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ANEXO 1 
POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
 
Aluno:Roberto lautharth medeiros 
RA:0514310 Data:20/04/2021 
Assinatura: 
 
Histórico e Exame Físico Identificação 
 
Siglas do Nome : J.M 
Nº do Prontuário: 01 
Idade: 25 anos Data de Nascimento06/10/1995 Gênero: ( )M ( x )F ( )Outro 
Endereço: Avenida itaipu nº: 1674 
Complemento: Casa cinza Bairro: Jardim curitibano 
Telefone celular (xxxxxxxxx ) Fixo (xxxxxxxxxx ) 
e-mail: jessicamatos_la@hotmail.com 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): superior ( ) Completo ( ) Incompleto 
( x ) Cursando 
Profissão: Estudante 
Religião/Crença: Católica Estado Civil: União estável 
 Nº de moradores na residência: 2 
Filhos? ( x ) não ( ) Sim, quantos? ( ) Não Contato (grau de parentesco): 
Condições de moradia ( x ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 
Recursos de Saúde 
( x ) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros _____________ 
Unidade de Saúde de referência: ___________________________________________________ 
 
2. Motivo da Consulta 
Dores de estômago recorrentes, sensação de estufamento abdominal, azia, indigestão 
e refluxo. 
 
 
 
 
 
3. História de Saúde 
Internações anteriores ( ) Sim (x ) Não Motivo: 
Cirurgias anteriores ( ) Sim ( x ) Não Motivo: 
Faz algum tratamento? ( x ) Sim ( ) Não Qual: Ovários policísticos 
Vacinação ( ) Hep B ( x ) dT ( ) SCR ( ) FA ( ) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias ( ) Sim ( x ) Não Tipo de alergia: 
Hipertensão arterial ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Diabetes Mellitus ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Dislipidemia ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? Fa z tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Cardiopatias : ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Asma: ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Outra: ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Médica Periódica ( ) Sim (x ) Não Especialidade: 
Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim ( x ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Oftalmológica Periódica ( ) Sim ( x ) Não 
Antecedentes Familiares: 
 
 
4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: ( x ) Sim ( ) Não 
 
Medicamento Dose Quantidade 
(vezes) ao dia 
Horários 
 (M/T/N) 
Refere ter 
Prescrição 
Médica? 
Ação do 
fármaco/indicação 
1. Omeprazol 20mg 1 vez em jejum ( x ) Sim ( ) 
Não 
Azia 
2. Diane 35 1 vez a noite (x ) Sim ( ) 
Não 
contrasepitivo 
3. ( ) Sim ( ) Não 
4. ( ) Sim ( ) Não 
5. ( ) Sim ( ) Não 
 
Obs:Não 
 
5. Hábitos de Vida 
 
 
Tabagismo ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia: Desde: 
Etilismo ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinha por dia: Desde: ( ) Sim 
( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia: Desde: 
 Sono e Repouso 
Período de sono à noite : 7 horas Dorme de dia ( ) Sim, horas: ( x ) Não 
Insônia ( ) Sim ( x ) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim ( x ) Não 
Acorda várias vezes à noite ( ) Sim ( x ) Não Sonolência durante o dia ( ) Sim ( x ) Não 
O que atrapalha seu sono? Eliminação 
Urinária 
( x ) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de 
3L/24h) 
Disúria ( ) Sim ( x ) Não Hematúria ( ) Sim ( x ) Não Polaciúria ( ) Sim ( x ) Não 
Nictúria ( ) Sim ( x ) Não 
Eliminação Intestinal 
( x ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: Atividade 
Sexual/Reprodutiva 
Tem vida sexual ativa? ( x ) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? ( x ) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) 
Sim ( x ) Não 
Utiliza método contraceptivo? ( x ) Sim ( ) Não Qual? anticonsepicional diane 35 
Alimentação 
Considera sua alimentação saudável ( x ) Sim ( ) Não 
Costuma “beliscar” entre as refeições ( x ) Sim ( ) Não 
Número de refeições diárias 4 Tem alguma preferência ou dieta específica? 
( ) Sim, qual? ( x ) Não 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim ( x ) Não 
Especifique: ( x ) Alimentação com produtos/temperos industrializados 
Sal: quantidade/dia: 4 gramas quantidade/mês: 90 gramas 
 
