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Quick Message da Estação de Obstetrícia 
A ESTAÇÃO 1 | PACIENTE COM IMINÊNCIA DE ECLAMPSIA NO PRONTO SOCORRO 
As síndromes hipertensivas são as complicações mais frequentes na 
gestação. 
Considera-se hipertensão na gravidez medidas de Pressão Arterial (PA) 
≥140x90mmHg. Proteinúria é definida quando a excreção de proteína é 
superior a 300mg em urina de 24 horas, 1+ ou mais na fita em 2 ocasiões, em 
uma determinação de amostra única sem evidência de infecção. Devido à 
discrepância entre a proteinúria de amostra única e a proteinúria de 24 horas 
na pré-eclâmpsia, o diagnóstico deve basear-se em exame de urina de 24 
horas. 
As síndromes hipertensivas apresentam 2 etiologias completamente 
diferentes. Uma delas é a hipertensão induzida pela gestação (pré-eclâmpsia) 
que reverte após o parto. A outra entidade é a hipertensão arterial crônica 
preexistente à gestação. Eventualmente, a pré-eclâmpsia pode instalar-se em 
uma gestante hipertensa crônica, quadro denominado toxemia superposta. 
Define-se pré-eclâmpsia (ou Doença Hipertensiva Específica da 
Gestação – DHEG) o desenvolvimento de hipertensão e proteinúria, associados 
ou não a edema, que ocorre após a 20ª semana de gravidez ou, anteriormente 
a esse período, na doença trofoblástica gestacional. Eclampsia é o 
aparecimento de convulsões em paciente com pré-eclâmpsia. Epilepsia e 
outras doenças convulsivas devem ser excluídas. 
O Ministério da Saúde considera sinais de gravidade: 
» PA diastólica ≥110mmHg; 
» Proteinúria ≥2g em 24 horas ou 2+ em fita urinária; 
» Oligúria (<500mL/d ou 25mL/h); 
» Níveis séricos de creatinina >1,2mg/dL; 
» Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais); 
» Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito; 
» Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia; 
» Plaquetopenia (<100.000/mm3); 
» Aumento de enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL) e de bilirrubinas; 
» Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico. A 
presença de apenas um dentre estes sinais já é suficiente para 
classificar a pré-eclâmpsia como sendo grave. 
Iminência de eclampsia é a presença de cefaleia, alterações visuais e 
dor epigástrica ou no hipocôndrio direito. Seu tratamento é igual ao 
tratamento da eclampsia e visa evitar a evolução para eclampsia 
(aparecimento de convulsões ou coma). 
A paciente com iminência de eclampsia ou eclampsia, além do 
tratamento anticonvulsivante, deve receber tratamento global para a correção 
de eventuais distúrbios metabólicos e respiratórios. 
Para minimizar os estímulos convulsivantes, a paciente deve ser 
mantida em ambiente calmo, devendo submeter-se à restrição relativa no 
leito, adotando a posição semideitada, que facilita a mecânica respiratória e 
permite a descompressão da veia cava inferior pelo útero. 
A língua deve ser protegida, e a permeabilidade das vias aéreas, 
garantida pela colocação da cânula de Guedel. Recomenda-se a instalação de 
sonda vesical de Foley para adequado controle do fluxo urinário. 
Feito o diagnóstico de eclampsia ou de iminência de eclampsia, devem 
ser administrados imediatamente sulfato de magnésio hepta-hidratado 
(MgSO4 7H2O) a 20% (4g), na velocidade de 1g/min. Logo após, aplicam-se 
20mL IM de sulfato de magnésio a 50% (10g), metade em cada nádega (dose 
de ataque). Posteriormente, a cada 4 horas, administram-se 10mL IM de 
sulfato de magnésio a 50% (5g), alternando as nádegas. Esse esquema, 
descrito por Pritchard, deve ser mantido por 24 horas após o parto ou a última 
convulsão (dose de manutenção) e é o esquema de escolha especialmente a 
pacientes que necessitem de remoção para outros serviços (maior segurança 
durante o transporte). As aplicações adicionais (dose de manutenção a cada 4 
horas) devem ser realizadas mediante a observação da presença do reflexo 
patelar, do débito urinário (que deve ser superior a 100mL nas 4 horas 
anteriores) e da frequência respiratória normal. Em situações de oligúria 
(débito urinário <25mL/h), interrompe-se a sua administração, visto que a 
excreção do magnésio acontece por via renal. Caso haja nova convulsão e o 
intervalo entre esta e a dose de ataque de sulfato de magnésio seja maior do 
que 20 minutos, deve-se repetir a dose intravenosa de 4g. Durante as crises 
convulsivas, deve-se apenas oxigenar a paciente (não há indicação de uso de 
benzodiazepínicos ou de qualquer outro anticonvulsivante). 
