SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO - PEBMED

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
Quando se fala em SRI, estamos falando de intubar sob efeito de um bloqueador neuromuscular, o 
que implica em paralisar toda a musculatura esquelética do paciente. No entanto, essas drogas não 
alteram a consciência e muito menos a resposta à dor, de maneira que seu uso sem uma sedação 
associada seria extremamente desagradável e desconfortável. Além disso, a manipulação das vias 
aéreas, nessas condições, provocaria respostas sistêmicas indesejáveis, como taquicardia, 
hipertensão arterial e aumento da pressão intracraniana (PIC).
Outro benefício dos sedativos é induzir amnésia, além de melhorar a visão laringoscópica das vias 
aéreas.
“Eu já entendi que os sedativos são importantes para o sucesso da SRI, mas quais são as opções de 
drogas que eu posso usar?”
As drogas mais usadas são o etomidato, os benzodiazepínicos, a cetamina e o propofol. Os 
barbitúricos têm caído em desuso para SRI. Agora chega de papo furado, vamos analisar cada uma 
delas!
A) Etomidato
É o sedativo mais hemodinamicamente estável, sendo muito útil para pacientes hipotensos. Não 
promove analgesia, de maneira que o uso em pacientes em que a resposta sistêmica a dor possa ser 
um problema (PIC elevada ou na presença de doença cardiovascular), pode-se administrar um 
analgésico opioide. O etomidato pode aumentar um pouco a resistência das vias aéreas, mas isso 
não contraindica seu uso em vigência de broncoespasmo. Essa droga reduz o fluxo sanguíneo 
cerebral e a demanda metabólica de oxigênio desse órgão, mas preserva a sua pressão de perfusão.
“Etomidato me lembra de alguma coisa, acho que tem a ver com a suprarrenal…”
Precisamente! Uma das grandes controvérsias a respeito dessa droga é supressão adrenocortical 
causada pela inibição da enzima 11-"-hidroxilase. “11 o quê?” Calma, é a enzima que produz 
cortisol a partir de seu precursor. De fato, uma única dose de etomidato é capaz de reduzir os níveis 
séricos desse hormônio, mas esse efeito dura apenas 12 a 24 horas e, apesar da queda, os valores 
ainda permanecem dentro da faixa fisiológica. Esse efeito gerou preocupação dos especialistas em 
relação ao uso do etomidato na sepse, situação em que uma insuficiência adrenal relativa já pode 
estar presente. Entretanto, nenhum estudo conseguiu demonstrar efeitos deletérios da administração 
de uma única dose para SRI na presença de sepse ou choque séptico. Acredita-se que essa droga 
seja segura nessas condições.
B) Midazolam
O midazolam é o benzodiazepínico de escolha para SRI graças ao seu rápido início de ação. Assim 
como o etomidato, esse sedativo não possui efeitos analgésicos. Por possuir efeitos 
anticonvulsivantes, é o agente indutor de escolha para SRI em pacientes com status epilepticus. 
Essa droga causa hipotensão moderada, com uma queda média de 10% a 25% da pressão arterial 
média (PAM) de pacientes saudáveis [5,6]. Dessa forma, é recomendado o uso de outros agentes 
para a sedação em vigência de instabilidade hemodinâmica.
C) Cetamina
Ela tem alguns efeitos que a diferenciam bastante dos outros agentes: promove anestesia e não só 
não provoca hipotensão, como promove aumento da PAM, do fluxo sanguíneo cerebral, da 
frequência cardíaca e da contratilidade miocárdica. Outro aspecto interessante é que ela preserva o 
drive respiratório, sendo opção interessante para os casos de intubação difícil (que não são o nosso 
tema de hoje).
Devido à liberação de catecolaminas promovida pela cetamina, um efeito teórico adicional seria a 
broncodilatação. Sendo assim, ela se tornaria uma boa opção para pacientes asmáticos. Entretanto, 
esse benefício ainda carece de maiores evidências. “Cetamina também me faz lembrar alguma 
coisa… Acho que tem a ver com sonhos vívidos.”
Pois é… O fenômeno de emergência da cetamina, no qual os pacientes relatam sonhos vívidos 
bastante desagradáveis, costuma ser uma preocupação e um limitador do uso dessa droga para 
procedimentos curtos; entretanto, num contexto de SRI, essa questão é menos importante, pois o 
paciente permanecerá sedado com outros agentes durante um período substancial. Existem 
controvérsias em relação a um possível aumento da PIC com o uso de cetamina, mas as evidências 
são fracas. Dessa forma, esse agente pode ser usado em situações de PIC elevada desde que o 
paciente não esteja hipertenso, devido ao potencial risco de elevar ainda mais a pressão arterial.
D) Propofol
O propofol é altamente lipossolúvel. Esse agente produz uma redução da resistência das vias aéreas, 
sendo útil em pacientes com broncoespasmo e asma. Possui efeito vasodilatador e cardiodepressor 
importante devido à supressão do sistema simpático. Os níveis séricos de triglicerídeos e de lipases 
podem ser elevados.
“Agora que eu já recordei quais são os principais agentes, em quais as situações que eu vou usar 
cada um?”
• Em pacientes com comprometimento cardiovascular, o etomidato seria a droga mais indicada, 
devido aos poucos efeitos hemodinâmicos que essa droga induz.
• Em pacientes com lesões neurológicas e potencialmente com hipertensão intracraniana, a 
manutenção da pressão de perfusão cerebral (PAM – PIC) deve ser mantida. Dessa forma, 
devemos evitar os agentes que induzem hipotensão, como o midazolam e o propofol. Em 
pacientes com pressão elevada, a cetamina deve ser evitada, optando-se pelo uso do etomidato. 
Em vigência de hipotensão a cetamina e o etomidato são boas opções. Caso o etomidato seja 
escolhido, recomenda-se utilizar uma dose de 3 μg/Kg de fentanil IV 3 minutos antes do sedativo 
para analgesia.
• Na presenta de status epilepticus, a droga de escolha é o midazolam. Na presença de instabilidade 
hemodinâmica, o etomidato pode ser usado. A cetamina não deve ser usada nessa situação.
• Na presença de broncoespasmo grave e estabilidade hemodinâmica, a indução com cetamina ou 
propofol é mais indicada. No caso de instabilidade hemodinâmica, as melhores opções seriam a 
cetamina ou o etomidato.
• Na presença de choque, as drogas mais indicadas seriam a cetamina e o etomidato.
E agora, lembra daquelas 3 perguntas lá do início?
– Qual sedativo devo usar?
– Qual a dose?
– Devo associar um analgésico?