Aula 15 - TTO DA ANGINA2013

Prévia do material em texto

*
*
Universidade Federal de Pelotas 
Departamento Fisiologia Farmacologia-IB
Disciplina de Farmacologia II
Profa. Fátima Tereza Alves Beira
FÁRMACOS
ANTIANGINOSOS
 
*
medicando.com.br
*
*
*
lacuit.blogspot.com
*
*
*
*
Cardiopatia Isquêmica
*
*
Cardiopatia isquêmica é decorrente de balanço inadequado entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. 
É causada por situações oferta diminuída de oxigênio (aterosclerose, trombose e espasmo coronariano) ou de consumo excessivo de oxigênio (miocardites e acentuada hipertrofia miocárdica). 
*
*
Cardiopatia Isquemica
*
*
Cardiopatia isquêmica é sinônimo de doença arterial coronariana. 
É uma doença crônica, de origem multifatorial, e com componente inflamatório.
*
*
Cardiopatia Isquêmica
*
*
A isquemia miocárdica resulta em angina ou infarto do miocárdio;
A angina de peito é a principal manifestação clínica da cardiopatia crônica; 
-ocorre quando o suprimento de oxigênio ao miocárdio é insuficiente para atender as suas necessidades.
*
*
*
*
*
*
EPISÓDIOS TRANSITÓRIOS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA;
ANGINA DE PEITO
 SINTOMA BÁSICO DA CARDIOPATIA ISQUÊMICA
*
*
educacaofisica.org
Nem todos os indivíduos com isquemia miocárdica apresentam angina do peito- isquemia miocárdica silenciosa;
*
*
ANGINA DE PEITO
SENSAÇÃO SEMELHANTE NA MAIORIA DOS PACIENTES 
-Desconforto subesternal compressivo e pesado;
Irradia para ombro e braço esquerdo, mandíbula e epigástrico;
www.enfarte.com 
*
*
Os pacientes costumam perceber as crises de angina do peito como uma sensação de pressão, aperto ou queimação, na região central do tórax.
*
*
ANGINA - CLASSIFICAÇÃO
*
*
ANGINA ESTÁVEL caracteriza-se por dor com o esforço- produzida pelo aumento da demanda sobre o coração -um estreitamento fixo dos vasos coronarianos, por ateroma
ANGINA ESTÁVEL
Causada por estenose fixa de artéria devido a ateroma.
Os episódios anginosos podem ser precipitados por:
 	exercício,
 	frio,
	emoção ou	alimentação.
*
*
ANGINA - CLASSIFICAÇÃO
*
*
Angina instável é reconhecida por dor que ocorre com esforços cada vez menores, culminando com o aparecimento de dor em repouso;
É causada por trombo de plaqueta-fibrina
associada a ruptura de placa ateromatosa, porém sem oclusão completa do vaso.
ANGINA INSTÁVEL 
Causada por trombo de plaqueta e fibrina + ateroma.
*
*
ANGINA - CLASSIFICAÇÃO
*
*
angina variante é incomum e ocorre em repouso, 
	causada por espasmo da artéria coronária, geralmente em associação com doença ateromatosa
*
*
FISIOPATOLOGIA DA ANGINA 
*
*
*
*
PRÉ-CARGA
É a pressão que distende a parede ventricular durante a diástole (pressão diastólica ventricular final) e é determinada pelo retorno venoso
Venodilatação periférica aumenta a capacitância venosa e reduz o retorno venoso e a pré-carga
Diminuindo o retorno venoso também reduz o volume diastólico ventricular final o qual reduz a tensão da parede ventricular (Lei de Laplace: Tensão=PressãoXRaio)
ANGINA – Fatores que afetam a demanda de O2 
*
*
*
*
PÓS-CARGA
É a resistência contra a qual o ventrículo precisa bombear
Diminuindo a resistência arteriolar periférica reduz o trabalho cardíaco e, portanto, o consumo de oxigênio 
ANGINA – Fatores que afetam a demanda de O2 
*
*
*
*
Doença Arterial Coronariana
*
*
Nas terapias clínicas, demonstrou-se que aspirina, estatinas, e inibidores da enzima conversora da angiotensina, reduzem a mortalidade e a morbidade em pacientes com DAC estável.
