Resumo - Insuficiência cardíaca

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Resumo - Insuficiência cardíaca
Função do coração em resumo: bombear o sangue oxigenado (arterial) proveniente dos
pulmões para corpo e direcionar o sangue desoxigenado (venoso), que retornou ao coração, até os pulmões.
Pós-carga (tônus arteriolar): dificuldade enfrentada pelo ventrículo durante o processo de ejeção. O fator que mais interfere na pós-carga é a resistência vascular periférica, porém, como esta não pode ser medida, utiliza-se a pressão arterial como parâmetro para avaliar a pós-carga. Quanto maior a pressão arterial, maior é a pós-carga, ou seja, mais difícil é a ejeção.
Pré-carga (tônus venoso): pressão de sangue (pressão diastólica final) presente no ventrículo, após seu enchimento passivo e contração do átrio. Máximo de estresse da parede do ventrículo, quando está cheio de sangue.
Durante a contração:
1.O Ca2+ extracelular penetra no miócito através dos canais de Ca2+ no sarcolema.
2.Induz liberação de Ca2+ do RS p/ citosol.
3.O aumento do Ca2+ citosólico facilita a contração das miofibrilas.
Durante o relaxamento:
4.Na+/Ca2+remove o Ca2+ do citosol.
5.A Na+/K+-ATPase mantém o gradiente de Na+, mantendo o miócito hiperpolarizado.
6.PKA fosforila fosfolamban → retira inibição da Ca2+ 
ATPase → sequestro do Ca2+ citosólico RS.
Insuficiência cardíaca
Resumo: É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento.
Apresenta um prognóstico grave
IC é a via final comum da maioria das cardiopatias: 1/3 dos pacientes é hospitalizado anualmente; Taxa de readmissão em 90 dias > 30% ; Hospitalizações: aumento > 50% nos próximo 25 anos; Mortalidade: 40 a 50%; Adultos: a maioria ( 70% ) tem IC sistólica, 30% IC diastólica.
Insuficiência cardíaca sistólica (IC com fração de ejeção reduzida(ICFEr)): disfunção contrátil ventricular esquerda; comum na IC decorrente de infarto do miocárdio, miocardite e miocardiopatia dilatada.
Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticial: Dispnéia; Estertores crepitantes; Edema.
Insuficiência cardíaca diastólica (IC com fração de ejeção preservada (ICFEp)): anormalidades do relaxamento e/ou enchimento do VE; elevação da pressão diastólica VE; pode ser ocasionada por doenças pulmonares.
Manifestações de perfusão tissular inadequada: Redução da capacidade de exercício; Disfunção renal; Fadiga.
Insuficiência cardíaca aguda: Infarto agudo do miocárdio extenso; Miocardite aguda.
Insuficiência cardíaca crônica: Miocardiopatia dilatada; Hipertensão arterial; Valvulopatias; Infarto do miocárdio.
Efeitos neuro-humorais da IC
O que ocorre?
A ativação crônica do SN simpático e do SRAA (O sistema renina-angiotensina-aldosterona): está associada a remodelação do tecido cardíaco, perda de miócitos, hipertrofia e fibrose. Isso inicia a ativação neurohumoral adicional, criando um círculo vicioso que, se permanecer sem tratamento, leva à morte.
Inotropismo: é um termo que se referir à capacidade de contração da musculatura cardíaca.
Farmacologia da IC
Ordem do tratamento: Existem quatro estágios, do menos grave ao mais grave.
Estágio D (sintomas refratários que exigem intervenções especiais): Restrição de sódio na dieta; diuréticos e digoxina.
Estágio C (Doença cardíaca estrutural com sintomas prévios ou correntes) : IECA e Betabloqueadores em todos os pacientes; antagonistas de aldosterona e CDF HID + DNIS em pacientes selecionados.
Estágio B (Doença cardíaca estrutural sem sintomas): IECAS ou BRAs em todos pacientes; Betabloqueadores em pacientes selecionados.
Estágio A (Risco alto, em sintomas): Redução dos fatores de risco; educação do paciente.
Fármacos
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
Diminuição da resistência vascular (pós-carga) e tônus venoso (pré-carga): Aumento do DC
Abrandam o aumento de epinefrina e aldosterona mediado pela angiotensina II, observado na IC.
Redução da taxa de mortalidade aproximou-se de 40% com 6 meses e de 31% com 1 ano.
Golan, 2014
Indicações
Pacientes com IC ventricular esquerda sintomática e assintomática. 
Importante: indicados para pacientes em todos os estágios de insuficiência ventricular esquerda. 
