Aula 2 cirurgia

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Aula 2 cirurgia – Avaliação Pré operatória
A fase mais importante da cirurgia é o pré operatório. 
** Um paciente por exemplo com sintomas de poliúria (xixi d+), polidipsia (bebe água d+), polifagia (comer d+) e cansaço fácil, se eu sei desses sintomas eu sei que eu estou procurando diabetes.
** Paciente com descontrole da pressão arterial – pedir parecer medico para operação.
1) Exame clinico 
2) Anamnese – uma sequencia, identificar quem é seu paciente, nome, telefone, raça, profissão.
2.1) História médica
2.2) Queixa principal: Qual motivo levou o paciente a procurar o dentista
2.3) História da doença atual: ele vai dizer que foi indicado ao dentista pra tirar um dente, ou vai dizer que ta sentindo dor em algum dente.
2.4) História médica pregressa dele ou da família – fatores de doenças hereditárias.
 (um ex de anamnese adaptada, básica e completa – cirurgia de baixa e media complexidade: )
-Qual motivo te traz aqui?
- Quem te encaminhou?
- você tem algum problema de saúde? Pressão? Coração? Diabete?
- usa algum remédio de uso freqüente ou diário?
- tem alergia ou já tomou algum remédio que te causou alergia?
- Já tomou anestesia no dentista? Já teve alguma reação?
- vc tem a radiografia desse dente?
- vc fez algum exame de sangue recente?
-(para mulheres) vc tem chance de estar grávida?
** anamnese para cirurgia de alta complexidade, hospitalar:
- Ai pediríamos um novo exame de sangue, hemograma, coagulograma, glicemia, raio x de tórax, eletrocardiograma e exame de urina e por fim o risco cirúrgico.
* O risco cirúrgico é feito pra vc evitar levar o paciente de não risco para uma situação de risco, ou um paciente de alto risco sendo tratado como se não tivesse risco nenhum.
2.5) Revisão dos sistemas.
É perguntar se ela é cardiopata, se tem algum distúrbio. Quando vc chega e faz uma anamnese direcionada com X o paciente só vai te responder no momento do X, se for uma anamnese aberta perguntando se tem algum problema de saúde, sugerindo diabetes, cardiopatia, diabetes, ela espontaneamente nos dar um feedback. (isso não funciona para pacientes com baixo grau de discernimento).
Um paciente que nunca fez nenhum exame é ruim, vc pode descobrir alguma doença.
Um hepatopata, o importante é tratar o fígado desse paciente? Não! Sua obrigação é pelo menos de diagnosticar que tem alguma coisa de errada com seu paciente e levantar a bandeira amarela ou vermelha e não seguir com o procedimento.
----Depois do exame físico ------- fazer:
4) Organograma de problemas
5)Manejo do paciente cirúrgico (exames mais precisos)
6) Manejo do paciente cirúrgico
Exame físico é muito importante! As vezes não é só dentes, as vezes o paciente tem um linfonodo palpável não móvel dolorido... Então a nossa função é examinar toda a área que nos compete: vai desde a glabela ate o hióide (de cima abaixo). Pra frente uma linha que vai do tragus até a linha média da face. (vai entrar a parótida, musculatura mastigadora).
Na revisão dos sistemas o mínimo que devemos ver são:
- Cardiovascular
-Respiratório
- Gastroentestinal
- Genitourinario
- Nervoso Central
- Músculo Esquelético
REVISÃO: CIRCULATÓRIO
- Entendendo as principais ciladas (o que o paciente pode ter que pode influenciar diretamente no nosso tratamento) :
- Dor no tórax; 
- Dispinéia (respiração ofegante, fora de ritmo)
- Edema maleolar (maléolos são juntas dos dedos, mãos inchadas)
- Palpitações – podem sugerir uma arritmia cardíaca
- Pressão arterial
** Ligar o sinal de alerta **
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Paciente que tem algum problema cardiológico pode cair na cilada, se estiver usando algum medicamento que não deixe coagular, um anti agregador plaquetário; (se o paciente usa aspirina, e tem propensão a formar êmbolos, e vc vai fazer uma raspagem o paciente vai sangrar sem parar);
- Protese endovascular, ou paciente com endocardite previa, se for um paciente que usa uma molinha dessa dentro do vaso, se tiver qualquer bactermia oral vai circular do dedão do pé até a boca, pq vai cair na corrente sanguinea, pacientes com cirurgia cardíaca correm mais risco de endocardite por infecções na cavidade oral;
- Esse paciente pode ter alguma doença descompensada silenciosa, como relata os sintomas;
- ou ser um sedentário, que cansa fácil, tem dor torácica.
