Dor abdominal

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dor abdominal
 → O que é? É uma queixa de extrema frequência. Qualquer distúrbio de dor no intestino produz dor abdominal, qualquer distúrbio de esvaziamento do estomago também, alguém que faz muito exercício, que tem anomalia da coluna vertebral, etc. o mais comum é ser um distúrbio motor do intestino que está provocando essa dor. Temos que estabelecer se ela é aguda ou crônica. A aguda significa uma doença que começou naquele momento. A dor crônica é aquele que se refere a distúrbios funcionais do aparelho digestivo. Ninguém tem pancreatite há 15 anos, nem cólica biliar, nem cólica renal, por exemplo. Já as dores crônicas são aquelas que provavelmente se referem a distúrbios funcionais. Não é que você não deva trata-las, mas elas tem uma urgência menor de ser tratada, em geral tem o tratamento mais difícil, não pois ela seja mais grave, mas pois são distúrbios benignos, cujo tratamento não é comumente estabelecido. 
 A localização dessa dor: existem localizações típicas de determinadas condições. Isso não se reflete na dor abdominal difusa. Quando você tem uma dor abdominal difusa, frequentemente você pensa em algum tipo de distúrbio funcional intestinal. Quando ela é localizada em uma determinada área você deve pensar em algum órgão, e este órgão é aquele na qual a topografia do abdome se relaciona. As vezes a dor se localiza numa área na origem embriológica daquela víscera, da inervação daquela víscera, acabando causando confusões, um exemplo é a dor de angina do peito. 
 Outra coisa é a característica quanto ao tipo de dor. Pode ser em pontada, quando por exemplo ocorre uma perfuração de uma víscera; pode ser em queimação, como é típico das doenças pépticas; pode ser constrictiva, por um espasmo intestinal, esofagiano; pode ser tipo cólica, que é definida como dor tipicamente do colón, quando o intestino faz os seus movimentos peristálticos, ele produz algum sofrimento vascular e aparece dor como consequência. É um tipo de dor que aumenta muito e essa constrição perfunde novamente, sumindo por um tempo, aumentando novamente posteriormente. Tem dor com irradiações típicas também aparecem no aparelho digestivo, como por exemplo a localização de uma dor relacionada a doença do pâncreas localizada em barra ou em cinta, que é uma dor transversal mesoabdominal, a partir da região umbilical que se irradia para o dorso. Todas as dores que se irradiam para o dorso são típicas de dor relacionadas a região retroperitoneal. Outro tipo de dor que pode se irradiar para o dorso pela relação que a víscera estabelece em algum momento com o retroperitônio são as dores relacionadas as vias biliares, principalmente a vesícula (ponto cístico).
 Perguntas a serem feitas para os pacientes com dor abdominal: esta acompanhada de outras queixas? Queremos saber se é do aparelho digestivo ou urinário. Se for do aparelho urinário vamos notar se esta acompanhada de disúria (dor a micção), polaciúria (urinar um pouquinho várias vezes ao dia sem alterar o volume total de urina no dia), tenesmo vesical (sensação de querer ir no banheiro o tempo todo). Pode ser acompanhado de diarreia, esteatorreia (evacuação de gordura), etc. Também devemos perguntar se há, de alguma maneira, a relação dessa dor abdominal com a ingestão de alimentos ou com a evacuação. Se existe alguma modificação relacionada a ingestão de alimento ou a evacuação. As doenças pépticas, por exemplo, sempre se modificam com a ingestão de alimento. 
 Quando a gente pensa em dor abdominal de origem extra-abdominal, tem a pneumonia, onde a dor torácica é referida pro hipocôndrio, eventualmente no flanco, por exemplo. É possível acontecer doença na coluna, principalmente na transição toraco-abdominal que se manifesta através de dor abdominal. 
 → Sinal de Cullen e de Gray-Turner: É muito típico em pacientes com pancreatite necro-hemorragica, um tipo de hemorragia periumbilical. Qualquer grande hemorragia intra-abdominal pode se manifestar com uma hemorragia periumbilical, que é o sinal de cullen. Ou pode se manifestar pelo sinal de Gray-Turner, que são hemorragias nos flancos, que está relacionada a uma hemorragia retro-peritoneal. Nessas condições, elas aparecem junto com as dores abdominais. Pode aparecer também em ruptura de aneurisma de aorta. É uma condição de extrema gravidade. 
