FARMACOLOGIA DA ISQUEMIA CARDÍACA

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Isquemia miocárdica
Sintoma primário da cardiopatia isquêmica é a angina, que consiste em um
desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio na célula cardíaca.
A angina é mais frequente em homens.
Existem três tipos de angina: estável (decorrente de esforço físico), instável
(repouso) e de prinzmetal (primária: decorrente de vasoespasmo).
Fatores de risco para doença arterial coronariana
Aterosclerose, diabetes, tabagismo, obesidade, sedentarismo, hipertensão e
dislipidemia.
Cardiomiopatia isquêmica
O aumento da pré-carga e da pós carga é o principal elo entre a doença arterial
coronariana e a hipertensão arterial.
Os vasodilatadores reduzem a pré-carga e a pós-carga, diminuindo a tensão da
parede miocárdica.
Tratamento da cardiopatia isquêmica
A cardiopatia isquêmica apresenta correlação com o estilo de vida, por isso,
pode-se realizar, além do tratamento farmacológico, a intervenção sobre os
fatores de risco.
Objetivos: alívio dos sintomas, melhora da capacidade funcional, redução da
isquemia miocárdica total e prevenção de infarto e morte súbita.
Fármacos usados no tratamento da isquemia miocárdica
1.) Nitratos orgânicos
Liberação de NO da molécula de nitrato orgânico a ser administrada. Efeito
rápido devido à instabilidade, usado como ferramenta aguda para angina.
Medicamentos: nitroglicerina (via sublingual), dinitrato de isossorbida (via
sublingual) e mononitrato de isossorbida (via intravenosa).
A via sublingual apresenta metabolismo hepático importante, aumentando a
biodisponibilidade (efeito de primeira passagem).
Outros: propatilnitrato, tetranitrato de eritritil e nitrato de amilo.
Mecanismo de ação dos nitratos:
Os nitratos promovem a vasodilatação, reduzindo a pré-carga, a pós-carga e o
retorno venoso. O aumento de suprimento diminui a demanda, reduzindo o
espasmo das coronárias.
A tolerância ao nitrato pode se estabelecer.
Ações farmacológicas dos nitratos:
- sistema cardiovascular → aumento da dilatação das grandes veias,
reduzindo a pré-carga, o consumo de oxigênio e aumentando o fluxo +
redução do débito cardíaco vs taquicardia reflexa (não altera a pressão
arterial) + dilatação arteriolar, redução da resistência periférica e redução
da pressão arterial + vasodilatação cerebral (cefaléia pulsátil);
- circulação coronariana → redistribuição do fluxo sanguíneo no coração,
restauração da irrigação nas regiões subendocárdicas (maior
compressão) e melhora da circulação colateral já existente;
- outros efeitos → inibição da agregação plaquetária (aumento de GMPc),
alteração farmacocinética da heparina (efeito antitrombótico) e
relaxamento de músculo liso brônquico, trato biliar e trato gastrointestinal
(inclusive esôfago).
Usos terapêuticos:
a.) Angina → uso de sublingual a cada 5 minutos até três vezes em crise ou para
prevenção em casos de exercício e estresse; uso via oral para profilaxia de
episódios mais frequentes; uso de via cutânea para angina noturna.
b.) Angina instável (com ruptura de placa) → uso intravenoso para redução de
vasoespasmo.
c.) Angina de prinzmetal → redução de vasoespasmo quando administrado junto
a antagonistas de cálcio.
d.) Infarto do miocárdio → infusão de nitroglicerina.
e.) ICC → uso em congestão pulmonar (aumento da capacitância e redução da
pré-carga).
f.) Emergência hipertensiva (nitroprussiato).
Efeitos indesejáveis: cefaléia pulsátil, rubor, tontura, palpitação, hipotensão
ortostática, erupções e distúrbios do trato gastrointestinal.
Interação medicamentosa com inibidores de PDE5 (aumento de GMPc) promove
hipotensão grave: sildenafil, vardenafil e tadalafil.
2.) Antagonistas do canal de cálcio
Bloqueadores dos canais de cálcio promovem vasodilatação e apresentam
efeitos antiarrítmicos (bloqueio da função cardíaca: força de contração e
alteração de ritmo cardíaco):
Mecanismos de ação dos antagonistas de canal de cálcio:
Nifedipina diminui a pós-carga por promover uma vasodilatação, uma vez que
age no leito vascular arterial. No coração, ocorre a diminuição da frequência de
impulso por redução da frequência de disparo, diminuindo o reflexo da
taquicardia (semelhante a um freio parassimpático). Além disso, a condutividade
do sinoatrial para o AV estará alterada, diminuindo a força de contração.
Usos terapêuticos: angina de prinzmetal, angina de esforço, angina instável,
antiarrítmico (verapamil) e anti hipertensivo (diidropiridinas).
Efeitos adversos: vasodilatação excessiva, hipotensão, tontura, cefaléia, rubor,
disestesias e taquicardia reflexa.
O uso de verapamil é contra-indicado associado a β-bloqueadores.
3.) β-bloqueadores
Ações farmacológicas cardiovasculares: redução da força de contração
cardíaca, da frequência cardíaca, do consumo de O2, do débito cardíaco
(aumento da resistência periférica inicial e redução da resistência periférica em
administração crônica), da condução atrioventricular (aumento do período
refratário) e redução da despolarização espontânea ectópica.
Apresenta efeito anti-hipertensivo adicional: redução de renina (bloqueio de β2
pré-sináptico), vasodilatação e redução do tônus simpático por ação central.
Usos terapêuticos: isquemia miocárdica silenciosa, angina estável e instável
(terapia adicional aos vasodilatadores: NO e antagonistas de cálcio),
hipertensão, arritmia e ICC compensada.
Outras ações farmacológicas:
- pulmão → broncoconstrição e bloqueio da inibição da degranulação de
mastócitos;
- musculatura esquelética → redução do fluxo sanguíneo, redução da
frequência cardíaca, redução de tremor, redução do metabolismo da
glicose e da lipólise e aumento da concentração de potássio;
- efeitos metabólicos → bloqueio da mobilização da glicose, mascaramento
de sintomas de hipoglicemia e reduz a liberação de ácidos graxos,
reduzindo a concentração de HDL e aumentando as concentrações de
LDL e triglicerídeos.
4.) Terapia mecano farmacológica
Stents intracoronário + fármacos.
Terapia antiproliferativa local: redução da reestenose.
Fármacos: paclitaxel e sirolimus.
Stent danifica endotélio, por isso, administra-se antiagregante plaquetário
(clopidogrel e ácido acetilsalicílico).