. Bo K, Bergumans B, Morkved S, Van Kampen M. Evidence-
-based physical therapy for the pelvic floor. London: Else-
vier; 2007.
7. Hulme AJ. Beyond Kegels. Missoula, Montana: Phoenix Pu-
blishing Co.; 1997.
8. Moore KN, Griffiths D, Hughton A. Urinary incontinence af-
ter radical prostatectomy: a randomized controlled trial com-
paring pelvic muscle exercises with or without electrical sti-
mulation. BJU Int. 1999 Jan;83(1):57-65.
9. MacDonald R, Fink HA, Huckabay C, Monga M, Wilt TJ. Pel-
vic floor muscle training to improve urinary incontinence af-
ter radical prostatectomy: a systematic review of effective-
ness. BJU Int. 2007 Jul;100(1):76-81.
10. Kakihara CT. Cinesioterapia na redução da incontinência 
Referências
urinària de pacientes prostatectomizados. Fisioter. Bras. 2003 
Jul-Ago; 4(4):265-270.
11. Ceresoli A, Zanetti G, Trinchieri A, Seveso M, Del Nero 
A, Meligrana C, et al. [Stress urinary incontinence after 
perineal radical prostatectomy]. Arch Ital Urol Androl. 
1995 Jun;67(3):207-10.
12. Hunter KF, Glazener CM, Moore KN. Conservative manage-
ment for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane 
Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD001843.
13. Wille S, Sobottka A, Heidenreich A, Hofmann R. Pelvic floor 
exercises, electrical stimulation and biofeedback after radi-
cal prostatectomy: results of a prospective randomized trial. 
J Urol. 2003 Aug;170(2 Pt 1):490-3.
14. Floratos DL, Sonke GS, Rapidou CA, Alivizatos GJ, Delivelio-
tis C, Constantinides CA, et al. Biofeedback vs verbal feed-
back as learning tools for pelvic muscle exercises in the ear-
ly management of urinary incontinence after radical prosta-
tectomy. BJU Int. 2002 May;89(7):714-9.
15. Mathewson-Chapman M. Pelvic muscle exercise/biofeedba-
ck for urinary incontinence after prostatectomy: an educa-
tion program. J Cancer Educ. 1997 Winter;12(4):218-23.
16. Franke JJ, Gilbert WB, Grier J, Koch MO, Shyr Y, Smith JA 
Jr. Early post-prostatectomy pelvic floor biofeedback. J Urol. 
2000 Jan;163(1):191-3.
17. Parekh AR, Feng MI, Kirages D, Bremner H, Kaswick J, Abo-
seif S. The role of pelvic floor exercises on post-prostatec-
tomy incontinence. J Urol. 2003 Jul;170(1):130-3
18. Berghmans B. El papel del fisioterapeuta pélvico. Actas Urol 
Esp. 2006;30(2):110-12.
19. Peyromaure M, Ravery V, Boccon-Gibod L. The management 
of stress urinary incontinence after radical prostatectomy. 
BJU Int. 2002 Jul;90(2):155-61.
20. Wilson JWL. Biofeedback shows promise for postradical pros-
tatectomy urinary incontinence. J Urol. 1996;156(suppl 8):S16.
benefícios limitados ou nenhum benefício na 
orientação do TMAP, acrescentando o biofe-
edback ou a eletroestimulação. Em apenas 
um dos experimentos, os pacientes do grupo 
controle não foram informados sobre o TMAP. 
multIDIScIPlInarIDaDE FISIotEraPIa no tratamEnto Da IncontInêncIa urInárIa DE ESForÇo PóS-ProStatEctomIa raDIcalmarIa hElEna rEzEnDE roDrIguES 
O conhecimento sobre o efeito da fisiotera-
pia na incontinência urinária permanece limi-
tado. Pesquisas futuras são necessárias para 
determinarem quando e qual modalidade tera-
pêutica trará maior benefício para os homens. 
 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
32 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
ntendemos por URETRITE qual-
quer processo inflamatório e/
ou infeccioso que acometa a mucosa 
uretral, nos seus diversos segmentos 
anatômicos.
A classificação proposta em 1993, 
por Dr. Italvar Rios, nos parece a que 
melhor abarca o assunto:
1. Uretrites Gonocócicas
2. Uretrites Chlamydianas
3. Uretrites por germes conhecidos
4. Uretrites por germes desconhecidos
Acrescentamos a esses itens as 
Uretrites MISTAS, quando ocorrem 
associações de microrganismos pa-
togênicos levando a quadro clinico 
pertinente.
Apesar do relativo descaso com que 
as uretrites são vistas, necessário se 
faz um diagnóstico etiológico preciso 
para que se possa evitar tratamentos 
com drogas múltiplas, o que costuma 
acontecer nas chamadas “abordagens 
sindrômicas”. Além do mais, situações 
de sub-tratamento ou antibioticotera-
pia inadequada podem levar a compli-
cações, que vão desde “cronificação” 
do processo inflamatório até infertilida-
de, passando pelas estenoses uretrais.