 → Diagnostico diferencial: O diagnóstico diferencial da dor abdominal a partir da sua localização: tem os locais e o que é que pode produzir dor em cada um desses locais, o que existe é uma relação topográfica. Quadrante superior direito, o que tem nessa região é o fígado, as vias biliares e o rim, pode haver colecistite, colangite, pancreatites, hepatites, pneumonia, etc. Existe uma outra condição que pode ocorrer em relação ao fígado é que, existem relações do fígado com a parede abdominal, tem o ligamento falciforme que são folhetos de peritônio que se juntam pra terminar no ligamento redondo. Eles vem de um local que é basicamente uma reflexão peritoneal que envolve o fígado (capsula hepática), e esse ligamento falciforme que prende o fígado, se não ele caia. Ele acaba criando um espaço virtual entre o fígado e o diafragma. Na pratica a gente chama de espaço subfrenico, e esse local pode ser a topografia de algumas condições, como por exemplo, pode ser localizado alguns abscessos, chamados de abscessos subfrenicos (subdiafragmaticos). Quando você rompe uma víscera oca, o ar que sobe pode ficar localizado ali, entre o fígado e o diafragma, na posição subfrenica. Quadrante inferior direito: tem o ceco, o apêndice, então pode ser causada dor da apendicite, hérnia inguinal, litíase renal irradiada pra essa área, se for mulher pode ter algo no tubo ovariano, como salpingite, cisto de ovário, ruptura de um cisto ovariano durante a ovulação, etc. A dor abdominal tem relação topográfica com a víscera que se localiza naquela determinada região. 
 Ponto de McBurney: É o ponto na superfície do abdome relacionado ao posicionamento do apêndice. Como ele é traçado? Traça uma linha da crista ilíaca anterossuperior do lado direito que vai até a região umbilical. Divide essa linha em três, e o ponto de interseção entre o terço lateral e o terço intermédio é o ponto de McBurney. É aonde se localiza a dor da apendicite. Como o ceco não é uma víscera, uma parte do intestino que esteja solta, ele é fixo, mas mesmo assim ele tem uma posição que varia de um pra outro. Pode aparecer ceco que seja lá onde era pra ser o fígado, ou estar dentro da pelve, ou pode se localizar no lado esquerdo em casos mais raros. 
 Quando o paciente tem uma dor da litíase biliar, que é uma dor do tipo cólica, e essa dor pode ter localizações diferentes. Normalmente ela é produzida pela existência de cálculos, e esses cálculos podem não causar qualquer tipo de sinais e sintomas quando eles ficam soltos na vesícula biliar, ou ao migrar podem obstruir o ducto cístico ou a ampola hepatoduodenal, e ai a dor tem um ponto diferente. Se, por exemplo, a obstrução for baixa, a dor vai ser no flanco, mas a obstrução mais alta, que é mais frequente, produz uma dor num local especifico, que é o local de projeção na superfície da vesícula biliar. Nós chamamos essa região de ponto cístico. Esse ponto tem formas diferentes de se identificar, e a mais fácil é a borda lateral do reto abdominal, em relação ao local no qual ele se fixa no rebordo costal. A descrição inicial dele foi uma linha que vem da crista ilíaca anterossuperior do lado esquerdo, passa pela cicatriz umbilical, e continua superiormente, e ai cruza a margem costal no ponto cístico.
 Sinal típico de cólica biliar – sinal de Murphy: quando a vesícula biliar esta inflamada, e ocorreu por causa de obstrução do ducto cístico causada por um trauma, ela é bastante dolorosa a palpação. Ele tem o ponto cístico doloroso. E o sinal de Murphy é uma variante do ponto cístico doloroso levando-se em conta a mobilidade obtida durante a inspiração. De maneira que quando o paciente inspira, o médico coloca a mão no ponto cístico e fica lá.O paciente ao inspirar rebaixa o diafragma e traz consigo o fígado pra baixo. Então, a vesícula que estava longe do examinador, ao ser rebaixada pela inspiração, ela encosta na mão dele, e o paciente nesse momento interrompe o movimento inspiratório. Essa interrupção abrupta da inspiração pela dor a palpação no ponto cístico é chamada de sinal de Murphy. É típica de sofrimento da vesícula biliar. A cólica biliar é uma dor abdominal que tem características próprias. É uma dor que frequentemente é no ponto cístico, não raramente se irradia para o dorso, e ela é do tipo cólica e ela se agrava com a ingestão de alimentos gordurosos, porque no início do processo de digestão das gorduras, você tem que contrair a vesícula biliar pra eliminar a bile, se tem uma obstrução, você contrai mas não sai nada. Frequentemente, a distensão de uma víscera oca pode produzir a sensação de náusea no paciente. Então, esses pacientes também tem náuseas associadas, como também tem náuseas o paciente com cólica renal, pode ter náusea como consequência de uma obstrução intestinal, etc. Ponto cístico doloroso, podendo apresentar sinal de Murphy positivo.
