Aula 18 - AulaIC-2013

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FÁRMACOS USADOS NO TTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
Profa.Fátima Tereza Alves Beira
2011
Universidade Federal de Pelotas 
Instituto de Biologia
Departamento Fisiologia Farmacologia
Universidade Federal de Pelotas
Instituto de Biologia
Depto. de Fisiologia e Farmacologia
Disciplina-Farmacologia II
Profa. Fátima Tereza Alves Beira
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
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Síndrome clínica complexa e progressiva, que pode resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeção. 
Caracterizada clinicamente por dispnéia, fadiga,edema e redução da sobrevida
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ETIOLOGIA
- CARDIOPATIA ISQUÊMICA (60-75%);
- SOBRECARGA CRÔNICA DE PRESSÃO (HAS);
- SOBRECARGA CRÔNICA DE VOLUME (EX. VALVULOPATIAS);
- MIOCARDIOPATIAS CONGÊNITAS
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A insuficiência cardíaca pode decorrer de anormalidades de esvaziamento (função sistólica ou inotrópica) ou de enchimento ventricular (função diastólica).
Insuficiência Sistólica:
Redução na contratilidade ventricular e fração de ejeção;
Insuficiência Diastólica:
Rigidez e perda de relaxamento adequado provocam redução do débito cardíaco 
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Diretrizes brasileiras e americanas classificam
a ICC em 4 estágios evolutivos: 
pacientes de alto risco; 
 pacientes com disfunção ventricular sintomática;
C) ICC sintomática 
D) ICC refratária
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SINTOMAS:
- Dispnéia
- Fatiga
- Retenção de líquido
- Tosse
- Anorexia
-Sintomas Digestivos
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FISIOPATOLOGIA
Débito
cardíaco
Evento 
inicial
Ativação neuro-humoral
SNS
SRAA
Necrose/Apoptose
Morte
Vasoconstrição
Edema
Hipertrofia
Remodelamento
morte
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FISIOPATOLOGIA
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Na IC, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) resulta em elevação dos níveis de angiotensina II, que provoca :
-Aumento da pós-carga ventricular, 
-Hipertrofia e remodelação cardíaca;
-Hipertrofia vascular ;
-Secreção de aldosterona;
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Tratamento objetiva:
Em todas as fases da doença, o tratamento tem
por objetivo:
 -Prevenir a progressão da disfunção ventricular, 
- Prevenir o desenvolvimento de sintomas,
- Controlar os sintomas
- Prevenir a morte
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Inibidores da ECA 
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Inibidores da ECA 
Os Inibidores da ECA são os fármacos de escolha na IC;
Diminuem a RVP, o tônus venoso e PA
Aumento do débito cardíaco;
Atenuam o aumento de epinefrina e aldosterona;
Melhoram sinais clínicos e sintomas;
Diminui a morbidade e mortalidade 
Reduzem arritmias fatais, infarto do miocardio;
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 Deve-se ter cautela no uso dos IECA em pacientes com :
-hipercalemia significativa (potássio sérico >5,0mEq/L),
-disfunção renal (creatinina >2,5 mg/dL) e em pacientes hipotensos, sintomáticos ou não (PAS <90mmHg) .
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Medicamentos Dose inicial Dose-alvo
Captopril 6,25 mg/2x ao dia 50 mg/3x ao dia
Enalapril 2,5 mg/2x ao dia 10 mg/2x ao dia
Ramipril 1,25 mg/2x ao dia 5 mg/2x ao dia
Lisinopril 2,5 mg/dia 10 mg/dia
Trandolapril 1 mg/dia 2 mg/dia
Benazepril 2,5 mg/dia 10 mg/dia
Fosinopril 5 mg/dia 20 mg/dia
Perindopril 2 mg/dia 8 mg/dia
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					BRAs
Os IECA continuam como a primeira escolha para promover a inibição do sistema renina-angiotensina na IC crônica. 