No esquema de Zuspan, a administração de sulfato de magnésio 4g IV 
(20%) é seguida da infusão contínua da droga na dose de 1 a 2g/h. Entretanto, 
nesse tipo de esquema, que apresenta a vantagem de não provocar dor, há 
maior risco dos efeitos tóxicos do magnésio, e é observada, com maior 
frequência, recorrência das crises convulsivas. 
Administrados por via intravenosa e durante 4 minutos, 4g de MgSO4 
elevam as concentrações plasmáticas de magnésio a cerca de 7 a 9mEq/L. A 
administração de 10g por via intramuscular estabiliza a magnesemia entre 4 e 
7mEq/L. Níveis séricos de magnésio de até 7mEq/L não são acompanhados de 
toxicidade aparente. O 1º sinal de toxicidade é a perda do reflexo patelar. 
Concentrações de magnésio acima de 10mEq/L podem comprometer os mús- 
culos respiratórios, causando bradipneia, desenvolvimento de hipóxia e 
parada respiratória. 
 
ESTAÇÃO 2 | PACIENTE NA ENFERMARIA COM HEMORRA-GIA PUERPERAL 
Clinicamente, a hemorragia pós-parto pode ser definida como perda 
sanguínea suficiente para causar instabilidade hemodinâmica. 
Os principais fatores predisponentes para hemorragia puerperal são 
gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia fetal, multiparidade, hemorragia 
pós-parto e parto cesárea em gestação prévia, dequitação prolongada, parto 
assistido (fórcipe, vacuoextrator), trabalho de parto prolongado etc. 
Quatro fatores podem ser responsáveis pela etiologia da hemorragia 
puerperal: alteração no tônus uterino (hipotonia, atonia uterina), trauma de 
canal de parto (lacerações, hematoma de episiotomia, inversão uterina, rotura 
uterina), retenção do tecido placentário ou de membranas e coagulopatias. 
A deficiência no miotamponamento causada pela hipotonia ou atonia 
uterina no puerpério corresponde por até 70% dos casos de sangramento de 
4º período. Uma vez identificada alteração do tônus uterino, deve-se proceder 
à massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton); não havendo resposta 
satisfatória, podem ser prescritas drogas que ajudam na contratilidade das 
fibras musculares do útero. A 1ª droga de escolha é a ocitocina intravenosa (10 
a 20 UI, diluídos em 500 ml de solução cristalóide). Na sequência, podem ser 
usados os derivados do “ergot” (metilergonovina/ergometrina) pela via 
intramuscular ou diretamente na musculatura uterina. As prostaglandinas de 
uso intramuscular não estão disponíveis no mercado brasileiro. Utiliza-se a 
prostaglandina sintética misoprostol por via retal, 600 a 800 mcg. Medidas 
cirúrgicas, ligadura de artérias hipogástricas ou histerectomia devem ser 
realizadas quando falham todas as alternativas citadas. 
O exame físico pode diagnosticar algum tipo de trauma no canal de 
parto, responsável por 20% dos casos de hemorragia puerperal. Lacerações no 
canal de parto, hematoma de episiotomia, inversão uterina ou rotura uterina 
podem ser diagnosticados e devem ser prontamente corrigidos com técnica 
cirúrgica adequada. 
Retenção placentária ou acretismo placentário de algum grau podem 
ser responsáveis por até 10% dos casos de hemorragia puerperal. Os fatores 
de risco para acretismo placentário são cesárea em gestação prévia, placenta 
prévia, curetagem uterina prévia, idade materna avançada, multiparidade. 
