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Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. PUBVET, Publicações em Medicina Veterinária e Zootecnia. Disponível em: <http://www.pubvet.com.br/texto.php?id=434>. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura Maria Raquel de Almeida1 e Ricardo Miyasaka de Almeida2 1Médica Veterinária Residente da área de Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Grandes Animais, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Jaboticabal, SP 2Especialista em Anestesiologia pelo CBCAV, Mestre em Cirurgia Veterinária, Professor de Anestesiologia Veterinária da União Pioneira de Integração Social, Brasília, DF RESUMO O índice de mortalidade em eqüinos é elevado se comparado a outras espécies e os principais fatores de risco incluem o tipo de cirurgia, tempo cirúrgico, protocolo anestésico utilizado e o tipo de decúbito. Tais fatores vão estar em evidência em algum momento do procedimento anestésico, contribuindo para o surgimento de complicações. Na fase de indução, as complicações em potencial são: traumatismos e injúrias ao animal, sedação inadequada, hipoventilação e apnéia transitória, complicações na intubação e regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. Na fase de manutenção, as principais complicações são hipotensão, bradicardia, hipoventilação, apnéia, arritmias e hipoxemia. Durante a fase de recuperação, podem ser vistos traumatismos, Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. recuperação de má qualidade, miosite pós-anestésica, paralisia nervosa, edema de vias aéreas, hipotermia, cólica e cegueira temporária. Palavras-chave: eqüinos, complicações, anestesia geral Anesthetic complications in horses – review article ABSTRACT The mortality rate in horses is very high, when compared to other species, and the highest risks include: the operation type, the duration of surgery, the anesthetic protocol chosen and recumbence. Such factors will be in evidence in any moment of the anesthetic procedure, predisposing to complications. In induction, the potential complications are: injury to the horse, inadequate sedation, hypoventilation, apnea, complicated intubation, regurgitation of gastric fluids. In maintenance, the complications are hypotension, bradycardia, hypoventilation, apnea, arrhythmias and hypoxemia. During the recovery time, the most common complications are: post anesthetic myositis, violent and traumatism recovery, nerve paralysis, airways oedema, hypothermia, postoperative ileus and temporary blindness. Keywords: horses, complications, general anesthesia. INTRODUÇÃO A Anestesiologia Veterinária tem passado por avanços significativos nas últimas décadas. O aprimoramento no estudo da fisiologia, a descoberta de novos fármacos e de propriedades farmacológicas novas de medicamentos já conhecidos atualmente podem proporcionar ao anestesiologista a escolha de protocolos que se aproximem do ideal para seus pacientes. A anestesia de eqüinos é desafiadora por várias razões, como o tamanho dos animais, a grande massa muscular, o temperamento e a sensibilidade a determinados procedimentos anestésicos, as quais são particularidades da espécie que exigem atenção adicional por parte do profissional. Todas as fases da anestesia (indução, manutenção e recuperação) são de suma importância e Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. estão intimamente interligadas, ou seja, uma recuperação sem complicações vai depender em boa parte de uma indução tranqüila e de uma manutenção realizada adequadamente, prevendo-se e prevenindo-se de eventuais problemas. Apesar dos avanços tecnológicos, especialmente no que diz respeito a equipamentos que permitam maior controle sobre o animal, desde a monitoração dos parâmetros fisiológicos até a contenção física, os índices de mortalidade ligados à anestesia e à cirurgia em eqüinos são comparativamente elevados em relação a tais índices em pequenos animais e humanos. Young e Taylor (1993) relataram índices de 0,6%; Johnston et al. (2002) descreveram 0,8% de mortalidade em casos de cirurgias não-abdominais. Mee et al. (1998) observaram uma taxa de mortalidade, em procedimentos eletivos, de 0,63% relacionada à cirurgia ou à anestesia e somente de 0,08% das mortes foram estritamente ligadas à anestesia. A distinção entre os tipos de cirurgias (eletivas ou não, abdominais ou não), assim como a clínica utilizada para o estudo pode alterar substancialmente esses números. Os fatores de risco associados às altas taxas de mortalidade incluem variáveis ligadas aos animais e aos procedimentos e protocolos anestésicos utilizados, e desse modo, as complicações perianestésicas são de alguma forma resultados de tais fatores de risco. As principais complicações das fases pré, trans e pós-anestésicas serão abordadas nessa revisão, dando ênfase, sempre que necessário, ao mecanismo fisiopatológico envolvido e seu tratamento. COMPLICAÇÕES PRÉ-ANESTÉSICAS A fase de indução compreende o período que vai desde a administração da medicação pré-anestésica até o decúbito do animal ou até o estabelecimento de anestesia geral, seja inalatória ou intravenosa. O protocolo anestésico e as técnicas escolhidas devem produzir uma transição rápida e segura da posição quadrupedal até o decúbito e devem oferecer, para o Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. anestesista, as condições de controle sobre o cavalo e sobre os efeitos dos fármacos (Muir, 1991a). Os principais eventos indesejáveis que podem ocorrer durante a fase de indução da anestesia são: 1. Administração perivascular de agentes anestésicos Alguns fármacos anestésicos possuem pH diferente ao do espaço extravascular e sua administração acidental fora do espaço vascular pode levar, além de anestesia inadequada, a um processo inflamatório. Dependendo do volume de anestésico injetado e também da diferença de pH entre o anestésico e o tecido, pode ocorrer também necrose tecidual extensa (Hubbell, 1991) (figura 1). Os anestésicos de maior uso na prática clínica e que têm maior potencial de produzir necrose tecidual por possuírem pH mais alcalino, são o tiopental e o éter gliceril-guaiacol (EGG). Por isso, recomenda-se que o EGG seja utilizado em concentrações de no máximo 10%, evitando-se também dessa forma a ocorrência de tromboses e hemólise provocadas por soluções muito concentradas (Dickson et al., 1990; Hubbell, 1991; Massone, 2003). Figura 1. Necrose de pele e tecido subcutâneo e fistulação de abscesso em pescoço de eqüino decorrente de injeção extra-vascular de éter-gliceril-guaiacol. Fonte: Ricardo M. Almeida (2001) Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. No caso da administração perivascular, recomenda-se a injeção local de solução fisiológica para a diluição do volume irritante, e o concomitante uso de pomadas heparinóides para a diminuição do processo inflamatório (Muir, 1991a; Massone, 2003). Para a prevenção dessa complicação, recomenda-se o uso de cateteres intravenosos para a administração de medicamentos no período pré- anestésico. O uso de agulhas não é aconselhável, mas, se necessário, deve-se usar aquelas de maior comprimento(40x12mm, 40x15mm) que permitem maior confiabilidade de localização intravenosa. A realização do barbotage (aspiração de sangue e posterior injeção) é um artifício para se verificar se a agulha permanece na veia. É importante lembrar-se da colocação asséptica do cateter, assim como a limpeza da área onde será realizada a administração dos anestésicos (Massone, 2003). As injeções intra-arteriais são complicações raras, porém passíveis de acontecer. Os principais sinais são rigidez muscular, seguida de atividade motora incoordenada, decúbito, pedalagem e convulsão. O tratamento é sintomático e consiste na administração de diazepam (0,01 a 0,05 mg/kg, IV) ou de um anestésico geral intravenoso, em casos extremos (Muir, 1991a; Massone, 2003). 