Dependendo da gravidade da IC, podem ser usados em combinação: diuréticos, β-bloqueadores, digoxina, antagonistas da aldosterona, combinação de doses fixas de hidralazina + dinitrato de isossorbida.
Pacientes que tiveram infarto do miocárdio recente ou que estão sob risco alto de evento cardiovascular
Farmacocinética
São absorvidos por via oral, Alimentos podem diminuir a absorção de captopril. 
Com exceção do captopril, os IECAs são pró-fármacos. 
A eliminação renal da molécula ativa é importante, sendo exceção o fosinopril.
T1/2 plasm. dos compostos ativos - 2 a 12 horas, embora a ação IECA possa ser maior.
Efeitos adversos
hipotensão postural (mais comum se for usado concomitantemente com um diurético); insuficiência renal, hiperpotassemia, tosse seca persistente.
Monitorar: níveis de potássio, devido ao risco de hiperpotassemia; níveis de creatinina (pacientes com doença renal). 
Os IECAs são teratogênicos e não devem ser usados em gestantes 
Antagonistas do receptor AT1 de angiotensina II
Vantagem
Teórica de bloqueio mais completo da ação da angiotensina II, porque os IECAS inibem apenas uma enzima responsável pela produção de angiotensina II. Não afetam os níveis de bradicinina. Apesar de terem ações semelhantes às dos IECAS, eles não são idênticos terapeuticamente. São substitutos dos IECAS nos pacientes que não conseguem tolerar os inibidores.
Farmacocinética
São ativos por via oral e dosificados uma vez ao dia, com exceção da valsartana, que deve ser ingerida duas vezes por dia; são altamente ligados às proteínas plasmáticas e, exceto a candesartana, apresentam grande volume de distribuição; A losartana, 1º da classe, difere dos demais, sofre extensa efeito 1ª passagem -metabólito ativo. Os demais, apresentam metabólitos inativos; A eliminação dos metabólitos e do composto original ocorre na urina e nas fezes.
Efeitos adversos
Similar ao dos IECAs, contudo, têm incidência menor de tosse. Como os IECAs, eles são contraindicados na gestação.
Antagonistas da aldosterona
Espironolactona e Eplerenona
Antagonista competitivo da aldosterona nos receptores mineralocorticoides.
Eplerenona apresenta menor incidência de efeitos adversos endócrinos → menor afinidade pelos receptores de glicocorticóides, andrógenos e progesterona.
Indicação
Pacientes com estágios de ICFEr mais grave ou ICFEr e infarto do miocárdio recente.
β-bloqueadores
Melhora do funcionamento sistólico e a reversão do remodelamento cardíaco em pacientes que recebem β-bloqueadores.
Benefício dos β-bloqueadores: propriedade de prevenir as mudanças que ocorrem devido à ativação crônica do sistema nervoso simpático.
Ações: diminuem a frequência cardíaca; inibem a liberação de renina pelos rins; prevenir efeitos prejudiciais da norepinefrina na fibra muscular cardíaca, diminuindo o remodelamento a hipertrofia e a morte celular. 
Bisoprolol: β1-antagonistas seletivos. 
Carvedilol: Antagonista β adrenérgico não seletivo que bloqueia adrenoceptores α.
Succinato de metoprolol: β1-antagonistas seletivos de longa ação.
O bloqueio β é recomendado para todos os pacientes com IC crônica e estável. reduzem a morbilidade e a mortalidade associada à ICFEr. 
Tratamento: Início: dosagens baixas, aumentar gradualmente até a dosagem alvo, com base na tolerância e nos sinais vitais do paciente. 
Biotransformação: Carvedilol e metoprolol - CYP2D6, e inibidores desta via metabólica podem aumentar a concentração desses fármacos e o risco de efeitos adversos. 
Carvedilol - substrato gpP - Efeitos podem aumentar se ele for administrado com inibidores da gpP. 
Diuréticos
Aliviam a congestão pulmonar e o edema periférico; dispnéia e ortopnéia (dificuldade respirar em decúbito horizontal).
Diuréticos de alça
furosemida e bumetanida
Inibem o co-transportador de Na+ -K + -2Cl ramo ascendente da alça de Henle. Pacientes que necessitam de diurese intensa e cominsuficiência renal. Não mostraram aumento da sobrevida na IC → devem ser usados somente para tratar sinais e sintomas do excesso de volume.
Tiazídicos
Hidroclorotiazida
Inibem a reabsorção de sódio e de cloreto através do co-transportador de Na+Cl- – no túbulo contornado distal.
Vaso e vasodilatadores diretos
A dilatação dos vasos sg venosos causa diminuição da pré-carga cardíaca por aumentar a capacitância venosa. 
