Técnicas de expansão e Higiene Brônquica

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2. Técnicas de Desobstrução Brônquica
2.1 Tapotagem ou percussões
A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição)
A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando as regiões dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999)
Contra indicação: Aplicação direto a pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves.
 
	
	
2.2 Vibração e Vibrocompressão
São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compressão. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição)
È realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis.
 
	
	
2.3 Percussão Cubital
Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas, mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão, que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente, neste caso a percussão cubital será indireta, podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente, esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente.
A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora menos vibrátil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.
 
	
	
 
2.4 Drenagem Postural
A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.
Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e , consequentemente, sua eliminação.
Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmão.
 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
 
2.5 Drenagem autogênica
Dab e Alexander introduziram a drenagem autogênica da seguinte forma:
O paciente esta sentado ereto
O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento.
As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório.
A medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada.
Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco.
2.6 Técnica expiratória forçada ou Huff
A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Pryor et al. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980.
A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são ,então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços.
2.7 Tosse
A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inpiração, compressão e expulsão. A tosse voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios.
Tipos de tosse:
Espontânea
Assistida ou auto- assistida
fragmentada
estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula)
2.8 Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória
A pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória, assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão , além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)
A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada, pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória, aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase, aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais.
A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. A pressão deve ser continua, devendo, no fim, haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente.
O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá, na sua fase final, estimular a tosse e, quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração. 
 
	
	
 
2.9 Shaking
É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco.
3. Técnicas Cinesioterapeuticas
3.1 Exercícios respiratórios diafragmaticos
O diafragma é o principal músculo da inspiração, Historicamente quando outros músculos que não o diafragma assumiam um papel na inspiração, os esforços terapêuticos eram voltados para a restauração de um padrãorespiratório diafragmatico mais normal. O retorno respiratório para respiração diagragmatica era visto como o alivio da dispnéia. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar)
A seguir os passos para ensinar exercícios respiratórios diafragmaticos.
Coloque a mão dominante do paciente sobre a região media do reto abdominal.
Coloque a mão não dominante sobre a região esternal media.
Oriente o paciente a inpirar lentamente pelo nariz.
Oriente o paciente a observar a mão dominante.
Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mão dominante se leve gradualmente durante a inspiração.
Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mão não-dominante.
Aplique firme pressão sobre a mão sobre a mão dominante do paciente imediatamente antes de orienta-lo a inspirar.
Oriente o paciente a inspirar a media que você diminuir a pressão durante a inspiração.
Pratique os exercícios até que o paciente não necessite mais da assistência manual do terapeuta para realiza-lo corretamente.
Aumente o nível de dificuldade, removendo essencialmente os estímulos auditivos, visuais e táteis, progrida o exercício, praticando o exercício na posição sentado em pé e andando.
Os exercícios diafragmaticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória, aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de complicações pulmonares pós – operatórias. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).
 
	
3.2 Exercícios respiratórios com os lábios franzidos ou freno labial
A respiração com lábio franzidos é outro método sugerido para melhorar a ventilação e a oxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com doença obstrutiva crônica, foi recomendado pela primeira vez para o uso terapêutico nos estados unidos por volta de 1935. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).
A seguir os passos para o método de respiração com os lábios franzidos.
Posicione o paciente confortavelmente.
Analise os objetivos do exercício: alivio da dispnéia ou aumento da ventilação.
Explique que os benefícios da técnica varia entre os indivíduos.
Explique que a contração abdominal é indesejada.
coloque sua mão sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a expiração.
Oriente o paciente a inspirar lentamente.
Oriente o paciente a franzir os lábios antes de expirar.
Instrua os paciente a soltar o ar entre os lábios franzidos e evitar a contração abdominal.
Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contração abdominal.
Aumente a intensidade do exercício substituindo sua mão pela do paciente, removendo estímulos táteis e levando o paciente a fazer o exercício em pé e durante outros exercícios.
Objetivos terapêuticos: Aliviar a dispnéia, Reduzir o trabalho da respiração, Reduzir a incidência de complicações pulmonares desinsuflação pulmonar.
Objetivos fisiológicos: Melhorar a ventilação e Melhorar a oxigenação.
Possíveis resultados: Eliminação da atividade da musculatura acessória, diminuição da freqüência respiratória, aumento do volume corrente, melhora da distribuição da ventilação. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).
Obs: Freno labial ajuda os pacientes DPOCs a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar o ponto de igual pressão e o pulmão segura menos ar. (aula Marco César Pneumologia 2005) 
 