2. Sedação inadequada Animais que não receberam quantidades adequadas de tranqüilizantes podem tornar-se estressados durante a indução, o que vai levar a uma maior liberação de catecolaminas, estimulação indevida do animal e maior dificuldade de contenção do mesmo. Sedação inadequada invariavelmente resulta em doses adicionais ou excessivas de anestésicos que produzam decúbito e anestesia e predispõe, desnecessariamente, o animal à depressão cardiopulmonar (Muir, 1991a). A depender do grau de sedação apresentado pelo animal, deve-se incrementar a dose dos fármacos de indução, ou recorrer a outro medicamento para se atingir o nível de sedação adequada. Pode-se utilizar xilazina (0,1 a Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. 0,4 mg/kg, IV), cetamina (2 mg/kg IV), EGG e benzodiazepínicos em associação a outros fármacos (Muir, 1991a; Teixeira Neto, 1999). 3. Reação anafilática Sua ocorrência é rara, embora possa ser observada logo após a indução anestésica (Muir, 1991a; Teixeira Neto, 1999). O agente responsável pela reação é de difícil identificação, já que a indução é normalmente realizada por uma associação de anestésicos. No entanto, há suspeitas de que o EGG e o tiopental sejam potenciais indutores de reações alérgicas (Matthews et al., 1993). O uso de corticóides, como a hidrocortisona, é preconizado em alguns casos para o controle da reação de hipersensibilidade. Caso seja possível, a anestesia deve ser cancelada. Se for necessária a realização de outro procedimento anestésico, deve-se dar prioridade a outros tipos de fármacos, diferentes daqueles já usados (Teixeira Neto, 1999). 4. Embolismo gasoso Esta reação tem correlação com problemas que ocorrem durante a cateterização, sendo facilmente produzida quando o cateter não é devidamente vedado. A pressão negativa criada dentro da cavidade torácica durante a inspiração normal produz pressões subatmosféricas na veia jugular do animal, o que leva à sucção de ar pelo cateter aberto ou pela agulha (Muir, 1991a). Embolismo gasoso severo impede a circulação correta de sangue no átrio direito e na artéria pulmonar, podendo resultar em dispnéia, taquicardia e excitação. Os sinais clínicos são resultado de hipoxemia arterial e hipotensão, que podem levar à morte se não corretamente tratados (Muir, 1991a). Bradbury et al. (2005) relataram o desenvolvimento de tromboembolismo gasoso decorrente do deslocamento do cateter, com conseqüente sucção de ar. O animal apresentou prurido intenso, que se resolveu após 12 horas. O tratamento consiste de administração de oxigênio e Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. sucção do ar através de um cateter de polietileno longo. Antibióticos e corticóides devem ser administrados profilaticamente (Muir, 1991a). 5. Traumatismos ao animal Esses eventos podem ser decorrentes da contenção inadequada do animal, em conseqüência, por exemplo, de excitação durante a indução anestésica. Nessa fase, um dos principais pontos de contenção é a cabeça do animal, que deve estar adequadamente sustentada para se evitar traumas. Essa contenção pode ser feita por meio do cabresto, e também se apoiando o animal no tórax e quarto posterior para favorecer uma queda mais suave (figura 2). No caso de cirurgias ortopédicas, recomenda-se a imobilização do membro acometido para se evitar maiores avarias ao animal (Teixeira Neto, 1999). Para animais indóceis, é recomendável a administração intravenosa da medicação pré-anestésica na sala de indução, imediatamente antes do agente indutor, prevenindo a ataxia acentuada, decúbito precoce e o trauma auto- inflingido. A preparação e experiência da equipe para contornar eventuais problemas, assim como a disponibilidade de equipamentos de boa qualidade que possam auxiliar na contenção do animal são extremamente importantes nesses casos (Muir, 1991a). Figura 2. Contenção física auxiliar na indução anestésica de eqüino. Fonte: Ricardo M. Almeida (2004) Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. 6. Complicações na intubação Esse evento pode ser visto principalmente em animais com processos obstrutivos das vias aéreas superiores, como a hemiplegia laringeana. Para facilitar a intubação, deve-se utilizar como guia para a sonda endotraqueal uma sonda esofágica de menor diâmetro. Para casos obstrutivos mais graves, como edema de glote, deve-se proceder à traqueotomia com posterior intubação (Teixeira Neto, 1999). A intubação orotraqueal ou nasotraqueal por si só é um procedimento que provoca danos à mucosa do trato respiratório superior. Smith et al. (2006) descreveram lesões às mucosas do trato respiratório, principalmente na traquéia, em todos os animais que foram submetidos à intubação, com alterações também nas cordas vocais e nas cartilagens aritenóides. Complicações são descritas também durante a intubação com sondas sem cuff. Trim (1984) descreveu edema laringeano e edema de língua em dois animais nos quais foram utilizadas as sondas de Cole. Brock (1985) relatou o desenvolvimento de celulite cervical, pleurite e pneumonia pós-cirúrgicos relacionados à perfuração da laringe durante a intubação endotraqueal de um potro. O tamanho da sonda deve ser observado especialmente no caso de potros e pôneis. O cuff deve estar localizado na região cervical média e não deve ser superinflado, para não obstruir o lúmen da sonda endotraqueal e não causar isquemia intensa na mucosa traqueal (Muir, 1991a). Tomasic et al. (1997) observaram que a intubação endotraqueal proporcionou menor pressão transpulmonar e transtraqueal, com menor resistência do trato respiratório superior, e relacionaram de forma inversa o diâmetro da sonda e o esforço respiratório. 7. Apnéia transitória e hipoventilação A maioria dos fármacos ou combinação de fármacos utilizados na indução anestésica é capaz de provocar apnéia transitória ou hipoventilação. Barbitúricos e agonistas alfa-2 são os agentes de ação central que mais Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. reconhecidamente têm esse efeito, enquanto os bloqueadores neuromusculares paralisam os músculos inspiratórios e promovem apnéia. Períodos curtos de apnéia (de duração de 1 a 3 minutos) são comuns imediatamente após a indução anestésica (Muir, 1991a; Teixeira Neto, 1999). O tratamento para esses casos consiste em valer-se de estímulo doloroso para que o animal retorne ao padrão normal de ventilação, caso ele aparente estar apenas em estágio mais superficialda anestesia. Pode-se utilizar também o analéptico doxapram, na dose de 0,2 a 0,4 mg/kg, IV, ou em casos de apnéia prolongada, deve-se ventilar o animal por meio da compressão do balão reservatório ou do ventilador mecânico (Muir, 1991a; Teixeira Neto, 1999). A assistência ventilatória pode ser feita com ar ambiente ou ar enriquecido com oxigênio puro, sendo que o fluxo de gases a ser empregado é de 15 l/min. 8. Regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico Apesar de a regurgitação ser incomum na espécie eqüina, ela pode ocorrer particularmente em animais com síndrome cólica. No entanto, pode ser contornada procedendo-se à sondagem e esvaziamento gástrico antes da indução. Além deste procedimento, a sonda endotraqueal deve ser imediatamente introduzida e o cuff inflado, bem como a cabeça do animal deve ser inclinada para baixo para facilitar a drenagem do conteúdo gástrico, eventualmente regurgitado. Preconiza-se a preservação da sonda nasogástrica durante o procedimento anestésico caso o refluxo esteja muito intenso (Teixeira Neto, 1999). 