Nitratos são dilatadores venosos: Diminui a pré-carga em pacientes com IC crônica.
Dilatadores arteriais, hidralazina: Diminui a resistência arteriolar sistêmica e dimiui a pós-carga. 
Ameniza os sintomas e melhora a sobrevida em pacientes negros com ICFEr sob tratamento de IC padrão (β-bloqueador mais IECA ou ARA). 
Efeitos adversos comuns: Cefaleia, hipotensão e taquicardia.
Raramente hidralazina associada com lúpus induzido por fármacos.
Nitratos orgânicos: acentuada queda da pré-carga, com diminuição da demanda de O2 do miocárdio. Também dilatam levemente os vasos de resistência arteriolares, com diminuição da pós-carga e diminuição da demanda de O2 do miocárdio.
Fármacos inotrópicos
Aumentam a contratilidade cardíaca e, dessa forma, aumentam o débito cardíaco. Ação inotrópica é resultado do aumento da concentração de cálcio citoplasmático, o qual aumenta a contratilidade do músculo cardíaco. Associados com diminuição da sobrevida (exceção da digoxina). Usados por períodos curtos e principalmente em pacientes hospitalizados.
Glicosídeos digitálicos
Digoxina - usada raramente devido a sua considerável duração de ação.
planta conhecida como digital (dedaleira).
Mecanismo de ação
Regulação da concentração de cálcio citosólico
Usos terapêuticos
Pacientes com ICFEr grave depois de iniciar: IECA, β-bloqueador e diurético.
Não indicada para pacientes com IC diastólica ou sediada no lado direito 
NÃO precisam de digoxina: IC leve ou moderada que respondem a IECAs,β-bloqueadores, antagonistas da aldosterona, vaso e vasodilatadores diretos e diuréticos; 
Farmacocinética
Orais e injetáveis; Amplo volume de distribuição porque acumula nos músculos; Dosagem baseada na massa corporal magra; T1/2- 30 a 40 horas; Eliminada intacta – rins.
Digoxina é substrato da gpP, e inibidores da gpP, como claritromicina, verapamil e amiodarona, aumentam a conc. digoxina, obrigando à redução da sua dosagem.
Efeitos adversos
índice terapêutico estreito toxicidade é uma das mais comuns reações adversas de fármacos que levam à hospitalização.
Indicadores iniciais de toxicidade: Anorexia, náusea e êmese.
SNC: mal estar, confusão, depressão, visão turva, visão amarelada (xantopsia); 
TGI: anorexia, náuseas, cólicas, diarreias.
CV: Palpitações, arritmias cardíacas, taquicardia, bradicardia
Para controlar toxicidade: descontinuar digoxina, determinando a concentração sérica de potássio e, se indicado, repor o K. 
Hipopotassemia - predispõe o paciente à toxicidade pela digoxina, pois ela normalmente compete com o potássio pelo mesmo local de ligação na bomba Na+ /K+.
Interações farmacológicas
Interações farmacodinâmicas:
antagonistas b–adrenérgicos e Bloqueadores dos canais de Ca2+: Diminui a contratilidade cardíaca e diminui efeitos da digoxina.
diuréticos perdedores de K+ (furosemida): Diminui a conc. plasm. de K+ , o que pode aumentar afinidade da digoxina pela Na+ /K+ -ATPase → toxicidade da digoxina.
Interações farmacocinéticas:
Eritromicina: Aumento da absorção da digoxina - matando bactérias entéricas que normalmente metabolizam uma fração significativa da digoxina v. o. antes de sua absorção.
Verapamil, quinidina (antiarrítmico) ou amiodarona (antiarrítmico): Aumento da digoxina.
Agonistas Beta-adrenérgicos
dobutamina e dopamina
Melhoram a performance cardíaca: efeitos inotrópicos positivos e vasodilatação. Dobutamina é o inotrópico mais comumente usado, excetuando a digoxina. É agonista b1 e em menor grau b2 e a1.
m.a.: aumento do AMPc intracelular → ativação da PKA → fosforila canais lentos de cálcio, aumento de cálcio nas células do miocárdio →contração
v.a.: infusão intravenosa (IV) 
Uso: tratamento de IC aguda em ambiente hospitalar.
Inibidores da Fosfodiesterase
Milrinona
m.a.: é um inibidor da fosfodiesterase aumento AMPc → aumento do cálcio intracelular e, → aumento da contratilidade cardíaca. 
O tratamento crônico com → Aumento do risco de morte.
Uso IV por curto período → não está associado com aumento da mortalidade em pacientes sem histórico de doença coronariana arterial, e pode ser obtido algum benefício sintomático em pacientes com IC refratária.