3.4 Exercícios respiratórios segmentares
Os exercícios respiratórios segmentares são usados para melhorar a ventilação e a oxigenação. Esse exercício, também é conhecido como respiração localizada, assume que o ar inspirado pode ser direcionado para uma região predeterminada. (Reed JMW, 1953).
Esse tratamento é recomendado para evitar acumulo de liquido pleural, reduzir a probabilidade de atelectasia, evitar o acumulo de secreções traqueobrônquicas, diminuir a respiração paradoxal, melhorar a mobilidade torácica. Cada técnica utiliza pressão manual para encorajar a expansão de uma parte especifica do pulmão.
A seqüência de passos para a técnica de exercícios de respiração segmentar
Identifique a região que delimitam a região afetada.
Coloque a suas mãos na parede torácica sobre o segmento que necessitam de tratamento.
Aplique uma pressão no final na expiração
Instrua o paciente a inspirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar inspirado para sua mão dizendo “respire na minha mão”
Reduza a pressão da mão enquanto o paciente inspira ( ao final da inspiração, a mão do instrutor não deve estar aplicando nenhuma pressão sobre o tórax. )
Instrua o paciente a segurar a respiração por dois segundos ou três segundos ao termino da inspiração.
Instrua o paciente a expirar
Repita a seqüência até que o paciente possa executar a manobra respiratória corretamente.
Progrida com os exercícios instruindo o paciente a usar suas próprias mãos ou um cinto para executar os exercícios independentemente.
3.5 Exercícios respiratórios de baixa freqüência
Vários pesquisadores relataram que a respiração lenta e profunda melhora a ventilação e oxigenação alveolar. Entretanto, a melhora relatada parece se manter apenas enquanto o padrão respiratório de baixa freqüência é mantido.
Objetivos: aliviar a dispnéia
Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação
Possíveis resultados: Diminuição da freqüência respiratórias
3.6 Exercícios de inspiração máxima sustentada
Exercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca de três segundos também foram associados com melhora da oxigenação.
Objetivos: aliviar a dispnéia
Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação
Inspirômetros a volume
Sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado.
Este tipo é mais fisiológico pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne.
Inspirômetros a fluxo
Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos, promovendo um incentivo visual ao paciente.
Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório alternando, portanto, o padrão de ventilação durante a terapia.
O Triflow e o Respiron são exemplos de incentivadores a fluxo (COSTA, 2004; AZEREDO, 2000).
Inspiração Profunda
Esta é uma técnica de expansão pulmonar que somente pode ser utilizada em pacientes estáveis e cooperativos assim como os outros padrões ventilatórios. Ela pode ser realizada através de diversos padrões como é descrito na seqüência.
Inspiração fracionada ou em tempos
O paciente deve realizar uma inspiração suave e curta, por via nasal, interrompendo-a por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para 2, 3, 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condições de mobilidade torácica do paciente e sua familiarização com a técnica. A expiração é oral e pode ser realizada até o repouso expiratório ou volume residual expiratório médio.
A inspiração fracionada ou em tempos é eficaz na melhora da complacência tóracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratória (CI), sendo contra-indicada quando há aumento da resistência nas vias aéreas, pois, pode ocorrer aumento excessivo do trabalho respiratório.
Padrão ventilatório com soluços inspiratórios
Este é um padrão ventilatório que foi proposto em 1952, e sua eficiência novamente comprovada por Cuello et. al. (apud AZEREDO, 2000), o qual também demonstrou que através deste padrão respiratório, “é possível reexpandir as zonas basais, incrementando a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, promovendo a dilatação brônquica e diminuindo o infiltrado intersticial e a congestão vascular pulmonar”.