9. Depressão cardiorrespiratória e choque As paradas cardiorrespiratórias são uma das principais causas de óbito na anestesia de eqüinos (Johnston et al., 2002; Bidwell et al., 2007). Os fatores associados à anestesia que predispõem ou são capazes de produzir uma emergência cardiopulmonar incluem administração de medicação pré- anestésica, injeções intra-arteriais, anestésicos per si, posição do animal, Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. obstrução de vias aéreas, uso indevido de aparelhos de ventilação, técnicas de monitoração insuficientes, falha de aparelhos e erro humano. Quaisquer desses fatores podem provocar sozinhos ou em conjunto, a falência cardiovascular que pode levar à morte (Muir, 1991b). A maioria dos fármacos anestésicos produz depressão cardíaca e vasodilatação dose-dependente, ocasionando hipotensão. Barbitúricos, em especial, predispõem a arritmias cardíacas que resultam em hipotensão ou parada cardíaca. Agonistas alfa-2 adrenérgicos, como xilazina e detomidina, são potenciais causadores de depressão respiratória marcante, bradicardia, bradiarritmias e hipotensão tardia (Muir, 1991b). A habilidade de reconhecimento de sinais de falência cardiorrespiratória é essencial para o sucesso da intervenção. Esforços respiratórios diminuídos ou ausentes e um pulso periférico fraco são sinais de hipoventilação, apnéia e hipotensão. Taquipnéia, dispnéia e respiração agônica são também sinais de comprometimento respiratório. A relação entre os fatores vasculares, cardíacos e extra-cardíacos que influenciam no débito cardíaco deve ser observada e quantificada antes da massagem cardíaca, para que esta seja otimizada. A fim de se minimizarem os riscos de uma descompensação, deve-se estabilizar o animal, efetuando-se antes da indução anestésica a correção dos desequilíbrios ácido-básicos e hidro-eletrolíticos (Muir, 1991b; Teixeira Neto, 1999). COMPLICAÇÕES TRANS-ANESTÉSICAS A fase de manutenção inicia-se com a administração adicional de fármacos para dar continuidade à anestesia e tem fim quando tal administração é encerrada. A duração dessa fase é determinante no prolongamento da recuperação de procedimentos cirúrgicos e anestésicos simples (Muir, 1991a). A monitoração vai ter papel fundamental durante esse período. O reconhecimento precoce de incidentes trans-operatórios como hipotensão e arritmias cardíacas, vai permitir o tratamento imediato a fim de prevenir Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. complicações no pós-operatório. O nível de monitoração requerido depende do paciente, do tipo e da duração do evento (Hubbell, 2004). Monitoração anestésica A monitoração anestésica inclui principalmente a monitoração respiratória e cardiovascular. Os sinais de Guedel, a freqüência e ritmo cardíacos, a pressão arterial, a freqüência respiratória e a concentração dos gases sanguíneos (O2 e CO2) são informações importantes para o anestesiologista (Haskins, 1996). Os reflexos oculares são um bom indicador da profundidade anestésica. O reflexo palpebral deve diminuir à medida que o plano anestésico se aprofunda, e deve estar levemente presente em planos cirúrgicos. O reflexo corneal deve estar presente em todos os momentos da anestesia. Se a cabeça estiver coberta, o reflexo anal pode ser avaliado e sua ausência indica profundidade anestésica excessiva (Hubbell, 1984). Devem-se verificar continuamente os planos anestésicos para a realização de ajustes quando necessário (Hubbell, 2004). A freqüência e volume respiratórios são parâmetros cuja observação é basicamente visual. A contagem das respirações pode ser feita pela observação das paredes torácica e abdominal ou dos movimentos do balão reservatório do equipamento de anestesia. A freqüência em si não é de grande valor, já que pode variar grandemente entre os indivíduos (Nunes, 2002; Hubbell, 2004). Os padrões respiratórios têm seu significado relevante e devem ser considerados como indícios de alterações no centro respiratório. O volume corrente normal durante a anestesia está entre 10 e 20 ml/kg e a freqüência respiratória deve estar entre 4 a 15 mpm (Muir, 1991a; Hubbell, 2004). A hemogasometria engloba o conjunto de valores considerados adequados para avaliação do estado ventilatório do paciente e seus resultados refletem de maneira fidedigna as dados relativos à PaO2 e PaCO2. Valores de pH sanguíneo, HCO3-, TCO2 e excesso de bases também podem ser obtidos. Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. Equipamentos mais sofisticados podem analisar concentrações de eletrólitos, hemoglobina e glicose, entre outros (Hubbell, 1991; Nunes, 2002). A pressão parcial arterial do CO2 (PaCO2) é normalmente uma medida dependente da ventilação e cujo intervalo está entre 35 e 45 mmHg. Valores acima de 60 mmHg podem estar associados à acidose respiratória excessiva e hipoxemia, exigindo que a ventilação controlada seja estabelecida. Por outro lado, PaCO2 inferior a 20 mmHg indica alcalose respiratória e diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, com conseqüente hipóxia cerebral (Haskins, 1996). A mensuração de CO2 também pode ser realizada por meio da retirada de uma amostra de gás ao final da expiração (ETCO2). Normalmente, a ETCO2 aferida pelo capnógrafo é ligeiramente inferior à PaCO2, no entanto, isso não traz conseqüências mais sérias para o tratamento clínico. A pressão parcial arterial do O2 (PaO2) é uma medida da eficiência de oxigenação pulmonar. A PaO2 mede a tensão de oxigênio dissolvido no plasma, independente da concentração na hemoglobina. A saturação da hemoglobina (SaO2) é a mensuração da porcentagem de saturação da hemoglobina e é relacionada à PaO2 em uma curva sigmóide (figura 3). A informação clínica advinda da mensuração da SaO2 é semelhante à mensuração da PaO2, já que ambas medem a capacidade pulmonar de oferta de oxigênio (Hubbell, 1991). A oximetria de pulso é cotidianamente utilizada na anestesia de eqüinos. O oxímetro mensura a freqüência cardíaca e a porcentagem de hemoglobina saturada por oxigênio, e requer funções cardiovasculares e pulmonares em um nível mínimo para que as aferições sejam realizadas (Haskins, 1996; Nunes, 2002). A acurácia da oximetria de pulso é maior quando a SaO2 é superior a 90%. Esse índice já é suficiente para a prática clínica, já queos valores baixos de SpO2 são úteis basicamente como sinais de indevida oxigenação arterial (Hubbell, 1991; Hubbell, 2004). Outro fator que pode afetar a acurácia da oximetria de pulso é a presença de pêlos ou pigmentação na região a ser colocada o sensor. Em eqüinos, a língua é o local utilizado preferencialmente (Nunes, 2002). Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. A monitoração da atividade elétrica é feita por meio do eletrocardiograma (ECG), o qual pode fornecer informações valiosas sobre a função cardíaca, decorrentes de mudanças na freqüência e ritmo cardíacos e no padrão de ativação elétrica dos átrios e ventrículos (Bonagura e Muir, 1991). Deve-se ter atenção para a correta colocação dos eletrodos, para a ausência de pêlos e limpeza da área nos locais de posicionamento dos mesmos para correta captação das ondas elétricas. As principais alterações no ECG são marcapasso migratório, bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio atrioventricular (BAV) de 2° grau e extra-sístoles ventriculares (Bonagura e Muir, 1991). A pressão arterial (PA) é a responsável pela perfusão tecidual, com destaque especial para a perfusão cerebral e coronariana, e é calculada pelo produto entre a resistência vascular periférica e o débito cardíaco. Sua mensuração durante a anestesia é de extrema importância, principalmente levando-se em consideração que os anestésicos de forma geral deprimem a função cardiovascular. Pode-se dizer que a PA e a profundidade anestésica mantêm uma relação inversa (Hubbell, 1991). Em resumo, o principal intuito da monitoração durante o período trans- anestésico é a manutenção das variáveis fisiológicas dentro do intervalo ideal para a espécie (Tabela 1). Figura 3. Curva de dissociação da oxihemoglobina. Fonte: Guyton e Hall (2002) Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. Apesar