RESPIRATÓRIO
- Tosse seca persistente, ou tosse com catarro persistindo de 3 meses a 1 ano. (pode ser desde uma simples alergia respiratória até uma tuberculose)
- Escarro com muito muco, mal cheiro, sangue (a tuberculose não é uma doença totalmente tratada no Brasil ainda, tem muita gnt com tuberculose, os aerosois estão circulando, e são fonte de contaminação quando vc reaproveita uma luva)
- Um paciente que se cansa fácil e apresenta sibilo na respiração (barulho e assovio)
Qual o problema do paciente ter asma e bronquite?
- paciente com asma e bronquite, se ele tiver constricção pulmonar, pq um paciente entra em crise nessas doenças? Processo inflamatório do brônquio que faz com que haja estreitamento passagem aérea. Quando vc faz uma ANESTESIA COM VASOCONSTRITOR nesse paciente vc agrava mais ainda a crise desse paciente. 
Primeiro ponto: Se ele usa bombinha que são vasodilatadoras, elevam a freqüência cardíaca, em alguns pacientes eleva a pressão arterial, e vc pode submeter esse paciente a um procedimento que pode levar a uma hipertensão pulmonar (aumento de pressão dentro do pulmão). Tem muito paciente viciado em bombinha, e muito cuidado pra fazer tratamento em pacientes que fazem uso diário dessas.
C-I-L-A-D-A-S 
Quando a respiração o paciente pode ter uma asma, e ai a gnt vai adiar o procedimento se ele tiver uma crise asmática;
- O paciente pode ser fumante, absorver muito mal o oxigênio, um paciente que pode apresentar alguma patologia pulmonar derivada do tabagismo que é enfisema (geralmente tem um edema, aumento de volume dentro dos pulmões) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
GASTROINTESTINAL 
- Alterações de grande perda ou ganho de peso sem fazer dieta. (grandes alterações de peso indicam doenças metabólicas)
- Dor abdominal, com muita freqüência, aguda, crônica, dói em um certo lugar, intermitente;
- Paciente que vomita com muita freqüência;
- Paciente que regurgita ou solta pum com muita freqüência;
- Distúrbios na alimentação: Disfagia ou que fica uma semana sem ir ao banheiro, ou tem diarréia freqüente.
C-I-L-A-D-A-S 
- Doença peptídica;
- Se vc fizer um anti inflamatório nele, ele pode ter uma gastrite ou uma ulceração (muito cuidado com a medicação que for usar sem a proteção gástrica);
- Pode estar tomando anfetaminas pra emagrecer (acelera o metabolismo, acelera os batimentos cardíacos, deprime o sistema imune);
- Diarréia crônica é aquele desnutrido ou subnutrido vai ter a cicatrização comprometida.
GENITOURINÁRIO
Poliúria – pode ser indício de diabetes e nas meninas pode ser indício de infecção urinária.
- Paciente pode falar que tem dor, secreção ou sangue na urina.
- Incontinência urinária;
- Pacientes com ciclos mestruais longos, podem ter anemia;
- Alguma alteração na atividade sexual;
- Pacientes que estão sangrando muito podem ter tido um abortamento sem perceber (metrorragia – hemorragia do endométrio)
- Paciente pode estar grávida;
- Infecções de repetição (baixa de imunidade)
- O paciente pode fazer muito xixi se estiver usando diurético (hipertensos por exemplo usam – hidroclorotiasida) ou pode ser um paciente que faça tanto xixi sem controle que possa perder eletrólitos, substâncias como sais minerais que podem fazer falta numa cicatrização;
- Atividade sexual (devemos tratar todos os pacientes como se fossem potencialmente contaminados);
** 2º trimestre de gravidez é o ideal pra fazer qualquer procedimento**
*** Ultimo trimestre é desconfortável pra grávida pq ao deitar pode comprimir o diafragma e fazer dispinéia;
SNS
- Muita dor de cabeça;
- Perda de consciência;
- Vertigens 
-Pode ser um paciente hipotenso, pode ser um paciente que apresenta algum distúrbio de condução neurológica, pacientescom tonturas e vertiges ele pode ter uma alteração cardiovascular chamada SINCOPE;
-Alteração de falha na memória, desequilíbrio, tremores, descontrole motor, ouvir mal, enxergar mal, ter alteração no olfatório ou no sensório, ligar o botão de alerta, que esse paciente vai ter um problema central ou local.
