Ficha de avaliação cardiovascular- FaseIII

Prévia do material em texto

Acadêmico: ____________________________________ Avaliação número: _______ 
Data: _________ Horário: _________ Temperatura: _________ºC 
Última refeição: ____ : _____h Umidade do ar: __________ 
 
I - DADOS PESSOAIS 
 
Nome: ____________________________________________________________________ 
Filiação: ________________________________ ; _________________________________ 
Data nascimento: _______________ Idade: __________ Sexo: ____ 
CIC: __________________________ Naturalidade: ____________ UF: ______ 
Raça: [ ] Branca [ ] Negra [ ] Amarela [ ] Outra 
Profis. atual: __________________________ Profis anterior: ________________________ 
Estado civil: ___________________ Grau de instrução: _______________________ 
Endereço: _________________________________________________________________ 
Bairro: _______________________________ Cidade: _____________________ UF: ____ 
Tel.: ________________ Cel.: ________________ E-mail: _________________________ 
 
II – ANAMNESE 
 
QP.: ______________________________________________________________________ 
 
HMP/HMA: ________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
EXPECTATIVA FUNCIONAL: ___________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
AVD’S: ____________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR – FASE III 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 
 
01. Possui convênio médico? [ ] Não [ ] Sim [ ] Qual? _________________________ 
 
02. Hábtos de vida: 
 
a) É fumante? 
 
 [ ] Não [ ] Sim Cigarros/dia: ___________ Tempo: _______________________ 
 [ ] Já fumou antes Cigarros/dia: _________ Tempo: ____________ Parou: ______ 
 
b) Ingere bebidas alcoólicas? 
 
 [ ] Não [ ] Sim Tipo: [ ] Destilado [ ] Fermentado [ ] Ambos 
 Tempo: ___________ Quantidade/freqüência: _______________________ 
 [ ] Já ingeriu bebida alcoólica Tipo: [ ] Destilado [ ] Fermentado [ ] Ambos 
 Tempo: ______ Quantidade/freqüência: ____________________ Parou: ___________ 
 
c) Faz algum tipo de dieta alimentar? 
 
 [ ] Não [ ] Sim Tipo/tempo: ____________________________________________ 
 
d) Pratica atividade física? 
 
 [ ] Não [ ] Sim 
 Qual: ______________________________ Duração: ___________________ 
 Orientada por: ______________________ Freqüência semanal: __________ 
 Tempo: __________ Nível: [ ]Leve [ ]Moderado [ ]Intenso [ ]Muito intenso 
 
e) Praticou atividade física? 
 
 [ ] Não [ ] Sim 
 Quando: _________ Qual: ___________________ Duração: _____________ 
 Orientada por: ______________________ Freqüência semanal: __________ 
 Tempo: __________ Nível: [ ]Leve [ ]Moderado [ ]Intenso [ ]Muito intenso 
 Quando parou: ____________ Por que? _____________________________ 
 
f) Qual nível de estresse da profissão? 
 
[ ] Trabalho normal em ambiente tranqüilo 
[ ] Trabalho com estresse e preocupação moderada 
[ ] Trabalho estafante em ambiente estressante 
 
g) Nível de estresse apresentado pelo estilo de vida e tipo de personalidade 
 
[ ] Vida normal sem queixas 
[ ] Sono normal/fisiológico – Período de sono: ____________ 
[ ] Problemas conjugais e/ ou familiares 
[ ] Sono perturbado com menos de 8 horas/dia 
[ ] Comportamento tipo “A” 
 
 
 
03. Dados clínicos 
 
a) Tem doença cardiovascular diagnosticada? 
 [ ] Não 
[ ] Sim Qual? ___________________ Tempo: ____________ Médico: __________ 
 
b) Apresenta algum dos problemas músculo-esquelético abaixo? 
 (Caso sim, mencionar o local e a data da lesão) 
 
Fraturas: [ ] Não [ ] Sim ___________________________________
Luxações: [ ] Não [ ] Sim ___________________________________
Rupturas musculares: [ ] Não [ ] Sim ___________________________________
Instabilidades articulares: [ ] Não [ ] Sim ___________________________________
Lesões nervosas: [ ] Não [ ] Sim ___________________________________
Tendinites: [ ] Não [ ] Sim ___________________________________
Problemas na coluna: [ ] Não [ ] Sim ___________________________________
Dificulade de movimento: [ ] Não [ ] Sim ___________________________________
Outros: ___________________________________________________________________ 
 
c) Apresenta algumas das doenças abaixo? 
 
DOENÇA TIPO TEMPO TRATAMENTO 
Tireóide 
DM 
Dislipidemia 
Obesidade 
Nefropatia 
Pneumopatia 
Outra 
 
 
d) Medicamentos em uso: 
 
MEDICAMENTO DOSAGEM TEMPO DE USU 
 
 
 
 
 
 
 
e) Antecedentes cirúrgicos (tipo/ data): _________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
f) Outras observações de sua saúde que não foram questionadas: ____________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
g) Qual membro dominante? MS: [ ] Destro [ ] Sinistro MI: [ ] Destro [ ] Sinistro 
 
 
 
04. Antecedentes familiares 
a) Idade do pai: ________________ Idade da mãe: _______________ 
 
b) Na família há antecedentes das doenças abaixo? 
 
DOENÇA GRAU DE PARENTESCO TIPO E/OU TEMPO 
DCV 
Alterações da tireóide 
DM 
Dislipidemia 
Obesidade 
Nefropatia 
Pneumopatia 
Outra 
Outra 
 
III – EXAME FÍSICO 
 
Autura (m): ____ Peso (kg): _____ IMC: ____ Classificação: ____________ % GC: _______ 
 
Sinais vitais 
 
FC: _______bpm FR: ______ipm Temp. corporal: ______ºC SpO2 :________% 
Pressão arterial (MSE) 
a) Supino: PAS:______mmHg PAD:______mmHg PA média: _________ 
b) Sedestação: PAS:______mmHg PAD:______mmHg PA média: _________ 
c) Bisedestação PAS:______mmHg PAD:______mmHg PA média: _________ 
 
Inspeção: _________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
Palpação: _________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
Ausculta: __________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Percussão: ________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
 
 
IV – AVALIAÇÃO POSTURAL 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
 
V – EXAMES LABORATORIAIS 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
 
VI – EXAMES COMPLEMENTARES 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
 
VII – TESTE DE AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL 
 
Teste de caminhada de 6 minutos 
PARÂMETRO INÍCIO FIM 
PA 
FC 
FR 
SpO2 
E. BORG (dispnéia) 
E. BORG ( fadiga) 
 
Parou antes dos 6 min? ____________ Sentiu dor durante o teste? ___________________ 
Obs.: ______________________________________________ Dist. Percorrida: _________ 
Teste 1 RM MMSS: __________ kg MMII: __________kg 
VII – CONCLUSÃO DA AVALIAÇÃO 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
X – DIAGNÓSTICO (s) FISIOTERAPÊUTICO (s) 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 
 
 
XI – PLANO DE TRATAMENTO Freqüência semanal: ___________ 
 FC de treinamento: ____________ 
Objetivos: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
Condutas: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
 
Orientações domiciliares: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
 
 
_________________________________ 
Acadêmico (Assinatura/Matricula) 
_________________________________ 
Supervisor (Assinatura/Carimbo)