de a monitoração adequada diminuir as chances de uma emergência, todo o animal submetido a procedimento anestésico está exposto a variações nos parâmetros fisiológicos, resultado de resposta individual ou conseqüência da interação com os fármacos ou ambos, portanto, sujeito a quaisquer complicações decorrentes de tais procedimentos. Entre as principais complicações no período trans-anestésico, podemos citar: 1. Posicionamento do animal na mesa cirúrgica O decúbito é um dos fatores complicadores de maior significado na anestesia em eqüinos, podendo ocasionar diminuições nos valores de pressão arterial e da capacidade residual funcional (CRF) pulmonar, resultando em hipoxemia. Swanson e Muir (1986) comprovaram que as trocas gasosas respiratórias são menos eficientes em animais posicionados no decúbito dorsal em comparação àqueles posicionados em decúbito lateral. Isso se deve à diminuição da CRF, fechamento das pequenas vias aéreas, atelectasias, compressão do pulmão pelo diafragma e vísceras abdominais e aumento do volume sanguíneo intratorácico. Todos esses fatores vão diminuir direta ou indiretamente os valores de PaO2. Tabela 1. Valores ideais de algumas variáveis fisiológicas de eqüinos durante a fase de manutenção anestésica Variável fisiológica Valores médios Freqüência cardíaca 30 a 50 bpm Freqüência respiratória 6 a 15 mpm Pressão arterial média 70 a 100 mmHg SaO2 acima de 95% PaO2 acima de 80 mmHg PaCO2 35 a 45 mmHg pH 7,2 a 7,45 Fonte: Muir, 1991a (adaptado) Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. No decúbito dorsal, as complicações são ainda agravadas, especialmente se estiverem relacionadas a um tempo cirúrgico prolongado (Teixeira Neto, 1999). 2. Hipotensão A hipotensão é resultado direto da anestesia, de procedimentos cirúrgicos e posicionamento, mas eventualmente outros fatores como desidratação, hemorragia, choque, hipovolemia, vasodilatação periférica, desequilíbrios ácido-básicos e hidro-eletrolíticos e o desenvolvimento de arritmias cardíacas com diminuição da contratilidade miocárdica podem agravar a situação (Muir, 1991a; Hubbell, 1991). Durante a manutenção, a PAM deve ser mantida acima de 70 mmHg e abaixo de 100 mmHg. A pressão inferior a 60 mmHg deve ser evitada, porque é associada à perda de auto-regulação de fluxo sanguíneo para os leitos vasculares (Muir, 1991a; Hubbell, 2004; Duke et al., 2006). O tratamento dessa complicação inclui diminuição da anestesia volátil (se possível), administração de cristalóides, colóides e fármacos vasoativos. Os fármacos vasoativos de escolha são dobutamina e dopamina, por possuírem ação no débito cardíaco, na pressão arterial e meia-vida curta, tendo-se assim maior controle sobre os seus efeitos. Alternativas são epinefrina, metoxamina, efedrina, fenilefrina e solução salina hipertônica (Muir, 1991a; Haskins, 1996). A dopamina e a dobutamina podem ser indutoras de taquicardia e fibrilação ventriculares, especialmente em animais anestesiados com halotano. No entanto, os demais medicamentos são ainda mais propensos ao desenvolvimento de tais arritmias (principalmente epinefrina), além dos mesmos possuírem uma imprevisibilidade maior, especialmente com relação ao tempo e extensão da sua ação no organismo, se comparados à dobutamina ou à dopamina (Hubbell, 1984; Muir, 1991b). 3. Bradicardia Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. O intervalo desejável para se manter a freqüência cardíaca (FC) durante a anestesia é de 30 a 50 bpm. Bradicardia pode ser provocada por tônus vagal excessivo, distúrbios de condução atrioventriculares, hipercalemia, hipotermia e hipóxia severas, estágio final de falência de órgãos e fármacos como opióides, xilazina e colinérgicos (Muir, 1991a). Valores de FC inferiores a 25 bpm podem reduzir significativamente o débito cardíaco, levando à isquemia e hipóxia tecidual, não importando se a PAM está no intervalo desejável. No entanto, a prática clínica demonstra que a FC sofre poucas alterações durante a deterioração progressiva da função hemodinâmica em animais anestesiados, não sendo, portanto, o indicador mais confiável do status cardiovascular (Hubbell, 1984; Muir, 1991b). O tratamento para a bradicardia sinusal inclui redução da concentração de anestésicos, administração de anticolinérgicos (atropina, escopolamina, glicopirrolato) e infusão de dopamina. Epinefrina deve ser reservada para uma parada sinusal aguda e grave; dopamina deve ser infundida com o objetivo de aumentar freqüência cardíaca e pressão arterial, no entanto, em alguns cavalos, BAV reflexo pode ocorrer. Anticolinérgicos podem não ser efetivos se houver estímulo vagal ou hipotermia muito intensa. Atropina, particularmente, tem seu uso em eqüinos restrito devido à diminuição de motilidade intestinal que provoca (Muir, 1991b). 4. Taquicardia e hipertensão Valores de FC superiores a 50 bpm podem indicar plano anestésico superficial, hipotensão, hipercapnia, hipoxemia, hipertermia, falência de órgãos, sepse ou efeitos de medicamentos (cetamina, simpatomiméticos, anticolinérgicos) (Hubbell, 1984, Muir, 1991a; Nunes, 2002). Para controle da taquicardia, pode-se recorrer ao estímulo vagal, como pressionar o globo ocular ou os seios carotídeos. Se não for o suficiente, pode- se administrar fármacos bloqueadoresde receptores beta-adrenérgicos, como esmolol (bolus de 0,5 mg/kg IV e infusão contínua de 0,05 a 0,2 mg/kg/min) ou propranolol (bolus de 0,04 a 0,06 mg/kg IV) (Nunes, 2002). Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. Hipertensão é caracterizada por pressão arterial superior a 150 mmHg e essa situação pode levar a hemorragias no campo cirúrgico, ativação de baroceptores predispondo a bradiarritmias e um animal de difícil estabilização anestésica. O tratamento da hipertensão trans-anestésica vai depender da causa inicial (Muir, 1991a). O uso de torniquetes para controlar hemorragias é um potencial causador de hipertensão em alguns cavalos. A intensidade da dor provocada pelo torniquete está relacionada à severidade da dor associada ao problema pré-existente, à analgesia proveniente do protocolo anestésico escolhido e à profundidade anestésica. A hipertensão causada por aplicação de torniquete pode ser controlada por meio do encurtamento do tempo cirúrgico, remoção do torniquete ou ambos. A administração de anestésicos locais, estando atento à profundidade anestésica, ou a administração de analgésicos potentes podem ser realizadas quando a cirurgia não pode ser interrompida. A administração de grandes quantidades de anestésicos, ou de fármacos vasodilatadores (acepromazina) deve ser evitada devido à iminente hipotensão trans ou pós- operatória que pode ocorrer (Muir, 1991a). 5. Apnéia e hipoventilação Após a conexão do animal ao circuito anestésico, deve-se estar atento para a função respiratória, avaliando-se a freqüência e o padrão respiratórios em intervalos freqüentes. Animais com freqüências respiratórias inferiores a 4 mpm devem ser assistidos (Muir, 1991b; Hubbell, 2004). As conseqüências da hipoventilação são hipercapnia, hipoxemia e acidose, as quais podem levar a comprometimento cardiovascular e miopatia pós-anestésica (Hubbell, 2004). Outros indicadores de depressão respiratória de origem central e hipoventilação são os padrões respiratórios do tipo apnêustico, Biot e Cheyne- Stokes. Os padrões apnêustico e Biot são considerados anormais, no entanto, têm sido associados à administração de alguns anestésicos. Movimentos respiratórios infreqüentes associados a aumentos seguidos de decréscimos no Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. volume corrente, características do padrão Cheyne-Stoke, são indicativos de depressão respiratória central e fluxo sanguíneo cerebral diminuído. Este último padrão respiratório, e a apnéia, são considerados anormais independente do anestésico utilizado. A administração de quaisquer anestésicos deve ser interrompida, e deve ser instituída ventilação controlada (Muir, 1991b). 