Esta técnica consiste em realizar várias inspirações curtas e sucessivas sem apnéia pós-inspiratória, até atingir a capacidade pulmonar total (CPT), sendoa última inspiração efetuada por via oral. A expiração deverá ser suave e também por via oral.
Padrão ventilatório com apnéia máxima pós-inspiratória
Ele consiste em realizar uma apnéia de 3 a 10 segundos após atingir a capacidade inspiratória máxima, através de uma inspiração nasal, lenta, suave e uniforme.
Conforme Tarantino (2002), a finalidade da apnéia pós-inspiratória, é obter melhor distribuição do ar inspirado, melhorando as trocas gasosas. A expiração é oral, lenta e sem esforço, até o volume de reserva expiratório máximo.
De acordo com Feltrin e col. (apud TARANTINO, 2002), a posição ideal para realizar este padrão é a sentada, pois, um maior volume corrente é movimentado.
Expiração Abreviada
Segundo Cuello et. al. (apud AZEREDO, 2000), esse padrão incrementa o volume de reserva inspiratória, a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total.
Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de inspiração profunda nasal, intercalados com pequenas expirações, sendo que, no terceiro ciclo expira-se completamente.
Os efeitos pulmonares promovidos por esta técnica, ocorrem por meio da expiração que, por ser incompleta, aumenta a capacidade residual funcional, mantendo o alvéolo com uma maior volume (AZEREDO, 2000).
Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP)
A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração.
É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional, acoplada a uma máscara facial, e uma resistência qualquer na fase expiratória a qual determinará a PEEP.
A inspiração é ativa e é realizada sem nenhum fluxo adicional. Porém, numa sensibilidade menor da válvula unidirecional, provocará aumento do trabalho inspiratório. A expiração é feita contra uma resistência, tornando-a positiva ao seu final (AZEREDO, 2002).
CPAP
O CPAP é um aparelho portátil que serve para evitar que as vias respiratórias se fechem durante o sono, impedindo que ocorra ronco e apnéia do sono. Ele funciona como compressor silencioso que forma um coxim pneumático fazendo com que as vias aéreas superiores fiquem “infladas” durante o sono, permitindo a respiração adequada. O aparelho usa o próprio ar ambiente e o transfere para a máscara do paciente através de uma longa mangueira flexível, permitindo liberdade de se movimentar normalmente durante o sono.
CPAP O CPAP é composto por uma máscara: facial, nasal ou oronasal, um fixador e uma demanda de fluxo contínuo adicional na fase inspiratória e na fase expiratória, o paciente deve possuir drive respiratório para iniciar a respiração, esta facilitada pelo fluxo adicional.
. CPAP
. Conceito Aplicação de pressão positiva via trato respiratório superior Com o intuito de aumentar a ventilação alveolar Conexão entre paciente e ventilador (através de mascaras
Modo de ventilação mecânica no qual o pct respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho Pressão positiva é mantida constante Fluxo pode ser ofertado contínuo ou por válvula de demanda Aparelho capaz de geral alto fluxo, mecanismo de funcionamento simples, fluxo contínuo é conduzido ao pct por um circuito conectado à interface a qual possui uma saída de ar onde acoplamos uma válvula de resistência graduada em cmH2O
EPAP
Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula, na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). Devido a pressão positiva expiratória, um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso, pelo aumento da ventilação colateral. O aumento da pressão, desloca o muco em direção as vias aéreas centrais, onde pode ser eliminados.
O EPAP trata-se de um sistema de demanda , no qual a fase inspiratória é realizada sem nenhuma ajuda externa ou fluxo adicional. A respiração é gerada por uma pressão negativa subatmosférica e a expiração realizada contra uma resistência , tornando-a positiva ao seu final. possui os mesmos efeitos no sistema respiratório que a peep,o tempo expiratório é modificado, fazendo com que no final da expiração o volume de gás alveolar esteja aumentado dificultando sua total eliminação, aumentando assim a CRF