Os BRAs são recomendados como alternativa
Medicamento Dose inicial Dose alvo
Candesartan 4 a 8 mg/dia 32 mg/dia
Losartan 25 a 50 mg/dia 50 100 mg/dia
Valsartan 20 a 40 mg/2x ao dia 160 mg/2x ao dia
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A aldosterona pode causar vários efeitos deletérios
na IC: 
-aumento na fibrose miocárdica, perivascular por estimulação dos fibroblastos,
rigidez e disfunção ventricular; 
perda de potássio e magnésio; 
disfunção de barorreceptores
- aumento da liberação de norepinefrina, que, por
sua vez, pode aumentar o risco de arritmias cardíacas e morte súbita
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ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA
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ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA
Pacientes portadores de IC podem apresentar níveis
elevados de aldosterona, fenômeno conhecido como
“escape da aldosterona” por:
-Redução no clearence da aldosterona,
Estimulação da síntese de aldosterona por outras vias (hormônio corticotrópico e endotelina) ;
 Secreção de aldosterona dependente do potássio
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iniciada na dose de 12,5 a 25 mg/dia.
Recomenda-se que a monitoração do potássio sérico
e da função renal seja realizada após três dias e
depois de uma semana;
Posteriormente, durante os primeiros três meses, a monitoração pode ser realizada mensalmente, dependendo do estado clínico do paciente depois, a cada três meses.
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ESPIRONOLACTONA
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ß-BLOQUEADORES
A prescrição de beta-bloqueadores se mostrou
crucial no tratamento da IC , induzem:
 - redução no diâmentro ventricular, 
- melhora a função ventricular,
 - melhora a qualidade de vida, 
reduz internações, 
previne piora da classe funcional e melhora o prognóstico
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ß-BLOQUEADORES na IC
-níveis de noradrenalina estão elevados desde as fases iniciais da IC e são progressivamente maiores quanto pior a doença e o segundo,
-disponibilidade e concentração dos receptores 
 beta da parede celular está muito diminuído
 e mais diminuídos quanto mais avançada a doença
 e maiores os níveis de noradrenalina
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ß-BLOQUEADORES
 Carvedilol, iniciar com 3,125 mg 2 vezes ao dia
e aumentar progressivamente até a dose de 25 mg
2 vezes ao dia;
•Metoprolol: iniciar com 25 mg 2 vezes ao dia
e aumentar progressivamente até a dose de 100 mg
2 vezes ao dia;
Bisoprolol: iniciar com 2,5 mg 1 vez ao dia e
aumentar progressivamente até a dose de 10 mg 1 vez ao dia.
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ß-BLOQUEADORES
Indicações 
Estudos clínicos tem demonstrado a melhora do funcionamento sistólico e a reversão do remodelamento ventricular
Agravamento inicial dos sintomas;
Diminuem a atividade do S.N. Simpático e SRAA;
Diminuem a morbidade e mortalidade na IC;
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DIURÉTICOS
Aliviam a congestão pulmonar e o edema periférico;
Úteis na redução dos sintomas da sobrecarga de volume como dispnéia;
Diminuem o volume plasmático e o retorno venoso (pré-carga)-diminui o trabalho cardíaco;
Diminuem também a pós-carga pela redução do volume plasmático- redução da PA;
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VASODILATORES DIRETOS
Vasodilatadores venosos- diminuição da pré-carga;
Vasodilatadores arteriais- reduzam a resistência arteriolar e pós-carga;
Os NITRATOS são os vasodilatadores venosos comumente empregados em pacientes com IC congestiva;
Se o paciente for intolerante aos IECAs ou a
 β-bloqueadores, é usada a associação de HIDRALAZINA e DINITRATO DE ISOSORBIDA
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VASODILATORES DIRETOS
A associação de hidralazina e dinitrato de isossorbida
apresenta vários efeitos benéficos na IC:
diminuição pré e pós-carga,
aumento do débito cardíaco;
 discreto aumento da fração de ejeção.
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VASODILATORES DIRETOS
A dose habitual da hidralazina é de 25 mg, três
a quatro vezes ao dia. 
Como efeitos colaterais podem ocorrer cefaléia vascular, rubor, náuseas e vômitos,que desaparecem com a continuação do tratamento.
Pode ocorrer uma síndrome semelhante ao lúpus,
que desaparece com a supressão da droga.
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VASODILATORES DIRETOS
Na IC, os nitratos são administrados de forma
intermitente para prevenir o desenvolvimento da taquifilaxia.;
Recomenda-se que o dinitrato de isossorbida
eja
administrado na dose de 10 mg, às 7, 12, 17 e
22:00 horas, enquanto que o mononitrato de isossorbida
deve ser administrado na dose de 20 mg, às
8 e 17:00 horas.