6. Hipercapnia Caracterizada por valores de PaCO2 acima de 50 mmHg, é comum em animais em ventilação espontânea e está relacionada a medicamentos depressores da função respiratória. Os sinais de elevação da PaCO2 são débito cardíaco, pressão arterial e perfusão tecidual (TPC) aumentados, em resposta à liberação de catecolaminas e, em algum grau, aumento gradual da freqüência respiratória como resposta reflexa (Muir, 1991a). Valores acima de 70 mmHg podem levar a uma ativação simpática exacerbada, com sinais que podem ser confundidos com superficialização do plano anestésico. Deve-se então observar a profundidade e a freqüência respiratória, a presença de lacrimejamento, aumento dos reflexos oculares, sudorese e taquicardia, todos podendo ser decorrentes de valores elevados de PaCO2 (Muir, 1991b). A ação do agente inalatório no centro respiratório é caracterizada pela diminuição da freqüência e amplitude respiratórias, reduzindo o volume- minuto. Esta depressão leva ao desenvolvimento de acidose respiratória, especialmente no animal sob ventilação espontânea. Esta se manifesta logo após a indução anestésica, sendo a queda do pH diretamente proporcional à elevação da PaCO2, que por sua vez aumenta proporcionalmente à profundidade anestésica (Kleem et al., 1998). O tratamento consiste em estabelecer ventilação assistida ou controlada, a fim de se manter os valores de PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, evitando assim o quadro de acidose respiratória e o estímulo indevido do centro respiratório. Caso a acidose já esteja estabelecida, o tratamento consiste na administração Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. intravenosa de solução de Ringer Lactato de Sódio, e em casos mais graves, em que o pH se encontra abaixo de 7,2, o uso de bicarbonato de sódio (Luna, 2002). 7. Arritmias Arritmias cardíacas são causadas por distúrbios na freqüência, no ritmo ou na condução cardíacas. Uma variedade de arritmias foi reconhecida nos cavalos, algumas das quais potencialmente perigosas, particularmente durante a anestesia, quando as respostas dos mecanismos de controle cardiovascular podem estar diminuídas. As principais conseqüências das arritmias são os distúrbios na hemodinâmica e a desestabilização elétrica do coração (Bonagura e Muir, 1991; Patteson, 1996). Bloqueios atrioventriculares (BAV) são os maiores responsáveis pelas pausas no ritmo cardíaco, especialmente quando da administração de agonistas alfa-2. A arritmia mais comum em eqüinos é o BAV de 2º grau, sendo considerado fisiológico devido ao estímulo vagal preponderante presente nessa espécie (figura 4). O tratamento com anticolinérgicos deve ser instituído nesses casos, no entanto, se houver alteração no nodo átrio-ventricular não haverá, provavelmente, reversão do BAV. A administração concomitante de dopamina ou dobutamina para manutenção do débito cardíaco e aumento do tônus vascular pode ser necessária. Se não tratado, o BAV de 2º grau pode evoluir para o BAV de 3º grau e parada cardíaca subseqüente (Bonagura e Muir, 1991; Patteson, 1996). Complexos ventriculares prematuros (CVPs) são considerados anormalidade em eqüinos e podem ser induzidos por uma série de fatores, tais como tônus simpático aumentado, febre, sepse, hipotensão e hipoxemia (figura 4). Esses fatores podem ser decorrentes de doença cardiopulmonar grave e administração de fármacos que reconhecidamente sensibilizem o miocárdio às catecolaminas, como barbitúricos e halotano (Bonagura e Muir, 1991). Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. Para tratamento de CVPs, preconiza-se a reavaliação da oxigenação, adequação da fluidoterapia para manutenção da pressão arterial e administração de medicamentos antiarrítmicos, como a lidocaína e a procainamida (Bonagura e Muir, 1991; Hubbell, 2004). 8. Hipoxemia Hipoxemia é uma das complicações de maior ocorrência durante a manutenção anestésica em eqüinos. Assim como na indução, a hipoxemia no trans-anestésico está relacionada principalmente ao decúbito (Hogdson et al., 1986; Steffey et al., 1990; Witchair e Willits 1999 apud Robertson e Bailey, 2002) e aos efeitos cardiovasculares depressores dos anestésicos voláteis (Muir, 1991a). Steffey (1992 apud Robertson e Bailey, 2002) caracterizou que valores de PaO2 abaixo de 80 mmHg aumentam os riscos de má-oxigenação tecidual e valores abaixo de 50 mmHg são críticos em animais anestesiados. Períodos de hipoxemia durante a realização de anestesia estão relacionados a aumento de indicadores de lesão muscular e hepática, além de letargiapós-anestésica (Taylor, 1989; Whitehair 1996 apud Robertson e Bailey, 2002). As principais causas de hipoxemia, mesmo quando não há hipoventilação, são os desequilíbrios entre a ventilação e a perfusão pulmonar, Figura 4. Traçados eletrocardiográficos demonstrando bloqueio átrio- ventricular de 2o grau (A, seta) e complexos ventriculares prematuros (B, setas). Fonte: Ricardo M. Almeida (2006) A B Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. resultados de aumento da fração de shunts intrapulmonares da direita para esquerda (Kleem et al., 1998), atelectasias, elevação do espaço morto alveolar e diminuição do débito cardíaco, sem haver diminuição de consumo tecidual de oxigênio (Muir, 1991a; Hubbell, 2004). O decúbito durante a anestesia em eqüinos está relacionado a decréscimos nos valores de PaO2 e CRF pulmonar. O desenvolvimento de shunts intrapulmonares ocorre principalmente durante a atelectasia pulmonar verificada em regiões pulmonares dependentes. A referida atelectasia é devida ao decúbito e ao relaxamento muscular diafragmático. Além disso, os anestésicos inalatórios causam reduções do débito cardíaco e pressão arterial e impedem a vasoconstrição reflexa à hipóxia, contribuindo para a elevação do espaço morto alveolar, caracterizado pela hipoperfusão pulmonar em regiões altamente ventiladas (Klemm et al., 1998). Nas regiões dependentes, a composição do gás inalado vai dizer sobre a capacidade de o alvéolo manter-se aberto ou não. Comparativamente, o alvéolo que contém ar ambiente levará maior tempo para colabar (cerca de 8 horas) em relação àquele que contém oxigênio puro (cerca de 8 minutos). O colabamento do alvéolo com O2 a 100% parece persistir no pós-anestésico, diminuindo a qualidade da recuperação (Marntell et al., 2005b). A ventilação mecânica, seja assistida ou controlada, é um método bastante utilizado na tentativa de resolução do quadro de hipoxemia. Moens e Wolff (2006) relataram que a oxigenação promovida pela pressão positiva intermitente (IPPV) é incrementada quando essa modalidade de ventilação é instituída imediatamente após a indução, devido principalmente a uma diminuição das áreas atelectásicas e dos shunts. A adequação dos valores de IPPV durante a ventilação mecânica é de extrema importância para manutenção da função pulmonar (Muir, 1991b; Nunes, 2002). A pressão expiratória final positiva (PEEP) é uma variação da IPPV e é bastante utilizada para se aumentar o volume pulmonar, no intuito de se melhorar a oxigenação arterial durante o decúbito. Entretanto, a falta de efeitos melhores nas trocas gasosas durante a PEEP é devida às desvantagens Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. importantes que se referem ao sistema cardiovascular, como diminuição do débito cardíaco e redistribuição sanguínea para as regiões pulmonares dependentes. O aumento da pressão intratorácica devido à ventilação mecânica pode diminuir o retorno venoso e forçar o fluxo sanguíneo para as regiões inferiores. (Swanson e Muir, 1986). A expansão alveolar ocasionada pela PEEP é mais eficiente em lobos pulmonares que não tenham grandes áreas de colabamento. Portanto, somente com pressões maiores de PEEP o recrutamento