SyLvio QuadroS MercêS Júnior 
Ex-chefe do Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Sociedade Brasileira de Urologia
E
WWW.urologIacontEmPoranEa.org.br
Via de regra, os pacientes chegam 
ao consultório do urologista já “mani-
pulados”, seja em face à automedica-
ção, seja pela “orientação” do balconis-
ta da farmácia.
A anamnese é muito importante. 
Deve-se investigar a história sexual com 
vistas ao período de incubação, variável 
consoante o tipo de uretrite.Porém, de 
maior relevância é o exame laboratorial 
adequado, o que permite, na maioria 
das vezes, um diagnóstico diferencial 
significativo. Para tal, não há a necessi-
dade de maiores sofisticações – um téc-
nico de laboratório treinado para fazer 
um exame direto “a fresco” e para utili-
zar um corante de Gram no fluxo uretral 
é mais do que suficiente para que pos-
samos estabelecer uma terapêutica pre-
cisa. Entretanto, quando não dispomos 
desse armamentário simples, facilmen-
te exequível e de baixo custo, devemos 
optar pela abordagem sindrômica, cujos 
detalhes serão explicitados adiante.
Uretrite Gonocócica
Definição
Processo infeccioso e inflamatório da 
uretra causada pelo gonococo. Portanto, 
urologIa DE conSultórIo
Uretrites
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
33V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
urologIa DE conSultórIo urEtrItESSylvIo QuaDroS mErcêS JúnIor 
trata-se de uma doença transmitida exclusiva-
mente pelo intercurso sexual.
Quadro clínico
Cerca de 2 a 3 dias após relação sexual con-
taminante, o indivíduo passa a apresentar 
prurido e desconforto uretrais, seguidos de 
uma secreção espessa, odorífica, abundan-
te e tipicamente purulenta. Apesar desse 
período de incubação poder variar de 12 
horas a 3 meses, mais frequentemente ele 
obedece à regra de ser um período de tem-
po curto.
Laboratório
Gram da secreção uretral – Presença de diploco-
cos Gram-negativos intracelulares, reniformes.
(A presença de diplococos extracelulares não 
caracteriza diagnóstico de gonococcia)
Cultura de Thayer-Martin – É um exame bas-
tante específico para gonococo, mas que so-
mente deve ser solicitado quando o paciente 
não responde adequadamente ao tratamento 
inicial, com perpetuação dos sinais e sintomas 
clínicos.
PCR – Método dispendioso e sem resultado 
imediato
Tratamento
Ceftriaxona 500 mg. VO em dose única
Tianfenicol granulado – 2,5 gr. VO em dose 
única. Repetir a posologia com 24 horas
Azitromicina – 2,0 gr., VO em dose única
Uretrite Chlamydiana
Definição
Processo infeccioso e inflamatório da uretra 
causado pela Chlamydia tracomatis.
Quadro clínico
O período de incubação tende a ser mais pro-
longado que o da uretrite gonocócica, em ge-
ral variando de 1 a 2 semanas. O desconforto 
uretral é pouco significativo. A secreção que 
se evade pelo meato, quase sempre ínfima e 
de aspecto mucóide, se torna mais evidente 
no período matutino.
Laboratório
Não se consegue fazer diagnóstico de Chlamydia 
tracomatis à análise da secreção. Como esse mi-
crorganismo tem um comportamento biológico 
exclusivamente intracelular, são os seguintes os 
métodos de escolha para a sua detecção:
Uretrite Gonocócica
Uretrite Chlamydiana
figura 1
figura 2
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
34 V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
Imunofluorescência direta para Chlamydia 
tracomatis: Realizada no esfregaço da muco-
sa do meato uretral, até a fossa navicular. (É 
considerado o método “padrão ouro”)
Elisa – Método realizado através de análise 
sérica, inespecífico no que se refere à locali-
zação da Chlamydia.
PCR e LCR – Excelente especificidade e acu-
rácia, porém tem ainda custo muito elevado 
e demora na obtenção dos resultados
Observação
Se o esfregaço da secreção uretral de um 
paciente sintomático tiver acima de 5 PMN/
campo, ausência de DGN intracelular aos pa-
res, ou se houver mais de 20 leucócitos no 
sedimento do primeiro jato miccional, esta-
ria indicado o tratamento para uretrite não 
gonocócica.