C-I-L-A-D-A-S 
- Esses pacientes podem ter alguma alteração com uso de vasoconstritor, com o aumento de tensão (ansiedade),
- No meio de uma crise convulsiva, você pode furar o paciente com o motor e uma broca,
- O paciente pode fazer uso de entorpecentes (bastante freqüente) – pacientes que usam cocaína é muito difícil de fazer anestesia.
- Se chega um paciente muito alcoolizado, nenhuma anestesia vai fazer efeito.
- Paciente em uso de anti depressivo, não pode ser prescrito mais nenhuma droga, pode acontecer uma depressão respiratória,
- Paciente que usa estimulante o paciente desritimo pode convencionar a qualquer momento (red Bull) – hipertensão, agitação, punção neuromotora acelerada e o rebote acontece e vc entra na lesera.
MUSCULAR ESQUELÉTCO
Paciente que sente muitas dores ósseas ou articulares, esse paciente pode ter alguma doença degenerativa;
- Alteração tegumentar de pe,
C-I-L-A-D-A-S 
- Anquilose que é a fusão do ATM
- alteração temporomandibular
- limitação de abertura de boca
- articulação que luxa (abertura que cai)
** O risco cirúrgico é graduado de ASA (american society de anestesiology) que elaborou uma escala que vai de 1 a 6, se a gnt começar por baixo:
6: esta morto
5: ta com uma doença que não se espera que sobreviva a um procedimento qualquer
4: Esta com uma doença sistêmica grave cuja ameaça constante a vida (hipertenso que não consegue controlar, cardiopata que não consegue controlar, esse paciente é candidato a odontologia HOSPITALAR com acompanhamento médico)
3: É uma doença sistêmica descompensada ou risco é significante mas que não incapacita o paciente (na suspeita, você manda para o especialista na área controla-lo e transforma-lo em grau 2 para tratar em consultório, o grande problema do grau 3 é ele ser tão descontrolado que comprometa seu atendimento em consultório)
2: paciente com doença sistêmica controlada ou cujo risco é insignificante.
1: paciente hígido, normal, que não toma remédio nenhum, não é fumante, não é obeso, não é cardiopata.
PERÍODOS PRÉ OPERATÓRIO (ordem – Pré, Trans e pós)
O TRANS operatório é o período logo após o termino da cirurgia até o paciente ter alta porém o inicio de um bom pós operatório começa no pré operatório. Por exemplo, um professor na pode deixar de dar aula e vai tirar o siso, vc não vai deixar de avisar ele que pode dar edema, que pode dar hematoma, ou seja, dar instruções muito antes ao paciente, a gnt entende que o pós é parte do ato cirúrgico. O paciente deve ser informado do pós operatório antes da cirurgia.
As recomendações pós operatórias devem ser impressas e entregues aos pacientes após qualquer cirúrgia, essas orientações devem estar relatadas no prontuário como ciência do paciente (de que ele recebeu essas orientações, pois se não pode ser que acabe em processo).
Orientar o paciente que ele vai ter que passar por um REPOUSO a nível do cotidiano, nível esportivo e nível de trabalho. Se ele trabalha sentado no ar condicionado o repouso dele é 2 dias, mas se ele trabalha na rua no sol quente, é uma semana, se ele é padeiro trabalha no calor, e vai trabalhar no dia seguinte ele vai ter um edema bucal.
Atividades esportivas – fora por 1 semana, e se for lutador 2 meses.
Atividades Laborais – Exo simples -2 dias
Exo em retalhos, cortou osso – 5 dias
Ortognática – 1 mês
O processo inflamatório é 2 dias, o segundo dia estará pior, o 3º dia já estará bem melhor.
DIETA: quanto a consistência: sempre liquida ou pastosa no pos operatório de cirurgia oral, uma exo 24 a 48h, se for maior até 1 semana ou 2.
Evitar alimentos cítricos, apimentados, salgados, ácidos.
Prevenir de tocar no local operado pq vai doer, evitar mastigar no local operado.
Por 24h essa temperatura tem que ser fria ou gelada – incluindo o banho mais pra morno ou frio. No segundo dia a comida já pode ser mais morna. E evitar alimentos com resíduos ou alimentos duros. (torresmo, pipoca)
HIGIENE: mecânica no resto da boca com pouca pasta pra não ter que bochechar.