alveolar será efetivo nos lobos pulmonares mais comprimidos (pelo diafragma ou pelas vísceras). No entanto, a utilização de pressões mais elevadas não é aconselhável devido às alterações cardiovasculares já mencionadas. A PEEP seletiva é uma modalidade ventilatória útil, na qual se procede à expansão de lobos pulmonares específicos (Wilson e Soma, 1990). Com o objetivo de se reduzir as áreas de shunt intrapulmonar e se manter em níveis aceitáveis a função cardiovascular, especialmente o débito cardíaco, preconiza-se a utilização de fármacos inotrópicos concomitantes à PEEP (Muir, 1991a). Swanson et al. (1985) compararam as diferenças de ação da dopamina e da dobutamina, e verificaram que a influência em parâmetros como débito cardíaco, pressão arterial e resistência vascular periférica vai depender da taxa de infusão utilizada. Em relação a essa característica, chegou-se à conclusão que a dobutamina aumenta a PAM devido principalmente à sua ação inotrópica positiva, alterando o débito cardíaco, enquanto a dopamina vai aumentar concomitante ao débito cardíaco, a resistência vascular periférica. Métodos alternativos à utilização de ventilação mecânica para se aumentar a PaO2 tem sido pesquisados. Robertson e Bailey (2002) sugeriram o uso de agonistas beta-2 adrenérgicos (salbutamol, albuterol) em anestesias utilizando halotano ou isofluorano, na dose de 0,002 mg/kg, para resolução da hipoxemia, não relatando os efeitos adversos anteriormente verificados com o uso desses medicamentos, como taquicardia e sudorese profusa. Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. Heinonen et al. (2001 apud Robertson e Bailey, 2002) mostram que o uso de óxido nitroso (N2O) concomitante à anestesia inalatória foi bem- sucedido em diminuir o quadro de dificuldade de trocas gasosas. A inalação de N2O induz a uma redistribuição sanguínea das regiões dependentes para as não-dependentes, reduzindo assim as áreas de shunt e melhorando a PaO2. Esse efeito é visível tanto na ventilação espontânea quanto na controlada e persiste por aproximadamente 3 horas durante a anestesia inalatória. Marntell et al. (2005a) relacionaram o aumento da pressão da artéria pulmonar (PAP) e distúrbios na vasoconstrição reflexa à hipóxia na contribuição para o prejuízo da oxigenação arterial e das trocas gasosas pulmonares. Nesse sentido, a administração de 0,035 mg/kg de acepromazina no protocolo que incluía romifidina, butorfanol e tiletamina e zolazepam, manteve a PAP próxima dos seus valores normais melhorando a relação ventilação-perfusão e a PaO2. COMPLICAÇÕES PÓS-ANESTÉSICAS A recuperação é um período crucial da anestesia em eqüinos e um dos mais difíceis de ser controlado. É nessa fase que vão se tornar evidentes possíveis falhas na monitoração, na correção de distúrbios previamente identificados, ou mesmo daqueles não-identificados e também alterações decorrentes de um tempo cirúrgico prolongado (Muir,1991a). O período pós-operatório apresenta uma série de potenciais complicações, entre elas paradas cardiorrespiratórias, fraturas e miopatias, que são em conjunto responsáveis por uma parcela significativa da taxa de mortalidade em eqüinos (Johnston et al., 2002; Bidwell et al., 2007). Fatores de risco como tempo cirúrgico prolongado e cirurgias ortopédicas vão ganhar relevância nessa fase. O sucesso dessa etapa vai depender em grande parte da boa condução dos momentos pré e trans-anestésicos. As principais complicações observadas no pós-operatório são: 1. Traumatismos e recuperação violenta Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. As fraturas durante o pós-operatório são uma das principais causas de óbito na fase de recuperação. Tal complicação pode ser favorecida pelo temperamento do animal, pela idade e pelo tipo de cirurgia (Bidwell et al., 2007). Ocorrem principalmente devido à excitação ou à dor no pós-operatório imediato. O animal apresenta-se agitado e pode tentar ficar em posição quadrupedal sem estar completamente consciente, apresentando incoordenação e predisposição à injúria (figura 5) (TeixeiraNeto, 1999). Contenção física adequada aliada à sedação (xilazina 0,2 mg/kg, IV) em casos de maior excitação durante a recuperação são recomendadas para se minimizar os riscos de traumas ao animal. Além disso, sala de recuperação devidamente acolchoada de dimensões apropriadas para o tipo de recuperação a ser realizada e analgesia prévia ao final da anestesia, a depender da cirurgia realizada, são fatores de importância maior na prevenção de incidentes pós- operatórios (Hubbell, 1984; Teixeira Neto, 1999). A utilização de mesas inclináveis foi descrita em eqüinos (Elmas et al., 2007) após cirurgias ortopédicas complicadas e período pós-anestésico de risco. As vantagens dessa técnica são que ela possibilita uma recuperação mais tranqüila, já que facilita a transição do decúbito lateral para a posição quadrupedal e evita as tentativas incoordenadas e potencialmente perigosas do eqüino se levantar. O uso de piscinas para a fase de recuperação foi descrito por Tidwell et al. (2002). Apesar de a principal complicação observada ter sido o edema pulmonar, esse método mostrou-se útil como alternativa para a fase de recuperação sabidamente complicada. Figura 5. Égua com vários ferimentos auto- infligidos devido à recuperação anestésica de má qualidade. Fonte: Ricardo M. Almeida (2005) Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. 2. Miosite pós-anestésica A miosite é caracterizada por claudicação de um ou mais membros no pós-cirúrgico, normalmente acometendo os membros pélvicos e a musculatura extensora dos mesmos. Está atualmente ligada à hipotensão trans-operatória e ao prolongamento do tempo cirúrgico. (Hubbell, 1984; Young e Taylor, 1993; Hubbell, 2004) Os grupos musculares mais atingidos são o tríceps, peitoral, deltóide e masséter quando em decúbito lateral, e glúteo e longíssimo dorsal quando em decúbito dorsal. Eventualmente, o tríceps braquial pode ser acometido bilateralmente, independente do decúbito (Muir, 1991a). Na miosite pós-anestésica o animal pode apresentar mioglobinúria, sudorese, edema e enrijecimento dos grupos musculares acometidos, além de aumento significativo das enzimas musculares (principalmente CK) nas primeiras 4 a 6 horas após a lesão muscular. Outro indicador é o aumento da concentração de lactato sérico, que está ligado à redução da perfusão muscular e à hipoxemia (Taylor, 1989). Lindsay et al. (1989) descreveram o desenvolvimento de miosite após episódios de hipotensão induzidos pelo aumento da concentração inspirada de halotano. Os indicadores principais de lesão muscular foram aumento da concentração sérica de enzimas musculares, como CK, AST e LDH, e anormalidades na homeostase cálcio-fósforo. A prevenção dessas complicações reside no acolchoamento adequado da mesa cirúrgica, especialmente no que diz respeito às áreas de maior massa muscular e proeminência óssea, e no posicionamento adequado durante a cirurgia, além de uma recuperação rápida e segura (Hubbell, 1984; Teixeira Neto, 2000; Hubbell, 2004). Durante a cirurgia, deve haver a preocupação em manter a PAM em níveis adequados (acima de 70 mmHg) por meio do uso de inotrópicos aliado à correta taxa de manutenção da fluidoterapia (Young e Taylor, 1993; Duke et al., 2006). Manning et al. (1995) relataram o caso de miosite pós-anestésica severa em um potro submetido à cirurgia abdominal, cuja PAM durante a anestesia manteve-se entre 45 e 65 mmHg. Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. O tratamento é de suporte, colocando-se o animal em posição quadrupedal com a ajuda de suportes para que os efeitos deletérios do decúbito prolongado sejam minimizados; fluidoterapia e vasodilatadores, para melhorar a perfusão muscular; diuréticos para minimizar o dano renal provocado pela mioglobinúria. Nesse sentido, a acepromazina é de grande valia, já que tem efeitos tranqüilizantes e atua como vasodilatador. Os benzodiazepínicos podem ser utilizados para promover relaxamento muscular e AINEs e corticóides são úteis para diminuir o processo inflamatório em curso e melhorar a recuperação. O uso de dimetilsulfóxido pela via intravenosa pode atuar como anti-edematoso (Hubbell, 1984; Muir, 1991b; Hubbell, 2004). 