Tratamento
Azitromicina 2 gr., VO em dose única
Doxiciclina 100 mg. a cada 12 horas VO por 
15 dias
Cloridrato de tetraciclina 500 mg., a cada 6 
horas, VO por 10 dias
Uretrites por germes conhecidos
Definição
Processos inflamatórios e infecciosos nos 
quais, após afastada a presença de Gonococo 
ou de Chlamydia tracomatis, se identifica 
por exames específicos um ou mais dos se-
guintes microrganismos:
Trichomonas vaginalis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Staphylococcus SP
Candida albicans
Quadro clínico
Muito semelhante ao que ocorre na uretrite 
chlamydiana. O período de incubação se es-
tende normalmente por cerca de 1 a 2 sema-
nas e o fluxo, escasso, costuma cursar sem 
sintomas urentes. Por outro lado, pode haver 
discreto desconforto uretral crônico na au-
sência de secreção, o que suscitaria investi-
gação laboratorial adequada.
Laboratório
Trichomonas vaginalis – exame direto “a 
fresco” da secreção uretral 
Ureaplasma urealyticum – Cultura específica
Mycoplasma hominis – Cultura específica
Staphylococcus SP – Cultura da secreção 
uretral
Candida albicans – Exame micológico direto 
(Tinta da China)
Tratamento 
Trichomonas vaginalis:
Tinidazol 150 mg., VO a cada 12 horas por 5 
dias
Secnidazol 2 gr., VO em dose única ao deitar
Ornidazol 1,5 gr., VO em dose única ao deitar
Nimorazol 250 mg., VO a cada 12 horas por 
5 dias
Ureaplasma urealyticum 
e Mycoplasma hominis:
Azitromicina 2 gr, VO em dose única
Doxiciclina 100 mg. VO a cada 12 horas por 
14 dias
Stalphylococcus SP:
Fenoxibenzil penicilina (Pen-ve-oral) 500.000 
U.I. VO de 6 em 6 horas, por 10 dias
Candida albicans:
Fluconazol 15 mg. VO em dose única
Itraconazol 150 mg. VO em dose única
Abordagem sindrômica
A Organização Mundial da Saúde reco-
menda que, naqueles casos em que o diag-
nóstico laboratorial é impraticável no senti-
do de tornar factível uma firmeza diagnós-
tica precisa, deve-se proceder à abordagem 
sindrômica, que significa associar-se dois 
fármacos que possam tratar simultaneamen-
te o Gonococo e a Chlamydia tracomatis, 
urologIa DE conSultórIo urEtrItESSylvIo QuaDroS mErcêS JúnIor 
U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A
35V.19  N.4  OUTUBRO  DEZEMBRO  2010
microrganismos responsáveis pela quase 
totalidade dos casos em que processos in-
flamatórios e infecciosos da mucosa uretral 
determinam os sintomas e sinais referidos 
pelos pacientes.
Assim, as seguintes associações me di ca-
men tosas podem ser feitas com essa finali-
dade:
•	Ceftriaxona + Azitromicina 
•	Ceftriaxona + Doxiciclina
 ou
•	TIANFENICOL 5,0 gr.(DU)........................... 
........................................500 mg. 2x/d > 14 d.
Uretrite por germes desconhecidos
Definição
Processos inflamatórios da uretra, nos quais, 
mesmo sintomáticos, não se consegue – após 
investigação laboratorial – a identificação de 
qualquer agente etiológico.
Tipos
Uretrite mecânica
Uretrite herpética
Uretrite associada a condiloma intra-uretral
Uretrite associada a neoplasia de uretra
Uretrite puramente psicogênica
Quadro clínico
Mecânica – Quase invariavelmente sinto-
mas importantes e persistentes de ardên-
cia, sobretudo no segmento pendular da 
uretra, secundários à ordenha compulsiva. 
Podem cursar com ínfimo fluxo mucóide 
em decorrência da expressão das glându-
las de Littré.
Herpética – Sintomas urentes inexplicáveis 
e persistentes. O diagnóstico diferencial é 
feito quando se consegue associar tal sinto-
matologia com episódios de herpes genital. 
Nesses casos há uma resposta clinica satis-
fatória ao teste terapêutico com antivirais 
específicos para o vírus do herpes (aciclovir, 
valaciclovir e famciclovir)
Condiloma uretral e neoplasia intra-ure-
tral – Classicamente a história clinica é de 
obstrução, representada pelo afilamento 
ou bifurcação do jato miccional. Por vezes 
o quadro obstrutivo pode se manifestar de 
forma abrupta. O diagnóstico requer ure-
troscopia. Nos casos de condiloma, o trata-
mento pode variar de acordo com a locali-
zação do fator obstrutivo, dando-se prefe-
rência à meatotomia e eletrocauterização 
nas lesões distais, enquanto que nas pro-
ximais, fulguração endoscópica com pro-
be utilizado para tratamento de válvula da 
uretra posterior.
Psicogênica – Trata-se de diagnóstico de 
exclusão quando, depois de esgotadas to-
das as investigações diagnósticas e além de 
não se conseguir identificar qualquer agen-
te etiológico, o paciente continuar referindo 
queixas de incômodo ou ardência na uretra 
a despeito da ausência de secreção. São situ-
ações freqüentes,