Mecanica no local do procedimento: com cotonete ou gaze, aplicar clorexidina.
Química: Periogarde, peroxidin ou usar clorexidina em gel (3 a 4x ao dia ou após cada refeição, a clorexidina é a mesma composição do metiolate).
Então as 3 formas de limpar a boca após a cirurgia é: escovação dos dentes que não foram operados, mecânica no local operado com cotonete, e a quimica com bochecho. (NÃO FAZER BOCHECHO NAS PRIMEIRAS 24H PARA NÃO REMOVER O COAGULO), o cotonete limpa melhor, pq o fio de seda absorve muito liquido.
EXPOSIÇÃO TÉRMICA: aumento de temperatura faz aumento da dilatação de vasos, e o vaso dilatando sangra mais e o vaso dilatando incha mais, sempre orientar em dias calor, acrescentar mais ainda os períodos de gelo sobre o local operado.
COMPRESSAS: nas primeiras 24h geladas. Bolsinha térmica gel não congela, coloca por 20 minutos a cada duas horas ou 15 minutos a cada hora, pra toda vez que for fazer compressa proteger a pele, vaselina ou creme hidratante, embrulhar a compressa numa toalha úmida ou pano de frauda e bota sobre a pele pra não queimar. (o gelo é um excelente anti-inflamatório)
INTERCORRÊNCIAS (todas estão ligadas ao processo inflamatório e pós operatório)
- Dor
- Hemorragia
- Hematoma
- Limitação de função – quando o paciente não consegue abrir a boca.
Analgesia: sabendo que meu analgésico tem o poder de ação de atingir o auge com 2 a 3h na circulação sanguínea, o que vc faz? Avisa o paciente meia hora do procedimento tomar um comprimido de qualquer analgésico. Ele tomando o analgésico antes, ele já vai se ligando a alguns receptores da dor. Uma anestesia com lidocaína demora umas 2h pra passar totalmente o efeito, e quando o paciente sente mais dor é quando o a anestesia esta passando, e ai o analgésico já estará fazendo efeito. O paciente ta acostumado a tomar depois da cirurgia e ai os COX estão abertos para receber a dor (inflamação), e com o analgésico os receptores da COX estarão ocupados com os analgésicos. (ISSO TB SERVE PRA PULPITE)
Prevenção de Hemorragia: uma boa sutura e uma boa anamnese para saber se o paciente não possui nenhum distúrbio de coagulação. (já entra nas ciladas cardiovasculares)
Prevenção de Hematomas: cirurgia com pouco trauma, tratar delicadamente os tecidos.
Limitação de função por trismo: evitar grandes descolamentos de grupos musculares, evitar provocar um trauma muito grande, então uma cirurgia quanto mais limpa, melhor e a reabilitação. Se eu vou lavar, um soro geladinho provoca uma vasoconstrição previne dor, edema.
Edema aumenta no segundo dia 48h
Pequeno sangramento 
Possibilidade de sentir dor
Pode apresentar um hematoma
Ao final certificar que:
- A prescrição foi entregue e se possui a letra legível, se vc tem a letra feia fazer impresso.
- Se as instruções foram compreendidas? Se ele entendeu? Se o paciente for menor de idade tem que estar acompanhado por um responsável.
- Agendar sempre o retorno.
- O atestado foi fornecido de forma correta? Fez procedimento, o paciente tem o direito de receber atestado. “Atesto para fins ACADEMICOS, LABORAIS OU TRABALHISTAS que fulano esteve sob meu cuidado no dia tal, devendo prevalecer em repouso por x dias. Datar e carimbar. Se o paciente permitir vc pode adicionar o CID, se não não é obrigatório.
- O paciente tem seus contatos para dúvidas e intercorrências?
Drogas mais potentes para dor: Tilex, codeína, tramal.
O pós operatório faz parte do ATO CIRÚRGICO.
Não contar para o paciente como será o pós operatório para que ele não desista da cirurgia? NÃO
O atestado medico ou odontológico não se aplica se o paciente vai submeter a uma cirurgia bucal? NÃO. Claro que se aplica.
O paciente deve escolher a consistência dadieta no pós operatório não se preocupando com a temperatura. NÃO, deve explicar se ele vai comer comida pastosa, fria ou morna.