Extração manual da placenta (retenção placentária), curetagemuterina 
puerperal ou histerectomia (acretismo placentário) são tratamentos 
disponíveis para essas situações. 
Os distúrbios de coagulação podem interferir no mecanismo de trom- 
botamponamento e ser causa de hemorragia puerperal em até 1% das vezes. 
Muitas coagulopatias podem ser diagnosticadas antes da gestação ou do 
parto, permitindo melhor planejamento terapêutico. 
Púrpura trombocitopênica idiopática, doença de von Willebrand e 
hemofilias são algumas doenças capazes de causar sangramento puerperal 
significativo. Drogas como ácido acetilsalicílico e situações obstétricas como 
descolamento prematuro da placenta, óbito fetal e toxemia gravídica grave 
podem causar coagulação intravascular disseminada e predispor a hemorragia 
puerperal. Devem ser realizados tratamento da doença de base, avaliação do 
status de coagulação e contagem de plaquetas. A avaliação de médico clínico é 
desejável nesses casos. 
 
ESTAÇÃO 3 | PACIENTE NO AMBULATÓRIO COM QUEIXA DE SANGRAMENTO 
DE PRIMEIRO TRIMESTRE 
Do ponto de vista clínico, aproximadamente 15 a 20% das gestações 
terminam espontaneamente antes da viabilidade do produto conceptual. A 
análise histomorfológica cuidadosa dos produtos de abortamentos 
espontâneos precoces mostra, com grande frequência, múltiplas 
anormalidades nos diferentes estágios de organização do ovo, embrião ou 
feto. 
É encontrado um grande número de gestações anembrionadas ou de 
embriões degenerados; essas situações eram difíceis de serem constatadas 
antes do desenvolvimento dos equipamentos modernos de ultrassonografia. 
Quando esses produtos são estudados em detalhes, podem-se 
constatar elevada frequência de anomalias morfológicas (até 70%) e altíssima 
taxa de anormalidades cromossômicas. Essas alterações fetais, principalmente 
no 1º trimestre, podem ser acompanhadas de número anormal de 
cromossomos (aneuploidia) ou com número correto (euploidia). 
A USG TV permite identificar o saco gestacional intraútero com níveis 
séricos de beta-HCG entre 1.000 e 2.000mUI/mL; a vesícula vitelínica pode ser 
identificada quando o saco gestacional tem diâmetro maior que 8mm, e o 
embrião deve ser identificado quando o diâmetro interno médio do saco 
gestacional for maior ou igual a 20mm. Os BCFs devem ser observados após o 
embrião atingir 5mm de comprimento cabeça–nádegas (6ª semana); a 
frequência cardíaca deve se situar em torno de 110 a 180bpm e, quando está 
<90bpm, representa mau prognóstico gestacional. O saco gestacional pode ser 
avaliado quanto à sua forma, regularidade, local de implantação e medida de 
seus diâmetros. A gestação anembrionada é diagnosticada quando não se 
identifica imagem de vesícula vitelínica com saco gestacional de 11mm de 
diâmetro médio ou quando não pode ser observado embrião em saco 
gestacional com diâmetro médio de 17mm. 
ESTAÇÃO 4 | PACIENTE NO CENTRO OBSTÉTRICO COM SOFRIMENTO FETAL 
NO PERÍODO EXPULSIVO 
Cardiotocografia 
A cardiotocografia de repouso é o método de avaliação de vitalidade 
fetal que analisa parâmetros que possibilitam estudar os efeitos da hipoxemia 
no SNC e, consequentemente, na Frequência Cardíaca Fetal (FCF). Trata-se de 
um método simples e não invasivo, muito utilizado em todo o mundo. Como 
principais desvantagens, devem ser citadas as variações na interpretação 
(quando da análise visual e não da computadorizada), o alto custo e a 
imprecisão no reconhecimento de desacelerações (quando realizada a 
cardiotocografia computadorizada). 
A linha de base representa a média aproximada dos valores da FCF, 
avaliada em qualquer segmento de 10 minutos do traçado cardiotocográfico, 
excluindo segmentos em que a variação da FCF apresente diferenças >25bpm, 
desacelerações e acelerações. 