Os betabloqueadores e os antagonistas do cálcio e nitratos mostraram melhorar os sintomas e o desempenho durante o exercício
*
*
Terapia sintomática:
Nitratos orgânicos
Β-Bloqueadores
Antagonistas dos canais de cálcio
Doença ateromatosa: geralmente Estatina
Profilaxia contra trombose: antiagregante plaquetário
 geralmente AAS
ANGINA ESTÁVEL
*
*
*
*
A causa mais freqüente de angina consiste na estenose aterosclerótica fixa de uma artéria coronária epicárdica 
www.portalsaofrancisco.com.br 
ANGINA ESTÁVEL
*
*
Terapia racional: 
 diminuição da carga cardíaca (pré-carga e pós-carga)
 aumento do fluxo miocárdico.
	
*
*
Episódios de aumento do tônus da artéria coronária epicárdica
Pequenos coágulos plaquetários que se formam nas proximidades de uma placa aterosclerótica.
 ANGINA INSTÁVEL É CAUSADA:
Elevado risco de infarto do miocárdio e morte
*
*
*
*
Dor torácica ocorre com maior freqüência e é desencadeada pelo esforço progressivamente menor .
Os sintomas não aliviam com repouso
ANGINA INSTÁVEL
*
*
Terapia racional:
- Inibição de agregação plaquetária e formação de trombos
- Diminuição da carga cardíaca
- Vasodilatação das artérias coronárias
	
*
*
Síndrome coronariana aguda
Surgem episódios de angina em repouso e quando ocorre alteração na freqüência e duração da dor torácica;
Depende:
 do grau de obstrução arterial, 
resposta dinâmica e vasos colaterais
ANGINA INSTÁVEL
*
*
*
*
Patologia semelhante do Infarto do miocárdio
Trombo de plaquetas e fibrina associado a ruptura da placa de ateroma, sem oclusão completa do vaso;
Tratamento 
Nitratos
Anticoagulantes (heparina)
Antitrobóticos AAS ou clopidogrel
ANGINA INSTÁVEL
*
*
*
*
Incomum
Ocorre em repouso e associada 
habitualmente associado a ateromas 
Espasmo coronariano focal ou difuso
Terapia com vasodilatadores coronarianos
Nitratos orgânicos
ACC
ANGINA VASOESPÁSTICA ou VARIANTE ou PRINZMETAL
*
*
*
*
Artéria coronária é bloqueada por trombo
Miócitos-morte celular (apoptose e necrose)
Prevenir a lesão isquêmica irreversível;
Fármacos utilizados em combinações:
Antitrobóticos e trombolíticos
Oxigênio
Opióides e antieméticos
Nitratos e β-bloqueadores e IECA ou BRAs
INFARTO DO MIOCARDIO
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Os vasodilatadores: 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO, são importantes, principalmente para profilaxia
BETABLOQUEADORES , que não são vasodilatadores também são úteis para profilaxia
*
*
Os NITRATOS ORGÂNICOS constituem a base da terapia para o alivio imediato da angina;
*
*
*
*
Os três principais grupos de fármacos atualmente
aprovados para uso na angina estável (beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos orgânicos)
diminuem a necessidade de oxigênio do miocárdio, ao
diminuir os determinantes da demanda do oxigênio:
- a freqüência cardíaca;
- a tensão da parede ventricular; e
- a contratilidade cardíaca
*
*
Rang; Dale; Ritter/2001
Nitratos e Nitritos
Nitratos consistem em ésteres do ácidos nítrico e nitroso;
*
*
*
*
*
*
*
*
Nitratos consistem em ésteres do ácidos nítrico e nitroso;
*
*
Os NITRATOS ORGÂNICOS constituem a base da terapia para o alivio imediato da angina; 
São eficazes na angina estável, instável ou angina Variante
Posologia
10mg via SL
15-30mg via oral
*
*
NITRATOS ORGÂNICOS
A nitroglicerina (trinitrato de gliceril) e os nitratos
 de ação prolongada (mononitrato de isossorbida)
 são usados no alívio da dor anginal (ataque agudo) e
 da isquemia miocárdica silenciosa.