3. Paralisia nervosa A paralisia nervosa é decorrente principalmente do decúbito e os fatores que vão influenciar no surgimento da claudicação pós-cirúrgica (resultado tanto de miopatia quanto de neuropatia) são o tempo cirúrgico, peso e estado nutricional do animal, anestésico utilizado, posicionamento na mesa cirúrgica e acolchoamento da mesma (Muir, 1991a). Animais que desenvolvem neuropatia normalmente não apresentam dor, não têm seus músculos dos membros com temperatura aumentada, enrijecidos ou edemaciados, e freqüentemente demonstram a claudicação no membro que estava comprimido durante a cirurgia (Muir, 1991a). As neuropatias mais comuns são aquelas que afetam o plexo braquial e o nervo radial nos membros torácicos, e os nervos peroneais e femorais nos membros pélvicos. A postura adquirida pelo animal com paralisia de nervo radial é de arrastar a pinça do casco, o que pode ser confundido com miosite do tríceps braquial ou fratura de úmero (figura 6) (Teixeira Neto, 2000). Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. Paralisia de nervo facial provocada por compressão excessiva pelo cabresto tem como sinais ptose palpebral, auricular e labial, a depender do grau e da localização da lesão (figura 7). Para prevenir a compressão do nervo facial, o cabresto deve ser removido no início da cirurgia (Hubbell, 1984; Muir,1991a; Teixeira Neto, 2000). A recuperação funcional do membro acometido por paralisia nervosa acontece dentro de 24 a 48 horas, mas as alterações podem ser visíveis por vários dias. O tratamento a ser instituído consiste na administração de antiinflamatórios por via IM ou IV, massagem da região acometida e hidroterapia (Muir, 1991a; Massone, 2003). Figura 6. Égua com paralisia de nervo radial, decorrente de posicionamento indevido em mesa cirúrgica. Fonte: Ricardo M. Almeida (2000). Figura 7. Cavalo com paralisia de nervo radial, apresentando ptoses auricular, palpebral e labial direita (setas). Fonte: Ricardo M. Almeida (1999). Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. 4. Edema de vias aéreas O desenvolvimento agudo de edema das vias aéreas é uma complicação potencial durante a recuperação e pode resultar em hipoxemia, hipercapnia, hipotensão e resposta ao estresse, na forma de excitação, taquicardia e sudorese (Muir, 1991a). Respiração ruidosa é ocasionada por edema da cavidade nasal, obstrução da laringe por um palato mole prolongado ou perda da funcionalidade da laringe. O desenvolvimento de edema da cavidade nasal pode ser particularmente grave em animais que foram anestesiados por longos períodos em decúbito dorsal ou quando a cabeça do animal esteve pendente durante a cirurgia (Hubbell, 1984; Muir, 1991a). Como medidas preventivas, pode-se recorrer à elevação da cabeça à altura dos ombros. Além disso, intubação nasotraqueal ou mesmo a permanência da sonda endotraqueal até que o animal esteja em posição quadrupedal e possa estabelecer umpadrão respiratório normal podem eliminar essa complicação. A aplicação de adrenalina, efedrina ou nafazolina diluída em solução fisiológica diretamente nas narinas para diminuição do edema de cavidade nasal é de prática clínica, no entanto, não há estudos que comprovem sua eficácia (Hubbell, 1984; Teixeira Neto, 2000). Em casos mais graves, é necessário proceder à traqueostomia. A administração de diuréticos, inotrópicos positivos, fluidos, antibióticos e analgésicos pode ser realizada a depender do caso (Hubbell, 1984; Muir, 1991a). 5. Hipotermia A termorregulação é um balanço entre a produção e a perda de calor, logo, a hipotermia é o desequilíbrio entre esses dois fatores, no qual a perda excede a produção. A perda de calor pode ser por meio de convecção e irradiação da pele ou excisão cirúrgica. Normalmente, a hipotermia causa depressão progressiva das funções dos órgãos. A falta de controle de um animal doente sobre sua temperatura corporal é indicativa de função Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. hipotalâmica desequilibrada, resultado de doença craniana ou extra-craniana subjacente (Yazbek, 2002). A hipotermia moderada produzirá uma diminuição dos parâmetros hemodinâmicos secundária ao metabolismo diminuído. Temperatura abaixo do normal diminui a PaO2, aumenta a solubilidade dos gases no sangue e desloca a curva de dissociação oxigênio-hemoglobina para a esquerda. Todas essas modificações dificultam a entrega de oxigênio para os tecidos, além de diminuir sua demanda (Yazbek, 2002). Os anestésicos vão atuar na diminuição da produção de calor quando deprimirem os mecanismos termostáticos hipotalâmicos e o metabolismo, sendo que os fenotiazínicos são os que mais reconhecidamente produzem o efeito de desbalanço na termorregulação. O aquecimento dos animais pode ser passivo, no sentido de somente minimizar as perdas de calor no caso de hipotermia moderada, ou ativo, quando se aquece a superfície do animal (Yazbek, 2002). Tomasic (1999) relatou que o aquecimento dos cavalos no trans-cirúrgico diminuiu quantitativamente as perdas de calor, resultando em maior temperatura corporal durante a recuperação quando comparados aos animais que não foram aquecidos. CONCLUSÕES Todos os momentos do procedimento anestésico estão interligados, e assim, a indução realizada com contenção e protocolos adequados, aliada à ampla monitoração durante a intervenção cirúrgica deve resultar em uma recuperação suave, sem transtornos para o animal. As complicações vistas no transcorrer do procedimento anestésico em eqüinos geralmente dizem respeito a sua anatomia e fisiologia muito particulares. O tamanho do animal, seu peso e temperamento, especificamente; e as alterações hemodinâmicas e respiratórias ocasionadas pelo decúbito são fatores que vão contribuir para a necessidade da procura por alternativas nessa área. Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. Apesar do grande avanço tecnológico que vem dar subsídios ao profissional para que seja possível prevenir, contornar ou minimizar eventuais problemas trans ou pós-operatórios, continua alta a taxa de mortalidade de eqüinos relacionada ao procedimento cirúrgico-anestésico. Aliadas à modernização de aparelhos, novas técnicas anestésicas têm sido implementadas, no sentido de interferir o mínimo possível na condição fisiológica do animal. Com isso, procedimentos que mantenham o animal em posição quadrupedal em substituição ao decúbito, a escolha de anestésicos que se encaixem melhor ao quadro clínico em questão, a estabilização prévia à cirurgia, entre outros fatores, têm proporcionado avanços na qualidade da recuperação e do pós-cirúrgico. O empenho na resolução das principais complicações ligadas ao decúbito e à administração de anestésicos voláteis tem rendido frutos. A utilização da anestesia balanceada tem sido amplamente difundida, como a infusão contínua de fármacos analgésicos para potencializar o anestésico inalatório, com o objetivo de diminuir sua fração inspirada e manter um plano cirúrgico estável. Além disso, a busca pela associação de fármacos, visando diminuição de doses e obtenção de efeitos sinérgicos, a pesquisa por analgésicos com efeito prolongado, e anestésicos com menor tempo de ação vão proporcionar ao anestesista maior controle sobre uma gama de fatores que podem interferir negativamente no procedimento. Os avanços que dizem respeito à infra-estrutura e aparelhagem utilizada também têm papel importante. A utilização de equipamentos adaptados para o período de recuperação e aqueles destinados à contenção física e a monitoração por meio de aparelhos que permitem ao anestesista uma maior mobilidade dentro do centro cirúrgico são conquistas recentes que apontam para uma resolução mais imediata e eficaz de problemas que possam ocorrer. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIDWELL, L.A.; BRAMLAGE, L.R.; ROOD, W.A. Equine perioperative fatalities associated with general anaesthesia at a private practice-a retrospective case series. Vet. Anaesth. Analg., v. 34, n. 1, p. 23-30, 2007. Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. BONAGURA, J.D; MUIR, W.W. The cardiovascular system. In: MUIR, W.W; HUBBELL, J.A.E. Equine Anesthesia: Monitoring and Emergency Therapy. St. Louis: Mosby Year Book, 1991. BRADBURY, L.A.; ARCHER, D.C.; DUGDALE, A.H. Suspected venous air embolism in a horse. Vet. Rec., v. 156, p. 109-111, 2005. BROCK, K.A. Pharyngeal trauma from endotracheal intubation in a colt. J. Am. Vet. Med. Assoc., v. 187, n. 9, p. 944-946, 1985. DICKSON, L.R.; BADCOE, L.M.; BURBIDGE, H. Jugular thrombophlebitis resulting from an anaesthetic induction technique in the horse. Equine Vet. J., v. 22, n. 3, p. 177-179, 1990. DUKE, T.; FILZEK U.; READ, M.R.; READ, E.K.; FERGUSON, J.G. Clinical observations surrounding an increased incidence of postanesthetic myopathy in halothane-anesthetized horses. Vet. Anaesth. Analg., v. 33, p. 122-127, 2006. ELMAS, C.R.; CRUZ, A.M.; KERR, C. L. Tilt Table Recovery of Horses After Orthopedic Surgery: Fifty-Four Cases (1994-2005). Vet. Surg., v. 36, n. 3, p. 252-258, 2007. GUYTON, A;C; HALL, J.E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. HASKINS, S.C; Monitoring the anesthetized patient. In: THURMON, J.C; TRANQUILLI, W.J.; BENSON, G.J. Lumb e Jones’ Veterinary Anesthesia. 3. ed., Baltimore: Williams e Wilkins, 1996. HOGDSON, D.S.; STEFFEY, E.P.; GRANDY, J.L. Effects of spontaneous, assisted, and controlled ventilatory modes in halothane-anesthetized geldings. Am. J. Vet. Res., v. 47, n. 5, p. 992- 996, 1986. HUBBELL, J.A.E Perianesthetic considerations in the horse. Compend. Contin. Educ. Vet., v.6, n.7, p. 7-19, 1984. HUBBELL, J.A.E. Monitoring. In: MUIR, W.W; HUBBELL, J.A.E. Equine Anesthesia: Monitoring and Emergency Therapy. St. Louis: Mosby Year Book, 1991. HUBBELL, J.A.E. Anesthesia of the horse: monitoring, recovery, and complications. AAEP Proceddings, v. 50, p. 291-295, 2004. JOHNSTON, G.M.; EASTMENT, J.K.; WOOD, J.L.N. The confidential enquiry into perioperative equine fatalities (CEPEF): mortality results of phases 1 and 2. Vet Anaesth. Analg., v. 29, n. 4, p. 159-170, 2002. KLEMM, M.; ALVARENGA, J.; FANTONI, D.T.; SILVA, L.C.L.C; AULER, J.O. Estudo comparativo dos efeitos da ventilação mecânica controlada com ou sem emprego da pressão positiva no final da expiração (PEEP) sobre a variação da pressão interpleural em anestesiaeqüina. Braz. J. Vet. Res. Anim. Sci., v. 35, n. 6, p. 260-265, 1998. LINDSAY, W.A.; ROBINSON, G.M.; BRUNSON, D.B. Induction of equine postanesthetic myositis after halothane-induced hypotension. Am. J. Vet. Res., v. 50, n. 3, p. 404-410, 1989. LUNA, S.P.L. Equilíbrio ácido-básico. In: FANTONI, D.T; CORTOPASSI, S.R.G. Anestesia em cães e gatos. 1. Ed., São Paulo: Roca, 2002. MANNING, M.; DUBIELZIG, R.; McGUIRK, S. Postoperative myositis in a neonatal foal: a case report. Vet. Surg., v. 24, n. 1, p. 69-72, 1995. MARNTELL, S.; NYMAN, G.; FUNKQUIST, P.; HEDENSTIERNA, G. Effects of acepromazine on pulmonary gas exchange and circulation during sedation and dissociative anaesthesia in horses. Vet. Anaesth. Analg., v. 32, n. 2, p. 83-93, 2005. MARNTELL, S.; NYMAN, G.; HEDENSTIERNA, G. High inspired oxygen concentrations increase intrapulmonary shunt in anaesthetized horses. Vet Anaesth. Analg., v. 32, n. 6, p. 338-347, 2005. MASSONE, F. Anestesiologia veterinária: farmacologia e técnicas. 4. ed., São Paulo: Guanabara Koogan, 2003. MATTHEWS, N.S.; LIGHT, G.S.; SANDERS, E.A.; HARTSFIELD, S.M.; HUSTEAD, D.R. Urticarial response during anesthesia in a horse. Equine Vet. J., v.25, n.6, p. 555-556, 1993. MEE, A.M.; CRIPPS, P.J.; JONES; R.S. A retrospective study of mortality associated with general anaesthesia in horses: elective procedures. Vet. Rec., v. 142, n. 11, p. 275-276, 1998. Almeida, M.R. e Almeida, R.M. Complicações anestésicas em eqüinos – revisão de literatura. PUBVET, V.2, N.27, Art#273, Jul2, 2008. MOENS, Y; WOLFF, K.; KUHN, M. Gas exchange during inhalation anesthesia of horses subjected to immediate or delayed intermittent positive pressure ventilation. In: World Congress of Veterinary Anaesthesiology, 9, Proceeedings…, 2006. MUIR, W.W. Anesthetic complications and cardiopulmonary resuscitation in the horse. In: MUIR, W.W; HUBBELL, J.A.E. Equine Anesthesia: Monitoring and Emergency Therapy. St. Louis: Mosby Year Book, 1991a. MUIR, W.W. Complications: induction, maintenance, and recovery phases of Anesthesia. In: MUIR, W.W; HUBBELL, J.A.E. Equine Anesthesia: Monitoring and Emergency Therapy. St. Louis: Mosby Year Book, 1991b. NUNES, N. Monitoração da anestesia. In: FANTONI, D.T; CORTOPASSI, S.R.G. Anestesia em cães e gatos. 1. ed., São Paulo: Roca, 2002. PATTESON, M. Equine cardiology. 1. ed., Oxford: Blackwell Science, 1996. ROBERTSON, S.A.; BAILEY, J.E. Aerosolized salbutamol (albuterol) improves PaO2 in hypoxaemic anaesthetized horses - a prospective clinical trial in 81 horses. Vet. Anaesth. Analg., v. 29, n. 4, p. 212-218, 2002. SMITH, R.L.; PERKINS, N.R.; FIRTH, E.C. Arytenoid mucosal injury in young Thoroughbred horses--investigation of a proposed aetiology and clinical significance. New Zeal. Vet. J., v. 54, n.4, p. 173-77, 2006. STEFFEY, E.P.; WOLINER, M.J.; DUNLOP, C. Effects of five hours of constant 1.2 MAC halothane in sternally recumbent, spontaneously breathing horses. Equine Vet. J., v. 22, n. 6, p. 433-436, 1990. SWANSON, C.R.; MUIR, W.W. Dobutamine-induced augmentation of cardiac output does not enhance respiratory gas exchange in anesthetized recumbent healthy horses. Am. J. Vet. Res., v. 47, n. 7, p. 1573-1576, 1986. SWANSON, C.R.; MUIR, W.W.; BEDNARSKI, R.M.; SKARDA, R.T.; HUBBELL, J.A. Hemodynamic responses in halothane-anesthetized horses given infusions of dopamine or dobutamine. Am. J. Vet. Res., v. 46, n. 2, p. 365-370, 1985. TAYLOR, P.M. Equine stress responses to anaesthesia. Br. J. Anaesth., v. 63, n. 6, p. 702- 709, 1989. TEIXEIRA NETO, J.F. Complicações associadas à anestesia geral em eqüinos: diagnóstico e tratamento – parte 1. Rev. Educ. Cont. CRMV-SP, v. 2, n. 2, p. 9-16, 1999. TEIXEIRA NETO, J.F. Complicações associadas à anestesia geral em eqüinos: diagnóstico e tratamento – parte 2. Rev. Educ. Cont. CRMV-SP, v. 3, n. 1, p. 24-28, 2000. TIDWELL, S.A.; SCHNEIDER, R.K.; RAGLE, C.A. Use of a hydro-pool system to recover horses after general anesthesia: 60 cases. Vet. Surg., v. 31, n. 5, p. 455-461, 2002. TOMASIC, M.; MANN, L.S.; SOMA, L.R. Effects of sedation, anesthesia, and endotracheal intubation on respiratory mechanics in adult horses. Am. J. Vet. Res., v. 58,n. 6, p. 641-646, 1997. TOMASIC, M. Temporal changes in core body temperature in anesthetized adult horses. Am. J. Vet. Res., v. 60, n. 5, p. 648-651, 1999. TRIM, C.M. Complications associated with the use of the cuffless endotracheal tube in the horse. J. Am. Vet. Med. Assoc., v. 185, n. 5, p. 541-542, 1984. WILSON, D.V.; SOMA, L.R. Cardiopulmonary effects of positive end-expiratory pressure in anesthetized, mechanically ventilated ponies. Am. J. Vet. Res., v. 51, n. 5, p. 734-739, 1990. YAZBEK, K.V.B. Hipotermia. In: FANTONI, D.T; CORTOPASSI, S.R.G. Anestesia em cães e gatos. 1. ed., São Paulo: Roca, 2002. YOUNG, S.S.; TAYLOR, P.M. Factors influencing the outcome of equine anaesthesia: a review of 1314 cases. Equine Vet. J., v. 25, n. 2, p. 147-151, 1993.
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