A FCF normal varia de 110 a 160bpm, e seu comportamento sofre 
influências da idade gestacional; assim, com a evolução da gestação, há 
diminuição da frequência cardíaca basal e aumento na frequência e na 
amplitude de acelerações transitórias. As causas mais comuns de bradicardia 
fetal (FCF <110bpm) são o pós-datismo e o uso de drogas betabloqueadoras 
pela gestante. Bradicardia também pode estar presente nos casos terminais 
de sofrimento fetal. A taquicardia fetal (FCF >160bpm) tem como causa mais 
grave a hipóxia fetal crônica, que aparece em virtude da estimulação do 
componente simpático do sistema nervoso autônomo. Outras causas 
associadas são hipertermia materna (a FCF se eleva em 10bpm a cada grau 
centígrado), infecção ovular, uso de drogas parassimpaticolíticas (atropina) e 
uterolíticas (isox-suprina, orciprenalina e ritodrina), excesso de atividade fetal 
e taquiarritmias, nas quais a FCF basal geralmente apresenta valores 
>200bpm. 
Fórcipe 
O fórcipe obstétrico é um instrumento destinado a extrair fetos por 
preensão do polo cefálico e, dessa forma, diminuir o tempo do período 
expulsivo do parto; sabe-se que o pH fetal tende a diminuir gradativamente 
nesse período. 
Os 3 fórcipes mais utilizados são os de Simpson-Braun, de Kielland e de 
Piper. Este último é reservado para as apresentações pélvicas com cabeça 
derradeira persistente. 
O fórcipe apresenta colher, ramo e cabo. A colher apresenta a 
curvatura cefálica; o ramo apresenta a zona articular e o cabo é o local em que 
o obstetra realiza a tração. 
 
 
O fórcipe de Simpson-Braun apresenta articulação fixa por encaixe, e as 
suas colheres são fenestradas e têm curvatura pélvica acentuada. Sua 
indicação se limita às variedades oblíquas e pegas diretas (quando a sutura 
sagital está no diâmetro anteroposterior da pelve materna – variedades 
púbica e sacra). 
O fórcipe de Kielland tem colheres com curvatura pélvica menor que as 
do fórcipe de Simpson-Braun. A articulação é de deslize, do ramo direito sobre 
o esquerdo, o que facilita a correção do assinclitismo. Por essas características, 
a função de rotação é facilitada, e esse é o fórcipe ideal para as variedades 
transversas. 
O fórcipe de Piper tem articulação fixa por encaixe e sua curvatura 
perineal é acentuada, sendo utilizado no parto pélvico com dificuldade de 
desprendimento do polo cefálico derradeiro. Caso não se disponha desse 
fórcipe, pode-se utilizar o de Kielland ou o de Simpson. 
DICA: O FÓRCIPE DE KIELLAND PODE SER UTILIZADO EM QUALQUER 
VARIEDADE DE POSIÇÃO, MAS FOI DESENVOLVIDO PRIMARIAMENTE PARA 
SER UTILIZADO NAS VARIEDADES DE POSIÇÃO TRANSVERSAS E 
POSTERIORES. 
O fórcipe apresenta 3 funções básicas: preensão, rotação e tração. A 
função preensora deve obedecer a 3 condições: 
1. As colheres devem ser aplicadas em pontos diametralmente 
opostos, sobre as regiões parietomalares. Caso esse cuidado não seja 
respeitado, as colheres podem deslizar horizontalmente (transvio 
horizontal). 
2. Nas apresentações cefálicas fletidas, a extremidade anterior das 
colheres deve ultrapassar a arcada zigomática bilateralmente; nas 
cefálicas defletidas, ultrapassar as bossas parietais. Caso contrário, as 
colheres podem deslizar verticalmente (transvio vertical). 
3. As colheres devem ser aplicadas no sentido do diâmetro sagital e 
dispostas no meridiano lateral. A pega ideal é a parietomalar. 
A função tratora deve obedecer a 4 cuidados: 
1) Acompanhar o eixo da parte preensora das colheres (curvatura 
pélvica). 