A nitroglicerina é o protótipo de grupo;
Todos os agentes do grupo apresentam idêntico mecanismo de ação e toxicidade semelhantes; 
*
*
*
*
NITRATOS ORGÂNICOS
A nitroglicerina (trinitrato de gliceril) e os nitratos
 de ação prolongada (mononitrato de isossorbida)
 são usados no alívio da dor anginal (ataque agudo) e
 da isquemia miocárdica silenciosa.
A nitroglicerina é o protótipo de grupo;
Todos os agentes do grupo apresentam idêntico mecanismo de ação e toxicidade semelhantes; 
*
*
*
*
MECANISMO DE AÇÃO
Contem óxido de nitrogênio- formação do radical livre óxido nitrico(NO);
-Ativação da guanililciclase e aumento do cGMP,
-Relaxamento do músculo liso
Ocorre participação de prostaglandinas e hiperpolarização da membrana
.
*
*
*
*
NITRATOS - MECANISMO DE AÇÃO
nitrato
Relaxamento
Glutation S-transferase
??Prostaglandina E
Prostaciclina (PGI2)
CÉLULAS ENDOTELIAIS 
NO
Guanililciclase
Guanililciclase
GTP
GMPC
CCLM*
CL miosínicas
Actina
Contração
CL miosínicas
 PO4
CL miosínicas
*
*
*
*
Mecanismo de Ação
*
*
*
*
*
*
*
*
EFEITOS SOBRE O SCV
 Vasodilatação periférica: todos os segmentos do sistema vascular, artérias de grande calibre e grandes veias ;
As veias respondem às concentrações mais baixas;
Diminui a pré-carga e trabalho cardíaco (eficácia);
 
A dilatação venosa diminui o retorno venoso ao coração (pré-carga), reduzindo, assim, o volume ventricular e a compressão dos vasos subendocárdicos
*
*
*
*
EFEITOS sobre o SCV
Vasodilatação 
Diminuição do tamanho das câmaras ventriculares;
Diminuição da pressão diastólica 
Pouca alteração da resistência vascular;
Freqüência cardíaca permanece inalterada ou com pequena elevação;
Dilatação arteriolar face, pescoço –rubor;
Dilatação dos vasos arteriais meníngeos.
*
*
*
*
EFEITOS sobre o fluxo coronariano
- Redistribuição do fluxo da coronariano de regiões normais para regiões isquêmicas
-Restaura o fluxo sanguíneo nas regiões subendocárdicas;
-Aumento ao fluxo colateral para regiões isquêmicas;
*
*
*
*
*
*
*
*
EFEITOS SOBRE O SCV
Doses elevadas provocam:
Acúmulo venoso;
Diminuição resistência arteriolar;
Diminuição pressão sistólica e diastólica;
Diminuição do débito cardíaco;
Palidez, tonturas, sincope 
Taquicardia reflexa;
*
*
*
*
EFEITOS SOBRE O SCV
sobre o coração
-Não alteram o estado inotrópico e cronotrópico cardíacos
Diminui a pré- e a pós- cargas;
Diminuem o consumo de oxigênio pelo miocárdio;
Nas plaquetas: 
- cGMP diminui a agregação plaquetária;		
- NO no tecido erétil (ereção);
- Relaxamento do músculo liso brônquico, TGI e genitourinário		
*
*
*
*
FARMACOCINÉTICA
*
*
*
*
Ultrapassam muito facilmente as membranas- 
níveis sistêmicos por Transcutâneas;
Prefere-se a via SL rápida-
 EVITA A PRIMEIRA PASSAGEM 
HEPÁTICA,
T1/2: Nitroglicerina 2 min, 
Metabólitos de ação prolongada (até 3 h)