 Tem outra condição que é uma atitude que o paciente tem relacionado a doenças pancreáticas, chamada de posição de trece maometana. Vem dos muçulmanos rezando, eles se ajoelham e se abaixam fazendo uma prece pra Maomé. Existem algumas condições, mas ela aparece no paciente com doença pancreática, não é patognomonico. Por exemplo na pericardite, ele pode adotar essa posição. Mas numa maneira geral as doenças do pâncreas causam essa posição, que pode ser chamada também de posição genopeitoral. Isso acontece pois as fibras nervosas que saem da coluna lombar de L2-L4 não raramente se relacionam com o parênquima pancreático. O pâncreas está sob o corpo das vertebras nesse espaço. E quando há processo inflamatório é possível que esse processo se estenda as áreas dessas raízes nervosas, e quando se estendem da aquela dor irradiada em barra ou em cinta. Quando há compressão radicular. De maneira que a doença pancreática acomete mais esses segmentos causando esse tipo de irradiação de trás pra frente obedecendo a distribuição dos dermatomos. Pode ser tanto a pancreatite quanto tumores de pâncreas. Quando pensamos em doenças pancreáticas devemos pensar na anatomia, se esta condição for na cabeça do pâncreas, normalmente não causa muitos problemas, pois a cabeça do pâncreas está na curvatura do duodeno. Quando a gente pensa no colo do pâncreas ou na cauda, ai sim a gente tem essa dor. Evidente que a dor de uma pancreatite aguda é uma dor súbita, que apareceu há pouco tempo, intensa, enquanto a dor de um câncer de pâncreas é uma dor mais arrastada, não é tratável, etc. A dor da pancreatite aguda é uma dor de grande relação com o aparecimento de cálculos biliares. Normalmente a pancreatite é causada pela ativação das enzimas pancreáticas quando entram em contato com cálculos biliares. Então, é comum que o paciente tenha esses tipos de cólicas biliares com a ingestão de gorduras, cólica, cistos, jejum prolongado piora a dor, e de repente ele começa a ter uma dor abdominal diferente, em barra, muito maior, e isso pode ser um surto de pancreatite. A pancreatite aguda é uma doença biliar, principalmente, mas pode ter outras causas. Já a pancreatite crônica não tem as mesmas causas, se refere a algum tipo de processo agressivo ao pâncreas que seja crônico, que não é o cálculo. O mais comum é por toxicidade devido ao alcoolismo, que produz calcificação do órgão, deformando-o, e o paciente tem uma dor intratável, só tratando com cirurgia pra fazer uma derivação do ducto pancreático principal. Então é uma dor aguda, que persiste de meses há anos, e não tem uma relação com a existência de cálculos biliares. Então, a pancreatite aguda é uma dor aguda, frequentemente aparece náuseas e vômitos, aumento da parede do abdome (inchaço) e frequentemente febre em associação. Já na crônica está relacionada a pacientes que tem problemas crônicos com seu pâncreas, ele tem diarreia (esteatorreia), ele tem perda de peso e vômitos. 
 A dor da cólica renal é uma dor que vem a partir do dorso, se irradia anteriormente pro abdome, pro flanco, e depois pra fossa ilíaca, e frequentemente pra região genital do mesmo lado. Tem a ver com o desenvolvimento embrionário das gônadas, que é junto com os rins. Quando elas descem, vão trazendo a inervação junto, e é possível que possa haver confusões, de maneira que a dor vá junto pra região genital. Ela pode ter também essa distribuição de acordo com o trajeto. Como se produz uma cólica renal? Ela é produzida quando é obstruído o fluxo urinário, devido a um cálculo, por exemplo, havendo uma dilatação proximal do sistema de drenagem, e ai a dor pode ser mais intensa e melhor referida de acordo com o local aonde foi a obstrução. O nosso ureter tem 3 estreitamentos, que são pieloureteral, na junção da pelve renal com o ureter; quando cruza a artéria ilíaca; e no ostio da bexiga. Esses 3 pontos são os locais de obstrução possível. Se eu obstruir no ostio da bexiga, todo o sistema coletor vai ficar dilatado, então eu tenho uma dor que segue esse trajeto. Se essa obstrução for no cruzamento da ilíaca, a distensão vai ser daí pra cima, não chegando na fossa ilíaca e na região genital. E se a obstrução for na região pieloureteral, a dor é só lombar, ela não desce, pois a parte lá debaixo não está distendida. É possível que os processos infecciosos, uma infecção urinaria, quando acomete todo o trato urinário e os rins, chamamos de pielonefrite, produza esse tipo de distribuição da dor. 