2) Obedecer à linha de direção de Sellheim, ou seja, tração vertical do 
estreito superior para o médio, tração oblíqua do estreito médio para o 
inferior e tração ascensional para completar o desprendimento cefálico. 
3) Coincidir com as contrações e ser interrompidas entre elas. 
4) Não ser excessiva, evitando manobras intempestivas e excessivas 
(como apoiar os pés na mesa cirúrgica). 
A função rotatóriapode ser exercida em direção anterior (púbica) ou 
posterior (sacra), podendo ser de 45°, 90° e 135°. Existem 3 técnicas, de 
acordo com o fórcipe utilizado: 
A. Circundação ampla dos cabos: é indicada aos fórcipes com curvatura 
pélvica acentuada, como o de Simpson-Braun. Essa técnica evita 
lacerações de fundo de saco vaginal; 
B. Chave “em fechadura”: é utilizada nos fórcipes de pequena 
curvatura pélvica, como o de Kielland. Esse procedimento pode ser 
executado em polo cefálico muito pequeno e muito móvel dentro da 
pelve materna. Em outras condições, com polo cefálico de dimensões 
normais, esse movimento aumenta a chance de traumas maternos. 
Nesse caso, pela cabeça fetal de tamanho normal estar totalmente 
enluvada pelas partes moles, o procedimento de rodar as colheres 
“feito chave em fechadura” pode ocasionar traumatismos vaginais 
(laceração bilateral das paredes vaginais laterais desde o fundo de saco 
vaginal até a vulva); 
C. Abaixamento dos cabos: para evitar o trauma descrito nas rotações 
tipo chave “em fechadura”, pode ser feito o abaixamento dos cabos 
contra o sacro materno, com consequente rotação do polo cefálico 
para occipitopúbica. 
a) Fórcipe de Simpson-Braun 
A sua utilização deve ser restrita às situações em que a rotação é de 
45°. As seguintes particularidades devem ser demonstradas: 
• Nas variedades oblíquas, a 1ª colher é a posterior; 
• Nas variedades occipitossacra e occipitopúbica, a 1ª colher é a 
esquerda; 
• O cabo deve ser usado como um punhal; 
• As manobras de rotação são feitas por circundação ampla dos cabos 
na bacia mole. 
b) Fórcipe de Kielland 
Esse é o fórcipe de escolha nas variedades transversas com ou sem 
assinclitismo. Pode ser aplicável a todas as demais variedades. 
Nas variedades transversas, a 1ª colher a ser locada é a anterior, 
mediante movimento migratório, reproduzindo a manobra de Lachapelle, 
volteando a face fetal. Nas variedades oblíquas e nas pegas diretas, a 
introdução é seme-lhante à do fórcipe de Simpson-Braun; 
O cabo deve ser empunhado como uma espada; 
A rotação e a tração podem ser realizadas em conjunto, reproduzindo 
um movimento elipsoide. Nas pegas transversas em planos +1 e +2 de DeLee, 
antes da tração, pode ser realizada a rotação “em chave de fechadura”, ou 
 
mesmo a elevação do polo cefálico em movimento helicoidal retrógrado, 
locando o biparietal no transverso da bacia para, só depois, realizar a tração. 
c) Fórcipe de Piper 
Este fórcipe deve ser utilizado nas situações em que há cabeça 
derradeira persistente (parto em apresentação pélvica). A pega deve ser direta 
e em polo cefálico insinuado; as colheres são locadas nas extremidades do 
diâmetro transverso da bacia, por baixo do feto. A 1ª colher é a esquerda. 
Antes da aplicação do fórcipe, é necessário avaliar a apresentação e, caso o 
polo cefálico esteja em 1 dos oblíquos, corrigi-lo com a rotação do occipício 
para a arcada púbica (mentossacra). A extração fetal será feita por tração para 
baixo, até o suboccipício atingir o subpube, e a seguir para cima, com 
desprendimento do mento e da face. Nas mentopúbicas, fenômeno 
extremamente raro, a introdução das colheres respeita as observações 
anteriormente descritas e a tração fetal será feita para cima, com 
desprendimento do occipício da face e do mento.