 
Obs.: Não 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grupos alimentares/Alimentos/ 
Hidratação 
Frequência de Consumo – Preencher com números. 
Diário Semanal A cada 15 dias Mensal Esporádico 
Grupo 1: Carboidratos 
(pão, arroz, massas, 
batata, mandioca, etc) 
Integral ( ) Sim ( x ) 
Não Pão,arroz Batata Mandioca Massa nenhum 
Grupo 2: Verduras e Legumes 
(cozidos, crus) 
 
 Tomate Xuxu 
Grupo 3: Frutas Banana 
Grupo 4: Leite e 
derivados (leite, 
iogurte, queijo) Tipo de 
leite: Integral Leite Queijo 
Grupo 5: Carnes e Ovos 
(carne vermelha, frango, peixe, 
ovos) 
 carne 
vermelha 
 
ovos,frango peixe 
Grupo 6: Leguminosas e 
oleaginosas (feijão, grão-de-bico, 
etc.) Feijão 
Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras 
em geral) 
 Òleo de 
soja 
 
Grupo 8: Açúcares e Doces Açucar 
Embutidos / Enlatados (ricos em 
sódio) 
 Presunto 
Produtos Industrializados (ricos em 
gordura) 
 
biscoito,salgadinho 
 
Consumo de 
água por dia 1 
copo = 200 mL 
Copos/dia:10 
 70 
x/sem 
 
Consumo de suco natural por dia Copos/dia:0 0 x/sem 
Consumo de suco 
industrializado/em pó 
 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) 
Light 
Copos/dia: 1 7 x/sem 
Consumo de refrigerante por dia 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) 
Light 
Copos/dia: 0 
0 x/sem 
Atividade Física 
( x ) Exercícios programados* Duração:40 minutos Qtd. de vezes/semana:5 Atividade(s):ciclismo 
*Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em academias 
ou clubes. ( ) Atividade de vida diária** Duração: Qtd. de vezes/semana: Atividade(s): 
**Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer limpezas pesadas em 
residências, trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que essas atividades totalizem 30 minutos/dia, 
podendo ser fracionadas em 2x/15 minutos ou 3x/10 minutos. 
 
Atividade no Trabalho 
Total de horas de trabalho/semanal: 20 horas ( x ) em pé ( ) sentado ( ) outro: 
_______________ 
Recreação e lazer ( x ) Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, 
porque: Para minha saúde 
 
Aspectos Psicossociais 
 Idade da menarca: 13 anos ( ) Climatério ( ) Menopausa, idade:_______ 
Nº de gestações: 0 Partos: ( ) Normal ( ) cesárea Aborto: ( ) Sim, quantos? ( ) Não 
Você amamentou? ( ) Sim ( ) Não Obs.: 
Já realizou Papanicolau? ( ) Sim ( x ) Não Com que frequência? 
Tem histórico de Câncer de mama na família? ( ) Sim ( x ) Não Quem? 
Você já realizou algum vez o exame de mamografia? ( ) Sim (x ) Não 
Tem alguma queixa com relação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? Não 
 Já fez exame de PSA? ( )Sim ( x ) Não Quando? 
Tem histórico de Câncer de próstata ( ) Sim ( x ) Não Quando? 
Tem alguma queixa com relação às genitais ou ânus? 
 Como você está se sentindo? ( x ) calmo e tranquilo ( ) feliz ( ) ansioso ( ) triste ( ) outro 
____________ 
 
6. Exame Físico 
Dados Antropométricos 
Peso: 83 Kg Altura: 1,70 m IMC ( ) risco para desnutrição ( ) normal ( ) sobrepeso ( x) obesidade, 
grau: 2 
Circunferência abdominal: 108cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular ( x ) 
normal 
Sinais Vitais 
PA 
(mmHg) 
FC 
(bpm) 
Pulso 
(bpm) 
FR 
(irpm) 
Temp. 
(ºC) 
Dor 
 