 Peritonite: é uma inflamação do peritônio. É o que chamamos de abdome agudo. Requer um tratamento cirúrgico imediato, sob o risco de óbito. É uma urgência. O apêndice produz uma dor em determinada região. Mas imaginem se o apêndice estoure e jogou seu conteúdo dentro do peritônio, produzindo uma peritonite difusa. A mesma coisa na vesícula biliar, pode ter um cálculo na vesícula, e ela ir dilatando até que estoure, jogando seu conteúdo. Uma ulcera péptica perfurada por exemplo, diverticulite, etc. Todas essas condições infecciosas, de uma maneira geral, referem uma conduta medica rápida, imediata, e cirúrgica. Elas são difusas, causam dor no abdome inteiro. Mas existem algumas formas peculiares, que são as peritonites pélvicas, de doença inflamatória pélvica. O peritônio encolheu, a pelve tem um espaço, pode ocorrer inflamação do peritônio com alguma inflamação abaixo de onde ele está (peritonite pélvica), fica na parte baixa, normalmente não acontece. O que acontece é ter inflamação nele todo, uma dor abdominal aguda. Essa irritação peritoneal interfere com os movimentos peristálticos, e o mais comum é ter pacientes com silencio abdominal, pacientes sem peristalse. Ocorre interrupção dos movimentos peristálticos, que é um sinal de peritonite, a ausência de peristalse. Então, é um abdome bastante doloroso, sem peristalse, e esse abdome sem peristalse dilata uma alça ou outra, pode ter sinais de timpanismo quando a gente percute, e mostra os sinais de irritação peritoneal. Esses sinais, além da ausência de peristaltismo, são o sinal da descompressão dolorosa, sinal de Blumberg. Foi descrito para uma apendicite aguda, e ao pé da letra, só existe no ponto de McBurney, porem acabamos usando essa expressão pra qualquer lugar que isso aconteça. Ela significa peritonite. Mas o sinal de Blumberg é o ponto de McBurney doloroso a descompressão rápida.
 Outra condição que provoca abdome agudo, podendo provocar ou não peritonite, só causa quando ocorre a obstrução, é a obstrução intestinal. Tem várias causas, como a torção do sigmoide (vólvulo), devido a algum tumor, quem tem um movimento muito grande, a luz dele fica obstruída. Aparece dor abdominal difusa do tipo cólica, pois é na hora que dá a peristalse, Além dessa dor, vai ter um aumento do peristaltismo, chamado de peristalse de luta, o intestino contrai com muita forca pra tentar vencer aquela obstrução, é o aumento dos ruídos peristálticos.Pode haver até a visualização externa de ondas peristálticas, devido aquela obstrução grave, em pacientes magros. E tem dor abdominal difusa. Terá irritação peritoneal quando ele perfurar essa alça. O colón direito distendido, você vai palpar, aquela região vai doer. E se você fizer o Blumberg ele dói mais na retirada. Não quer dizer que tem irritação peritoneal exatamente. 
 Quando o paciente faz uma radiografia na posição ortostática, aparecem umas linhas que são limites do liquido que está dentro do intestino, que está cheio de liquido, e o ar, que nós chamamos de nível hidroaéreo. Todas as vezes que você tem agua e ar você tem esse nível, que é visualizado através do raio x. É típico de obstrução intestinal, dilatação intensa das alças, e a presença de vários níveis hidroaéreos. 
 Manobra de Rosving: imaginem o apêndice inflamado, o ceco também. Se você distender o ceco, esse paciente vai sentir dor. Se você fizer movimento no colón descendente, comprimindo o abdome do paciente, tracionando pro alto, fazendo uma ordenha retrograda, você distende o ceco, e ai ao distender, o paciente tem dor. Você faz do lado esquerdo, e ele tem dor do lado direito. 
 Pneumoperitoneo: acontece com a perfuração de uma víscera oca, o ar fica na cavidade peritoneal, e se aloja basicamente entre o fígado e a cúpula diafragmática, ficando uma lamina de ar.