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INOTRÓPICOS
Inotrópicos positivos aumentam a contratilidade do músculo cardíaco e aumentam o débito cardíaco;
Os diferentes fármacos atuam por mecanismo diferentes a ação inotrópica é o resultado do aumento da concentração de cálcio citoplasmático;
AGONISTAS ß ADRENÉRGICOS:
Melhora a performance cardíaca causando efeitos inotrópicos positivos e vasodilatação;
A dobutamina IV –mais comumente usado além dos digitálicos
Usada no tratamento da IC aguda em ambiente hospitalar
 
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INOTRÓPICOS
Inotrópicos positivos aumentam a contratilidade do músculo cardíaco e aumentam o débito cardíaco;
Os diferentes fármacos atuam por mecanismo diferentes a ação inotrópica é o resultado do aumento da concentração de cálcio citoplasmático;
AGONISTAS ß ADRENÉRGICOS:
Melhora a performance cardíaca causando efeitos inotrópicos positivos e vasodilatação;
A dobutamina IV –mais comumente usado além dos digitálicos
Usada no tratamento da IC aguda em ambiente hospitalar
 
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INOTRÓPICOS
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DIGITÁLICOS
Digitalis purpurea e D. Lanata
Os glicosídeos cardíacos são freqüentemente chamados digitálicos ou glicosídeos digitálicos, pois são provenientes da planta digitalis (dedaleira);
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DIGITÁLICOS
Os glicosídeos cardíacos são chamados digitálicos ou glicosídeos digitálicos, pois são provenientes da planta digitalis (dedaleira);
Grupo de compostos quimicamente similares;
O digitálico mais amplamente utilizado é a digoxina.
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Química
lactona
esteróide
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MECANISMO DE AÇÃO
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-Aumento da contratilidade do músculo cardíaco: 
-Aumenta a força de contração cardíaca, causando um débito cardíaco mais próximo ao do coração normal;
-Redução da atividade simpática e redução da resistência vascular periférica;
-Redução da freqüência cardíaca (aumento do tônus vagal) 
DIGITÁLICOS
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Ações no SNA
-Efeitos parassimpáticos = estimulação vagal central;
-Inervação colinérgica e maior nos átrios- afetam nodos atrial e atrioventricular
DIGITALICOS
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DIGITÁLICOS
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-diminuição da resistência vascular, 
-dilatação venosa ;
-Redução da freqüência cardíaca.
A vasodilatacao resulta de um aumento no debito cardiaco (DC) e da retirada dos efeitos vasoconstritores mediados por barorreceptores simpaticos. 
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FARMACOCINÉTICA
Digoxina: dose de ataque quando for necessário digitalização aguda
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-excretada exponencialmente, eliminada entre 36-48 h
em pacientes com função renal normal,
A excreção renal da digoxina e proporcional
a velocidade de filtração glomerular,
DIGOXINA
 equilíbrio dinâmico, onde perdas diárias são compensadas por ingestões diárias.- durar 5 a 7 meias vidas ou 7 a 10 dias, em pacientes com funcao renal normal
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DIGOXINA
índice terapêutico extremamente baixo, e seu uso deve ser monitorado com cuidado pelos dosagens de seus níveis séricos. 
O nível sérico ótimo -0,5 a 1,0 ng/mL
alcancado com uma dose prescrita de:
 0,125 mg a 0,25 mg/dia, tomada por via oral.
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desencadeamento da toxicidade clinica
em concentrações séricas maiores do que 2,0 ng/mL. 
intoxicação digitálica:
-disturbios gastrointestinais (nauseas, vomitos, diarreia),
-sintomas neurologicos (confusao mental, tremores das
extremidades) ou cardiovasculares (bloqueios atrioventriculares
- BAV, batimentos ventriculares prematuras,
-taquicardia atrial com bloqueios AV variaveis
DIGOXINA
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EFEITOS ADVERSOS
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Muitos estudos clínicos -melhoras sintomáticas em pacientes com IC, em uso de digitais;
-aumentam a capacidade ao exercicio e o VO2,
 -melhoram parâmetros hemodinâmicos em repouso e no exercício, 
-aumentam a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE)em repouso e no exercício, 
-reduzem a freqüência cardíaca(FC). 
Tais benefícios ocorreram independentemente do
ritmo cardíaco ou da etiologia da IC.
Benefícios clínicos na insuficiência cardíaca
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