Mononitrato de isossorbida –
biodisponibilidade de 100%
Excreção é renal;
FARMACOCINÉTICA
FARMACOCINÉTICA
*
*
*
*
EFEITOS ADVERSOS
Cefaléia pulsátil – mais comum e pode ser intensa;
Pode ser controlada ao diminuir-se a dose;
Se o tratamento for mantido pode diminuir;
Hipotensão 
Tontura
Rubor
Síncope
Taquicardia Reflexa
*
*
*
*
EFEITOS ADVERSOS
A exposição repetida ou contínua a altas doses 
de nitratos orgânicos leva a uma acentuada 
atenuação na magnitude da maioria dos efeitos 
farmacológicos;
TOLERÂNCIA – é função de dose e da freqüência
de administração; 
Interromper a terapia durante 8 a 12 h diariamente
*
*
*
*
EFEITOS DOS NITRATOS
*
*
*
*
EFEITOS BENÉFICOS DOS NITRATOS
*
*
*
*
FARMACOCINÉTICA
BETA-BLOQUEADORES
Os antagonistas dos receptores ß- adrenérgicos
Demonstram efetividade para reduzir a gravidade e freqüência das crises de angina de esforço e melhorar sobrevida em pacientes que sofreram IM.
*
*
*
*
BETA-BLOQUEADORES
*
*
*
*
BETA-BLOQUEADORES
*
*
*
*
*
*
*
*
BETA-BLOQUEADORES
Aparentemente, os antagonistas dos receptores ß-adrenérgicos são, em sua maioria, igualmente efetivos no tratamento da angina de esforço (Gibbons et al, 2002);
Foi constatado que o timolol, metroprolol, atenolol e o propranolol exercem efeitos cardioprotetores;
*
*
*
*
BETA-BLOQUEADORES
*
*
*
*
ANTAGONISTAS DO CANAIS DE CALCIO (AAC)
Todos os AAC diminuem a resistência vascular coronariana- aumento o fluxo sanguíneo coronariano;
*
*
*
*
Absorção lenta e exerce efeito prolongado;
Meia vida de 35-50h
Perfil hemodinâmico semelhante a nifedipina;
Menor taquicardia reflexa;
Dose: 5-10mg
Intervalo: 24h
Depuração: hepática
ANLODIPINA 
*
*
*
*
Ação mais seletiva sobre os vasos coronarianos;- menos efeitos colaterais como tontura;
Diminui a freqüência dos ataques de angina
Melhora a tolerância ao exercício em angina induzida por esforço
NICARFDIPINA 
*
*
*
*
Dose 10-40 mg
Intervalo 12-24h
Meia vida 4-5h
Depuração hepática
NITRENDIPINO
FELODIPINO
Dose 5-20 mg
Intervalo 24h
Meia vida 15h
Depuração hepática
*
*
*
*
AAC
*
*
*
*
VERAPAMIL
Verapamil é um vasodilatador menos potente que Diidropiridinas;
Ocorrem mais efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos
A administração oral resulta em diminuição da resistência vascular periférica e PA sem alterar a freqüência cardíaca- reduz o consumo de O2
*
*
*
*
DILTIAZEM
A administração IV do diltiazem acentuada queda da resistência vascular periférica com aumento reflexo da freqüência e débito cardíaco – A FC cai devido efeito cronotropico negativo;
A administração oral provoca queda persistente da PA e FC
*
*
*
*
*
*
*
*
ANGINA ESTÁVEL
*
*
*
*
ANGINA ESTÁVEL
*
*
*
*
ANGINA ESTÁVEL
*
*
*
*
ANGINA ESTÁVEL
*
*
*
*
ANGINA Instável
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*