Glicemia 
capilar 
(mg/dL) 
Classificação (x ) 
Normotenso 
( ) 
Hipertenso 
( ) 
Hipotenso 
(x ) 
Normocárdico 
( ) 
Taquicárdico 
( ) 
Bradicárdico 
(x ) 
Normosfigmico 
( ) 
Taquisfigmico 
( ) 
Bradisfigmico 
(x ) 
Eupneico 
( ) 
Taquipneico 
( ) 
Bradipneico 
(x ) Afebril 
( ) 
Hipotérmico 
( ) 
Hipertérmico 
Escala 
numérica 
0-10 
 0 
( ) Jejum 
(x ) Casual 
 
Domínio Funcional 
 ( ) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( x ) Não Deambula 
( ) Deambula com auxílio de terceiros ( ) Postura reta ( ) Postura encurvada 
Obs.:_____________________________________________________________________ 
Domínio Fisiológico 
 ( x ) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) 
Rubor ( ) 
Lesões na pele, especificar: Não 
Turgor ( ) normal ( ) diminuído Mucosas ( ) Corada ( ) Hidratada ( ) Sem lesões 
( x ) Higiene física adequada ( ) Higiene física inadequada 
Obs.:_____________________________________________________________________ 
 ( x ) Consciente ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) 
Mióticas ( 
) Midriáticas ( ) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes ( x ) Calmo ( ) Equilíbrio ( ) 
Coordenação 
Obs.:__________________________________________________________________________
___ 
______________________________________________________________________________
____ 
 
 ( x ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em 
couro cabeludo ( ) Crânio com cicatriz ( x ) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de 
processo inflamatório, especifique: Não ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com 
diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: _________________________ 
( x ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) 
Boca com lesões, especifique: _______________________ ( ) Prótese dentária ( ) Aparelho 
ortodôntico 
( x ) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores 
Obs.:__________________________________________________________________________
___ 
 Inspeção ( x ) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) 
lesões de pele ( ) dispneico 
Palpação ( x) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
Percussão (x ) som claro pulmonar 
Ausculta ( ) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores 
OBS.:_________________________________________________________________________
____ 
 Inspeção ( x ) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
Ausculta ( ) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco___________ ( ) Arrítmico 
OBS.:_________________________________________________________________________
____ 
 Inspeção ( x ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento 
Ausculta ( ) sons intestinais presentes ( x ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Loca: 
Percussão ( ) timpânico ( ) maciço 
em___________________________________________________ 
Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda ( x ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido ( ) dolorido ( ) 
Indolor 
Obs.:__________________________________________________________________________
___ 
 Inspeção ( x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos 
palpável ( (x) Boa perfusão periférica 
Obs.:__________________________________________________________________________
_______ 
______________________________________________________________________________
__ 
 Inspeção ( x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos 
palpáveis em MMII ( x ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet __ ( ) Sinal de Bandeira __ 
( ) Sinal de Homans__ Avaliação dos pés 
Sensibilidade: ( x ) tátil normal ( x ) térmica normal ( ) dolorosa normal ( ) alteração na 
sensibilidade 
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) 
( ) deformidades ( ) higiene adequada ( ) higiene inadequada 
Obs.:__________________________________________________________________________
_______ 
______________________________________________________________________________
__ 
PLANO DE AÇÃO 
 
- Levantamento de Problemas: 
Paciente apresenta problemas azia, dor de estômago, dores abdominais recorrentes, sensaçãode 
inchaço no abdomêm. 
 
- Diagnóstico de Enfermagem = NANDA 
Paciente foi examinado e submetido a uma endoscopia com urgência. 
 
- Metas prioritárias (Resultados esperados) = NOC 
Esperar resultado de exame pedido com urgência,e encaminhar o paciente para o Gastroenterelogista. 
 
- Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) = NIC 
Foi feita toda coleta de dados do paciente e recomendado que assim que recebesse o exame de 
endocsopia, apresentasse logo ao especialista.Porque poderia ser um problema no estômago,podendo 
ser uma ernia de íato. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 2 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
AGENDA 
 
PROCEDIMENTOS 
 
REALIZADO 
(data) 
 
DADOS 
COMPLEMENTARES 
(local onde foi 
realizado) 
 
VISTO DOCENTE 
PROCESSO DE 
ENFERMAGEM 
 
Anotação de 
enfermagem 
 
 
 
Evolução de 
enfermagem 
 
Consulta de 
enfermagem 
 
Orientações em grupos 
Investigação clínica e 
epidemiológica 
 
TRIAGEM/ 
ACOLHIMENTO 
 
Sinais Vitais 
 
 
 
Peso e altura 
 
 
 
CURATIVO 
Curativo 
 
 
 
Bandagens 
 
DIETOTERAPIA 
Alimentação oral 
 
 
 
Alimentação por sondas 
OXIGENIOTERAPIA 
Nebulização 
 
 
 
Instalação de Cateter de 
O2 
Inalação 
 
 
 
CATETERIZAÇÕES 
Sondagem Vesical 
Demora 
 
Sondagem Vesical de 
Alívio 
 
SNG 
SNE 
MEDICAÇÃO 
Cálculo de drogas 
 
 
 
Soroterapia 
 
 
 
Administração VO 
 
 
 
 
Administração SC 
 
 
 
 
Administração IM 
 
 
 
 
Administração EV 
 
 
 
 
Punção venosa 
 
 
 
 
HIGIENE E CONFORTO 
Banho 
 
 
 
Higiene oral 
 
 
 
Higiene íntima 
 
 
 
Mudança de decúbito 
 
 
 
IMUNIZAÇÃO 
Rede de frio 
Carteira de vacinação 
 
 
 
Preparo e aplicação 
 
 
 
Orientações 
 
 
 
VIGILÂNCIA 
EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
 
 
OUTROS 
Glicemiacapilar 
 
 
 
Transporte de pacientes 
 
 
 
Enteroclisma 
 
 
 
Retirada de pontos 
 
 
 
Tricotomia 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA PRÁTICA CLÍNICA 
 
• ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE PRÁTICA 
Conteúdo Avaliado Descrição Nota 
Conceitual 
Capacidade de apreender conceitos 
Qualidade dos conhecimentos prévios 
Atenção/motivação: consciência do processo de construção 
Interpretação lógica: capacidade de resumir ideias importantes. 
Capacidade de abstração 
Capacidade para comparar e diferenciar 
 
 
 
 
 
 
 
Procedimental 
Capacidade de ordenamento de uma ação 
Capacidade de execução da ação 
Aplicação de uma ação em contextos diferenciados 
Capacidade de resolução eficaz 
 
 
 
 
Atitudinal 
Amadurecimento Afetivo / Compromisso com o aprendizado 
Desenvolvimento do pensamento crítico 
Capacidade de tomar decisões 
Possibilidade de analisar situações considerando os pontos 
positivos e negativos 
Possuir envolvimento afetivo e ético 
Capacidade de revisar situações e avaliar-se 
 
 
 
 
 
Nota (0 - 0,5) _______ 
 
• LISTA DE CONFERÊNCIA DE PROCEDIMENTOS DA PRÁTICA CLÍNICA 
Nota (0 – 1,0): _________________ 
Comentários:________________________________________________________________________
_ 
___________________________________________________________________________________
__ 
___________________________________________________________________________________
__ 
___________________________________________________________________________________
__ 
 
• ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
Nota (0 – 1,0): _________________ 
Comentários:______________________________________________________________________
__ 
___________________________________________________________________________________
__ 
___________________________________________________________________________________
__ 
___________________________________________________________________________________
__ 
 
• AUTOAVALIAÇÃO DO(A) ALUNO(A) 
___________________________________________________________________________________
__ 
___________________________________________________________________________________
__ 
___________________________________________________________________________________
__ 
___________________________________________________________________________________
__ 
 
CONCEITO FINAL (somatória das Notas, total: 0-10): ____________. 
 
____________________, ___________ de________________ de________. 
 
Assinatura do(a) Professor(a) :_____________________________________________ 
Assinatura do(a) ALUNO(A):_______________________________________________ 
		2021-04-21T05:06:53-0700
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